Ревматическое поражение мягких тканей: симптомы и лечение

Причины Симптомы

Ревматическое поражение мягких тканей — это патологические изменения тканей, окружающих сустав, то есть периартикулярных тканей. Патология может возникнуть самостоятельно или развиться на фоне заболеваний суставов. К этой категории относятся не вызванные опухолью, инфекцией или травмой воспалительные процессы или дегенеративные изменения, происходящие в:

синовиальной оболочке суставной сумки (бурсит);
связках (лигаментит) и сухожилиях (тендинит и тендовагинит), местах их крепления к костям (энтезопатия);
сухожильных пластинках – апоневрозах (апоневрозит);
покрывающих мышцы оболочках – фасциях (фасциит).

Данная патология – достаточно распространенное состояние. От него могут страдать представители обоих полов в любом возрасте, но чаще он возникает у людей 34-54 лет, работа которых связана с физическими нагрузками.

Причины возникновения патологии

К наиболее частым причинам поражения мягких тканей относят заболевания суставов и неадекватную физическую нагрузку. Нередко проблемы также возникают у работников офисов, которым в силу специфики своего труда приходится длительное время находиться в одной позе во время работы.

При ходьбе боли в подколенной зоне, вокруг пятки и щиколотки могут возникать из-за плоскостопия, с внешней стороны бедра – по причине неправильной постановки стопы. Спровоцировать патологию способны также:

остеоартроз (остеоартрит) – самое частое заболевание суставов, при котором происходит деградация хряща суставов. Остеоартрит сопровождается болью, скованностью в суставах, признаками воспаления. При этом в патологический процесс вовлекаются все ткани сустава и околосуставные структуры;
периодические незначительные и серьезные травмы, получаемые в результате ушибов, неловких движений, значительных нагрузок (наблюдаются у профессиональных спортсменов и людей, занятых физическим трудом);
некоторые инфекционные заболевания; при этом как правило симптомы разнообразны и не ограничиваются периартикулярными тканями;
сахарный диабет;
менопауза;
врожденные особенности развития сухожилий и связочного аппарата (пример – синдром гипермобильности суставов);
ожирение;
перенесенный инфаркт миокарда.

Патология мягких тканей области плечевого и тазобедренного суставов — диагностика и лечение

Периартикулярная патология широко распространена и включает в себя огромный спектр изменений от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям.

При описании мягкотканой патологии обычно используют следующие понятия:

тендинит — воспаление ткани сухожилия;
теносиновит/тендовагинит — воспаление ткани сухожилия и сухожильного влагалища;
энтезит/энтезопатия — воспаление ткани сухожилия в месте прикрепления его к кости;
бурсит — воспаление синовиальных сумок, тонкостенных полостей, выстланных синовиальной оболочкой, которые облегчают движение сухожилий и мышц над костными выступами.

Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами:

1) изолированным поражением сухожилий мышц, окружающих сустав:

тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы);
тендинит двуглавой мышцы плеча;
кальцифицирующий тендинит;
разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава;

2) диффузным невоспалительным поражением капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит);

3) субакромиальным синдромом (комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку).

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их — полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90°. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180°) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности (табл. 1).

При тендинитах мышц плеча рекомендуется следующее:

избегать движений, вызывающих боль, в течение 2–3 нед;
назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на время выраженного болевого синдрома, воспаления;
локальное применение мазей и гелей с НПВС 3 раза в день в течение 14 дней (в остром периоде), а также раздражающие мази, усиливающие кровоток (с капсаицином), — при хроническом течении;
периартикулярное введение глюкокортикоидов (ГК) (избегать при тендините двуглавой мышцы);
физиотерапевтические методы: фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и при обычном тендините. Однако кальцифицирующий тендинит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударноволновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов.

Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома «плечо–кисть»), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза.

Лечение ретрактильного капсулита направлено на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе, подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами — стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, к хронической травматизации сухожилий мышц вращательной манжеты плеча при движениях.

Выделяют стадии субакромиального синдрома.

I. Отек и кровоизлияния в сухожилиях. II. Фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов. III. Полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии — избегать подъема руки над головой, пробная терапия полными дозами НПВС в течение двух недель, подакромиальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (повторная инъекция не ранее чем через 6 недель), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1–2 недели). При II стадии — медикаментозное лечение (см. выше), при неэффективности в течение года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой), при III стадии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Поражение периартикулярных тканей области тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав — крупный шаровидный сустав, который обладает значительным объемом движений: сгибание/разгибание, отведение/приведение, пронация/супинация. Подвижность тазобедренного сустава обусловливается удлиненной шейкой бедренной кости, которая образует с осью конечности угол 130°. Наиболее частыми причинами болей в тазобедренных суставах служат травмы, артриты (остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит), асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Пертеса), инфекции (например, остеомиелит, туберкулезный коксит). Однако нередко встречается и патология мягких тканей, окружающих сустав (табл. 2).

Наиболее трудная диагностическая ситуация возникает тогда, когда пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но при рентгенологическом исследовании изменений не обнаруживается. В этих случаях имеет значение:

хорошо собранный анамнез;
физическое обследование: сочетание болей при крайнем отведении и внутренней ротации позволяет подозревать артрит или остеонекроз; ограничение движений в прямой проекции у больных сахарным диабетом позволит заподозрить адгезивный капсулит;
наличие таких общих признаков, как слабость, лихорадка, уменьшение массы тела или усиление боли ночью, требует специального лабораторного исследования для исключения опухоли или скрыто протекающих инфекционных процессов.

Наиболее частой причиной боли становятся бурситы в области больших вертелов, для которых характерны:

боли глубокие, иногда жгучие, преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра. Боль возрастает при ходьбе по ровной поверхности и лестнице, сидении на корточках, сочетается с хромотой у 15% пациентов;
боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне;
при пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела;
ощущается сопротивление при отведении бедра в положении пациента лежа в противоположном направлении, при этом может возникнуть ощущение дискомфорта.

Лечение околосуставной патологии области тазобедренного сустава должно учитывать основное заболевание (например, ОА — назначение «хондропротективных» средств, контроль массы тела; серонегативный спондилоартрит — назначение болезнь-модифицирующих препаратов (сульфасалазин, метотрексат и др.), туберкулезный коксит — противотуберкулезных специфических средств и т. д.). Нередко основными методами лечения становятся локальное введение ГК, проведение электрофореза и ионофореза, назначение миорелаксантов.

Одно из основных направлений в лечении околосуставной патологии мягких тканей — это назначение различных форм НПВС. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС связана с уменьшением продукции простагландинов. Противовоспалительное действие НПВС обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения ее в простагландины. Механизмы действия НПВС достаточно хорошо изучены, описаны также основные побочные эффекты данной группы лекарственных средств, ограничивающие их применение у пациентов в группах риска. Альтернативой пероральному и парентеральному использованию НПВС, а также важным вспомогательным компонентом комплексного лечения болевого синдрома при периартикулярной патологии является локальная терапия с применением НПВС. В настоящее время сформулированы основные требования к локальной терапии: препарат должен быть высокоэффективен, не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций, а также обладать способностью к проникновению через кожу, достигая ткани-мишени, концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к побочным эффектам. Наиболее удачной формой для локальной терапии является использование геля, в составе которого спирт в качестве растворителя обеспечивает быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому применение геля является оправданным по сравнению с мазями или кремами и более экономичным. Всем этим требованиям отвечает Дип Рилиф — двухкомпонентный гель для наружного применения на основе ибупрофена 5,0% и ментола 3,0% природного происхождения, в котором анальгетический и противовоспалительный эффекты ибупрофена дополняются и усиливаются терапевтическими свойствами левоментола (оптического изомера ментола) за счет рефлекторной реакции, связанной с раздражением нервных окончаний кожи, стимуляцией ноцицепторов. Благодаря компонентам основы геля молекулы ибупрофена в связанном состоянии проникают сквозь поверхностный слой кожи. Ментол обуславливает освобождение сосудорасширяющих пептидов, что приводит к дополнительному отвлекающему, обезболивающему эффектам, вызывая ощущение легкой прохлады. Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день.

Литература

William J. Koopman (editor) et al. Arthritis and Allied Conditioins: A Textbook of Rheumatology, 13 th edition. Williams & Wilkins, 1997.
Hakim A., Clunie G., Hag I. Oxford Handbook of Rheumatology, 2 nd edition. Oxford University Press, 2008. 606 p.
John H. Klippel. Primer on the Rheumatic Diseases, 12 th edition. In: Leslie J. Grofford, John H. Stone, Cornelia M. Weyand. Atlanta, Georgia, 2001.
R. Watts et al. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Oxford University Press, 2009.

Н. А. Шостак, доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Правдюк, кандидат медицинских наук А. А. Клименко, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

Контактная информация об авторах для переписки

Гипермобильный синдром (ГС, М35.7 по Международной классификации болезней 10-го персмотра) сочетает феномен гипермобильности суставов (ГМС), ассоциированный с их дисфункцией, и фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Клинические проявления ГС многообразны и включают как суставные, так и внесуставные признаки, отраженные в критериях ГС (табл. 1) [1].

.Диагностические критерии ГС (Brighton, 1998).

Для объективной оценки ГМС используются критерии Бейтона [1]:

Пассивное сгибание пястнофалангового сустава 5-го пальца в обе стороны.
Пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе.
Переразгибание локтевого сустава свыше 10 градусов.
Переразгибание коленного сустава свыше 10 градусов.
Наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола.

Для установления гипермобильности общепринятой является балльная оценка: 1 балл означает патологическое переразгибание в одном суставе на одной стороне. Максимальная величина показателя с учетом двусторонней локализации – 9 баллов (8 – за 4 первых пункта и 1 – за 5-й пункт). Показатель от 4 до 9 баллов расценивается как состояние гипермобильности.

ГС диагностируется при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев, или четырех малых. Достаточно двух малых критериев, если родственник первой линии родства имеет признаки ДСТ.

В основе патогенеза ГС лежит наследственный дефект коллагена, что обусловливает его гиперрастяжимость и уменьшение механической прочности соединительнотканных структур (связок, энтезисов, сухожилий). Последнее приводит к повышению риска макро- и микротравматизации суставного аппарата в отсутствие явных физических перегрузок.

Основным клиническим проявлением ГС является поражение опорно-двигательного аппарата в виде артралгий, ассоциированных с физической нагрузкой. Наиболее часто в процесс вовлекаются коленные и голеностопные суставы. Причиной болевого синдрома в этом случае являются чувствительность опорных суставов к нагрузке и умеренные ортопедические аномалии (дисплазия тазобедренных суставов, продольное и поперечное плоскостопие), нередко встречающиеся у лиц с ГС. Дебют артралгий приходится на молодой возраст, наблюдается преимущественно у лиц женского пола. Подвывихи суставов (в основном голеностопных и коленных) типичны для пациентов с ГС. Рецидивирующий выпот в суставе как проявление ГМС является нечастой, но наиболее сложной диагностической ситуацией. Характерной особенностью синовита при ГМС являются непосредственная связь с травмой, невоспалительный характер синовиальной жидкости и быстрое обратное развитие. В последующем у этих пациентов может развиться стойкая артралгия травмированного коленного сустава, связанная с постравматической менископатией. Дорсалгии, нередко сочетающиеся со сколиозом и спондилолистезом, встречаются у пациентов с ГС в любом возрасте.

Разнообразные поражения околосуставных мягких тканей (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, бурситы) типичны для пациентов с ГС во второй половине жизни. В этом возрасте на уже имеющийся системный соединительнотканный дефект накладываются инволютивные процессы в сухожильно-связочном аппарате. Периартикулярные поражения при ГС возникают в ответ на необычную (непривычную) нагрузку или минимальную травму. Присутствие множественных (более двух локализаций) периартикулярных поражений в течение жизни является одним из малых диагностических критериев ГС. Лечение данной патологии при ГС принципиально не отличается от общей тактики, известной при данной группе заболеваний. Однако в рамках ГС мягкотканная патология нередко имеет более упорный и рецидивирующий характер.

Поражение мягких тканей в области верхних конечностей

Поражения периартикулярного аппарата в области плечевого сустава представлены поражением сухожилий мышц, окружающих сустав, – тендинитами (воспалением ткани сухожилия) мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы) и тендинитом двуглавой мышцы плеча. Для тендинита конкретной мышцы характерны боль и ограничения в выполнении определенных движений, что лежит в основе клинической оценки заболевания (табл. 2) [2–4].

.Диагностика тендинитов мышц области плечевого сустава.

Боль в плечевом суставе при попытке максимального подъема руки вверх (до 160–180 градусов) свидетельствует о поражении ключично-акромиального сустава. При наличии боли и ограничении всех движений в плечевом суставе необходимо думать о поражении капсулы или собственно плечевого сустава. Если имеется боль в области плеча, не связанная с движением, необходимо дифференцировать с плекситом и синдромом грудного выхода. Среди визуализирующих методов используются ультразвуковое исследование, рентгенография и магнитно-резонансная томография (в т. ч. внутривенная магнитно-резонансная артрография).

При тендинитах мышц плеча рекомендуется:

Избежание движений, вызывающих боль, в течение 2–3 недель.
Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на время выраженного болевого синдрома, воспаления.
Локальное применение мазей и гелей с НПВС 3 раза/сут в течение 14 дней, а также раздражающих мазей, усиливающих кровоток (с капсаицином).
Периартикулярное введение глюкокортикостероидов (ГКС).
Физиотерапевтические методы: фоно-, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.

Поражение периартикулярных тканей локтевого сустава представлено энтезитами – воспалением ткани сухожилия в месте прикрепления егок кости (эпикондилиты). Выделяют медиальный (“локоть игрока в гольф”) и латеральный (“локоть теннисиста”) эпикондилиты (воспаление надмыщелков плечевой кости в местах прикреплений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев) (табл. 3).

Поражение периартикулярных тканей локтевого сустава.

Для медиального эпикондилита характерно усиление болей при сгибании (медиальный эпикондилит) и разгибании (латеральный эпикондилит) лучезапястного сустава при оказании сопротивления этому движению.

Нередким проявлением периартикулярного поражения локтевого сустава является бурсит локтевого отростка (воспаление синовиальной сумки – тонкостенной полости, выстланной синовиальной оболочкой, облегчающей движение сухожилий и мышц над костными выступами), возникающий на фоне травматизации задней поверхности локтя (например, у водителей автомашин, упирающих локоть в дверцу).

При осмотре выявляется малоболезненная опухоль на задней поверхности сустава в области локтевого отростка, при этом движения в суставе сохранены. Однако бурсит локтевого отростка может носить инфекционный характер, наблюдаться при подагре, ревматоидном артрите, псориатическом артрите, остеартрозе.

Лечение эпикондилитов чаще консервативное с использованием НПВС и локального введения ГКС, ультразвуковой терапии, обеспечением покоя локтевому суставу на период острой боли. В случае бурсита локтевого отростка сумку пунктируют в месте наибольшей флуктуации, при исключении инфекционной этиологии бурсита после эвакуации выпота вводят ГКС [1, 2].

Поражение периартикулярных тканей области лучезапястного сустава и кисти. Среди периартикулярных поражений области лучезапястного сустава и кисти наибольшее значение имеет болезнь де Кервена (стенозирующий теносиновит длинного абдуктора и короткого разгибателя I пальца). Заболевание проявляется сильной болью и отечностью в области “анатомической табакерки” (на 2 см проксимальнее основания I пальца). Характерны локальная болезненность, усиливающаяся при отведении большого пальца, особенно при оказании сопротивления этому движению. Среди многих методов лечения мягкотканной патологии области лучезапястного сустава и кисти (НПВС, физиотерапевтические методы лечения) наиболее эффективным является локальное введение кортикостероидов в область поражения (в сухожильное влагалище длинного абдуктора и короткого разгибателя I пальца) [1].

Патология мягких тканей области голеностопного сустава и стопы

Боль при поражении околосуставных тканей области голеностопного сустава и стопы обычно имеет четкую локализацию. Периартикулярная патология перечислена в табл. 4.

.Периартикулярная патология области голеностопного сустава и стопы.

Наиболее частыми причинами хронических болей в области ахиллова сухожилия являются тендинит, частичный разрыв или бурсит ахиллова сухожилия.

Тендинит ахиллова сухожилия (ахиллодения) сопровождается отечностью и болью при нагрузке в области сухожилия или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости. Основные клинические симптомы, характерные для тендинита ахиллова сухожилия:

боль в пятке, иногда по задней поверхности голени;
усиление боли при сгибании стопы;
болезненность при пальпации (на 2–3 см проксимальнее места соединения сухожилия с пяточной костью);
отечность и утолщение сухожилия.

Описаны случаи спонтанного разрыва сухожилия, когда появляются внезапные сильные боли во время дорсального сгибания стопы, слышимый ухом щелчок или другой звук во время разрыва, положительный тест Томпсона (пациент стоит в кресле на коленях и стопы его свисают с края кресла; врач сжимает икроножную мышцу и двигает ее к коленному суставу; в норме происходит подошвенное сгибание стопы, а при разрыве ахиллова сухожилия этого не происходит).

Следует помнить, что причинами спонтанного разрыва сухожилия могут быть не только сам тендинит ахиллова сухожилия, но и введение ГКС в толщу сухожилия, гипотиреоз, а также применение фторхинолонов у пациентов старше 60 лет с заболеваниями почек, перенесших трансплантацию сердца, легких или на фоне терапии кортикостероидами.

Позадипяточный бурсит клинически схож с тендинитом ахиллова сухожилия, однако боль чаще приобретает мучительный характер и значительно усиливается при ходьбе и длительном стоянии, часто появляется выполненность или отек проксимальнее места прикрепления сухожилия к пяточной кости. Дифференцировать заболевание помогает ультразвуковое исследование этой области.

Подошвенный фасциит – воспаление в области прикрепления короткого сгибателя пальцев к переднемедиальному краю бугристости пяточной кости. Основным симптомом подошвенного фасциита является боль по всей подошвенной поверхности стопы при ходьбе. Обычно эта боль появляется при первых шагах – после того как больной встает с постели утром или после длительного сидения. Перенапряжение и тракция сухожилия и фасции приводят к возникновению реактивной воспалительной продукции костной ткани с формированием пяточной шпоры. Диагностика основана на клинических данных, для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование.

Периартикулярная патология стопы встречается также при серонегативных спондилоартритах, плоскостопии, что необходимо учитывать при постановке диагноза. Боль, связанная с поражением самого голеностопного сустава, обычно локализуется спереди между двумя лодыжками, усиливается при движении или стоянии. При поражении подтаранного сустава боль локализуется в области между пяткой и голеностопным суставом, усиливается при ходьбе и покачивании стопы в стороны [2, 3].

В лечении периартикулярной патологии стопы важным являются исключение хронической травматизации данной области, покой на острый период заболевания, применение НПВС. Приналичии плоскостопия – коррекция с помощью лечебных стелек, обуви, ортезов.

С учетом вклада ДСТ в развитие периартикулярной патологии при ГС патогенетически обоснованным является назначение препаратов магния, улучшающих метаболизм соединительной ткани.

Таким образом, клинические проявления ГС разнообразны. Зачастую они являются фоном для развития серьезной патологии. Задачей врача можно назвать выделение ведущего клинического проявления и определения тактики лечения, а также профилактику осложнений ГС, имеющих очерченные соматические рамки.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей

Патологические изменения вначале затрагивают сухожилия, подвергающиеся наибольшей нагрузке и механическому перенапряжению. Это приводит к появлению дефектов фибрилл, очагов некроза, развитию поствоспалительного склероза, гиалиноза и обызвествления. Первичные изменения локализуются в местах фиксации сухожилий к костной ткани (энтезисах) и носят название энтезопатии. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться сухожильные влагалища (тендовагинит), синовиальные мембраны (бурсит), фиброзные капсулы (капсулит), связки суставов (лигаментит) и т. д.

К общим симптомам внесуставного ревматизма относятся боль и ограниченность подвижности сустава. Боли связаны с определенными активными движениями в суставе; локальные болезненные участки определяются в зонах фиксации сухожилий. При тендовагинитах и бурситах по ходу сухожилий или в проекции синовиальной мембраны четко обнаруживается припухлость.

Плечелопаточный периартрит

Преимущественно развивается у женщин старше 40-45 лет. Плечелопаточный периартрит обусловлен дистрофическими изменениями в сухожилиях надостной мышцы, мышцах-ротаторах плеча (подлопаточной, подостной, малой и большой круглых), сухожилиях головки двуглавой мышцы (бицепса) и субакромиальной сумке. Заинтересованность сухожилий надостной мышцы может выражаться простым тендинитом, кальцифицирующим тендинитом, надрывом (или разрывом) сухожилия.

Простой тендинит характеризуется болью в надостной мышце при активном отведении руки (симптом Дауборна), при этом наибольшая болезненность отмечается при амплитуде отведения конечности на 70—90°. Резкое усиление боли связано с временным сдавлением сухожилия между эпифизом плечевой кости и акромионом. Кальцифицирующая форма тендинита диагностируется после выполнения рентгенограмм плечевого сустава. Болевая симптоматика более выраженная, а двигательная функция сустава нарушена значительнее.

Надрыв или полный разрыв сухожилия, фиксирующего надостную мышцу, обычно вызван подъемом тяжести либо неудачным падением с упором на руку. От других форм плечелопаточного периартрита отличается типичным симптомом «падающей руки», т. е. невозможностью удержать руку в отведенном в сторону положении. Данное состояние требует проведения артрографии плечевого сустава и при выявлении разрыва сухожилия – хирургического вмешательства.

При тендиите головки бицепса отмечаются стойкий болевой синдром и пальпаторная болезненность при попытке напряжения двуглавой мышцы. Клиника субакромиального бурсита обычно развивается вторично, вслед за поражением надостной мышцы или бицепса. Характеризуется болями, ограничением ротации и отведения конечности (симптом блокированного плеча). Может протекать в форме кальцифицирующего бурсита с отложением в субакромиальной сумке солей кальция.

Периартрит локтевого сустава

Варианты поражения периартикулярных тканей локтевого сустава включают энтезопатии в области надмыщелков плечевой кости и локтевой бурсит. Энтезопатии сухожилий, фиксирующихся к надмыщелку плеча, составляют патогенетическую основу синдрома, именуемого «локоть теннисиста». Отмечаются боли в зоне наружного и медиального надмыщелков плечевой кости, которые усиливаются при малейшем напряжении разгибателей и сгибателей кисти и пальцев.

В случае локтевого бурсита пальпаторно определяется баллотирующее выпячивание в проекции локтевого отростка.

Периартрит тазобедренного сустава

Развивается при поражении сухожилий малой и средней ягодичных мышц, а также суставных сумок в области большого вертела бедра. Для клиники тазобедренного периартроза типично возникновение болей в верхненаружных отделах бедра при ходьбе и отсутствие в покое. Пальпация мягких тканей в районе большого вертела болезненна, рентгенологически выявляются обызвестление сухожилий и остеофиты по контуру апофиза бедренной кости.

Периартрит коленного сустава

Вызван поражением сухожильного аппарата, обеспечивающего фиксацию полусухожильной, портняжной, стройной, полуперепончатой мышц к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Боль сопровождает как активные, так и пассивные движения (разгибание, сгибание, разворот голени), иногда отмечается локальная гипертермия и припухлость мягкотканных структур.