- Снимаем боль и воспаление в связках и сухожилиях за 1-2 сеанса
- Восстанавливаем подвижность суставов
- Улучшаем питание сухожилий и связок
Тендинит (тендовагинит, теносиновит) — это заболевание, сопровождающееся развитием асептического воспаления в сухожилии. Тендинит может протекать, как остро, так и иметь длительный, хронический характер. Может поражаться любое сухожилие, но чаще всего заболевание затрагивает сухожилия в области локтевого, плечевого, коленного и тазобедренного суставов. Тендинит начинается с поражения сухожильного влагалища, (тендовагинит) или сухожильной сумки (тендобурсит). Кроме того, воспаление может распространяется на мышцы, которые прилегают к сухожилию. Одной из основных причин является хроническая травматизация сухожилий, поэтому чаще всего тендинит проявляется у спортсменов и людей, у которых преобладает однотипный физический труд. Появление тендинита не зависит от возраста или пола человека.
Симптомы
Боль, проявляется при активных движениях. Проецируется над областью пораженного сухожилия. При пассивных движениях болезненность отсутствует. Кроме того, отмечается болезненность при пальпации пораженного сухожилия изменение кожных покровов в области пораженного сухожилия: возможно покраснение, локальное повышение температуры локальный отек, припухлость в области пораженного сухожилия интенсивность болевого синдрома нарастает со временем. По началу человека беспокоит незначительная боль в области пораженного сухожилия, которая не мешает его повседневной жизни. Но постепенно болевой синдром усиливается, боли становятся мучительными, сильными, нестерпимыми, нарушающие обычный ритм жизни.
Состояние проблемы
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава названо операцией ХХ века, что связано с революционным улучшением качества жизни после ее выполнения у страдающих коксартрозом пациентов [1]. Так, S. Kurtz и соавт. [2] утверждают, что количество операций тотального эндопротезирования к 2030 г. возрастет на 174%. В последнее время наблюдаются существенное расширение показаний к этому вмешательству и большое количество молодых пациентов трудоспособного возраста, для которых скорейшая реабилитация и возврат к привычному активному ритму жизни являются особенно важными компонентами лечения [3]. У пациентов этой возрастной группы особое внимание следует уделить сохранению отводящих мышц, плохое состояние которых может привести к возникновению болевого синдрома, хромоте и ухудшению качества жизни [4].
Средняя ягодичная мышца играет большую роль в работе тазобедренного сустава и является одним из его важных стабилизаторов. Анатомия прикрепления этой мышцы, по последним исследованиям, гораздо более сложная, чем считалось ранее. Мышцу составляют 3 пучка — передний, средний и задний, которые иннервируются верхним ягодичным нервом. Волокна переднего и среднего пучков ориентированы вертикально, а заднего — горизонтально, которые располагаются параллельно шейке бедренной кости [5]. W. Robertson и соавт. [6] показали, что сухожилие средней ягодичной мышцы прикрепляется к большому вертелу с двух сторон — латеральной и задневерхней. Задний пучок мышцы прикрепляется на задневерхнюю сторону большого вертела, а большая часть центрального и переднего пучков — на его латеральную поверхность. F. Gottschalk и соавт. [5] изучили функциональную анатомию данной мышцы и с помощью электромиографии выяснили, что средняя и малые ягодичные мышцы в первую очередь являются стабилизаторами и ротаторами таза, а главным аддуктором выступает напрягатель широкой фасции. Так, задний пучок средней ягодичной мышцы отвечает за стабилизацию головки бедренной кости в вертлужной впадине во время переката стопы. Средний пучок отвечает за начало отведения бедренной кости, а передний пучок считается внутренним ротатором бедра.
Хорошее состояние данной мышцы после выполнения эндопротезирования обеспечивает быструю реабилитацию и активизацию пациента в раннем послеоперационном периоде [7]. Повреждение этой мышцы может привести к возникновению хромоты, трудностям при ходьбе и положительному симптому Тренделенбурга, а также вызывать боль по латеральной поверхности бедра [4, 8—10]. Особенно часто отрыв сухожилия средней ягодичной мышцы, ее атрофия или бурсит могут возникать при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого бокового доступа Хардинга [11], что может вызывать развитие болевого синдрома в послеоперационном периоде [12] и приводить к хромоте в 4—29% случаев [13]. Доступ Хардинга был разработан с учетом того, что m. gluteus medius
и
m. vastus lateralis
образуют единый анатомо-функциональный комплекс, связанный массивным сухожильно-периостальным слоем. Этот доступ позволяет получить отличный обзор вертлужной впадины, сохраняя наружные ротаторы бедра интактными, однако при его выполнении повреждается передняя порция сухожилия средней ягодичной мышцы. По всему миру около 42% ортопедов используют этот доступ и его модификации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [14]. Частота жирового перерождения передней порции средней ягодичной мышцы после выполнения этого доступа при первичной артропластике может достигать 12% [15], а по данным G. Howell и соавт. [16] — 20%. Выполняя данный доступ при ревизионной операции, следует иметь в виду, что повторное повреждение передней части средней ягодичной мышцы может отрицательно сказаться на функции конечности. Так, после выполнения 2 ревизий и более почти 70% передней и 40% центральной порции подвергаются жировому перерождению [15].
Диагностика повреждений мышц
Кроме клинических методов оценки степени повреждения отводящих мышц, существуют различные инструментальные методы. В числе методов пред- и послеоперационной диагностики следует упомянуть об УЗ- и МРТ-исследовании. Компьютерная томография позволяет определить степень жировой дегенерации мышцы. Для этого служит классификация Goutallier, которую изначально применяли для оценки состояния мышц вращательной манжеты плеча (0 степень — нормальная мышца, 1 — наличие пробелок жира, 2 — мышечная ткань преобладает над жировой, 3 — мышечная и жировая ткани занимают равное пространство, 4 — жировая ткань преобладает над мышечной). Затем эту классификацию адаптировали для использования при проведении МРТ [17].
V. Khoury и соавт. [18] адаптировали эту классификацию и для УЗ-оценки состояния мышц: 0 степень — нормальная эхогенность и перистая структура, 1—2 — средняя эхогенность и сглаженная перистая структура, 3—4 — от умеренной до выраженной; выраженная гиперэхогенность и отсутствие перистой структуры.
Для того чтобы разделить состояние мышц по степени атрофии, была разработана классификация Thomazeau, используемая при проведении УЗ- и МРТ-исследований [19]: I — слабая атрофия (>0,60), II — средняя атрофия (0,40—0,60), III — выраженная атрофия (<0,40).
Для более простой и специализированной оценки жировой дегенерации ягодичных мышц в 2012 г. была разработана классификация Quartile со сравнимой точностью и надежностью. Эта классификация делит пациентов на 5 групп по процентному соотношению жирового перерождения средней ягодичной мышцы [8]: 0 — норма, 1 — 1—25% мышц подверглось жировому перерождению, 2 — 25—50%, 3 — 50—75%, 4 — 75—100%.
Наиболее простым клиническим методом является оценка силы отводящих мышц с помощью ручного динамометра, для этого исследователь удерживает динамометр в области наружной лодыжки, а испытуемый начинает отводить ногу [20].
Для интраоперационной оценки состояния мышц M. Zywiel и соавт. [21] разработали классификацию, согласно которой дефекты мышц делятся на 4 группы: 0 — полное отсутствие отводящих мышц, I — выраженный дефект отводящих мышц, II — выраженная фиброзная и рубцовая перестройка, отсутствие дефекта, III — отсутствие фиброзной перестройки, отсутствие дефекта.
Разрывы средней ягодичной мышцы впервые описаны T. Bunker и соавт. [22] и А. Kagan [23] в конце 90-х годов; из-за сходства разрывов этой мышцы с разрывами мышц вращающей манжеты плеча введен термин «вращающая манжета бедра». P. Lachiewicz [24] выделил три группы у пациентов с таким диагнозом. 1-ю группу составили пациенты, испытывающие боль по латеральной поверхности бедра, с хронической недостаточностью отводящих мышц, но без признаков артроза тазобедренного сустава. Пациенты этой группы жаловались на боль по латеральной стороне бедра и слабость отводящего аппарата бедра, сохраняющуюся до 1 года после операции. МРТ у них свидетельствовала о наличии жидкости в вертельной сумке и отрывах сухожилия средней ягодичной мышцы от места прикрепления или разрывах около кости. Для лечения разрывов у пациентов этой группы авторы применяли методику трансоссальной фиксации сухожилия средней ягодичной мышцы [26, 27]. 2-я группа включила больных со сложными разрывами ягодичной группы мышц, случайно обнаруженными при выполнении операции тотального эндопротезирования или остеосинтеза переломов шейки бедренной кости. Разрывы у пациентов этой группы представлены дефектом сухожилия средней ягодичной мышцы круглой или овальной формы. Вертельная сумка у них была заполнена жидкостью, а поверхность большого вертела была подвержена склерозированию и образованию остеофитов. Для лечения разрывов и дефектов T. Bunker и соавт. [22] выполняли удаление остеофитов, декортикацию склерозированных участков большого вертела бедренной кости и трансоссальную фиксацию сухожилия. В 3-ю группу вошли пациенты с отрывом сухожилия от места прикрепления после тотального эндопротезирования через латеральный или переднелатеральный доступы. Такие пациенты испытывают сильную боль по латеральной поверхности бедра и нуждаются в хирургическом лечении [24].
Существует множество тактик лечения этого состояния: трансоссальная фиксация мышцы, эндоскопические вмешательства, пластика ахилловым сухожилием, различные техники пластики большой ягодичной мышцы и латеральной головкой четырехглавой мышцы, применение различных аллографтов. Ряд авторов [28, 29] отмечают, что для хирургической коррекции разрывов средней ягодичной мышцы небольшого размера достаточно трансоссальной фиксации ее сухожилия к месту прикрепления, открытой или эндоскопической, тогда как массивные дефекты и застарелые повреждения требуют проведения более сложных мягкотканных пластик и реконструкций.
Авторы [25, 30—32], оценившие методику трансоссальной фиксации сухожилия средней ягодичной мышцы, утверждают, что эта операция может существенно улучшить качество жизни и функцию тазобедренного сустава. Хирургическая техника данной операции заключается в остром отделении апоневроза средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой от прилежащего подвздошно-большеберцового тракта и напрягателя широкой фасции. Затем выполняют мобилизацию данных мышц от передневерхнего участка капсулы и широкой фасции и, если необходимо, от подвздошной кости, чтобы достичь оптимального перекрытия зоны большого вертела без излишнего натяжения. Обработка зоны прикрепления сухожилия мышцы включает иссечение большого вертела до кровоточащей кости и просверливание отверстий для последующей трансоссальной фиксации (рис. 1).
Рис. 1. Обработка зоны прикрепления сухожилия средней ягодичной мышцы. Трансоссальную фиксацию выполняют с помощью нерассасывающегося шовного материала (рис. 2).
Рис. 2. Трансоссальная фиксация сухожилия средней ягодичной мышцы.
После применения данной методики A. Lubbeke и соавт. [33] отметили, что у пациентов уменьшилась хромота и улучшилась оценка по шкале Харриса в раннем послеоперационном периоде, но на более поздних сроках восстановления функции добиться не удалось. Чем раньше диагностируют разрыв, тем больший эффект получают от проведенной операции. После жировой и рубцовой дегенерации сухожилий и мышц операция не может гарантировать хороший результат, что увеличивает значимость своевременной диагностики данной патологии у пациентов. Н. Miozzari и cоавт. [32] отследили результаты лечения застарелых разрывов средней ягодичной мышцы методом трансоссальной фиксации и в 25% случаев получили плохой результат. М. Walsh и соавт. [34] проанализировали результаты этой операции у 72 пациентов и установили, что средняя оценка функции тазобедренного сустава увеличилась с 10,85 до 16,66 балла. До операции нормальная походка наблюдалась лишь у 5% пациентов, а после операции — у 78%, остальные 22% пациентов после вмешательства ходили без трости, но отмечали небольшую хромоту. Однако у 5,5% больных случился отрыв прикрепленного сухожилия от большого вертела в срок до 6 мес после операции.
Эндоскопическое восстановление средней ягодичной мышцы с помощью якорной фиксации впервые описано J. Voos и соавт. [35] в 2007 г. Отмечено отсутствие боли и осложнений у 10 пациентов в последующие 25 мес после операции, у всех пациентов сила отводящих бедро мышц составила 5 баллов из 5 возможных, и все они обрели полную амплитуду движений. Среднее значение индекса Харриса после операции составило 94 балла. Авторы применяли стандартные латеральный проксимальный и латеральный дистальный порты по обе стороны от большого вертела и использовали артроскоп 30° и помпу с давлением 40 мм рт.ст., а также трехэтажные якорные конструкции 5,5 мм для фиксации сухожилий к кости. При больших полнослойных разрывах или плохом состоянии сухожилий средней ягодичной мышцы авторы дополняли эту методику трансоссальными швами для более надежного восстановления — в этом случае хирург использует якорь для проксимального ряда швов, а концы нитей — для второго ряда, накладываемого трансоссально. После операции пациенты носят отводящий ортез в течение 1 мес и 6 нед пользуются костылями для ограничения нагрузки. Постепенное возвращение к повседневной нагрузке разрешено через 3 мес. F. McCormick и соавт. [36] выяснили, что применение артроскопической техники и якорной фиксации при больших разрывах средней ягодичной мышцы позволяет добиться хороших и отличных результатов, сила отводящих мышц существенно возрастает, однако лучший результат достигается у пациентов более молодого возраста.
M. Fehm и соавт. [37] описали методику реконструкции средней ягодичной мышцы пластикой ахиллова сухожилия с блоком пяточной кости, который фиксировали к большому вертелу на место прикрепления отводящих мышц. Отмечено, что данную операцию следует выполнять при хорошем состоянии отводящих мышц, способных перенести реконструкцию с костным блоком. Сначала авторы заготавливали участок ахиллова сухожилия с блоком из пяточной кости размером 2×1,5×1 см, с проксимальным краем формы ласточкиного хвоста для лучшей фиксации к большому вертелу и предотвращения проксимальной миграции. Далее формировали желоб в большом вертеле для костного блока. Участок предыдущего прикрепления сухожилия средней ягодичной мышцы обрабатывали буром до кровоточащей кости. После этого мобилизовывали отводящие мышцы, чтобы найти жизнеспособные ткани для фиксации к аллографту. Пространство между малой и средними ягодичными мышцами расширяли, чтобы сместить отводящие мышцы книзу для прикрепления к аллографту. Сухожильную часть аллографта проводили через интактную среднюю ягодичную мышцу примерно на 3 см выше разорванного конца, после чего сухожильную часть аллографта формировали петлей вокруг данной мышцы. Бедру придавали положение максимального отведения, и костную часть аллографта укладывали в желоб на вертел и фиксировали серкляжем, который обвивали вокруг костного блока и проксимальной части бедренной кости. Сухожильную часть аллографта подшивали узловыми нерассасывающимися швами к малой ягодичной мышце, передней части капсулы и интактной части сухожилия средней ягодичной мышцы. Затем проверяли амплитуду движений в тазобедренном суставе и состоятельность пластики. Авторы отследили результаты данной операции у 7 пациентов в сроки до 24 мес и выяснили, что средняя оценка HHS увеличилась с 34,7 до 85,9 балла. Кроме того, данная техника позволяет уменьшить интенсивность боли, увеличить силу отводящих мышц, добиться исчезновения хромоты и позитивного симптома Тренделенбурга. После выполнения этой операции 3 пациента передвигались без какой-либо помощи, 2 — использовали трость и 2 — использовали трость только для прогулок на большие расстояния.
При отсутствии большого вертела, обусловленном предыдущими хирургическими вмешательствами, возможно подшивание отводящих мышц к илиотибиальному тракту. Это повышает степень стабильности прооперированного сустава, но не избавляет пациентов от хромоты [38].
L. Whiteside и соавт. [39] описали методику пластики при отрывах от большого вертела и дефектах средней ягодичной мышцы путем транспозиции участка большой ягодичной мышцы. Авторы использовали задний доступ к тазобедренному суставу для данного вмешательства. Передний участок половины большой ягодичной мышцы приподнимали и выделяли остро и тупо, чтобы сформировать треугольный лоскут с основанием в проксимальной стороне (рис. 3).
Рис. 3. Формирование лоскута из передней части средней ягодичной мышцы. Передний фасциальный край этого лоскута рассекали до мышечной ткани, чтобы добиться адекватного натяжения мышечных волокон. Недостаток задней капсулы и наружных ротаторов компенсировали формированием дополнительного заднего лоскута из большой ягодичной мышцы. Участок дистального прикрепления задней порции большой ягодичной мышцы к напрягателю широкой фасции длиной 1,5 см рассекали с формированием заднего лоскута треугольной формы, который в проксимальном направлении был более широким, чем в дистальном (рис. 4).
Рис. 4. Формирование лоскута из задней части средней ягодичной мышцы. Формирование этого лоскута открывает обзор к седалищному нерву, который необходимо выделить и защитить. Задний лоскут большой ягодичной мышцы подшивали прочными нерассасывающимися швами к передней капсуле и переднему краю большого вертела, дополнительно укрепляя узлами из рассасывающегося шовного материала. Большой вертел подготавливали к прикреплению переднего мышечного лоскута. Острым остеотомом удаляли кортикальный слой площадью 2×3 см с латеральной поверхности большого вертела. На данном участке просверливали множество отверстий (рис. 5).
Рис. 5. Фиксация лоскута из задней части средней ягодичной мышцы и обработка большого вертела для прикрепления лоскута из передней части средней ягодичной мышцы. Латеральную головку четырехглавой мышцы отделяли от своего прикрепления на 1,5 см кзади и кпереди. Затем бедро отводили на 15°, а мышечный лоскут пришивали к большому вертелу с умеренным натяжением с помощью прочных швов (рис. 6).
Рис. 6. Фиксация переднего мышечного лоскута из средней ягодичной мышцы. Треугольный фасциальный край большой ягодичной мышцы располагали под латеральной головкой четырехглавой мышцы бедра и удерживали на месте прочными нерассасывающимися швами. Затем латеральную головку четырехглавой мышцы пришивали обратно на свое место прикрепления сверху переднего мышечного лоскута. После этого задний край переднего мышечного лоскута подшивали к заднему мышечному лоскуту, который лежал под ним.
Авторы сравнили результаты больных, у которых осуществлена эта операция, с результатами больных двух групп: в 1-й группе (n
=5) никаких вмешательств не проводили, а во 2-й (
n
=4) выполняли трансоссальную фиксацию средней ягодичной мышцы к большому вертелу. Установлено, что операция Whiteside позволяет уменьшить интенсивность боли по латеральной поверхности бедра, хромоту, способствует исчезновению симптома Тренделенбурга и улучшает возможность отведения бедра, однако при этом амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается [28, 39].
S. Kohl и соавт. [40] разработали методику пластики дефектов средней ягодичной мышцы с использованием латеральной головки чертырехглавой мышцы бедра. Авторы использовали разрез на протяжении от передневерхней ости до верхнелатеральной границы надколенника. Операция заключалась в мобилизации латеральной головки четырехглавой мышцы на всем ее протяжении, ее отделении от сухожилия четырехглавой мышцы и перемещении на место мышц, отводящих бедро, с последующим прикреплением к передневерхней ости. Исследователи оценили результаты данной техники у 11 пациентов в сроки до 2 лет. Применение этого метода лечения позволило достичь хороших функциональных результатов: хромота отсутствовала, качество жизни и сила отводящих мышц улучшились. Однако у 27% пациентов возникли осложнения. У 1 пациента отмечено сдавление малоберцового нерва из-за тугой отводящей шины, давящей на головку малоберцовой кости, у 1 — были жалобы на проявления развившегося синдрома Зудека, у 1 пациента после пластики разрыва средней ягодичной мышцы произошло образование оссификатов, что потребовало проведения повторной операции. К особенностям техники можно отнести высокие требования к мастерству хирурга, очень длинный кожный разрез, необходимый для выполнения данной операции, и ее значительную травматичность.
M. Drexler и соавт. [41] разработали методику восстановления хронической недостаточности отводящих бедро мышц путем использования свежезамороженного аллографта разгибательного механизма бедра, который включал сухожилие четырехглавой мышцы, надколенник, его собственное сухожилие и бугристость большеберцовой кости. Хирургическое вмешательство производили при положении пациента на боку, используя трансглютеальный доступ, позволяющий получить достаточный обзор группы мышц, отводящих бедро, их сухожилия и места прикрепления. Напрягатель широкой фасции и подвздошно-большеберцовый тракт продольно раздвигали, после чего удаляли вертельную сумку, чаще всего истонченную и воспаленную. Далее идентифицировали и осторожно мобилизировали большой вертел бедренной кости и остатки сухожилий мышц, отводящих бедро. Место прикрепления сухожилий на большом вертеле обрабатывали до кровоточащей кости, чтобы зафиксировать заготовленный аллографт. После этого мобилизовали прикрепление латеральной головки четырехглавой мышцы, чтобы в дальнейшем прикрепить на это место сухожилие надколенника, а затем выполняли подготовку аллографта — при помощи осцилляторной пилы удаляли хрящ с поверхности надколенника. Бедро пациента незначительно отводили (примерно на 10—15о). Затем сухожилие четырехглавой мышцы аллографта пришивали к оставшимся частям напрягателя широкой фасции и сухожилиям малой и средней ягодичных мышц. Надколенник фиксировали к большому вертелу двумя или тремя винтами 3,5 мм или с использованием серкляжей и спиц. Сухожилие надколенника из аллографта пришивали прочными нерассасывающимися швами к месту прикрепления латеральной головки четырехглавой мышцы, после чего бедро осторожно отводили, чтобы убедиться в состоятельности выполненной реконструкции. При значительных дефектах проксимального отдела бедра или большого вертела удаляли надколенник из аллографта разгибательного механизма и прикрепляли бугристость к оставшейся части бедренной кости серкляжными швами. После данной операции нагрузку на конечность ограничивали в течение 6 нед, а на протяжении 3 мес пациенты носили ортез, ограничивающий отведение. Авторы отследили результаты этой хирургической техники в среднем на протяжении 33 мес (от 24 до 41 мес) после операции. До вмешательства у всех пациентов наблюдались значительная хромота и положительный симптом Тренделенбурга, а после операции 2 пациента не хромали вообще, 7 — отмечали незначительную хромоту, 2 — жаловались на серьезные нарушения походки. Отрицательный симптом Тренделенбурга выявлен у 7 пациентов, положительный — у 4. После реконструкции средняя сила отводящих мышц возросла с 2,15 до 3,8 балла. До операции 6 пациентов использовали трость, 5 — ходунки, после операции 4 больных не использовали никакие вспомогательные средства, 5 — использовали трость, 2 — передвигались при помощи ходунков. Не зарегистрировано ни одного случая возникновения инфекции или смещения аллографта. Авторы констатируют, что исход хирургического восстановления при помощи аллографта разгибательного механизма бедра был хорошим у 4 пациентов, удовлетворительным у 2 и плохим у 4.
М. Drexler и соавт. [42] также описали технику лечения массивных дефектов средней ягодичной мышцы путем проведения ревизии вертлужного компонента эндопротеза для его смещения кверху и медиально и выполнения пластики напрягателем широкой фасции. Замену вертлужного компонента выполняли вне зависимости от его стабильности. По мнению авторов, уменьшение расстояния между началом средней ягодичной мышцы и большим вертелом позволяло добиться адекватного натяжения мягких тканей и выполнить фиксацию укороченной мышцы. Хирургическое вмешательство производили в положении пациента на боку, использовали переднелатеральный доступ, чтобы добиться адекватного обзора напрягателя широкой фасции и передней части средней ягодичной мышцы. Выполняли мобилизацию большого вертела и отводящих мышц от рубцов. Малую ягодичную мышцу тупо приподнимали от места прикрепления к подвздошной кости на протяжении 2 см выше верхней границы вертлужной впадины. Данный релиз осуществляли, чтобы добиться возможности стянуть ягодичные мышцы на 3—5 см книзу. После этого выполняли переднелатеральную капсулотомию с целью адекватного обзора проксимального отдела бедренной кости. Бедро смещали кпереди, и бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава проверяли на наличие признаков нестабильности. Далее смещали крючком шейку эндопротеза кзади от вертлужного компонента, который впоследствии удаляли. Затем новый вертлужный компонент устанавливали примерно на 8—10 мм выше и на 5 мм медиальнее положения извлеченного, дополняя его фиксацию винтами. Конечность отводили на 30о, чтобы выполнить реконструкцию мышц, отводящих бедро. Заднюю часть средней и малую ягодичную мышцы прошивали вместе и фиксировали нерассасывающимися швами к верхней части латеральной головки четырехглавой мышцы. Переднюю половину средней ягодичной мышцы трансоссально фиксировали к большому вертелу бедренной кости и латеральной головке четырехглавой мышцы. После выполнения реконструкции мышц, отводящих бедро, задний край напрягателя широкой фасции подшивали к отводящим бедро мышцам и верхнему краю прикрепления к латеральной головке четырехглавой мышцы. В последнюю очередь напрягатель широкой фасции пришивали к подвздошно-большеберцовому тракту и большой ягодичной мышце, затем ушивали операционную рану. В послеоперационном периоде на срок до 6 нед запрещали нагрузку на конечность, пациентам объясняли необходимость ограничения отведения, сгибания и внутренней ротации нижней конечности. Авторы отследили результаты данной операции у 17 пациентов в среднем в течение 42 мес (24—79 мес). Не зарегистрировано ни одного случая возникновения инфекции, расшатывания или вывиха вертлужного компонента. Средний возраст данных пациентов составил 69 лет (50 лет — 83 года). После операции 9 больных отмечали отсутствие хромоты, 8 — хромали незначительно. Положительный симптом Тренделенбурга выявлен у 8 из 17 пациентов. Сила отводящих мышц увеличилась с 2,56 до 3,81 балла после проведения операции. До вмешательства все пациенты использовали трость при ходьбе, после операции ею пользовались 5 пациентов, 3 — ходили с опорой на ходунки. Послеоперационные данные шкалы Харриса были хорошими у 47% пациентов, удовлетворительными у 35% и плохими у 17%. До операции на сильную боль жаловались 23,5% пациентов, на умеренную — 70% и на сильную — 6%. После проведения вмешательства 42% пациентов отметили полное отсутствие боли, а 59% — наличие слабого болевого синдрома.
B. Rao и соавт. [43] разработали методику применения искусственных аллографтов мягких тканей из коллагеновой мембраны. Результаты операции оценены у 12 пациентов в сроки до 34 мес. Большинство пациентов отмечали уменьшение боли, улучшение походки и хороший функциональный результат. Так, значительно уменьшился болевой синдром: оценка по визуальной аналоговой шкале (VAS) снизилась — 8,25 балла до операции против 2,33 балла после нее, а по шкале Харриса повысилась с 34,05 до 81,26 балла. Симптом Тренделенбурга был отрицательным у всех пациентов в течение 22 мес после хирургического вмешательства. Техника данной операции заключалась в мобилизации рубца, в котором находился апоневроз сухожилия средней и малой ягодичных мышц от передневерхнего участка капсулы и напрягателя широкой фасции. Далее мышечные волокна отделяли от дистальной части прикрепления к подвздошной кости для возможного низведения сухожилия этих мышц до места прикрепления к большому вертелу без напряжения. Место прикрепления сухожилий к вертелу зачищали до кровоточащей кости. При отведении конечности примерно 20° и ее нейтральной ротации культю прикрепляли как можно ближе к месту ее нормального расположения и фиксировали трансоссально нерассасывающимся шовным материалом (с применением шва по Кракову). Место контакта кости и сухожилия дополнительно укрепляли коллагеновой мембраной Graft Jacket Matrix с использованием рассасывающихся нитей. Данная мембрана покрывала среднюю ягодичную мышцу, большой вертел бедренной кости и латеральную головку четырехглавой мышцы бедра.
В. Fink и L. Braun [44] также описали применение трансоссальных швов с последующей фиксацией нерассасывающейся мембраной и отследили результаты этой методики у 30 пациентов в течение 46,8 мес (от 24 до 101 мес). Хирурги добились значительного уменьшения болевого синдрома: средняя оценка по VAS до операции составляла 7 баллов, а после — 0,83 балла. Сила средней ягодичной мышцы увеличилась в среднем с 2,09 до 3,3 балла по British Medical Research Council Scale. До вмешательства все пациенты отмечали тяжелую хромоту, после операции у 11 из них хромота отсутствовала, 14 слегка хромали, 5 жаловались на сильную хромоту и положительный симптом Тренделенбурга. Средняя оценка по шкале Харриса увеличилась с 44,5 до 81,1 балла. Авторы выяснили, что степень жировой дегенерации средней ягодичной мышцы значительно влияет на результаты операции. Так, у пациентов с IV степенью дегенерации мышцы по Quartile функциональный результат лучше, чем у пациентов со II и III степенями. Для пациентов со II степенью средняя оценка по шкале Харриса составила 89,3 балла, а сила отводящих мышц — 4,16 балла, для пациентов с III степенью — 82,9 и 3,42 балла соответственно. Пациенты с IV степенью по Quartile показали лишь 73,6 балла по шкале Харриса, и их сила отводящих мышц составила 2,6 балла. У 1 пациентки с IV степенью в послеоперационном периоде случился повторный отрыв сухожилия средней ягодичной мышцы, что потребовало выполнения операции Whiteside.
Таким образом, несмотря на множество публикаций, посвященных восстановлению целостности средней и малой ягодичных мышц, все техники обладают теми или иными недостатками, в числе которых короткие сроки наблюдения, малое количество испытуемых, и зачастую приводят к неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому проблема хирургического достижения хорошей функции отводящих бедро мышц остается открытой. Учитывая отсутствие общепринятой методики лечения разрывов и дефектов средней ягодичной мышцы, являющейся важным фактором стабильности тазобедренного сустава, следует обратить особое внимание на максимально раннюю диагностику повреждений этой мышцы, клиническую и инструментальную, поскольку ряд авторов отмечают, что результат напрямую зависит от времени выполнения хирургического лечения. Распространенность и высокая травматичность доступа Хардинга, при котором неизбежно повреждается передняя порция средней ягодичной мышцы с риском жировой дегенерации, заставляют задуматься об использовании малоинвазивных и малотравматичных хирургических доступов к тазобедренному суставу, оставляющих данную мышцу интактной.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Синеокий А.Д. — e-mail; https://orcid.org/0000-0002-1819-8890
Плиев Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-1130-040X
Аболин А.Б. — https://orcid.org/0000-0001-9901-8400
Михайлова П.М. — https://orcid.org/0000-0003-1664-0865
Гуацаев М.С. — https://orcid.org/0000-0003-1948-0895
Шубняков М.И. — https://orcid.org/0000-0002-4774-4272
Михайлов К.С. — https://orcid.org/0000-0003-4964-3616
Автор, ответственный за переписку:
Синеокий А.Д. — e-mail :[email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Синеокий А.Д., Плиев Д.Г., Аболин А.Б., Михайлова П.М., Гуацаев М.С., Шубняков М.И., Михайлов К.С. Методики хирургического лечения повреждений средней ягодичной мышцы при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
. 2019;7:96-104. doi: 10.17116/hirurgia2019071
Лечение
Лечение тендинита (тендовагинита, теносиновита) должно быть комплексным и включать в себя консервативную терапию (покой, холод, применение нестероидных противовоспалительных медикаментозных препаратов), а также физиотерапевтические методы.
Необходимо помнить, что лечение тендинита должно включать в себя ограничение физической активности, применение лечебной физкультуры, действие которой будет направлено на скорейшее заживление поврежденного сухожилия, устранение воспалительного процесса, а так же укрепление и поддержание тонуса всего организма. Кроме того, при тендините врач может порекомендовать ношение специальных ортезов, которые будут положительно влиять на заживление поврежденного сухожилия. Если же тендинит характеризуется тяжелым течением, то возможно применение антибиотикотерапии и даже хирургического лечения. Хирургическое лечение используется только тогда, когда применение консервативного лечения и физиотерапевтических процедур не принесло ожидаемых результатов.
Важным этапом в лечении тендинита является установление причины развития данного заболевания. В нашей Клинике врачи используют современные методы диагностики, которые помогают быстро и точно поставить диагноз. После выявления причин тендинита, наши специалисты смогут назначить Вам самое эффективное лечение, которое будет направлено на устранение симптоматики, а также позволит Вам поможет забыть о боли в кротчайшие сроки. В «Костной клинике» врач подберет индивидуальную программу лечения с учетом стадии и течения заболевания и наличия сопутствующей патологии.
Лучшее лечение тендинита Вам будет гарантировано именно в нашей Клинике. Здесь Вы можете получить консультацию опытных врачей-травматологов. В нашей Клинике врачи — это специалисты, профессионалы своего дела, работающие на высочайшем уровне, достигая при этом максимальных высот и успехов.
Причины и виды
После сорока лет в сухожилиях ягодичных мышц начинаются дистрофические процессы, которые приводят к их дистрофическому изменению. Сухожильные волокна у места его прикрепления к кости замещаются волокнистым хрящом. Он вначале обызвествляется, а затем замещается костной тканью.
Дебют заболевания провоцируют повышенные физические нагрузки, характерные для работников некоторых профессий и спортсменов. Под действием чрезмерной нагрузки сухожилия получают микротравмы. Они не могут восстановиться за короткий период покоя. Повреждения накапливаются, происходи некроз участков сухожилия, перерождение тканей, развивается воспалительный процесс.
Первичный тендинит ягодичных мышц является самостоятельным заболеванием, которое вызвано механическими травмами сухожильных волокон. Заболевание редко приводит к воспалению ягодичной и других мышц бедра у лиц, не занимающихся спортом. Это профессиональная болезнь легкоатлетов.
Различают следующие причины вторичного тендинита:
- Инфекционные и аутоиммунные заболевания;
- Патология иммунной системы;
- Дегенеративные процессы в суставах;
- Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, патология щитовидной железы);
- Ревматические поражения тканей (артриты, системная волчанка, деформирующий остеоартроз);
- Врождённые дефекты развития тазобедренных суставов;
- Снижение иммунитета после химиотерапии, приёма антибиотиков, частых респираторных вирусных заболеваний.
Ревматологи Юсуповской больницы выясняют причину тендинита ягодичных мышц у каждого пациента для того чтобы воздействовать на факторы, вызывающие заболевание.
Программа лечения данного заболевания в «Костной клинике» может включать в себя:
Ударно-волновая терапия
Подробнее
PRP-терапия
Подробнее
Акупунктурное введение озона
Подробнее
Тераквантовая терапия
Подробнее
Интерференционная терапия
Подробнее