При кашле боль под лопаткой: причины

Кашель сопровождает многие болезни, возникая иногда совместно с другими неприятными симптомами. Не редкость, когда при кашле начинает сильно болеть спина под лопатками – это сигнализирует о том, что в организме присутствуют различные болезни, которые пока не выявлены. Поэтому, отмечая данное расстройство, следует как можно быстрее обратиться для получения консультации к медикам.

Своевременное обращение за помощью к врачу часто помогает предотвратить довольно сложные болезненные состояния с серьезными последствиями. Что касается боли при кашле, отдающей в спину, надо отметить, что она может оказаться признаком сразу нескольких заболеваний. Врач назначит проведение осмотра, в результате которого возможен будет сбор полной картины болезни. После проведения обследования диагноз удается поставить более точный.

Почему появляется болевой синдром?

Кашель является естественным рефлексом организма, который направлен на очищение дыхательных путей от посторонних предметов, пыли, слизи. Сам по себе он не является тревожным признаком и лечится комплексно с другими признаками. Но, если в процессе откашливания начинает болеть спина, это уже должно насторожить. В большинстве случаев это нормально, так как толчок грудной клетки осуществляется за счет группы мышц, часть из которых находится и в спине. Частое их сокращение провоцирует дискомфорт, который и приводит к болезненности.

Но она не всегда является нормой, так как в большинстве случаев является признаком развития патологии в позвоночнике. Характер боли бывает ноющим, постоянным, разлитым, пульсирующим, режущим. Четкое определение помогает в постановке диагноза. Если кроме боли присутствуют и другие симптомы, то следует незамедлительно обратиться к врачу.

Причины появления боли

Основной причиной боли в спине при кашле является воспалительный процесс, который и приводит к избыточному напряжению межреберных мышц и скоплению в них молочной кислоты. Кроме этого, провоцировать дискомфорт могут следующие причины:

• Межпозвоночная грыжа.
• Патологии бронхолегочной системы.
• Почечные заболевания.
• Поражение сердечной мышцы.
• Туберкулез.
• Частые переохлаждения.
• Новообразования в позвоночнике.
• Травмирование ребер или смещение
• Искривления или деформация хребта.

Если при кашле отдает в спину, то врачу необходимо обследовать в первую очередь дыхательную систему, сердечную мышцу, выделительную систему, убедиться, что нет видимых признаков патологии кровеносной системы или нарушения работы ЦНС. Причина неприятной симптоматики часто скрывается и там.

Важно! Если при кашле болит спина с самого начала покашливания, то можно предположить патологии опорно-двигательного аппарата, если причина кроется в органах дыхания, то она появляется не сразу и проходит спустя некоторое время после прекращения сокращения мышц.

Боль в спине в области лопаток при кашле часто говорит о воспалительных процессах в дыхательных путях

Комплексная терапия

Методика лечения характеризуется установленным диагнозом. Боль под лопаткой в спине, ее терапия, направлены на удаление первопричин:

1. Если между лопатками при кашле болит по причине воспалений в легких, то назначаются антибиотики, противовирусные, противовоспалительные лекарства. Как вспомагательные средства врачи назначают бронхолитики и муколитики.
2. Если лопатки при кашле болят по причине болезней позвоночника, то для терапии применяют обезболивающие средства, а также лекарства снимающие воспаления.
3. При симптоматике острого инфаркта пациента срочно госпитализируют, для проведения комплексной терапии, в условиях реанимации.
4. При опухолях различного рода, доктора убирают боли, проводится диагностирование новообразования, а потом подбирается тактика лечения.
5. При травмировании позвонка или грудной области возможно ургентное оперативное вмешательство.
6. Для лечения болезней сердца назначаются обезболивающие лекарства, препараты для защиты мускулатуры сердца, постельный режим. Терапию проводят в условиях больницы под руководством доктора.

Боль между лопатками, в спине может приводить к серьезным последствиям, летальным исходам. Недооценивать симптоматике нельзя, запрещено и самостоятельное купирование дискомфорта. Как только начинается кашель и неприятные ощущения в спине, нужно сразу обратиться за врачебной помощью. Чем раньше определены причины и проведено лечение, тем лучше прогнозы.

• Ревматоидный артрит спины симптомы лечение

Если болит под лопатками при кашле

Если сильная боль при кашле появляется между лопатками, то основной причиной является патология органов дыхания. Какая именно, разбирается врач в процессе обследования. Чаще всего провоцируют дискомфорт в области ребер или этой же части спины:

• бронхит;
• трахеит;
• воспалительный процесс в легких;
• плеврит;
• сердечная недостаточность.

Заподозрить тяжелую патологию дыхательной системы позволяет наличие трудностей с дыханием в процессе кашля, вялость, озноб, гипотермия, а не только боль между ребрами. Если такие признаки появились, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Врачи помогут определить точную причину боли в спине под лопатками и принять необходимые меры для компетентного лечения.

Если болит грудной отдел

Когда в процессе откашливания болит грудная клетка, стоит заподозрить межреберную невралгию. Она проявляется характерными рефлекторными ощущениями, так как патология развивается из-за сильного раздражения нервных окончаний, расположенных между ребрами. Появляется она по следующим причинам:

Почему очень сильно болит спина

• осложнение остеохондроза;
• патология в позвонках;
• чрезмерная нагрузка на опорно-двигательный аппарат;
• постоянный стресс;
• инфекционные или воспалительные процессы;
• простуда или ОРВИ.

Сухой кашель отдает в грудь, дискомфорт еще некоторое время после прекращения сокращения мышц не проходит и плохо купируется обезболивающими препаратами. Кроме дискомфорта проявляются и другие признаки. Например, онемение небольшого участка кожи, нарушение сна, слезливость. Но появление боли в грудине бывает признаком инфаркта миокарда, заболеваний легких, опухоли или опоясывающего лишая.

Кашель, провоцирующий боль в спине, является причиной для обращения к врачу с целью проведения полного обследования

Тяжелые стадии болезни

При бронхите болит грудная клетка не с первого дня. Как правило, этот симптом присоединяется при средней или тяжелой степени болезни и нарастает пропорционально тяжести основного заболевания.

Средняя степень бронхита характеризуется:

• Умеренной слабостью.
• Одышкой при физической нагрузке.
• Приступами сухого кашля, которые сменяются продуктивным.
• Примесями гноя и крови в мокроте.

При тяжелой степени:

• Слабость настолько сильная, что больной не может выполнять простые физические нагрузки, долго двигаться.
• Температура субфебрильная или фебрильная.
• Сильная одышка даже в покое.
• Обильная гнойная мокрота.
• Жесткое дыхание и множественные сухие хрипы.

Заболевание в этой стадии долго лечится и может осложниться пневмонией или перейти в хроническую форму.

Если болит в пояснице при кашле

Когда кашель отдает в поясницу и при этом нет других признаков нарушения здоровья, специалисты подозревают патологии опорно-двигательного аппарата. Дегенеративные процессы развиваются в результате воспаления или смещения положения позвонков. Дискомфорт ощущается из-за сдавливания нервных окончаний. Основными причинами боли в пояснице, даже при малейшем покашливании, называют:

• остеохондроз;
• нарушение дисков позвоночника;
• сколиоз;
• туберкулез костей;
• миозит;
• сильное переохлаждение зоны;
• чрезмерная нагрузка на спину.

Проблемы с позвоночником чаще всего подозревают при появлении боли без температуры. Если же столбик градусника поднимается вверх, то есть риск развития патологии почек, которая и отдает в поясницу.

К какому врачу обратиться?

Не стоит гадать, сидя дома, почему болит спина при кашле, так как затягивание процесса обращения к врачу только усугубляет ситуацию. В первую очередь необходимо записаться на прием к семейному врачу. Он, оценив общий анамнез, проверив выписки о вакцинации и проведя осмотр, назначит прохождение ряда анализов. При подозрении на патологии ЦНС будет дополнительно дано направление на консультацию невропатолога. Когда неприятные ощущения сопровождаются температурой, то потребуется посетить пульмонолога.

В случае обнаружения пневмонии или других тяжелых заболеваний, угрожающих жизни, пациента помещают в стационар. В этом случае потребуется систематическое врачебное наблюдение.

Появление боли при кашле особенно должно насторожить пациентов в возрасте

Профилактические меры

Профилактические меры сводятся к недопущению развития болей и заболевания:

• Обращению к врачу, чтобы не допустить тяжелой стадии самого бронхита, перехода его в хроническую форму или развития осложнений.
• Бережному отношению к своему здоровью в период сезонных эпидемий. Следует принимать общеукрепляющие и противовирусные препараты, пройти вакцинацию от гриппа, своевременно лечить ОРВИ. Отказ от посещения общественных мест в период подъема заболеваемости или тщательная обработка слизистых, если пребывания в толпе избежать нельзя снизит риск заболеть простудой и бронхитом.
• Укреплению иммунитета, закаливанию, чтобы уберечься от простуд или легко их перенести.
• Обращению к врачу и соблюдению его рекомендаций по лечению, в том числе и при нарастании болей.

Кстати, на нашем сайте вы можете купить кислородные концентраторы в Москве и Санкт-Петербурге по выгодной цене!

Анализы и диагностика

Определить «на глаз», почему пациенту больно кашлять, врач не может, даже проведя первичный осмотр и опросив обо всех имеющихся симптомах. Ситуация почти всегда требует всестороннего изучения для точного определения причины. В зависимости от предварительного диагноза, назначаются следующие исследования:

• изучение мочи и кала;
• забор крови для биохимии;
• оценка мочи по двум методикам: проба Зимницкого и по Нечипоренко;
• бактериоскопическое исследование мокроты;
• УЗИ сердца и почек;
• рентген позвоночника;
• МРТ или КТ.

Если боль локализируется в области лопаток, то обязательно требуется проведение ЭКГ для исключения патологических процессов в сердце. На основании полученных данных осуществляется точная постановка диагноза и назначается тактика борьбы с проблемой.

Диагностика

При диагностике состояния немалое значение имеет опрос пациента. Это помогает прояснить особенности дискомфорта в области спины. При диагностике принимаются во внимание локализация болей, их длительность, периодичность, интенсивность, характер возникновения.

Немалое значение имеет информация о таких характеристиках кашля, как время появления, наличие мокроты, связь с дискомфортом в районе спины. Дополнительные симптомы не менее важны для того, чтобы точнее определить диагноз.

Обследования физикального типа, которые производятся разными методами, дают доктору некоторую информацию, на основании которой он сможет предположить причину возникновения спинальных болей. Это могут быть такие сведения:

• Во время пальпации врач может определить наиболее болезненную область.
• При визуальном осмотре иногда на коже обнаруживаются кровоподтеки, позволяющие предположить ушиб грудной клетки.
• Перкуссия позволяет определить притупление звука над пораженной областью легкого, воспалившегося в результате пневмонии.
• При проведении аускультации иногда обнаруживается аритмия сердца, что свидетельствует об инфаркте миокарда. Также можно услышать шум, свидетельствующий о проблемах с плеврой.

Для уточнения диагноза непременно назначаются добавочные варианты исследований. Их вид и объем зависит от болезни, которую доктор заподозрил. Результатов таких исследований может быть достаточно для того, чтобы понять, почему при кашле появляются настолько неприятные ощущения. Когда диагноз будет установлен, доктор назначает лечение. В зависимости от того, насколько тяжело состояние пациента, а также от прогноза, будет решено, где целесообразнее проводить лечение – дома или в условиях стационара. Некоторые виды лечебных мероприятий вполне могут быть проведены дома, без постоянного нахождения под наблюдением медиков.

Особенности лечения

До уточнения причины неприятной симптоматики назначается общая терапия, направленная на купирование боли, улучшение отхождения мокроты. Сначала рекомендуется консервативный подход, если он оказывается недостаточно эффективным, врач рекомендует радикальный подход, к примеру, хирургическое вмешательство. Это необходимо, например, когда пострадали органы дыхания в результате травмирования и в плевру попал воздух. Все зависит от точной постановки диагноза и причины боли во время кашля.

Консервативная терапия

Появляться неприятные ощущения могут не только в процессе кашля, но и при чихании. Механизм образования боли в этом случае будет идентичным. При обращении к терапевту врач в первую очередь определяет локализацию боли, а именно с какой стороны больше тянет, слева или справа. Это позволит с высокой точностью определить диагноз и назначить корректное лечение.

Если все время болит спина во время кашля, терапия для купирования состояния должна быть комплексной. Обычно назначаются такие группы препаратов:

• Сиропы или таблетки при сухом кашле («Стоптусин», «Омнитус», «Гербион»). Они позволяют сделать мокроту жиже и облегчить ее выведение из организма. Некоторые вещества влияют на кашлевой центр в мозге и сокращают количество откашливаний.
• Таблетки от мокрого кашля («Бронхобос», «Лазолван», «Амбробене»). Они ускоряют процесс отхаркивания и стимулируют эпительные реснички в бронхах, что только улучшает выведение мокроты.
• Мази для облегчения болевого синдрома в спине («Доктор Мом», «Вольтарен», «Бен-гей»). Продаются в виде кремов и мазей, отлично прогревают мышцы, помогают справиться с болью, оказывают комплексное воздействие. Хорошо помогают купировать неприятные ощущения горчичники, но они имеют лишь отвлекающий эффект.

При патологических процессах в желудке назначаются препараты с бифидобактериями, которые помогают восстановить микрофлору кишечника. Терапия проводится в течение полугода для полного лечения.

Иглорефлексотерапия является одной из эффективных методик борьбы с болью в спине

Народные средства

Некоторые пациенты задаются вопросом, можно ли лечить боль в спине при кашле в домашних условиях. Но однозначного ответа на этот вопрос не существует, так как в некоторых случаях оставаться дома и заниматься самолечением просто опасно и нередко приводит печальным последствиям. Но, если общее состояние не нарушено, можно попробовать вылечить неприятные ощущения при помощи народных методик. Самыми популярными из них являются:

• Банки. Их используют, только если отсутствуют противопоказания. Помещают их на спину, таким образом, чтобы образовался вакуум внутри. С их помощью подавляется воспалительный процесс. Но процедура сама по себе болезненная, и после нее остаются синяки.
• Иглотерапия. Проводится с использованием специальных иголок с закругленными кончиками. Самостоятельно ее делать нельзя, так как необходимо знать точки акупунктуры на теле. Для этих целей привлекается специалист.
• Массаж. Рекомендуется делать легкое массирование спины для облегчения боли, только если она появилась в результате чрезмерного напряжения мышечного каркаса. В этом случае после небольшого воздействия наступает облегчение.
• Отвары и настои. Для лечения надо пить общеукрепляющие чаи, которые облегчат состояние, избавят от навязчивого кашля, улучшат состояние в целом. Хорошо себя зарекомендовали ромашка, шиповник, мята и другие полезные травы.

Болезненность в спине при кашле может быть симптомом самых разных патологий, поэтому универсального рецепта народной медицины против этого состояния не существует. Если она постепенно становится все интенсивнее, состояние пациента ухудшается, заниматься самолечением просто опасно.

Методы лечения

После того как врач определит, почему у вас болит спина в области лопаток, он разработает соответствующий лечебный план. В случае заболеваний позвоночника для полной ликвидации дискомфортных ощущений необходимо исправить все патологические изменения, которые вызваны болезнью. Это:

• сдавливание нервных корешков;
• чрезмерное напряжение мышц;
• нарушение кровообращения;
• истончение межпозвонковых дисков;
• деформация позвоночника;
• и другие нарушения.

Лечение таких патологий требует комплексного подхода и обычно бывает не слишком быстрым. На ранних стадиях болезней позвоночника применяется консервативное лечение:

• прием медикаментов;
• физиотерапия;
• мануальная терапия;
• рефлексотерапия (иглоукалывание);
• массаж;
• ЛФК;
• ношение ортопедических приспособлений;
• лечебная диета.

Устранить болезненность позволяет сочетание лекарственной терапии и физиолечения. Для регенерации поврежденных тканей необходимы здоровое питание, прием хондропротекторов и процедуры, помогающие восстановить нормальное кровообращение. Улучшить состояние сосудов и питание тканей помогут лечебная физкультура и физиотерапия. Для снятия мышечного напряжения применяются мануальная терапия, иглоукалывание, физиолечение и ЛФК. Все процедуры и лекарственные средства может назначать исключительно лечащий врач после обследования. Самолечение способно ухудшить состояние и привести к необратимым опасным последствиям: постоянным болям, нарушению подвижности, параличу. Врачи сети клиник «Здравствуй!» специализируются на лечении болезней суставов и позвоночника. Использование современного оборудования и значительный опыт работы помогают им точно определять причины болевых ощущений и разрабатывать для каждого пациента максимально действенный индивидуальный лечебный план. Клиники находятся в разных районах столицы и располагаются возле станций метро, что позволяет легко добираться до них даже пациентам с нарушениями подвижности.

Профилактика

Лечить кашель и болезненные ощущения в спине гораздо сложнее, чем предотвратить их появление. Для этого специалисты рекомендуют соблюдать простые профилактические мероприятия:

• Своевременно лечить заболевания вирусной природы или инфекции. Обращаться к профильным врачам для консультации при осложнении, полностью выполнять данные назначения.
• Соблюдать личную гигиену и убираться в месте проживания, проветривать помещение, избегать сквозняков.
• Постоянно укреплять защитные силы организма, употреблять витаминные комплексы по графику.
• Заниматься спортом и поддерживать тело в тонусе.
• Проходить регулярно профилактическое обследование для исключения развития хронических патологий.
• Следить за питанием, включать в рацион здоровую еду, больше овощей и фруктов.

Важно следить за положением спины, не находиться долгое время на сквозняке, чтобы исключить появление болей в результате переохлаждения. Здоровый организм легче переносит все заболевания, ниже риск обострения или осложнения патологии.

При длительном кашле у человека может появиться боль в области спины. Она чаще всего говорит о перенапряжении мышечного каркаса из-за частых сокращений мускулатуры. Но в некоторых ситуациях есть риск развития серьезной патологии. В этом случае лучше не медлить с обращением к специалисту для получения комплексной медицинской помощи.

Причины боли в спине между лопатками

Болезни органов дыхания

Болевые ощущения между лопатками бывает при остром трахеите или бронхите, когда неприятные ощущения иррадиируют из грудной клетки в спину. В состоянии покоя дискомфорт в спине незначительный, но он резко усиливается во время кашля, смеха, при попытках громко разговаривать. Боли носят тупой характер, реже беспокоит жжение и саднение в межлопаточной зоне. Симптоматика длится 3-7 дней, бесследно исчезая после стихания воспалительного процесса.

Нарушения осанки

Зачастую причинами болезненных ощущений между лопатками становятся сколиоз, кифоз или лордоз. Симптомы развиваются при длительном сидении в неудобной позе, после сна на слишком мягком или, наоборот, очень твердом матрасе. Появляются тупые или ноющие боли, которые усиливаются при наклонах, резких поворотах. Неприятные ощущения наблюдаются уже в молодом возрасте, что связано с распространенностью нарушений осанки среди детей.

Подобные признаки встречаются у больных, страдающих специфической юношеской патологией, — болезнью Шейермана-Мау. В таких случаях усиливается грудной кифоз, что проявляется интенсивными болями в спине, дискомфортом при продолжительном пребывании в одной позе. При прогрессировании заболевания подростки ощущают резкую болезненность между лопатками, возникающую к вечеру.

Грудной остеохондроз

Пациенты с дегенеративным поражением позвоночника страдают от тупых болей в спине между лопатками, которые вызваны постоянным напряжением мускулатуры и сдавлением нервных структур. Дискомфортные ощущения становятся сильнее при поворотах и наклонах туловища, длительном стоянии или сидении. При выраженном болевом синдроме ограничивается повседневная физическая активность человека.

Сильная межлопаточная боль отмечается при грыже грудного отдела позвоночника. Если поражаются верхнегрудные сегменты, клиническая картина дополняется онемением и покалыванием в руках, затруднениями глотания. Для патологии среднегрудного отдела характерны межреберная невралгия, а при повреждении нижнегрудных позвонков ощущаются резкие боли в эпигастрии и под ребрами.

Боль в спине между лопатками

Болезнь Бехтерева

Ранний признак заболевания — дискомфорт преимущественно в поясничном отделе позвоночника, но по мере прогрессирования анкилозирующего спондилоартрита симптомы распространяются на спину между лопаток. Неприятные ощущения развиваются вечером или ночью, усиливаются к утру, а днем уменьшаются или полностью исчезают. Болезненность стихает после горячего душа или ванны, физической активности.

Распространение патологического процесса на грудной отдел позвоночника сопровождается усилением кифоза и тоническим напряжением спинных мышц. Поэтому боли в межлопаточной области становятся постоянными, снижают двигательную активность пациента. Со временем формируется характерный горб на спине. Типичным признаком болезни Бехтерева является сакроилеит — воспаление крестцово-подвздошного сустава.

Заболевания пищевода

Большинство эзофагеальных патологий характеризуются иррадиацией болей в межлопаточное пространство. При этом определяется четкая связь между дискомфортом и приемом пищи, физическими нагрузками с наклонами туловища вперед. Симптоматика дополняется загрудинным жжением, изжогой, кислой отрыжкой. Чаще всего боли в спине между лопатками вызывают:

• ГЭРБ.
  Для рефлюкс-эзофагита типично жжение за грудиной и в области спины спустя 10-20 минут по окончании еды. Проявления усиливаются, если больной занимает положение лежа, много наклоняется и выполняет физическую работу. Наблюдаются частая изжога, отрыжка кислым.
• Ахалазия кардии.
  При нарушениях размыкания нижнего пищеводного сфинктера резкие загрудинные и межлопаточные боли возникают в момент глотания. Вначале симптомы появляются эпизодически — при еде второпях, плохом пережевывании пищи и проглатывании больших кусков сразу. Затем дисфагия становится постоянной.
• Стеноз пищевода.
  Сужение просвета органа сопровождается затруднениями прохождения пищевого комка, что вызывает резкую болезненность в грудной клетке, пространстве между лопатками. Пациент чувствует, что еда застряла посреди пищевода, а глотательные движения не помогают продвинуть ее дальше и только усиливают дискомфорт, ощущаемый в спине.

Диафрагмальная грыжа

Характеризуется сильными болями, которые распространяются по верхним отделам живота и переходят на межлопаточную область. Часто при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы также бывает болезненность в предсердечной области, ошибочно принимаемая за приступ стенокардии. Симптомы отмечаются после еды, физической нагрузки, натуживания. Для уменьшения неприятных ощущений больные вызывают рвоту или отрыжку, пьют воду.

Патологии аорты

Болевой синдром в спине встречается при аортите. Дискомфортные ощущения локализованы между лопатками, за грудиной, иногда они смещаются в шею либо эпигастральную область. Реже возникает мучительное жжение в груди с иррадиацией в спину. Болезненность беспокоит постоянно, не зависит от действия внешних факторов. Обычно выявляются тахикардия, одышка при физической нагрузке, в покое, сухой надсадный кашель.

Нестерпимые загрудинные боли, отдающие в межлопаточную зону и распространяющиеся сверху вниз, наблюдаются при расслаивающей аневризме аорты. Иногда ощущения настолько сильные, что больной теряет сознание от болевого шока. Артериальное давление падает, пульс учащается, возникает кислородное голодание головного мозга. Если человеку не оказать экстренную медицинскую помощь, существует высокий риск летального исхода.

Медиастинит

Интенсивная боль, которая начинается внезапно и ощущается в зоне между лопатками, характерна для острого заднего медиастинита. Дискомфорт усиливается при глотании, запрокидывании головы, кашле. Чтобы уменьшить болезненные ощущения в спине и облегчить дыхание, пациент садится, наклонив голову вперед, слегка сгорбившись. Развиваются отек и цианоз верхней половины туловища, изредка бывает подкожная эмфизема.

Острое воспаление средостения сопровождается массивной интоксикацией, поэтому болевому синдрому сопутствуют фебрильная лихорадка, слабость, нарушения сердечной деятельности. При хроническом медиастините симптоматика выражена слабее: наблюдаются умеренные тупые боли в спине, за грудиной, длительный субфебрилитет, периодические расстройства глотания.

Рак средостения

Боли в загрудинной области, которые иррадиируют в зону между лопаток, — основная жалоба больных со злокачественными опухолями средостения. Симптом возникает на поздней стадии болезни, вызван прорастанием новообразования в соседние структуры и нервные окончания. Мучительный болевой синдром сочетается с одышкой и кашлем при вовлечении в процесс бронхов, дисфагией — при поражении пищевода, одутловатостью и синюшностью лица — при компрессии верхней полой вены.

Редкие причины

• Травмы
  : перелом позвоночника, спондилолистез, трещина или перелом лопатки.
• Мышечные заболевания
  : миалгии, миозиты, мышечно-тонический синдром.
• Пульмонологические болезни
  : пневмония, сухой или экссудативный плеврит.