Реабилитация голеностопного сустава: восстановление после травм, артродеза, эндопротезирования

По статистике, 54% переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава случаются в молодом возрасте, когда человеку важно сохранять трудоспособность. Эти травмы относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Даже при качественном лечении они приводят к инвалидности в 3-12% случаев. Поэтому восстановление функций голеностопного сустава требует тщательного подхода, индивидуального для каждого пациента.

С повреждениями связочного аппарата ситуация аналогична. Голеностоп часто травмируется у спортсменов и молодых, активных людей. У 30-50% из них несвоевременная диагностика или некачественное лечение приводит к хронической нестабильности голеностопного сустава. Она мешает вести активный образ жизни, а со временем и вовсе приводит к инвалидности.

Ранняя диагностика и качественное лечение помогают снизить риск инвалидизации. Более того, повреждения связок, вывихи и переломы гораздо легче лечить вначале, сразу после травмы. При этом шансы восстановить функции голеностопа гораздо выше. А само лечение и реабилитация – менее инвазивны и занимают меньше времени.

Поэтому после травмы лучше сразу же обращаться в хорошую клинику, где применяют самые эффективные алгоритмы диагностики и лечения.

Как восстановить функции голеностопа после травмы

Каким способом врачи будут проводить лечение – зависит от тяжести травмы и характера повреждения сустава. Ведь надрывы связок лечить гораздо легче, чем, к примеру, переломы со смещением или переломо-вывихи. С лечебной тактикой специалисты определяются лишь после обследования пациента, имея полное представление о его состоянии и тяжести травмы.

Для восстановления функций голеностопного сустава используют несколько способов:

1. Консервативное лечение. Эффективно при легких травмах, которые не сопровождаются переломами, вывихами и полным разрывом связок. Функции голеностопа восстанавливают с помощью покоя, фиксации эластичным бинтом, обезболивающих и противовоспалительных препаратов, физиопроцедур и ЛФК.
2. Гипсовая иммобилизация. Применяют в лечении переломов, при которых нет смещения костных отломком и нестабильности голеностопа. Гипс накладывают и при свежих разрывах и надрывах связок (не позже двух-трех месяцев после травмы). Также гипсовую иммобилизацию используют после остеосинтеза и скелетного вытяжения в качестве завершающего метода лечения.
3. Закрытая репозиция с дальнейшей гипсовой иммобилизацией. Применяется при закрытых переломах со смещением. При сопутствующих подвывихах голеностопа ее не рекомендуют использовать из-за высокого риска неудовлетворительного исхода лечения.
4. Открытая репозиция с фиксацией погружными конструкциями. Таким путем лечат все открытые и часть закрытых переломов. В некоторых случаях после операции сустав дополнительно фиксируют гипсом.
5. Скелетное вытяжение и чрескостный компрессионный остеосинтез. Используются для лечения сложных и застарелых переломов в области голеностопного сустава. Проводится с помощью специальных аппаратов внешней фиксации.
6. Хирургическое лечение. Проводится при застарелых повреждениях связок, посттравматическом остеопорозе, тяжелых переломах и переломо-вывихах. Позволяет восстановить функции голеностопа даже тогда, когда другими путями сделать это невозможно.

Иммобилизация голеностопа

При полных разрывах и значительных надрывах связок используют гипсовую иммобилизацию или аппараты внешней фиксации. Однако они эффективны только на ранних сроках, пока у человека не успела развиться нестабильность голеностопного сустава. При застарелых травмах, которым больше 2-3 месяцев, эти методы не дают ожидаемого результата.

Если у человека вовремя не обнаружили разрыв связок или он не получил качественного лечения, у него развивается нестабильность голеностопа. В таком случае восстановить функции сустава уже не поможет никакая иммобилизация. И чтобы вернуть трудоспособность, необходимо делать операцию.

Общие правила хождения на костылях

Для различных ситуаций используются разные виды костылей. Обычно для начального этапа реабилитации после ампутации ноги, других операций, наложения гипса используются подмышечные костыли. После завершения первого этапа реабилитации, когда больному разрешено давать минимальную нагрузку на поврежденную конечность, он может перейти на подлокотные костыли, которые также называются канадкой.

Важно правильно подобрать обувь для передвижения на костылях. Стоит использовать привычную обувь, которую человек носил ранее, чтобы к неудобствам от использования костылей не добавился дискомфорт от новой обуви. Однако очевидно, что речь не идет об обуви на каблуках или высокой платформе. Нужно отдать предпочтение максимально удобной обуви по сезону, которую можно легко надеть и снять с ноги, без сложной шнуровки или декоративных элементов.

При ходьбе на костылях необходимо обращать внимание на дорогу. Идеальный вариант – асфальт или ровное, укатанное грунтовое покрытие. Мягкая земля, трава, песок не будут служить достаточно твердой опорой для костылей, и больной может потерять равновесие, а даже небольшой камень или ямка могут стать причиной падения. Очень осторожно следует передвигаться по мокрой или скользкой поверхности.

Во время движения необходимо делать паузы и периодически отдыхать, так как тело не привыкло к подобным нагрузкам, мышцы, особенно верхней части тела, выполняют несвойственные им функции, они перенапряжены.

Для использования как подмышечных, так и подлокотных костылей, у человека должны быть хорошо развита мускулатура рук, плечевого пояса, торса. Ослабленным и пожилым людям врачи нередко советуют использовать вместо костылей ходунки.

Безоперационное лечение переломов

Консервативное лечение возможно лишь когда нет смещения костных фрагментов, а голеностопный сустав остается стабильным. В таком случае больному на 1-2 месяца накладывают гипсовую повязку или предлагают носить ботинок для реабилитационной ходьбы.

Несмотря на доступность и малотравматичность гипсовой иммобилизации она имеет ряд недостатков:

• ограничивает подвижность нижней конечности и затрудняет реабилитацию;
• нарушает периферическое кровообращение;
• вызывает необратимые изменения в нервно-мышечном аппарате голени и стопы.

Чтобы частично нивелировать вред длительной иммобилизации, со второго-третьего дня после наложения гипса человек начинает заниматься лечебной гимнастикой. ЛФК помогает снять отек, улучшить кровообращение в области голеностопа, укрепить мышцы стопы, голени и бедра. А это ускоряет восстановление и препятствует развитию посттравматического остеопороза.

После снятия гипса реабилитация продолжается в течение еще нескольких месяцев. В этот период больному назначают массаж, физиопроцедуры, лечебную физкультуру и т.д. Главная задача этих процедур – укрепить мышцы и связки, улучшить обменные процессы в тканях, нормализовать кровообращение и восстановить функции травмированного сустава.

Как правильно ходить на подлокотных костылях

Остановимся на правилах подбора подлокотных костылей. Главная задача – регулировка положения манжет и рукояток.

Для проверки положения манжеты больной встает прямо, располагает костыль в сторону на 15 см от стопы, а руку, согнутую в локте под углом 15-20 градусов, направляет в манжету. При росте пациента около 1,7 м, манжета должна быть на расстоянии 5-7 см от локтевого сгиба, при росте свыше 1,8 м расстояние должно составлять около 10 см, ниже 1,5 м – 4,5-5 см. Примерку можно проводить и когда пациент сидит. В этом случае он надевает манжету на руку и направляет наконечник костыля строго вверх при согнутом на 90 градусов локте. Важна и ширина манжеты. Она не должна давить и пережимать руку, а также не быть чрезмерно широкой.

Уровень рукояток для ладоней проверяется просто – при положении больного прямо с опущенными руками линия запястья должна соответствовать верхнему уровню рукоятки. Если изгиб запястья находится выше, значит костыли короче, чем необходимо, если ниже – длиннее.

Передвижение на подлокотных костылях в целом не отличается от ходьбы на подмышечных, с той разницей, что точка опоры находится в области локтя. Костыли поочередно переставляются вперед и чуть в стороны от стоп, при упоре на здоровую ногу переносится больная нога, затем делается шаг здоровой.

Закрытая репозиция с дальнейшей гипсовой иммобилизацией

Это распространенный метод лечения, который применяют в основном при переломах лодыжек. Его суть заключается в ручной репозиции костных фрагментов и последующей фиксации голеностопа гипсовой повязкой. Данный метод доступный и малотравматичный, но имеет свои недостатки.

Длительная гипсовая иммобилизация нарушает трофику и ухудшает кровообращение в тканях конечности, вызывая необратимые изменения в нервах и мышцах голени, стопы, голеностопного сустава. Она не обеспечивает достаточно стабильную фиксацию и не гарантирует полную неподвижность отломков. Все это может привести к неправильному сращению костей и образованию ложного сустава.

При сопутствующих вывихах и подвывихах голеностопа закрытую репозицию рекомендуют не использовать. Причина – высокий риск неудовлетворительных результатов лечения.

Самые частые из них:

• послеоперационные контрактуры;
• ложные суставы;
• деформирующий артроз тяжелой степени.

Поэтому многие специалисты предпочитают иной подход к лечению переломов со смещениями. Пациентам трудоспособного возраста они рекомендуют выполнять открытую репозицию с фиксацией костных фрагментов металлоконструкциями. А больным старшей возрастной группы – репозицию под ЭОП-контролем и фиксацию спицами Киршнера.

Как правильно ходить на подмышечных костылях

Главное условие комфортного передвижения на костылях – их правильный подбор. Существует два основных критерия: общая высота костыля и место расположения опоры для ладоней.

Для расчета общей высоты костыля нужно из роста человека (в см) вычесть 40 см. При измерении роста нужно чтобы человек находился в той обуви, в которой он чаще всего будет передвигаться на костылях, или приближенной к ней по высоте подошвы. Костыль для замера ставится не строго вертикально, а в 15-20 см в сторону от стопы, а его верхняя перекладина должна находиться на 4-5 см ниже уровня подмышки.

Для определения места расположения опоры для ладоней больной опирается на костыли, сгибая руки под углом около 30 градусов. Перекладина в этом случае должна быть на уровне ладоней. Если человек стоит, опустив выпрямленные руки, опора должна находиться чуть выше линии запястий.

Правильный подбор высоты очень важен – если костыли слишком высокие, увеличивается давление на подмышки. Это, помимо неприятных ощущений, потертостей, сыпи, может вызвать серьезные последствия. Одно из них – паралич лучевого нерва. Это состояние характеризуется слабостью запястья и ладони, потерей чувствительности тыльной стороны руки. Паралич проходит после нормализации давления, но лучше не допускать его возникновения.

Для того чтобы правильно передвигаться на костылях, нужно запомнить несложный алгоритм:

1. Перед началом передвижения, чтобы встать со стула или кровати, костыли должны находиться со стороны поврежденной ноги. Больной берется за них изнутри, передает один из костылей во вторую руку и, выпрямив поврежденную конечность, аккуратно встает.
2. Пациент располагает костыли строго вертикально со стороны каждой из ног. Ширина между плечевыми накладками должна быть достаточной для того, чтобы между ними поместилось туловище. Ладони находятся на опоре.
3. Опираясь на оба костыля, больной переносит вес тела на здоровую ногу.
4. Костыли по очереди переставляются вперед на длину шага, потом человек переносит вес тела на костыли, переносит больную ногу вперед, на один уровень с костылями, удерживает ее на весу или осторожно опирается на стопу или носок, и передвигает здоровую ногу на шаг вперед больной. Правильное положение костылей при ходьбе – не в непосредственной близости к стопе, а на расстоянии около 15-20 см в сторону.
5. Ступней здоровой ноги пациент упирается в пол или дорогу и повторяет прежние действия.

Для тех, кто только осваивает передвижение на костылях, возможно будет легче начать с «челночной» ходьбы. При этом методе сначала вперед переставляются костыли, следом больной переносит на них вес тела, опираясь на руки, и подтягивает сначала больную, а потом здоровую ногу.

Основной упор на костыли совершается не подмышками, а ладонями, при этом необходимо задействовать мышцы рук. Но и ладонями не нужно сжимать перекладину слишком сильно, это может привести к онемению пальцев и судорогам.

Голову при ходьбе нужно держать прямо, а тело – максимально ровно, не сгибая спину. При повороте следует опираться на здоровую ногу. Если необходимо перенести какие-то вещи, лучше использовать рюкзак или поясную сумку, сумка на плече будет мешать передвижению. При подъеме в горку нужно следить за тем, чтобы костыли не оставались сзади тела.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Метод применяют для лечения сложных переломов, когда невозможна ручная репозиция отломков и удержание их в нужной позиции с помощью гипса. Чтобы сопоставить костные фрагменты и надежно зафиксировать их, используют погружные элементы и конструкции:

• болты-стяжки;
• винты;
• болты с клеммами-накладками;
• спицы Киршнера;
• болты с гибкой тягой;
• лавсановые ленты и прочее.

Открытая репозиция обеспечивает одномоментное точное сопоставление отломков и их надежную фиксацию. После операции нередко сохраняется ранняя опороспособность конечности, что позволяет нагружать ее вскоре после операции. И тем не менее многие специалисты уверены, что ни один из методов открытой репозиции не может обеспечить полной неподвижности костных фрагментов. Поэтому после операции пациентам требуется дополнительная гипсовая иммобилизация.

Оперативное сопоставление и фиксация отломков имеет и другие недостатки:

1. Травмирование мягких тканей в месте проведения хирургического вмешательства.
2. Риск развития инфекционных осложнений.
3. Вероятность вторичных смещений отломков из-за несостоятельности фиксаторов.
4. Высокая частота развития псевдоартрозов.

В ряде случаев закрытые переломы лучше лечить путем скелетного вытяжения или чрескостного остеосинтеза. Эти методы исключают вмешательство травматолога в естественный процесс заживления. Регенерация ускоряется, поскольку врач не удаляет гематому и не повреждает мышцы, сосуды, надкостницу. А противопоставление отломков и растяжение мягких тканей дополнительно стимулирует регенеративные процессы.

Чрескостный остеосинтез

Сегодня остеосинтез проводят с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов и аппаратов для скелетного вытяжения. Методика позволяет надежно зафиксировать костные отломки, что создает идеальные условия для их сращения.

Главное преимущество чрескостного остеосинтеза в том, что он не требует открытого хирургического вмешательства. Недостаток – он не всегда позволяет сопоставить фрагменты костей. Поэтому чрескостный остеосинтез могут комбинировать с операцией. Сначала отломки соединяют хирургическим путем, а зачем кости дополнительно фиксируют аппаратом внешней фиксации.

Вращение платформы

• Вращайте балансировочную платформу по часовой стрелке так, чтобы ее край постоянно соприкасался с полом, затем против часовой. Повторить 30 раз в каждую сторону.
• Вращайте балансировочную платформу по часовой стрелке так чтобы ее край не соприкасался с полом, затем против часовой. Повторить 30 раз в каждую сторону.

Реконструктивные операции

С помощью реконструктивных операций лечат застарелые разрывы связок, которые сопровождаются нестабильностью голеностопа. Целостность связок восстанавливают хирургическим путем, после чего сустав фиксируют аппаратом Илизарова. При давности травмы менее 5 месяцев операцию часто делают путем артроскопии. А вот застарелые разрывы требуют открытой реконструкции.

Целостность связок могут восстанавливать:

• местными тканями;
• аллотканями;
• синтетическими эндопротезами.

Пластика местными тканями сопряжена с дополнительной травматизацией донорского участка, поэтому ее выполняют редко. Для восстановления связок чаще используют синтетические ткани или аллосухожилия.

Эндопротезирование и артродез

Операции на голеностопном суставе делают в основном при тяжелом посттравматическом остеопорозе, который сопровождается сильными болями и ограничением подвижности голеностопа.

Молодым пациентам чаще выполняют эндопротезирование – замену сустава искусственным эндопротезом. Такая операция позволяет полностью восстановить функции голеностопа. Когда сделать эндопротезирование нет возможности (пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний), больному выполняют артродез – обездвиживание сустава. К этой операции прибегают в крайнем случае.

Подведем итоги:

1. Разрывы связок и переломы голеностопа часто случаются в молодом возрасте. Они тяжело поддаются лечению и нередко приводят к инвалидности.
2. Свежие травмы лечить намного легче. Чем раньше человек получит медицинскую помощь, тем выше шансы, что функции сустава восстановятся.
3. Для лечения травм используют разные методы, начиная консервативным лечением и заканчивая хирургическим.
4. Выбор метода лечения зависит от многих факторов. Играет роль тяжесть и давность травмы, нестабильность голеностопа, степень посттравматического остеопороза и т.д.
5. Хирургическое вмешательство – радикальный метод лечения. Как правило, операцию делают тогда, когда восстановить функции сустава другими путями невозможно.