Лечение некроза таранной кости голеностопного сустава в Москве

Перелом таранной кости – редкая и сложная патология. Составляет менее 1 % от переломов костей скелета, менее 20% от переломов костей стопы.

Переломы таранной кости можно разделить на переломы шейки, тела, головки и отростков.

Переломы шейки таранной кости встречаются наиболее часто (50%). Являются следствием высокоэнергетической травмы (ДТП, падение с высоты). Механизм травмы – форсированное тыльное сгибание стопы и одновременная осевая нагрузка. Часто сопровождается другими переломами как в области голени так и бедра с той же стороны.

Переломы тела таранной кости – составляют 13-23%, чаще результат высокоэнергетической травмы, осевая нагрузка в положении пронации и супинации стопы.

Переломы головки таранной кости – практически никогда не встречаются в изолированном варианте.

Переломы наружного отростка таранной кости – составляют 10-11% от переломов. Происходят под воздействием осевой нагрузки в положении тыльного сгибания стопы, инверсии и наружной ротации. Часто встречается у сноубордистов.

Переломы заднего отростка таранной кости – следствие отрыва фрагмента кости задней большеберцово-таранной связкой, или задней порцией дельтовидной связки. Вторым механизмом травмы часто встречается у спортсменов, особенно футболистов.

Таранная кость имеет сложную анатомию и небольшое количество источников кровоснабжения, что во многом определяет трудности в лечении её повреждений, и зачастую неудовлетворительные функциональные результаты.

Классификации переломов шейки таранной кости Hawkins основана на степени и направлении смещения, что в свою очередь определяет степень нарушения кровоснабжения и риск аваскулярного некроза.

Диагностика перелома шейки таранной кости.

Помимо клинической картины для полноценной диагностики обязательно выполнение рентгенограмм. Помимо прямой и боковой проекции используется Canale проекция, оптимальная для визуализации шейки таранной кости.

Проекция Canale в максимальном эквинусе, пронация 15 °, снимок под углом 75°.

В затруднительных случаях показано выполнение КТ.

В случае острого перелома со смещением во всех случаях показано закрытое устранение смещения. При удовлетворительном положении отломков (смещение менее 2 мм) возможно консервативное лечение, гипсовая иммобилизация 8-12 недель, 6 недель без нагрузки на ногу.

Во всех случаях переломов со смещением показана открытая репозиция и остеосинтез.

Для адекватной визуализации всей шейки таранной кости и контроля качества репозиции рекомендовано использовать 2 доступа, антеромедиальный и антеролатеральный.

Для удобства выполнения операции желательно наличие дистрактора, джойстиков (винт Шанца + универсальная рукоятка), налобного фонаря для лучшего освещения. В случае затруднений репозиции рекомендуется расширенный доступ через внутреннюю лодыжку.

После достижения репозиции выполняется предварительная фиксация спицами. Часто определяется зона смятия костной ткани по передне-внутренней и передне-наружной поверхности. В этой ситуации показано использование костного трансплантата или синтетического остеозамещающего материала.

После рентгенологического контроля выполняется окончательная фиксация перелома компрессирующими винтами и\или пластинами и винтами.

После открытой репозиции и остеосинтеза следует 3 месячный период без нагрузки. Необходимо по возможности предавать конечности возвышенное положение, использовать охлаждение местно. Разработка активных и пассивных движений с первых суток после операции.

К сожалению переломы шейки таранной кости сопровождаются большим количеством осложнений. В 50% случаев развивается подтаранный артроз, в 33%большеберцово-таранный артроз. В зависимости от степени смещения возрастает риск аваскулярного некроза. Его можно выявить по рентгенограммам на 6-8 неделе после операции, в виде очагов склероза, на фоне разрежения костной плотности в области купола таранной кости.

Встречаются более редко чем переломы шейки таранной кости. Принципы лечения остаются прежними – консервативное лечение если смещение составляет менее 2 мм и оперативное если более 2 мм. Для адекватной визуализации тела таранной кости потребуется остеотомия лодыжки (чаще внутренней).

После адекватной репозиции производится предварительная фиксация спицами.

Для окончательной фиксации перелома используются компрессирующие винты диаметром 3,5 и 4 мм, а при необходимости пластины.

Для переломов тела таранной кости свойственны те же осложнения что и для переломов шейки.

Этот перелом часто путают с обычным растяжением связок голеностопа. Механизм повреждения – форсированная эверсия с осевой нагрузкой на задний отдел стопы. Также этот перелом часто называют переломом сноубордиста.

Выявить перелом на обычных прямых рентгенограммах не всегда удаётся. В этой ситуации на выручку приходит КТ.

Для переломов латерального отростка таранной кости используется классификация Hawkins.

Переломы латерального отростка всегда являются внутрисуставными, так как латеральный отросток учавствует в артикуляции как с пяточной костью, так и с малоберцовой. По этой причине, если перелом со смещением – рекомендуется оперативное лечение. В случае если перелом относится к типу В, то возможно выполнить открытую репозицию и остеосинтез, при переломах типа С, выполняют резекцию латерального отростка. В случае симптомного несращения при застарелых повреждениях также выполняют резекцию.

Для оперативного лечения используют прямой наружный доступ, непосредственно под верхушкой наружной лодыжки. В случае, когда есть возможность выполнить остеосинтез, наружный отросток таранной кости фиксируется одним или двумя винтами, 2,4 или 3,5 мм в зависимости от размера фрагмента. Когда фрагмент слишком мал или раздроблен выполняется его резекция.

Для перелома заднего отростка таранной кости характерны несколько различных механизмов возникновения. В зависимости от механизма, отличается и морфология перелома.

Первый механизм – резкое тыльное сгибание в голеностопном суставе. Чаще имеет место у атлетов, либо как результат резкого перехода в положение присяда, либо из-за неудачного приземления после прыжка.

Второй механизм – резкое тыльное сгибание с одновременным давлением на область пяточного бугра.

И третий механизм – часто встречающийся у футболистов и танцоров, избыточное тыльное сгибание. Для осуществления этого механизма необходимо наличие анатомически достаточно крупного заднего отростка таранной кости.

Диагноз перелома заднего отростка таранной кости очень часто ставится несвоевременно или не ставится вообще. Это связано как со смазанной клинической картиной, так и с трудностями визуализации. При клиническом осмотре выполняется тест заднего соударения – большой и указательный пальцы одной руки размещаются параахиллярно и осуществляют давление в направлении заднего отростка таранной кости, при этом другой рукой осуществляется подошвенное сгибание. Если тест вызывает боль, заклинивание, хруст – всё это указывает на повреждение заднего отростка таранной кости. При рентгенограммах часто выявляется треугольная кость, отличающаяся от перелома заднего отростка ровными контурами и округлой формой. Она также зачастую может стать причиной болей по задней поверхности голеностопного сустава, особенно в случае повреждения её синхондроза с задним отростком. В подобных случаях показано её удаление.

При переломах без смещения возможно консервативное лечение, заключающееся в гипсовой иммобилизации сроком на 6 недель. При наличии значимого смещения, крупном отломке – рекомендуется оперативное лечение, открытая репозиция и фиксация 1 или 2 винтами. При оскольчатых или застарелых переломах, сопровождающихся выраженными болями, рекомендуется резекция заднего отростка. В общих чертах лечение проводится по тем же принципам что и для наружного отростка.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Бондаренко А.В., Батрак Я.Ю., Плотников И.А.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, Россия

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАРАННОЙ КОСТИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Переломы и вывихи таранной кости – редкая и сложная патология. Являясь следствием высокоэнергетических воздействий, они часто встречаются при политравме (ПТ) [1-3]. Из-за уникальной анатомии, особенностей кровоснабжения и многочисленных сложных сочленений лечение повреждений таранной кости представляет значительные трудности. Их течение часто сопровождается развитием инфекционных осложнений, дегенеративного артроза, деформаций заднего отдела стопы, аваскулярного некроза, неудовлетворительными исходами и высоким уровнем инвалидности [4-6]. Так как практически все переломы таранной кости являются внутрисуставными, они требуют прецизионной репозиции, стабильной фиксации и ранней функции [4, 7]. Наличие у пациентов нескольких тяжелых повреждений затрудняет использование общепринятых хирургических методов лечения повреждений таранной кости или отодвигает их выполнение на поздние сроки, что ведет к развитию осложнений – отеку, эпидермальным пузырям, фиброзным перестройкам мягких тканей, аваскулярному некрозу [8-10]. В позднем периоде удовлетворительно сопоставить отломки и удержать их традиционными способами часто не представляется возможным. С учетом этого необходим поиск простых малоинвазивных методов хирургического лечения повреждений таранной кости у пациентов с ПТ как в раннем, так и в позднем периодах. Цель исследования

– выяснить частоту, характер повреждений таранной кости при политравме, особенности лечения, в том числе и при использовании современных малоинвазивных методов остеосинтеза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Assosiation Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением согласия пациентов на участие и одобрено локальным этическим комитетом. Пациенты были включены в исследование сплошным методом с ограниченной территории на протяжении ограниченного промежутка времени. С 2000 по 2021 год в КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула проходили лечение 175 пациентов с 182 повреждениями таранных костей, в возрасте от 14 до 80 лет (медиана – 32 года, интерквартильный размах – от 27 до 42 лет). Мужчин – 145 (82,9 %), женщин – 30 (17,1 %), работающих – 91 (52 %), неработающих трудоспособного возраста – 69 (39,4 %), студентов и учащихся – 9 (5,1 %), пенсионеров – 6 (3,4 %). Травму в результате высокоэнергетических воздействий получили 145 (82,8 %) пациентов: при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) – 97 (55,4 %), при падениях с большой высоты – 48 (27,4 %), в результате низкоэнергетических воздействий: при несчастных случаях в быту – 21 (12 %), при спортивных травмах – 9 (5,1 %). У 117 (66,9 %) пострадавших повреждения таранной кости являлись одним из компонентов ПТ. Ее тяжесть по шкале ISS [11] у 75 (64,1 %) пациентов составила от 17 до 25 баллов, у 26 (22,2 %) – от 25 до 40 баллов, у 16 (13,7 %) – свыше 41 балла. Черепно-мозговые травмы выявлены у 24, из них сотрясения головного мозга – у 15, ушибы головного мозга – у 9, внутричерепные кровоизлияния – у 2, перелом костей основания черепа – у 1. Травмы внутренних органов груди и живота – у 21, из них пневмоторакс – у 2, гемоторакс – у 2, ушибы почек – у 9, разрывы печени – у 3, селезенки – у 3, кишечника – у 1, сальника – у 1. Повреждения опорно-двигательной системы других локализаций – у 83 (переломы плеча – у 8, предплечья – у 5, бедра – у 18, голени – у 49, пяточной кости – у 21, позвоночника – у 21, ребер – у 14, таза – у 13). У 58 (33,1 %) пациентов травма таранной кости была изолированной. Закрытые повреждения таранной кости наблюдались в 160 (87,9 %) случаях, открытые – в 22 (12,1 %). В работе использовали классификацию Coltart’а (1952) [9], позволяющую наиболее точно детализировать повреждения. Выделяли: 1. Переломы тела таранной кости без и со смещением (рис. 1а). 2. Переломы шейки таранной кости трех типов: I тип – переломы шейки таранной кости без смещения костных отломков (рис. 1b); II тип – переломы шейки таранной кости со смещением костных отломков и подвывихом в подтаранном суставе (рис. 1c); III тип – переломы шейки таранной кости с вывихом тела (рис. 1d). 3. Подвывихи и вывихи в подтаранном суставе (рис. 1e). 4. Полные вывихи таранной кости (рис. 1f).

Рисунок 1.
Типы повреждений таранной кости: а) переломы тела таранной кости располагаются кзади от латерального отростка и вовлекают как голеностопный, так и подтаранный суставы;b) I тип – переломы шейки таранной кости без смещения; c) II тип – переломы шейки таранной кости со смещением и подвывихом в подтаранном суставе; d) III тип – переломы шейки таранной кости с вывихом ее тела; e) подвывихи и вывихи в подтаранном суставе; f) полный вывих таранной кости

Переломы тела тараннойкости отмечены в 78 (42,9 %) случаях, без смещения – в 61 (33,5 %), со смещением – в 17 (9,3 %). Переломов шейки таранной кости всех трех типов – 54 (29,7 %), I – 15 (8,2 %), II – 26 (14,3 %), III – 13 (7,1 %). Вывихов и подвывихов в подтаранном суставе – 41 (22,5 %). Полных вывихов таранной кости – 9 (4,9 %). При поступлении пациентам с травмами заднего отдела стопы выполняли рентгенограммы голеностопного сустава и стопы в 2 стандартных проекциях. Для детализации повреждений проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Показаниями к оперативному лечению травм таранной кости служили: переломы тела в пределах суставного хряща со смещением более 2 мм, переломы шейки таранной кости со смещением, не вправляемые консервативно вывихи таранной кости и подтаранные вывихи стопы, открытые повреждения. При изолированных повреждениях устранение дислокаций, репозицию и фиксацию, в том числе оперативную, выполняли немедленно до появления отека и эпидермальных пузырей. У пациентов с ПТ руководствовались концепцией «Damage control» [12]. Согласно рекомендациям Соколова В.А., в процессе стационарного лечения пациентов с ПТ выделяли реанимационный и профильный клинический этапы [2]. При закрытых повреждениях и отсутствии возможности оперативного вмешательства в полном объеме выполняли устранение грубых смещений с иммобилизацией гипсом, аппаратом наружной фиксации (АНФ) (рис. 2) или временной чрескожной фиксацией К-спицами подтаранного и голеностопного суставов (рис. 3). Окончательный остеосинтез осуществляли после стабилизации состояния и при удовлетворительном качестве кожных покровов. При открытых повреждениях и крайне тяжелом состоянии пациентов после первичной хирургической обработки (ПХО), как правило, использовали временную чрескожную фиксацию К-спицами подтаранного и голеностопного суставов, что обеспечивало возможность выполнения дальнейших диагностических и лечебных процедур, а также снижало выраженность отека. По стабилизации состояния также выполняли окончательный остеосинтез.

Рисунок 2.
Внеочаговый остеосинтез открытого переломовывиха таранной кости со смещением отломков

Рисунок 3.
Трансартикулярная фиксация спицами Киршнера подтаранного вывиха и вывиха в Шопаровом суставе

1. Переломы тела таранной кости.

Отмечены 71 закрытый и 7 открытых переломов. При поступлении всем пациентам с закрытыми переломами выполнена гипсовая иммобилизация, у 57 пациентов она являлась окончательным методом лечения, у 14 в дальнейшем проведен остеосинтез, из них у 8 – открытая репозиция и внутренний остеосинтез 3,5-мм кортикальными винтами (рис. 4), у 6 – закрытая репозиция и транскутанный малоинвазивный остеосинтез (MIO) винтами с каналом 4,0 мм (рис. 5).

Рисунок 4. Рентгенограмма после открытой репозиции перелома тела таранной кости и остеосинтеза кортикальными винтами диаметром 3,5 мм

Рисунок 5. Закрытый малоинвазивный остеосинтез перелома тела таранной кости канюлированными винтами диаметром 4,0 мм с дорзальной установкой

Всем пациентам с открытыми переломами при поступлении выполнена ПХО с остеосинтезом АНФ. У 3 это был окончательный метод лечения, у 4 по заживлению раны проведена открытая репозиция с остеосинтезом тела таранной кости кортикальными винтами 3,5 мм. 2. Переломы шейки таранной кости.

Отмечено 47 закрытых и 7 открытых переломов. Все 15 переломов шейки таранной кости I типа являлись закрытыми. При поступлении пациентам выполнена гипсовая иммобилизация, у 9 – она являлась окончательным методом лечения, у 6 в дальнейшем выполнен MIO таранной кости 4,0-мм винтами с каналом. Закрытых переломов шейки таранной кости II типа отмечено 25, открытых – 1. При поступлении у 15 пациентов с закрытыми переломами выполнена закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией, у 6 – закрытая репозиция с трансартикулярной фиксацией К-спицами, у 4 – остеосинтез АНФ. В дальнейшем, на профильно-клиническом этапе у 15 пациентов с гипсовой иммобилизацией выполнили закрытую репозицию и MIO 4,0-мм винтами с каналом. У 5 пациентов после трансартикулярной фиксации, у 3 – после чрескостного остеосинтеза АНФ выполнили открытую репозицию с фиксацией 3,5-мм кортикальными винтами. У 2 пациентов трансартикулярная фиксация и остеосинтез АНФ являлись окончательными методами лечения. Пациенту с открытым переломом шейки таранной кости II типа при поступлении выполнена ПХО с остеосинтезом АНФ. По заживлению раны внешняя фиксация сменена на MIO 4,0-мм винтами с каналом. Закрытых переломов шейки таранной кости III типа выявлено 9, открытых – 4. На реанимационном этапе у 3 пациентов с закрытыми переломами выполнено закрытое вправление вывихов тела таранной кости с гипсовой иммобилизацией, у 4 – закрытое вправление с трансартикулярной фиксацией К-спицами, у 2 – закрытое вправление с остеосинтезом АНФ. На профильно-клиническом этапе у 3 пациентов с гипсовой иммобилизацией, у 3 – с трансартикулярной фиксацией К-спицами и у 1 – с АНФ выполнена открытая репозиция и остеосинтез 3,5-мм кортикальными винтами. У 2 пациентов трансартикулярная фиксация К-спицами и АНФ являлись окончательными методами лечения. При поступлении всем 4 пациентам с открытыми переломами шейки таранной кости III типа выполнена ПХО с вправлением вывиха тела таранной кости и остеосинтезом АНФ. По заживлению ран внешнюю фиксацию АНФ сменили на внутреннюю – 3,5-мм кортикальными винтами. 3.
Подвывихи или вывихи в подтаранном суставе.
Закрытых повреждений данного типа было 36, открытых – 5. При закрытых повреждениях у 5 пациентов выполнено закрытое вправление вывиха с гипсовой иммобилизацией, у 27 – закрытое вправление с трансартикулярной фиксацией К-спицами, у 4 – закрытое вправление с остеосинтезом АНФ. В дальнейшем, на профильно-клиническом этапе у 4 пациентов с трансартикулярной фиксацией и у 2 – с АНФ выполнен закрытый артродез подтаранного сустава 7,3-мм канюлированными винтами (рис. 6). У 5 пациентов гипсовая иммобилизация, у 23 – трансартикулярная фиксация К-спицами, у 2 – АНФ являлись окончательными методами лечения.

Рисунок 6. Рентгенограммы стопы после артродеза подтаранного сустава с остеосинтезом канюлированными винтами диаметром 7,3 мм

При открытых повреждениях у 2 пациентов после ПХО и вправления выполнена трансартикулярная фиксация К-спицами, у 3 – остеосинтез АНФ. В дальнейшем, на профильно-клиническом этапе у пациента с трансартикулярной фиксацией выполнен артродез суставов заднего отдела стопы блокируемым гвоздем Expert HAN (Швейцария) (рис. 7), у пациента с АНФ – артродез подтаранного сустава 7,3-мм винтами с каналом. Для 2 пациентов остеосинтез АНФ являлся окончательным методом лечения.

Рисунок 7. Рентгенограммы стопы после артродеза подтаранного и голеностопного суставов штифтом с блокированием

4. Полные вывихи таранной кости.

Закрытые полные вывихи таранной кости отмечены у 5 пациентов, открытые – у 4. У всех пациентов с закрытыми вывихами таранной кости при поступлении удалось закрыто вправить выпавшую кость на место; после чего у 4 из них выполнена трансартикулярная фиксация К-спицами через голеностопный и подтаранный суставы, у 1 для фиксации использован АНФ. Данные методы лечения были окончательные. При открытых полных вывихах таранной кости у 2 пациентов выполнена ПХО открытого вывиха с вправлением тарана и трансартикулярной фиксацией К-спицами, у 2 – ПХО открытого вывиха с вправлением и остеосинтезом АНФ. На профильно-клиническом этапе одному пациенту с трансартикулярной фиксацией выполнен артродез подтаранного суставов заднего отдела стопы блокируемым гвоздем Expert HAN. Для остальных методы остеосинтеза, использованные при поступлении, стали окончательными. Таким образом, окончательным методом лечения гипсовая иммобилизации являлась в 71 случае, трансартикулярная фиксация К-спицами – в 30, остеосинтез 3,5-мм кортикальными винтами после открытой репозиции – в 31, MIO 4,0-мм винтами с каналом – в 28, остеосинтез АНФ – в 12, артродез подтаранного сустава винтами с каналом – в 8, артродез суставов заднего отдела стопы блокируемыми гвоздями Expert HAN – в 2. При изучении результатов оценивали госпитальную летальность, характер и число осложнений, исходы проведенного лечения. Отдаленные анатомо-функциональные результаты прослежены у 50 (38,6 % от первичного контингента) пациентов с 51 повреждением таранной кости в сроки от одного года до 3 лет. Для оценки результатов использовали шкалы АО FAS [13] и Маттиса-Любошица-Шварцберга [14]. Анализ данных начинали с построения полигона частот. При изучении статистической значимости различий использовали расчет критерия χ2 с поправкой Йейтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. Критический уровень значимости различий принимался меньше 0,05 [15].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На протяжении всего периода наблюдения с территории г. Барнаула в больницу было доставлено 117 (66,9 %) пациентов с повреждениями таранной кости, являющимися одним из компонентов ПТ, в то время как за этот же временной период изолированные повреждения тарана отмечены у 58 (33,1 %). Таким образом, повреждения таранной кости при ПТ встречались в 2 раза чаще, чем изолированные, различия статистически значимы (p <

0,001). В таблице 1 приведено число пациентов с изолированными повреждениями таранной кости и при ПТ в зависимости от вида травм. Все повреждения таранной кости в условиях ПТ возникли при высокоэнергетических воздействиях – ДТП и кататравмах, в то время как большая часть изолированных повреждений ее получены при низкоэнергетических воздействиях – бытовых и спортивных травмах (табл. 1).

Таблица 1.
Число пациентов с изолированными повреждениями таранной кости и с ПТ в зависимости от вида травм

В таблице 2 показано распределение повреждений таранной кости согласно классификации Coltart’а при изолированной травме и ПТ. Изолированные повреждения таранной кости были представлены в большинстве случаев переломами тела и шейки таранной кости без смещения, в то время как большинство повреждений таранной кости при ПТ составили переломы тела и шейки со смещением, вывихи стопы в подтаранном суставе и полные вывихи ее (табл. 2).

Таблица 2.
Распределение повреждений таранной кости по классификации Coltart’апри изолированных травмах и ПТ

Из 124 повреждений таранной кости при ПТ открытые повреждения отмечены в 21 случае, в то время как из 58 случаев изолированной травмы – только в одном, различия статистически значимы (p <

0,01). Умерли 2 пациента, оба с ПТ. Общая летальность при повреждениях таранной кости составила 1,1 %, у пациентов с ПТ – 1,7 %. У одного умершего причиной летального исхода был отек и набухание головного мозга при открытой черепно-мозговой травме, у другого – острая массивная кровопотеря, геморрагический шок при тупой травме живота с разрывом внутренних органов. Оба летальных исхода не связаны с повреждением таранной кости. Отмечено 51 соматическое осложнение у 34 (19,4 %) пациентов. При изолированных травмах таранной кости выявлено 5 осложнений у 3 (1,7 %) пострадавших (тромбоз глубоких вен нижних конечностей в 3 случаях, в 2 – бронхо-легочные осложнения). При ПТ – 46 осложнений у 31 (17,7 %) пациента (в 19 случаях – тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в 15 – бронхо-легочные осложнения, в 9 – пролежни, в 2 – сепсис, в 1 – тромбоэмболией ветвей легочной артерии). У пациентов с ПТ все соматические осложнения развились при тяжести по шкале ISS свыше 30 баллов, однако связь их с тяжестью повреждений таранной кости не прослеживается. Различия в частоте соматических осложнений у пациентов при изолированной травме таранной кости и ПТ статистически значимы (p < 0,05). Отмечено 22 локальных осложнения у 20 (11,4 %) пациентов: при закрытых повреждениях – 11 осложнений (6,9 % от общего числа закрытых), при открытых – 11 (50 % от общего числа открытых). Из осложнений отмечено 5 случаев нестабильности в АНФ, которые привели к вторичным смещениям, 5 нагноений послеоперационных ран, 5 ишемических некрозов краев кожи ран, 6 воспалений мягких тканей в окружности чрескостных элементов АНФ, 1 перелом К-спиц при трансартикулярной фиксации на уровне суставной щели голеностопного сустава. Наиболее часто локальные осложнения отмечались при использовании чрескостного остеосинтеза АНФ (10 случаев), трансартикулярной фиксации голеностопного сустава К-спицами (9 случаев), открытой репозиции и внутренней фиксации кортикальными винтами 3,5 мм (2 случая), артродезе подтаранного сустава винтами с каналом 7,3 мм (1 случай). При транскутанном MIO винтами с каналом 4,0 мм локальных осложнений не было. 1.
Переломы тела таранной кости.
При закрытых повреждениях осложнений не было, при открытых отмечено 4 локальных осложнения: в 2 случаях воспаление в области ран и в 2 – нестабильность чрескостных элементов. Все осложнения наблюдались при лечении АНФ. Частота локальных осложнений при переломах тела таранной кости – 5,1 %. 2.
Переломы шейки таранной кости.
Отмечено 7 локальных осложнений. При переломах шейки I типа осложнений не выявлено. При II типе отмечено 1 локальное осложнение – нестабильность чрескостных элементов АНФ при закрытом переломе. Частота локальных осложнений при II типе – 3,8 %. При III типе – 6 локальных осложнений (при закрытых переломах – 5, при открытых – 1). При закрытых переломах локальное воспаление тканей в области проведения чрескостных элементов АНФ – 1, воспаление в ране после открытой репозиции и остеосинтеза кортикальными винтами 3,5 мм – 2, ишемические некрозы краев раны при открытом вправлении и трансартикулярной фиксации К-спицами – 2. При открытых переломах воспаление в области раны после ПХО и остеосинтеза кортикальными винтами 3,5 мм – 1. Частота локальных осложнений при III типе – 46,1 %. 3.
Подвывихи или вывихи в подтаранном суставе.
Отмечено 8 локальных осложнений (при закрытых повреждениях – 5, при открытых – 3). При закрытых повреждениях воспаление мягких тканей в окружности чрескостных элементов АНФ – 1, ишемический некроз краев раны при трансартикулярной фиксации К-спицами – 1, нестабильность чрескостных элементов АНФ – 1, релюксация в условиях трансартикулярной фиксации К-спицами – 1, перелом К-спиц в условиях трансартикулярной фиксации – 1. При открытых повреждениях воспаление в области ран в условиях остеосинтеза АНФ – 2, при артродезе подтаранного сустава винтами с каналом 7,3 мм – 1. Частота локальных осложнений при подвывихах и вывихах в подтаранном суставе – 19,5 %. 4.
Полные вывихи таранной кости.
Отмечено 3 локальных осложнения, все при открытых повреждениях. Воспаление в области послеоперационной раны при остеосинтезе АНФ – 1, ишемические некрозы краев раны в условиях трансартикулярной фиксации К-спицами – 1, воспаление в области чрескостных элементов АНФ – 1. Частота локальных осложнений при полных вывихах тарана – 33,3 %. Таким образом, наибольшая частота локальных осложнений отмечалась при переломах шейки таранной кости III типа (46,1 %), полных вывихах тарана (33,3 %), подтаранных вывихах стопы (19,5 %). Отдаленные результаты лечения изучены у 50 (38,6 % от первичного контингента) пострадавших в сроки от 3 до 6 лет после повреждения. Оценку проводили по шкалам AO FAS [16] и Маттиса-Любошица-Шварцберга [17]. В таблице 3 приведены данные клинических исходов по шкале AO FAS. Отличных результатов не было, хорошие отмечены у пострадавших с переломами тела и шейки таранной кости I и II типов. При переломах шейки таранной кости III типа, подвывихах и вывихах в подтаранном суставе результаты лечения удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов не отмечено (табл. 3).

Таблица 3.
Отдаленные результаты лечения повреждений таранной кости по AOFAS

В таблице 4 приведены данные клинических исходов по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга. Хорошие результаты отмечены у пациентов с переломами тела и всех типах переломов шейки таранной кости, удовлетворительные результаты преобладали при подвывихах и вывихах в подтаранном суставе. Неудовлетворительных результатов не отмечено (табл. 4).

Таблица 4. Отдаленные результаты лечения повреждений таранной кости по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга

Удовлетворительные результаты были обусловлены наличием у пациентов болевого синдрома, частичной потерей трудоспособности, наличием признаков формирования аваскулярного некроза таранной кости, дегенеративного артроза голеностопного и подтаранного суставов.

ВЫВОДЫ:

1. Повреждения таранной кости при ПТ происходят от высокоэнергетических воздействий и встречаются в 2 раза чаще изолированных. Наибольший удельный вес среди них занимают вывихи и переломы со смещением, открытые повреждения, отличающиеся более тяжелым характером течения. 2. Соматические осложнения при повреждениях таранной кости у пациентов с ПТ встречаются на порядок чаще (17,7 %), чем при изолированной травме (1,7 %). 3. Наиболее часто локальные осложнения повреждений таранной кости отмечались при открытых переломах (до 50 %), при переломах шейки таранной кости III типа (46,1 %), полных вывихах тарана (33,3 %), подтаранных вывихах стопы (19,5 %), полученных от высокоэнергетических воздействий у пациентов с ПТ. 4. В случаях тяжелого общего состояния пострадавших с ПТ как временная мера пациентам показана трансартикулярная фиксация К-спицами голеностопного и подтаранного суставов, обеспечивающая, в отличие от гипсовой повязки, более жесткую фиксацию, свободный доступ к поврежденной конечности, более простая и более быстро выполнимая, чем фиксация АНФ. 5. Несмотря на то, что большинство локальных осложнений отмечены при использовании остеосинтеза АНФ, применить какой-либо другой метод окончательного лечения из-за характера повреждений мягких тканей у пациентов с тяжелыми открытыми повреждениями таранной кости при ПТ практически невозможно. 6. Результаты использования транскутанного малоинвазивного остеосинтеза 4,0-мм винтами с каналом при переломах тела и шейки таранной кости позволяют рекомендовать метод к более широкому использованию у пациентов с ПТ.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 494 с.)

2. Sokolov VA. Multiple and concomitant injuries. M.: GEOTAR-Media, 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)

3. Bondarenko AV et al. Treatment of injuries to posterior part of the foot in polytrauma. Barnaul, 2021. 88 p. Russian (Бондаренко А.В. и др. Лечение повреждений заднего отдела стопы при политравме. Барнаул, 2021. 88 с.)

4. Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of fracture management. New York: Thieme, 2007. Vol. 1-2. 947 p.

5. Nikitin NV. Diagnosis and treatment of foot injuries. K.: Phenix, 2005; 192 p. Нiкiтiн Н.В. Дiагностика та лiкування пошкоджень кiсток стопи. К.: Фенiкс, 2005. 192 с. Russian (Никитин Н.В. Диагностика и лечение повреждений костей стопы. К.: Феникс, 2005. 192 с.)

6. Foot surgery. Edited by Ardashev IP. Kemerovo: Siberian publishing group, 2021. 215 p. Russian (Хирургия стопы /под ред. И.П. Ардашева. Кемерово: Сибирская издательская группа, 2021. 215 с.)

7. Muller ME, Allgover M, Schneider R, Willinegger H. The manual for internal fixation: the technique recommended by AO group (Switzerland): translated into Russian, 3rd edition, revised and corrected. M.: Ad Merginem, 1996. 750 p. Russian (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная группой АО (Швейцария): перевод на рус. яз. 3-е изд., доп. и перераб. М.: Ad Marginem, 1996. 750 с.)

8. Talus fractures. Materials of the book by Schatzker J., Tile M. The rational of operative fracture care. Margo Anterior

. 1999; 5: 3-7. Russian (Переломы таранной кости. По материалам книги Schatzker J., Tile M. The rational of operative fracture care //Margo Anterior. 1999. № 5. С. 3-7)

9. Talus fractures. Materials of the book Schatzker J., Tile M. The rational of operative fracture care. Margo Anterior

. 1999; 6: 1-15. Russian (Переломы таранной кости. По материалам книги Schatzker J., Tile M. The rational of operative fracture care //Margo Anterior. 1999. № 6. С. 1-15)

10. Campbell’s operative orthopaedics. 11th ed. Edited by S.T. Canale, J.H. Beaty. Mosby Elsevier Philadelphia, Pensylvania, 2008. P. 4851-4870

11. Baker SP, O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma

. 1974; 14(3): 187-196

12. Sokolov VA. Damage control – the modern concept for treatment of patients with critical polytrauma. Priorov Herald of Traumatology and Orthopedics

. 2005; 1: 81-84. Russian (Соколов В.А. «Damage control» – современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 1. С. 81-84)

13. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle hind-foot, mid-foot, hallux and lesser toes. Foot and Ankle Internat

. 1994; 15(7): 349-353

14. Mattis ER. Estimation of outcomes of fractures of locomotors system bones and their consequences: the guidelines. M., 1983. 11 p. Russian (Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: методические рекомендации. М., 1983. 11 с.)

15. Glants S. Medicobiological statistics: translated from English. M.: Practice, 1998. 459 p. Russian (Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Что такое остеохондрит таранной кости?

Остеохондральные повреждения таранной кости иногда называемые также остеохондритом, рассекающим остеохондритом или остеохондральными переломами – это повреждения хряща и подлежащих структур купола таранной кости. Остеохондрит таранной кости — одна из причин болей в голеностопном суставе, с которыми пациент обращается к травматологу-ортопеду. Остеохондрит таранной кости часто остаётся нераспознанным и может привести к серьёзным последствиям при отсутствии лечения. Например, остеохондральные повреждения таранной кости встречаются в 40% случаев переломов лодыжек.

Симптомные остеохондральные повреждения таранной кости часто требуют хирургического вмешательства. Эти повреждения обычно становятся следствием одного или нескольких травматических событий, приводящих к частичному или полному отрыву участка хряща с подлежащей костью. Такие дефекты вызывают глубокую боль в области голеностопного сустава при осевой нагрузке, ограничение амплитуды движения, нарушение функции ходьбы, тугоподвижность, ощущение заклинивания сустава, отёк. Эти симптомы могут стать причиной ограничений физической активности и инвалидизации.

Переломы костей стопы

Переломы таранной кости

Таранная кость имеет особенности, отличающие ее от остальных костей стопы. Во-первых, через таранную кость на стопу передается давление всей тяжести человеческого тела. Во-вторых, таранная кость является единственной костью стопы, к которой не прикрепляется ни одна мышца. В-третьих, таранная кость играет значительную роль в формировании сводов стопы.
Переломы таранной кости встречаются в травматологии редко (около 3% от общего числа переломов костей стопы), относятся к группе тяжелых повреждений костей стопы и нередко сочетаются с другими повреждениями (переломами лодыжек, вывихами стопы, переломами других костей стопы). Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной кости.

Переломы таранной кости чаще являются результатом непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом.

Симптомы

Пациент жалуется на резкие боли в поврежденной области. Стопа и голеностопный сустав отечны, на коже видны кровоизлияния, преимущественно – в области внутренней лодыжки. При смещении отломков выявляется деформация. Движения в голеностопном суставе практически невозможны из-за боли.

Определяется резкая болезненность при прощупывании на уровне суставной щели, причем при переломах шейки боли сильнее выражены спереди, а при переломах заднего отростка – по задней поверхности кнаружи от ахиллова сухожилия.

Для подтверждения перелома таранной кости, определения его локализации, выявления характера и степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в 2-х проекциях.

Лечение

При переломе со смещением показана неотложная репозиция отломков. Следует учитывать, что при увеличении давности травмы сопоставление костных фрагментов резко затрудняется или вовсе становится невозможным. Неудача закрытой репозиции является показанием к открытому вправлению или наложению скелетного вытяжения.

При переломах заднего отростка гипс накладывается на 2-3 недели, при остальных переломах таранной кости – на 4-5 недель. С 3-4 недели пациенту рекомендуют вынимать поврежденную ногу из шины и совершать активные движения в голеностопном суставе.

В последующем назначают ЛФК, массаж и физиолечение. Восстановление трудоспособности происходит через 2,5-3 месяца. В течение года после травмы больным рекомендуют ношение супинаторов для предупреждения травматического плоскостопия.

Переломы ладьевидной кости

Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает в результате прямой травмы (падение тяжелого предмета на тыл стопы). Реже причиной перелома ладьевидной кости становится ее сдавление между клиновидными костями и головкой таранной кости. Нередко переломы ладьевидной кости сочетаются с другими переломами костей стопы.

Симптомы

Опора на ногу ограничена из-за боли. Выявляются припухлость и кровоизлияния на тыле стопы. Прощупывание ладьевидной кости, поворот стопы кнутри и кнаружи, а также отведение и приведение стопы вызывают резкую болезненность в области перелома. Для подтверждения перелома ладьевидной кости выполняют рентгенографию стопы в 2-х проекциях.

Лечение

При переломах ладьевидной кости без смещения костных фрагментов травматологом накладывается циркулярная гипсовая повязка с тщательно отмоделированными сводами стопы. При переломах со смещением проводится репозиция. Если отломки невозможно отрепонировать или удержать, выполняется открытое вправление. Фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 4-5 недель.

Переломы кубовидной и клиновидных костей

Причиной травмы обычно становится падение тяжелого предмета на тыл стопы. Мягкие ткани в области повреждения отечны. Выявляется боль при прощупывании, давлении, поворотах стопы кнутри и кнаружи. Для подтверждения этого вида переломов костей стопы большое значение имеет рентгенография. Лечение – циркулярная гипсовая повязка на срок 4-5 недель. В течение года после такого перелома костей стопы пациент должен носить супинатор.

История изучения остеохондрита таранной кости.

Впервые термин «рассекающий остеохондрит» был опубликован Konig в 1888, он описал формирование свободного тела в коленном суставе как следствие перелома суставного хряща и подлежащей кости.

В 1922 Kappis описал это явление в голеностопном суставе. В 1959 коду Berndt и Harty предложили рентгенологическую классификацию этих повреждений, и хотя она значительно видоизменилась за прошедшее с того момента время, она по прежнему широко используется. В настоящее время в сообществе травматологов-ортопедов используется термин остеохондрального повреждения таранной кости (сокращённо ОПТК) как наиболее точно отражающий суть проблемы, которая редко сводится к единичной травме (перелому), аваскулярному некрозу ( рассекающий остеохондрит) или постоянной микротравме, а включает совокупность всех вышеперечисленных факторов.

Анатомичесике исследования проведенные с использованием кадаверного материала показали, что основным механизмом приводящим к остеохондральным переломам наружной части купола таранной кости является её форсированная инверсия. Указание на травму встречается примерно в 85 % случаев ОПТК (Остеохондральных повреждений таранной кости) однако в 15 % случаев пациенты не могут связать появление болей с травматическим событием. Чаще всего это встречается в тех случаях когда очаг повреждения расположен по задне — внутренней поверхности таранной кости. Также встречаются случаи двухсторонних повреждений и одинаковых повреждений наблюдаемых в семьях или у однояйцевых близнецов, что свидетельствует о возможной генетической предрасположенности к аваскулярному некрозу у части пациентов.

Лечебная тактика в отношении ОПТК претерпела значительные изменения за последние 10 лет. Консервативное лечение для лёгких повреждений включает функциональную разгрузку или гипсовую иммобилизацию. Хирургическое лечение предназначено для более серьёзных повреждений и включает иссечение, иссечение и кюретаж, иссечение+кюретаж+микрофрактурирование или рассверливание, установка ауто- или алло-трансплантата, антеградное и ретроградное рассверливание, фиксация фрагмента при помощи биодеградируемых винтов, аутологичная имплантация хондроцитов и некоторые другие. Ниже мы приведём сравнение их эффективности.

Целью лечения остеохондральных повреждений во всех случаях является уменьшение боли, отёка, увеличение амплитуды движений и восстановление функции. Во многих случаях возможно использование нескольких из вышеперечисленных методик, в зависимости от предпочтений хирурга.

Остеохондральные повреждения таранной кости редкое заболевание, однако оно значительно чаще встречается в группе пациентов перенёсших в анамнезе перелом лодыжек или страдающих от нестабильности голеностопного сустава.

Классификация по стадиям

Признаки асептического некроза голеностопного сустава помогают определить степень поражения. Более точные сведения дает рентгенограмма, по которой специалист точно определяет фазу заболевания.

• I –начальная субарахноидальная компрессия поражает 10% костной ткани. Болезнь не ограничивает движения, периодически дает о себе знать после нагрузок.
• II — частичная фрагментация отдельного участка, появление сильных болей, трещин.
• III — поражение кости на 40- 50%.
• IV — тотальное разрушение и омертвение клеток с расслоением хряща, деструктивные изменения в большеберцовой кости. Фрагментация приводит к потере функциональности ног. Больному с некрозом таранной кости без операции уже не обойтись.

Технология лечения асептического некроза таранной кости в Стопартрозе Если у вас имеются похожие проблемы, обращайтесь в клинику. У нас работают травматологи, ортопеды, физиотерапевты с 15-20-летним стажем, специализирующиеся на терапии суставных заболеваний. В день обращения врачи снимают симптоматику, оказывают первую помощь.

Патофизиология остеохондральных повреждений таранной кости.

Передне-наружные ОПТК являются следствием инверсии и тыльного сгибания стопы, для них характерна большая площадь и они редко бывают глубокими. Скорее всего это связано с продольным направлением вектора силы травмы.

ОПТК по задне – медиальной поверхности, наоборот, чаще бывают глубокими, чашеобразными или сопровождаются формированием кисты с шапочкой из хряща сверху. По видимому это связано с вертикальным концентрированным направлением вектора силы травмы.

Таким образом становится понятно, что остеохондральные повреждения таранной кости часто сочетаются с нестабильностью голеностопного сустава, повреждением связочного аппарата голеностопного сустава, переломами лодыжек.

В анатомических исследованиях было показано что хрящ таранной кости на 18-35 % мягче чем хрящ соответствующих участков большеберцовой кости. Толщина хряща обратно пропорциональна испытываемой им нагрузке, что также может оказывать влияние на локализацию зоны повреждения.

Как показали исследования распределение нагрузки в голеностопном суставе нарушается при размере дефекта более 7,5\15 мм, что может быть использовано с целью прогнозирования отсроченных результатов.

Причины и признаки

Патологию провоцируют: красная волчанка, артрит, болезнь Гоше, анемия, сахарный диабет. Также к асептическому некрозу приводят:

• эмболия;
• тромбоз;
• употребление вазоактивных лекарств;
• проблемы с липидным метаболизмом;
• внутрикостное давление;
• нагрузка на большеберцовые кости, резкое сгибание подошв, поражающие магистральные сосуды.;

Симптомы некроза из-за схожести болевых признаков болезнь часто принимают за артроз. Разница состоит в быстрой прогрессии субъективных признаков и возрасте пациентов. Повреждение голеностопных суставов чаще случается у активных людей 20-45 лет. Основные симптомы посттравматического асептического некроза левой таранной кости:

• нарастающие болезненные ощущения в лодыжке;
• ограничение двигательной функции;
• появление отека и хромоты.

При прогрессирующих признаках необходима медицинская помощь, иначе заболевание приведет к инвалидности.

Классификация остеохондральных повреждений таранной кости.

Рентгенологическая классификация остеохондральных повреждений таранной кости Berndt и Harty

КТ классификация остеохондральных повреждений таранной кости Ferkel и Sgaglione

МРТ классификация остеохондральных повреждений таранной кости Hepple.

Хирургическое лечение остеохондральных повреждений таранной кости.

Хирургическое лечение ОПТК зависит от многих факторов: характеристики пациента такие как возраст, уровень активности, сопутсвующие заболевания, характеристики самого повреждения такие как его расположение, размер, глубина поражения, морфология поражения, длительность. В основном хирургическое лечение опирается на один из трёх принципов: 1) удаление свободного тела с или без стимуляции костного мозга посредством микрофрактурирования, рассверливания 2) сохранение хряща за счёт ретроградного рассверливания, фиксации фрагмента или замещение дефекта губчатой костью 3) стимуляция формирования нового гиалинового хряща за счёт пересадки костно-хрящевого блока, мозаичной хондропластики, аллографта.

Открытая операция при остеохондральных повреждений таранной кости.

При выполнении доступа к передне-наружному отделу голеностопного сустава необходимо помнить о расположенных в этой зоне ветвях поверхностного малоберцового нерва.

Для доступа к задне-медиальным отделам потребуется выполнить остеотомию медиальной лодыжки, при этом необходимо исключить повреждение плато большеберцовой кости которое несёт основную осевую нагрузку. До выполнения остеотомии необходимо заранее произвести рассверливание для последующей установки фиксирующих остеотомированный фрагмент винтов.

Также следует избегать повреждения переднего и заднего большеберцовых сухожилий, сухожилия длинного сгибателя большого пальца, большой подкожной вены, задней большеберцовой артерии и нерва. Альтернативой является использование сразу двух доступов – антеромедиального и постеромедиального, которые позволяют визуализировать до 80% купола таранной кости и позволяют избежать остеотомии внутренней лодыжки.

В настоящее время широкое распространение получила артроскопия голеностопного сустава. Артроскопические доступы намного менее травматичны, что позволяет избежать формирования грубых послеоперационных рубцов и значительно облегчает реабилитацию. 2,7 мм артроскопы позволяют визуалировать весь купол таранной кости.

Удаление, кюретаж и стимуляция костного мозга.

После дебридмента производятся несколько каналов сообщающих дефект с костным мозгом. Эту процедуру можно выполнить при помощи рассвуерливания или микрофрактурирования. Целью манипуляции является разрушение барьера из склерозированной суюбхондральной кости препятствующего миграции стволовых клеток из костного мозга. Как результат формируется сгусток насыщенный факторами роста, стволовыми клетками, который в дальнейшем перестраивается в гиалиноподобную хрящевую ткань. Чаще используется для 3-4 стадий заболевания. Размер недекта не должен привышать 1,5 см. В клиническим исследованиях эффективность метода оценивалась от 46 до 100 % (в среднем 85%).

Остеохондральная трансплантация.

Для остеохондральной трансплантации наиболее часто используется хрящевая ткань из ипсилатерального коленного сустава. Показанием для трансплантации являются большие и глубокие дефекты, часто с формированием кисты, а также отсутсвие эффекта от предложенных выше методов хирургического лечения. В настоящее время изучается возможность использования участка пяточной кости в месте ахилло-пяточного сустава как источник ткани для остеохондральной трансплантации в котором получены хорошие ранние результаты.

Задачей метода является восстановление структурных и биомеханических характеристик повреждённого гиалинового хряща. Для данного метода характерен длительный и сложный реабилитационный период. Морбидность донорского места (боли в коленном суставе после забора столбиков костно-хрящевых блоков) наблюдаются в 12% случаев. Сама по себе методика технически сложная и трудоёмкая.

В клиническим исследованиях эффективность метода оценивалась от 74 до 100 % (в среднем 87%).

Комплекс упражнений для разработки мышц после перелома ноги

Регулярно следует выполнять упражнения, которые помогут мышцам быстро обрести тонус и восстановят нормальный баланс при ходьбе. Рекомендуется сначала воспользоваться помощью врача или инструктора по ЛФК, которые проконтролируют правильность выполнения и объяснят подробно, как разработать лодыжку после перелома.

С мячом

Пациент поясницей прижимает к стене специальный мяч — физиобол. Стопы и туловище при этом выдвинуты вперед. Следует плавно приседать, чтобы мяч не падал. Колени при этом должны сгибаться до образования прямого угла (на 90°).

На платформе

Стоя на неустойчивой поверхности, здоровую ногу нужно слегка согнуть в колене. Сначала необходимо просто научиться балансировать и держать равновесие. После освоения можно взять мяч и, не теряя устойчивого положения, кидать его в стенку и ловить. Упражнение активизирует мышцы-стабилизаторы и восстанавливает равновесие.

Прыжки

Прыгать нужно на каждой ноге поочередно вдоль линии, нанесенной на полу. С каждым прыжком приземляться нужно по разные ее стороны. Укрепляются бедренные мышцы, тренируются баланс и координация движений. По тому, насколько легко это удается, можно оценить степень разработанности сустава после перелома голеностопа.

На валике

Поочередно стоять ногой на валике, второй ногой необходимо выполнять умеренные махи назад и вбок. Для устойчивости ногу, стоящую на валике, нужно слегка согнуть, удерживаясь при этом в выпрямленном состоянии. Можно применить петлю из эластичной ленты, закрепляемую внизу стены. Ее надевают на ногу, которая делает махи.

Можно просто стоять на ноге, удерживая равновесие с помощью эластичной петли на второй ноге. Ноги необходимо чередовать.

При соблюдении советов врача и собственных желании и упорстве подвижность сустава восстанавливается полностью за довольно короткое время.

Ретроградное рассверливание.

Для этого метода потребуется использование рентгенологического контроля, и знание точной топографии места расположения дефекта. Ретроградное рассверливание — метод выбора при наличии большой субхондральной кисты и при сохранном суставном хряще а также в случаях глубоко расположения дефекта, когда трудно достичь его при помощи артроскопического метода. Для медиальных дефектов точкой входа спицы становится тарсальный синус. В клиническим исследованиях эффективность метода оценивалась от 81 до 100 % (в среднем 88%).

Фиксация.

Фиксация фрагмента производится только в случаях свежих обширных повреждений. Оторванный костно-хрящевой фрагмент приподнимается, подлежащее ложе подвергается микрофрактурированию или рассверливанию, затем фрагмент фиксируется при помощи погружных рассасывающихся винтов или фибринового клея. Метод технически сложный и показания к нему достаточно узкие, однако когда он использовался по показаниям, в 89% случаев наблюдался хороший результат.

Таким образом наиболее эффективным и технически простым методом лечения подавляющего большинства остеохондральным повреждений таранной кости на данный момент является удаление, кюретаж и стимуляция костного мозга. В зависимости от оснащения операционной и навыков оперирующего хирурга данное вмешательство возможно выполинть как открытым способом так и артроскопически.

Реабилитация после операции по поводу остеохондральных повреждений таранной кости.

Большинство авторов придерживается стандартного реабилитационного протокола, рекомендующего 6 недель иммобилизации после оперативного вмешательства с использованием стимуляции костного мозга. Однако в последнее время появляются работы свидетельствующие о том что 2-недельного периода иммобилизации более чем достаточно при малых и средних размерах дефекта. Реабилитация заключается в тренировке активной и пассивной амплитуды движений, мышечной силы и мышечного баланса голени, снижении отёка и проприоцептивной тренировки.

Боли, ощущение заклинивания и отёк часто сохраняются до 1 года после оперативного вмешательства. Через 6 месяцев целесообразно выполнить МРТ контроль для оценки динамики, при наличии выраженного отёка костного мозга прогноз неблагоприятный. В таких случаях прогрессирование поражения может в дальнейшем привести к необходимости выполнения артродеза или протезирования голеностопного сустава.

Как разработать лодыжку после перелома (ЛФК)

Без лечебной физической культуры тоже не обойтись – когда травмированный человек долго лежит и не двигается, его мышцы постепенно атрофируются, хуже, если образуется т.н. псевдосустав. Есть одно «золотое правило», оно справедливо для любой физической травмы: две недели пациент должен находиться без движения! Потом нужно начинать потихоньку двигаться при помощи костылей или ходунков.

Поначалу пациенту придётся терпеть некоторую боль в ходе выполнения простейших упражнений – это нормально. Главное, чтобы человек не стремился сразу разработать сустав, а чётко следовал индивидуальному графику под контролем медицинского работника, иначе можно столкнуться с осложнениями!

Если травмированный испытывает острую боль в ходе выполнения конкретного упражнения, то ему назначается продолжительный отдых либо пациент переходит на менее сложное и болезненное упражнение. Да, всё нужно делать постепенно и без резких движений. Далее врач назначает комплекс упражнений с применением специальных мячей, эспандеров и тренажёров для голеностопного сустава.