Анатомия костей стопы, часть 1

Синдром треугольной кости (СТК) характеризуется болями в задней части голеностопного сустава и уменьшением амплитуды движений при подошвенном сгибании. Вместе с окружающими мягкими тканями треугольная кость может оказаться зажатой между большеберцовой, таранной и пяточной костями, что может привести к воспалению вовлеченных структур.

СТК может также называться синдромом компрессии таранной кости или задним большеберцово-таранным импинджмент-синдромом.

Т1-взвешенное МР-изображение показывает феномен щелкунчика. Треугольная кость вместе с окружающими мягкими тканями зажата между таранной, пяточной и большеберцовой костями.

Клинически значимая анатомия

На стадии эмбриологического развития человека тело и задний отросток таранной кости представляют собой отдельные центры окостенения. Между 7 и 13 годами жизни задний отросток таранной кости формируется в виде отдельной кости (треугольная кость). Однако в течение года после своего появления вновь срастается с таранной костью (у 7% людей этого не происходит). Может быть с одной или с двух сторон. Имеет гладкие или зубчатые края. Размер составляет менее 1 см, но может варьироваться.

Совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем нижних конечностей. Анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

У этой кости обычно три угла, передняя, нижняя и задняя поверхности. Передняя поверхность имеет хрящевое соединение с латеральным бугорком посредством хрящевого синхондроза. Нижняя часть может сочленяться с пяточной костью. Задняя поверхность ни с чем не сочленяется, но используется как точка прикрепления структур связочных капсул. Треугольная кость также может быть круглой или овальной формы.

Верхняя проекция таранной кости

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца расположено медиально к треугольной кости в бороздке между медиальным и латеральным бугорками.

Функциональность и анатомия

Сложность этой кости, множественные связи с остальными отделами стопы и голени обусловливают её важность и многофункциональность.

Функциональное назначение

Роль тарана – распределение на ступню веса человеческого тела и дополнительных нагрузок, возникающих при движении, одновременно в разные стороны. Одно направление – на пятку, через расположенный снизу задний подтаранный сустав, а второе – к сводчатой части стопы вперёд и внутрь, через таранно-ладьевидный сустав; третье – к сводчатой части стопы вперёд, снаружи, через передний таранно-пяточный сустав.
Равномерное распределение компрессии, разнонаправленность нагрузки, хорошая амортизация придают ступне необходимые при прямохождении:

устойчивость;
стабильность в сочетании с большой подвижностью;
оптимальный баланс между возможностью активного движения большой амплитуды и надёжностью опоры.

Эпидемиология/ этиология

Существует 3 механизма образвания треугольной кости:

Некорректное сращение в центрах окостенения.
Перелом заднего края большеберцовой кости.
Перелом заднего отростка таранной кости.

Наличие СТК может быть вызвано чрезмерной нагрузкой или травмой (например, у танцоров балета или у легкоатлетов). Сильное подошвенное сгибание, которое происходит в позициях «на пуантах» или «на полупальцах», а также при беге под уклон (у атлетов) производят давление на заднюю часть голеностопного сустава. Треугольная кость может быть смещена при форсированном подошвенном сгибании вследствие травмы.

Структуры мягких тканей, включающие капсулу голеностопного сустава и окружающие связки, могут испытывать стресс при подобных движениях/нагрузках, болезненно увеличиваясь в размере (гипертрофия).

Боль в щиколотке

Общие сведения

Голеностопный сустав (щиколотка) состоит из трех костей (большеберцовая, малоберцовая и таранная), которые соединяются сухожилиями, образуя блоковидное сочленение. Группы мышц в области сустава обеспечивают движения в нем, главным образом дорсальное и подошвенное сгибание.
Костная стабильность сустава обеспечивается таранной костью, располагающейся между берцовыми костями. Таранная кость спереди шире, чем сзади, что обеспечивает надежность соединения с дистальным отделом большеберцовой кости и обеими лодыжками.

При тыльном сгибании широкая часть таранной кости входит в слегка овальный вырез большеберцовой кости. Это тугое соединение позволяет лодыжкам голени переносить значительное напряжение, появляющееся при вращательных движениях стопы. При подошвенном сгибании узкая задняя часть таранной кости занимает межлодыжечную выемку, что позволяет сохранять подвижность в суставе и исключает возникновение повреждений вследствие воздействия вращательных сил.

Связки щиколотки. Костные структуры щиколотки соединены тремя группами связок. Внутренняя коллатеральная, или дельтовидная, связка представляет собой толстую треугольную ленту, которая обеспечивает фиксацию щиколотки с медиальной стороны. Связка имеет поверхностный и глубокий слои волокон, берущие начало от широкой, короткой и прочной медиальной лодыжки. Поверхностный слой проходит в сагиттальной плоскости и прикрепляется к ладьевидной и таранной костям, а глубокий слой идет более горизонтально и крепится к медиальной поверхности таранной кости.

Голеностопный сустав снаружи укреплен передней и задней таранно-малоберцовыми связками, а также пяточно-малоберцовой связкой. Проходя вдоль наружной лодыжки, эти связки препятствуют боковому смещению таранной кости. В нижней трети голени берцовые кости соединены друг с другом синдесмозом, передними и задними межберцовыми связками и задней поперечной связкой.

Передние и задние межберцовые связки содержат волокна, проходящие между краями берцовых костей спереди и сзади. Нижняя поперечная связка представляет собой группу волокон, поддерживающих задненижнюю часть щиколотки. И наконец, межкостная связка представляет собой просто нижнюю часть межкостной мембраны. Она обеспечивает прочность межберцового соединения.

Кровоснабжение области щиколотки и стопы осуществляется сосудами из бассейна наружной подвздошной артерии — передней и задней большеберцовыми и малоберцовой артериями. Иннервация осуществляются ветвями седалищного нерва.

Голеностопный сустав представляет собой кольцо, составленное берцовыми и таранной костями, соединенными между собой тремя большими группами связок. Все повреждения щиколотки определяются патологическим смещением таранной кости, заключенной в суставной вилке..

Чаще всего боли в щиколотке бывают вызваны одной из двух причин: либо артритом, либо подвывихом сустава с последующим развитием артроза. Отличить одно от другого довольно просто: артритное воспаление щиколотки возникает, как правило, на фоне воспаления других суставов. Сам голеностопный сустав воспаляется и припухает, что называется, на ровном месте, без предварительной травматизации. Боли в щиколотке при артритах сильнее выражены в ночное время (примерно в 3-4 часа ночи), а днем при ходьбе боли ощущаются, но менее интенсивно.

Причины боли в щиколотке

Повреждениями стопы страдает наиболее крупный контингент больных с травмами. В порядке убывания по частоте пострадавшие распределяются следующим образом:

растяжение связок щиколотки;
переломы наружной лодыжки;
переломы основания V плюсневой кости;
переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости;
переломы фаланг пальцев стопы плюсневых костей;
переломы пяточной кости;
вывихи стопы.

Механизм травмы: внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых костей, фаланг, пальцев, стоп и т.д.).

Симптомы повреждения щиколотки:

Растяжение связок щиколотки. Быстро развивается отек вследствие кровоизлияния (с внутренней или наружной стороны сустава, резкие боли в щиколотке при супинации (подвертывание стопы внутрь). При пальпации под лодыжками — резкая болезненность. Если одновременно с растяжением связок происходит перелом V плюсневой кости, то определяется резкая боль при пальпации ее основания.
Перелом наружной лодыжки. Клиническая картина такая же, как при растяжении щиколотки, но при пальпации болезненность определяется не только ниже лодыжки, но и в области самой лодыжки.
Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы. Сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет боль в щиколотке, нередко определяется дефект между отломками кости.
Перелом пяточной кости. Пятка резко утолщена и повернута кнаружи (пронирована). При переломе со смещением также уплощен свод стопы.
Встать на ногу больной не может из-за сильной боли в щиколотке. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в щиколотке ограничены из-за боли в пятке, но возможны.
Перелом диафизов плюсневых костей вызывает образование обширной гематомы на тыле стопы («стопа, как подушка»), уплощение продольного свода стопы; отмечается резкая боль в щиколотке при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации.
Вывихи и подвывихи в щиколотке комбинируются с переломами лодыжек, вывих может возникнуть в месте соединения таранной и пяточной кости (подтаранный вывих стопы). В этом случае отмечаются значительное утолщение и деформация щиколотки и пяточной области. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны, плюсневых костей возникают при сдавливании стопы и вызывают ее деформацию с выступлением вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гематома тыла стопы.
Подвывих щиколотки обычно случается у полных людей или людей со слабым связочным аппаратом. Слабость связок приводит к тому, что человек при ходьбе подворачивает ногу. Обычно вслед за подворотом ноги возникает травматический отек сустава, который при щадящем режиме проходит за две-три недели. И если травма голеностопа носила единичный характер, то сустав полностью восстанавливается за один-два месяца.

У некоторых людей связки голеностопа настолько слабы, что могут случаться повторные подвывихи сустава. После нескольких подвывихов структура хряща в суставе нарушается, а это, в свою очередь, может привести к артрозу.

Деформирующий артроз щиколотки это серьёзное заболевание опорно-двигательной системы, приводящее к снижению трудоспособности человека и возможной инвалидности. Этим термином обозначают также остеоартроз, деформирующий остеоартроз и некоторые другие заболевания.

В большинстве случаев деформирующий артроз является следствием перенесённой тяжёлой травмы одной или нескольких его анатомических составляющих — наружной и внутренней лодыжки, большеберцовой кости, таранной кости. В результате травмы поверхность костей, входящих в сустав, становиться неровной, что приводит к нарушению скольжения суставных поверхностей и их дополнительной травматизации при движении.

Проявления деформирующего артроза разнообразны. Боли в щиколотке и мышцах голени, опухание сустава, ограничение подвижности в нём, нарушение походки, ограничение ходьбы на длинные дистанции — вот лишь неполный список страданий, которые испытывает пациент с деформирующим артрозом.

Остеоартрит, или дегенеративный артрит, распространенный недуг среди людей, достигших среднего возраста. С возрастом гладкая, скользящая соединительная поверхность костей (хрящ), изнашивается и стирается. В результате, в суставе возникает воспаление, опухание и боль в щиколотке. Суставной синдром прогрессирует медленно, боль и скованность в щиколотке нарастают со временем.

Артриты

Ревматоидный артрит. Точная причина возникновения ревматоидного артрита не известна. Хотя эта болезнь не является наследственной, исследователи полагают, что некоторые люди более подвержены заболеванию, имея генетическую предрасположенность. Обычно в качестве «пускового механизма», активизирующего эти гены, выступает инфекционный фактор. Когда организм подвергается его влиянию, иммунная система начинает вырабатывать вещества, поражающие сустав. Таков вероятный механизм развития ревматоидного артрита.

Посттравматический артрит. Основными причинами развития этого типа артрита являются разрывы мягких соединительных тканей сустава и смещения. Поврежденный сустав в семь раз больше подвержен артриту, даже после должным образом проведенного лечения. Фактически, спустя некоторое время после травмы, организм начинает вырабатывать гормоны, стимулирующие дегенеративный процесс клеток хряща. При болях в щиколотке необходимо срочно обратиться за помощью к ревматологу или травматологу.

Характеристики/ клиническое проявление

Первый индикатор СТК – зависящая от нагрузки постоянная боль между ахилловым сухожилием и сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Скованность, слабость и отечность могут также наблюдаться в этой зоне. Вторым основным симптомом является уменьшение амплитуды движений при подошвенном сгибании, по сравнению со здоровой стороной. В некоторых случаях треугольная кость может прощупываться. Эверсивные или инверсивные движения могут вызывать дискомфорт. Боль в задней части голеностопного сустава может ощущаться при подошвенном сгибании стопы или при тыльном сгибании большого пальца.

Диагностические процедуры

Рентгенологическое исследование в боковой проекции; при нагрузке на ногу, стопа в подошвенном сгибании.
Компьютерная томография.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – предпочитаемая процедура, которая позволяет установить факт присутствия и размера окостенения, сопутствующих патологий и повреждений мягких тканей и костей. МРТ во время сгибания/разгибания дает информацию о подвижности треугольной кости.
Сцинтиграфия кости с применением технеция показывает увеличение поглощения в зоне треугольной кости.

Латеральная рентгеноскопия стопы показывает треугольную кость

Латинские термины из этого урока:

Pes;
Tarsus;
Metatarsus;
Ossa digitorum;
Talus;
Corpus tali;
Collum tali;
Caput tali;
Facies superior ossis tali;
Trochlea tali;
Facies malleolaris medialis;
Facies malleolaris lateralis;
Processus lateralis tali;
Tuberculum mediale;
Tiberculum laterale;
Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi;
Sacies articularis calcanea posteror;
Sulcus tali;
Facies articularis navicularis;
Tuber calcanei;
Facies articularis cuboidea;
Facies articularis talaris posterior;
Facies articularis talaris media;
Facies articularis talaris anterior.

Я продолжу разбирать остальные кости стопы в следующем уроке, чтобы мои статьи не выглядели слишком длинными. В конце этого урока я бы хотел обратить ваше внимание на то, что все кости стопы очень плотные и имеют множество поверхностей для соединения друг с другом.

Изучая анатомию каждой отдельной кости, обращайте особое внимание на суставные поверхности и на то, с какими поверхностями других костей они соединяются. Это — главное, что вы должны запомнить в этой теме.

Обследование

Боль и опухоль могут быть отмечены при пальпации между ахилловым сухожилием и сухожилием длинной малоберцовой мышцы.

Тест на пассивно-форсированное подошвенное сгибание следует выполнять с повторяющимися быстрым пассивным сгибательным движением в нейтральной позиции, а также с внутренним и наружным вращением в точке максимального подошвенного сгибания. При наличии синдрома треугольной кости возникает интенсивное трение между большеберцовой и пяточной костями.

Подошвенное сгибание

Связочные и суставные сочленения, непосредственно сопряжённые с костью

Шаровидной формы таранно – пяточный ладьевидный сустав включает: таранную костную головку, сферу передней и верхней пяточной кости, ладьевидную косточку. Взаимосвязь движений подтаранного с таранно-пяточным ладьевидным суставом определяется осью вращения, единой для обоих сочленений. Она проходит через костную головку, пяточный бугор. Движение идёт вокруг этой оси, его угол равняется приблизительно 55-ти градусам. Помимо осевого центрирования, таранно-пяточный ладьевидный сустав объединяется с подтаранным межкостной связкой.

Надпяточная кость не имеет прикреплений мышц, но плотно окружена ими и сухожилиями, соединяющими голень со ступнёй.

Кровоснабжение тарана обеспечивается системой связок и несколькими кровеносными ветвями непосредственно от близлежащих артерий. При нарушенном кровоснабжении, например, при переломах шейки, особенно вместе с вывихом, могут наступить тяжёлые последствия: асептический некроз, образование ложного сустава шейки.

Лечение

Для уменьшения воспаления мягких тканей используются нестероидные противовоспалительные препараты или кортикостероидные инъекции. В случае перелома накладывается шина ниже колена на 4-6 недель.

Если симптомы сохраняются, осуществляется оперативное вмешательство (убедительные доказательства; во всех исследованиях упоминается положительный результат), включающее в себя удаление треугольной кости. После операции применяется повязка на 5 дней. Далее следует физическая терапия, продолжающаяся 4-8 недель. Полное восстановление занимает 6 месяцев.

Физическая терапия

Во время лечения могут быть использованы такие факторы, как отдых, лед, массаж или ультразвук. Изометрические и эксцентрические упражнения используются ддя укрепления и растяжения мышц нижней части ноги.

Также назначаются упражнения, улучшающие мышечную активность во время подошвенного сгибания. Глубоко расположенные мышцы (задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца) и длинная малоберцовая мышца являются антагонистами по отношению к икроножной мышце. Во время активности глубоко расположенных мышц, таранная кость смещается вперед (в частности, во время подошвенного сгибания), что может уменьшить влияние треугольной кости на заднюю часть большеберцовой кости. При сокращении икроножной мышцы происходит поднятие пяточной кости и сдавливание треугольной кости.

Укрепление глубоко расположенных мышц. Осуществление позиций «на полупальцах» (2) и «на пуантах» (3), удерживая руками на месте пяточную кость. Сгибание колена (угол равен 90°) предотвращает сокращение икроножной мышцы.

Проприоцептивные упражнения на наклонной доске также применяются для коррекции аномалий нижней конечности. Все упражнения были найдены только в одной работе, исследуемая группа в которой состояла из 11 танцоров с повреждением задней части голеностопного сустава, включая 6 случаев СТК. Девять из них демонстрировали хорошие результаты лечения при применении этих упражнений, двое других прошли через оперативное лечение.

Классификация отделов стопы

Стопа (pes) делится на три отдела:

Предплюсна (tarsus) ;
Плюсна (metatarsus);
Кости пальцев (ossa digitorum).

Я нашёл на википедии иллюстрацию из атласа Грея, на которой подкрашены кости плюсны:

Всё, что проксимальнее выделенной зоны (обведено голубым), относится к предплюсне, всё что дистальнее (обведено жёлтым) — кости пальцев. Кстати, кости пальцев ещё называют «фаланги» (phalanges).

Это довольно похоже на терминологию из анатомии кисти, не так ли? Там, как вы помните, было также три отдела — запястье, кости пясти и фаланги. Здесь, соответственно, предплюсна, плюсна и фаланги.

Давайте используем рентгеновский снимок, чтобы отметить эти три части: