Мелоксикам в лечении хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата

Фармакологические свойства препарата Мелоксикам-ратиофарм

Мелоксикам — НПВП группы оксикамов с противовоспалительным, болеутоляющим и жаропонижающим свойствами, которые связаны с селективным ингибированием изофермента ЦОГ-2. Коэффициент селективности ИС50 д ля мелоксикама равен 2. Мелоксикам почти полностью всасывается в ЖКТ. Абсолютная биодоступность при пероральном применении около 89%. После однократного перорального приема максимальная концентрация в плазме крови достигается через 5–6 ч. При повторном приеме равновесное состояние достигается через 3–5 дней от начала применения. При пероральном приеме в дозе 7,5 или 15 мг мелоксикама 1 раз в сутки концентрация в плазме крови (Сmin–Cmax) в равновесном состоянии достигает 0,4–1,0 мг/л (7,5 мг) или 0,8–2,0 мг/л (15 мг) соответственно. При длительном применении концентрация в плазме крови в стационарном состоянии не изменяется. Всасывание не изменяется при одновременном приеме с пищей. Биодоступность мелоксикама после в/м введения — 89%. Максимальная концентрация в крови достигается через 1 ч после введения. У мелоксикама высокая степень связывания с белками крови, преимущественно с альбумином (99%). Мелоксикам поступает в синовиальную жидкость, концентрация в ней составляет концентрации в плазме крови. Объем распределения в среднем 11 л. Индивидуальные колебания составляют приблизительно 30–40%. Мелоксикам метаболизируется ферментами печени. В моче идентифицируют четыре разных фармакологически неактивных метаболита мелоксикама. Основной метаболит — 5’-карбоксимелоксикам (60%) образуется путем окисления промежуточных метаболитов 5’-гидроксиметилмелоксикама. Количество 5’-гидроксиметилмелоксикама, выделяющегося в неизмененном виде, составляет 9%. In vitro установлено, что начальный этап этого преобразования осуществляется главным образом посредством CYP 2C9 при незначительном участии CYP 3А4. Образование двух других метаболитов (соответственно 16 и 4% принятой дозы) связано с действием пероксидазы. Мелоксикам выделяется главным образом в форме метаболитов, в равных частях с мочой и калом. В моче мелоксикам определяют в незначительных (следовых) количествах. Средний период полувыведения составляет около 20 ч. Общий плазменный клиренс в среднем 8 мл/мин. При пероральном применении в терапевтических дозах (7,5 и 15 мг) для мелоксикама характерна линейная фармакокинетика.

Таблетки «Мелоксикам»: основные характеристики

«Мелоксикам» представляет собой нестероидный препарат, оказывающий противовоспалительное и жаропонижающее воздействие. Он помогает в устранении болевого синдрома, работает как анальгетик. Выпускается в 3 формах:

1. Таблетки.
2. Раствор (в стеклянных ампулах).
3. Суппозитории.

Действующим веществом является мелоксикам – производное энолиевой кислоты. Отпускается только по предоставлению рецепта врача. Препарат хранят при комнатной температуре (не более 25 градусов) в пределах общего срока годности (не более 2 лет).

Применение препарата Мелоксикам-ратиофарм

Р-р для инъекций вводят только в/м (в/в введение противопоказано). Парентеральное введение целесообразно назначать только на протяжении первых дней лечения. Для дальнейшей терапии рекомендуют применять таблетки. Артроз в фазе обострения: доза 7,5 мг/сут. Если состояние не улучшается, можно повысить до 15 мг/сут. Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит: доза 15 мг/сут. В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно снизить до 7,5 мг/сут. Не следует превышать суточную дозу мелоксикама 15 мг. Суточную дозу принимать 1 раз во время еды, запивая стаканом воды или другой жидкости. Особые группы пациентов Пациенты пожилого возраста, с повышенным риском возникновения побочных эффектов У пациентов пожилого возраста рекомендуемая доза при длительной терапии ревматоидного артрита или анкилозирующего спондилита составляет 7,5 мг/сут. У пациентов с повышенным риском возникновения побочных эффектов терапию следует начинать с дозы 7,5 мг/сут. Нарушение функции почек У пациентов, находящихся на диализе, с тяжелой почечной недостаточностью нельзя превышать суточную дозу мелоксикама 7,5 мг. У пациентов с легким или умеренно выраженным нарушением функции почек (клиренс креатинина более 25 мл/мин) нет необходимости в уменьшении дозы. Нарушение функции печени У пациентов с легким или умеренно выраженным нарушением функции печени нет необходимости уменьшать дозу препарата.

Мелоксикам – широкий взгляд на проблему использования

Таблица 1. Ассоциации между ОПН и приемом НПВП
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – это класс препаратов, без которых не может обойтись, пожалуй, ни один врач. Заболевания опорно-двигательного аппарата, воспалительные и травматические поражения – тот спектр болезней, в лечении которых используют НПВП, потому что они обладают болеутоляющим и противовоспалительным действием.

НПВП, согласно международным и национальным рекомендациям, назначают либо в качестве препарата-анальгетика первого выбора, либо в качестве анальгетика второго выбора, если парацетамол не в состоянии обеспечить достаточное обезболивание при различных мышечно-скелетных жалобах, таких как боль в спине, в плече, при остеоартрите [1–3].

Использование традиционных неселективных НПВП, как известно, связано с частыми нежелательными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), прежде всего его верхних отделов [4]. Необходимость уменьшить количество подобных осложнений привела к тому, что были разработаны новые классы НПВП, преимущественно селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 [5].

По механизму действия все существующие НПВП можно разделить на четыре группы (причем деление на «преимущественные» и «специфические» ЦОГ-2 ингибиторы является во многом условным) [6]:

селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);

неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство «стандартных» НПВП);

преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам);

специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы).

Две последние группы НПВП были разработаны в связи с предположением о том, что противовоспалительное, обез­боливающее и жаропонижа­ющее действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а наиболее часто встречающиеся побочные эффекты связаны с подавлением активности ЦОГ-1. Это стало основой синтеза новых НПВП – селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулида, мелоксикама), а затем и еще более селективных, специфических ЦОГ-2 ингибиторов (коксибов).

Стремление достичь селективности относительно ЦОГ-2 было продиктовано прежде всего желанием получить препараты не менее эффективные, чем «стандартные» НПВП, но менее опасные в плане нежелательных эффектов, в первую очередь по действию на слизистую оболочку ЖКТ. Сопоставимая терапевтическая эффективность ЦОГ-2 селективных и традиционных НПВП была многократно подтверждена в исследованиях на животных и в клинических исследованиях [7].

Селективность НПВП в отношении ингибиции ЦОГ является достаточно условной и относительной. Это происходит потому, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют высокую степень блокады ЦОГ-2, в то же время они незначительно блокируют ЦОГ-1. Кроме того, селективность ингибирования ЦОГ может быть дозозависимой и изменяться в зависимости от применяемых методов анализа оценки активности ЦОГ. Например, в США этодолак и мелоксикам считаются «традиционными» (т. е. не ЦОГ-2 спе­цифическими) НПВП. В Канаде и большинстве стран Европы мелоксикам, в частности, рассматривают как ЦОГ-2 селективный НПВП, и основано это на применении методов оценки William Harvey с использованием модифицированной цельной крови [8].

Боль в нижней части спины (БНС) является очень распространенным клиническим синдромом. Считается, что примерно 84% взрослых могут пережить хотя бы один эпизод БНС в течение жизни, а рецидивы случаются у 5–60% пациентов [9].

БНС – наиболее частое состояние, по поводу которого пациенты обращаются за медицинской помощью [10]. В США боль в спине, с которой связано потерянное время работы служащими в возрасте от 40 до 65 лет, оценивается работодателями в 7,4 млрд долларов в год [11], а, по некоторым оценкам, на лечение БНС ежегодно тратится 50 млрд долларов [12]. В Австралии прямые медицинские расходы, связанные с лечением БНС, оцениваются более чем в 1 млрд долларов в год, с дополнительными 8 млрд долларов на косвенные расходы [13]. Хотя прогноз лечения для большинства пациентов с первым приступом БНС положительный, в 20% случаев возможно трансформирование БНС в хроническую, которая длится 3 и более месяцев [14]. Три четверти общего объема прямых и косвенных расходов на медицинское обслуживание и потерю производительности, связанных с БНС, приходится на хроническую боль [15]. Следовательно, важно эффективно лечить острую БНС, чтобы не давать ей трансформироваться в хроническую форму.

Системный анализ с использованием базы Cochrane применения НПВП при БНС выявил одинаковую эффективность различных НПВП, в том числе селективных ингибиторов ЦОГ-2, но с наилучшей переносимостью последних [16], в связи с чем можно рекомендовать пациенту с БНС именно эту группу препаратов – например, препарат Либерум (мелоксикам), который выпускается в форме для в/м инъекций 15 мг в ампуле. К преимуществам препарата можно отнести то, что он произведен в соответствии со стандартами GMP, а также оптимальное соотношение цена/качество. Либерум относится к классу оксикамов (производное энолиевой кислоты). Препарат преимущественно селективно ингибирует ферментативную активность ЦОГ-2. Мелоксикам структурно отличается от других ЦОГ-2 ингибиторов, например, коксибов, и связывается с верхней частью канала ЦОГ-2, а не с боковой частью этого фермента, как целекоксиб [17]. Либерум не оказывает повреждающего действия на ЖКТ, сердечно-сосудистую систему, почки.

Так, например, возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Тщательный анализ риска развития ОПН у больных пожилого возраста проведен в США [18]. По программе оценки эффективности и безопасности лекарственных средств, назначенных между 1999 и 2004 гг. лицам старше 65 лет, были оценены побочные эффекты НПВП при условии их приема 6 и более месяцев. Больные, получавшие два НПВП одновременно, были исключены из исследования. Из 183 446 пациентов, средний возраст которых составил 78 лет, ОПН, приведшая к госпитализации, была отмечена у 870 пациентов. Наиболее частым НПВП, назначенным этой группе больных, был целекоксиб, его принимал каждый третий пациент. В таблице 1 приведены данные об относительном риске и 95% доверительном интервале развития ОПН при приеме различных НПВП в сравнении с целекоксибом.

Достоверное увеличение риска развития ОПН на 50% и 100% получено для ибупрофена и индометацина соответственно. Из таб­лицы видно, что мелоксикам имеет наименьший риск развития ОПН среди проанализированных селективных и неселективных НПВП, т. е. Либерум имеет лучший профиль переносимости по сравнению с неселективными НПВП (например, диклофенаком) благодаря селективному подавлению ЦОГ-2.

К особенностям фармакокинетики относится следующее: связывание с белками плазмы составляет 99%. Проходит через гистогематические барьеры, проникает в синовиальную жидкость. Кон­цен­трация в синовиальной жидкости достигает 50% от Cmax в плазме. Выводится в равной степени с калом и мочой, преимущественно в виде метаболитов. Через кишечник в неизмененном виде выводится 1/2 мелоксикама составляет 15–20 ч. Плазменный клиренс составляет в среднем 8 мл/мин.

При БНС очень часто сочетают НПВП и витамины группы В, т. к. нейротропные витамины усиливают обезболивающую эффективность НПВП и сами обладают анальгетической активностью. С учетом этого можно предложить комбинацию Витаксона и Либерума. В состав Витаксона входят тиамина гид­рохлорид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламина 1 мг и лидокаина гид­рохлорид 20 мг, форма выпуска – 2 мл в ампуле. За счет комбинации Либерума и Витаксона можно добиться сокращения сроков лечения и уменьшения дозировки НПВП, увеличения комплаентности пациентов. При таком синергизме, комплексном и безопасном воздействии этих двух препаратов данную комбинацию можно рекомендовать в практике как неврологов, так и терапевтов. Либерум назначают по 1 ампуле в/м 1 раз в день, курс лечения составляет обычно 3–5 дней, Витаксон назначают параллельно по 1 ампуле в/м 1 раз в день ежедневно в течение 5–10 дней с переходом в дальнейшем на более редкие инъекции (2–3 раза в неделю в течение 2–3 недель).

Интересно отметить, что парентеральная форма мелоксикама для в/м введения имеет свои особенности. Так, в связи со значительным временем полувыведения мелоксикама его концентрация при приеме таб­летированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4-й день. Поэтому для быстрого купирования выраженной или острой боли необходимо применять парентеральную форму, что является важным и в лечении острой БНС. Фармакокинетические исследования показали, что в/м применение мелоксикама приводит к более быстрой абсорбции препарата, чем при его пероральном применении; максимальная плазменная концентрация достигается уже через 1,5 ч после в/м введения по сравнению с 5–7 ч после пер­орального применения [19]. При этом 90% Cmax достигается уже через 30–50 мин после инъекции. Такое увеличение абсорбции определяет более быстрое начало действия мелоксикама, вводимого в/м, по сравнению с пероральным применением.

Чтобы в/м введение могло рассматриваться как альтернатива пероральному способу введения, необходима очень хорошая локальная переносимость. Однако многие НПВП плохо переносятся при в/м введении, вызывая локальное раздражение тканей и некроз, часто в сочетании с системными неблагоприятными явлениями [20]. В исследованиях на животных моделях (на кроликах) было показано, что локальная переносимость мелоксикама лучше, чем других НПВП. После его в/м введения не было обнаружено гистопатологических изменений, в то время как при использовании пироксикама или диклофенака развивалась обширная зона некроза. Кроме того, если говорить о препарате Либерум, то он имеет очень удобную расфасовку – по 5 ампул в упаковке, которой обычно хватает, чтобы острый болевой синдром регрессировал.

Эффективность мелоксикама в форме для в/м введения и для приема внутрь в дозе 15 мг сравнивали у 113 пациентов с острой ишиалгией. Установлено, что обе лекарственные формы препарата достоверно уменьшали боль. Среднее время наступления анальгетического эффекта достоверно не различалось у пациентов, получавших мелоксикам в/м или внутрь, и составляло 80 и 89 мин. В обеих лечебных группах выраженность спонтанной боли достоверно снижалась (по сравнению с исходным уровнем), значимых различий выявлено не было. Но в/м введение мелоксикама превосходило пероральное применение препарата по такому показателю, как максимальное уменьшение индуцированной боли, оценивавшейся при подъеме выпрямленной ноги (p

В другом исследовании изучалась эффективность однократного в/в введения мелоксикама в дозе 15 мг и в/м введения диклофенака 75 мг с последующим пероральным назначением в течение 7 дней 15 мг мелоксикама и 100 мг диклофенака соответственно у 183 пациентов с острым люмбаго. В/в введение мелоксикама продемонстрировало значительно более быстрое среднее время анальгетического эффекта (30 мин) по сравнению с диклофенаком (60 мин). Уменьшение боли в течение 30 мин после инъекции было также статистически достоверно выше в группе мелоксикама (p=0,048). Оценка общей эффективности в группе мелоксикама была значительно лучше, чем в группе диклофенака и по оценке исследователями (p=0,02), и по оценке пациентами (p=0,01). Кроме того, в группе мелоксикама по оценке исследователями и пациентами общая и локальная переносимость была достоверно выше (p

Остеоартроз (ОА) – заболевание, которое принято относить к дегенеративным поражениям суставов, характеризуется развитием синовита и является показанием к назначению препаратов, купирующих воспалительный процесс.

Было показано, что эффективность мелоксикама при лечении больных ОА равна эффективности неселективных НПВП (диклофенака, пироксикама) [23], а переносимость – намного лучше [24].

Препарат продемонстрировал равнозначную эффективность с эффективностью неселективных НПВП и при других ревматологических заболеваниях: ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите [25].

Был проведен систематичес­кий обзор клинической эффективности и экономической целесообразности применения НПВП – селективных ингибиторов ЦОГ-2 (этодолак, мелоксикам, целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб и лумиракоксиб) по сравнению с неселективными НПВП в лечении ОА и ревматоидного артрита [26]. Результаты 16 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивался мелоксикам с плацебо или неселективными НПВП (напроксен, диклофенак, набуметон или пироксикам), свидетельствуют о том, что при применении мелоксикама в суточной дозе 7,5–22,5 мг имеется низкий риск побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Диабетическая ретинопатия (ДР) является наиболее распространенной причиной слепоты у людей старше 50 лет. Существует ряд доказательств, свидетельствующих о том, что ДР – воспалительное заболевание. На животных моделях с ДР показывают, что в начале заболевания повышается сосудистая проницаемость, появляется лейкостаз, в результате чего формируется сосудистая дисфункция и гибнет эндотелий капилляров. Поэтому ряд противовоспалительных препаратов, таких как этанерцепт, аспирин или мелоксикам, снижают уровень лейкостаза и уменьшают возможность гибели эндотелия ретинальных капилляров [27].

Таким образом, по результатам рандомизированных клинических испытаний и пострегистрационных исследований мелоксикама можно констатировать, что у препарата [28]:

выявлена отчетливая анальгетическая и противовоспалительная активность при хронических заболеваниях суставов и позвоночника, а также при острых болевых синдромах (люмбоишиалгии);

подтверждена высокая желудочно-кишечная переносимость;

широкомасштабные фармако­эпидемиологические исследования подтверждают низкий риск развития тяжелых побочных эффектов со стороны ЖКТ, ранее установленных в контролируемых клинических испытаниях и в процессе метаанализа;

не отмечено увеличения час­тоты кардиоваскулярной токсичности.

Поэтому мелоксикам, и в частности Либерум, можно рекомендовать к широкому применению у пациентов с различными заболеваниями, которые сопровождаются болевыми синдромами.

Противопоказания к применению препарата Мелоксикам-ратиофарм

Повышенная чувствительность к мелоксикаму или другим НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту (противопоказан пациентам, у которых после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВП наблюдаются симптомы БА, полипы носовой полости, ангионевротический отек или крапивница); период беременности и кормления грудью; язвы ЖКТ (как в анамнезе, так и в фазе обострения); тяжелая печеночная или почечная недостаточность; желудочно-кишечные и цереброваскулярные кровотечения или кровотечения иной локализации; тяжелая некорригируемая сердечная недостаточность; возраст до 15 лет.

Побочные эффекты препарата Мелоксикам-ратиофарм

При оценке частоты побочных эффектов в основу положены такие статистические данные:

Со стороны периферической крови: часто — анемия; иногда — изменения картины крови —тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз. Со стороны иммунной системы: редко — аллергические реакции. Со стороны ЦНС: часто — потеря сознания, головная боль; иногда — головокружение, шум в ушах; редко — перемены настроения, сонливость и кошмарные сновидения, спутанность сознания. Со стороны органа зрения: редко — нарушение остроты зрения. Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — тахикардия, повышение АД, гиперемия кожи с ощущением жара. Со стороны респираторной системы: редко — у пациентов с аллергическими реакциями на ацетилсалициловую кислоту или другие НПВП в анамнезе могут отмечать приступы БА. Со стороны ЖКТ: часто — боль в эпигастральной области, тошнота и рвота, гастралгия, метеоризм, запор или понос; иногда — желудочно-кишечные кровотечения, язва желудка, эзофагит, стоматит; редко — перфорация ЖКТ, гастрит, колит. У пациентов пожилого возраста пептическая язва, перфорации или желудочно-кишечные кровотечения могут быть особенно тяжелыми. Со стороны печени и желчевыводящих путей: иногда — нарушение функций печени; редко — гепатит. Со стороны кожных покровов: часто — зуд, кожная сыпь; иногда — крапивница; редко — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз/синдром Лайелла, ангионевротический отек кожи и/или слизистой оболочки, мультиформная эритема, фотосенсибилизация. Со стороны мочевыделительной системы: иногда — нарушения функции почек (повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови); редко — почечная недостаточность. Общие нарушения: часто — отеки.

Побочные действия

При применении «Мелоксикама» в разных формах могут наблюдаться такие побочные эффекты:

• аллергия (зуд, сыпь, появление волдырей);
• анемия, лейкопения;
• боль в голове, головокружение;
• высокая сонливость;
• отечность;
• повышение содержания мочевины;
• увеличение пульса;
• прилив крови к грудному отделу, шее и лицу;
• повышение давления.

В редких случаях наблюдались и другие побочные эффекты: нефротический синдром, некроз почки, появление шума в ушах.

Особые указания по применению препарата Мелоксикам-ратиофарм

Учитывая риск, связанный с применением мелоксикама, продолжительность его применения должна быть по возможности более короткой, а суточная доза — минимально эффективной. Перед началом лечения мелоксикамом необходимо провести курс терапии эзофагита, гастрита, пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (у таких пациентов в анамнезе во время лечения мелоксикамом могут возникнуть рецидивы). У пациентов с патологией ЖКТ в анамнезе необходимо провести оценку состояния пищеварительного тракта с целью выявления желудочно-кишечного кровотечения. Как и при применении других НПВП, во время лечения мелоксикамом сообщалось о развитии желудочно-кишечных кровотечений или перфорации, протекающих малосимптомно, которые иногда приводили к летальному исходу. У лиц пожилого возраста желудочно-кишечные кровотечения или перфорация ЖКТ протекают более тяжело. В таких случаех лечение мелоксикамом прекращают. При применении НПВП, включая мелоксикам, могут возникать тяжелые аллергические реакции, угрожающие жизни (например анафилактические). В этом случае применение мелоксикама следует немедленно прекратить и провести соответствующее лечение. В единичных случаях НПВП могут вызвать интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, некроз печеночных сосочков или нефротический синдром. Отмечают транзиторное повышение показателей функциональных проб печени. В большинстве случаев эти нарушения временные. В случае стойкого нарушения этих показателей применение мелоксикама следует прекратить. Вызывая задержку калия, натрия и воды, а также взаимодействуя с мочегонными средствами, НПВП могут ухудшить состояние пациентов с сердечной недостаточностью или АГ (артериальная гипертензия). Применение НПВП может вызвать декомпенсацию латентной почечной недостаточности. Функция почек нормализуется после отмены терапии. С осторожностью применяют у лиц пожилого возраста, с сердечной недостаточностью, циррозом печени или почечной недостаточностью, а также у пациентов, применяющих мочегонные средства. При лечении у таких пациентов необходимо контролировать диурез и функцию почек. Эффект лечения следует регулярно контролировать, оценивая необходимость его продолжения. Как и другие препараты, угнетающие ЦОГ или синтез простагландинов, мелоксикам может маскировать симптомы инфекционных заболеваний (например лихорадку). Препарат в некоторых случаях отрицательно влияет на репродуктивную функцию, поэтому не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Таблетки содержат лактозу, поэтому пациентам с наследственным дефицитом лактозы, галактоземией или синдромом нарушения всасывания глюкозы/галактозы препарат назначать не следует. Данных о негативном влиянии мелоксикама на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами нет. При нарушениях со стороны ЦНС (снижение остроты зрения, повышенная утомляемость, головокружение или другие нарушения) данные виды деятельности противопоказаны.

Быстрое и максимально полное обезболивание относится к числу первоочередных задач медицинской помощи. Боль — наиболее неприятное проявление основных патологических состояний, поэтому ее эффективное подавление позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов и завоевать их доверие, что немаловажно, если речь идет о дебюте хронического заболевания, требующего длительной патогенетической терапии.

Обезболивающая терапия имеет принципиальное значение при мышечно-скелетных заболеваниях, таких как остеоартроз (ОА) и боль в нижней части спины (БНЧС), с которыми в настоящее время связано большинство случаев развития хронической неонкологической боли [1-3].

С точки зрения медицинской науки хроническая боль представляется серьезной и самостоятельной угрозой для жизни пациента. Стойкая выраженная боль определяет негативные изменения гомеостаза, опосредованные реакцией симпатико-адреналовой системы — повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также прокоагуляционными сдвигами в системе свертывания крови. Эти изменения приводят к значительному повышению риска развития опасных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1, 2].

При таких нозологических формах, как ОА и хроническая БНЧС, не сопровождающихся висцеральной патологией, но характеризующихся выраженной, сохраняющейся нередко на протяжении месяцев и лет болью, риск развития фатальных ССО значительно повышен [1, 2].

Это положение подтверждает исследование швейцарских ученых E. Nüesch и соавт. [4], которые оценили частоту летальных исходов у 1163 больных ОА при сроке наблюдения около 5 лет. Согласно полученным данным, риск смерти вследствие ССО у пациентов, страдающих этим «несмертельным» заболеванием, в 1,7 раза выше, чем в общей популяции. В ходе последующего анализа ученые выявили единственный фактор, который четко ассоциировался с развитием фатальных ССО у больных ОА — выраженное нарушение функции суставов, препятствующее нормальному движению. Среди умерших такие нарушения отмечались у 35%, в то время как среди выживших — лишь у 17% (p

<0,001) [4].

Сходные результаты представлены японскими исследователями M. Tsuboi и соавт. [5], в течение 10 лет наблюдавших динамику состояния у 944 пациентов с различными ревматическими заболеваниями. Выявлено, что у больных гонартрозом риск смерти от ССО более чем в 2 раза выше, чем в популяции (отношение шансов — ОШ — 2,32).

Яркой иллюстрацией взаимосвязи боли и риска развития ССО стала работа австралийских ученых K. Zhu и соавт. [6], которые на протяжении 5 лет наблюдали группу из 1484 пожилых женщин (старше 70 лет), страдающих хронической БНЧС. Среди них 21,7% исходно и 26,9% в конце периода наблюдения испытывали болевые ощущения ежедневно. В этой подгруппе риск смерти от ССО оказался более чем в 2 раза (относительный риск — ОР 2,13 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 1,35 до 3,34) выше, чем в группе пациенток, у которых боль отмечалась реже.

Нельзя не отметить еще один, сугубо практический аспект проблемы адекватного обезболивания. Больные приходят на прием к врачу в первую очередь за облегчением страданий; «разобраться» в ситуации, узнать точный диагноз — вторичная, хотя и, несомненно, важная, цель обращения за медицинской помощью. Чрезмерное увлечение диагностическими мероприятиями и «базисными» средствами в ущерб простым и эффективным методам контроля боли может вызывать негативное отношение пациента к лечащему врачу и отвратить его от методов классической медицины. Наоборот, эффективное устранение наиболее тягостных симптомов будет наиболее действенным способом завоевать доверие больного и добиться строгого соблюдения им сложной схемы длительной патогенетической терапии [1, 2].

Однако добиться эффективного контроля хронической боли непросто. Иллюстрацией этого является работа испанских ученых L. Arboleya и соавт. [7], которые оценили мнение о результатах лечения 897 пациентов с ОА, не менее 6 мес получавших анальгетики, наиболее часто — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, ацеклофенак и пироксикам. Недовольными действием назначенных лекарственных препаратов оказались 46% опрошенных и лишь 1 больной из 6 считал себя полностью удовлетворенным результатом обезболивающей терапии.

В этом плане весьма интересны данные британских исследователей M. Gore и соавт. [8], которые оценили практику назначения анальгетиков (парацетамол, НПВП, трамадол, «слабые» и «сильные» опиоиды) у пациентов с ОА и БНЧС. По разным причинам — из-за неэффективности, нежелательных явлений и др., в течение 1-го месяца лечения назначенные препараты отменялись почти у 90% больных (от 30 до 60% составляли случаи замены терапии, до 15% — ее усиление — использование различных комбинаций). Можно видеть, что в большинстве случаев (не менее &frac23;) изначально рекомендованный врачом анальгетический препарат не оправдал надежд и не стал решением проблемы боли [8].

Следует помнить, что развитие боли, особенно хронической, является сложным, многокомпонентным патологическим процессом. В ее развитии принимают участие локальное воспаление, мышечный спазм, повреждение элементов связочного аппарата, биомеханические нарушения, дисфункция болевой системы (периферическая и центральная сенситизация, «истощение» антиноцицептивных механизмов и др.) [1, 2, 9, 10]. Очевидно, что монотерапия, даже наиболее эффективными средствами, не всегда может обеспечить терапевтический успех. Лишь комплексный подход, основанный на комбинированном использовании лекарств, обладающих разным механизмом действия, позволяет добиться эффективного контроля хронической боли (табл. 1)

.

Фармакотерапию мышечно-скелетной боли первого ряда представляют, несомненно, НПВП. Они обладают уникальным сочетанием обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего действия, обеспечивающим эффективное купирование основных симптомов, связанных с патологией органов ОПС [1-3].

Основной механизм фармакологического действия НПВП связан с блокадой циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), которая образуется в очагах повреждения тканей и отвечает за активный синтез простагландинов (ПГ) — важнейших медиаторов боли и воспаления. Важно отметить, что анальгетическое действие НПВП реализуется не только путем снижения возбудимости периферических болевых рецепторов. Вероятно, не меньшее значение имеет влияние НПВП и на центральные механизмы формирования боли — феномен центральной сенситизации, который также опосредован гиперпродукцией ПГ (асептическое нейрональное воспаление) и активацией глиальных клеток, возникающих в ответ на стойкое и мощное болевое раздражение структур ноцицептивной системы [1-3].

Очевидно, что если в патогенезе острой или хронической боли важную роль играет воспаление (даже субклиническое, как при ОА и дорсалгии), сопровождающееся активным синтезом биологически активных субстанций таких, как интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухоли, применение НПВП будет целесообразным и необходимым. Более того, в этой ситуации, как показывают данные многих клинических исследований, по своей терапевтической активности НПВП имеют однозначное преимущество перед другими анальгетиками — парацетамолом и опиоидами, которые не обладают противовоспалительными свойствами [1-3].

В арсенале терапевта имеется исключительное разнообразие НПВП. Это создает для практикующих врачей трудности, ведь даже эксперты не всегда могут определить критерии достоинства препаратов, которые следует использовать для решения вопроса о выборе того или иного НПВП. Ситуация еще более усложняется из-за активной рекламной деятельности некоторых фирм-производителей, продвигающих свой продукт как «самый действенный и безопасный среди всех возможных». Однако реальная практика четко показывает, что ни один из НПВП не может считаться наилучшим, и если препарат обладает преимуществом по какому-либо параметру, скорее всего, у него обнаружатся и определенные недостатки.

Анальгетический эффект всех НПВП при их применении в терапевтических дозах практически не различается. По крайней мере нет неоспоримых данных, полученных в ходе серии методически правильно организованных клинических испытаний, что какой-либо препарат из этой группы существенно превосходит другие по анальгетическому действию. Основное различие между НПВП (иногда очень существенное) определяется их безопасностью [3].

Среди НПВП выделяют две полярные группы, различающиеся по своей селективности в отношении ЦОГ-2 (их главной фармакологической «мишени»): неселективные (н-НПВП) и высокоселективные — «коксибы». Селективность НПВП позволяет избежать подавления активности биохимического «собрата» ЦОГ-2 — фермента ЦОГ-1, работа которого крайне важна для поддержания многих жизненных функций, таких как защитные свойства слизистой оболочки (СО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Блокада ЦОГ-1 (свойственная н-НПВП) приводит к существенному повышению риска развития тяжелой, угрожающей жизни патологии ЖКТ (связанные с приемом НПВП гастропатии и энтеропатии — НПВП-гастропатии и НПВП-энтеропатии. В этом плане «коксибы» значительно менее опасны [3].

Однако селективное подавление ЦОГ-2 (без влияния на ЦОГ-1) может приводить к дисбалансу синтеза тромбоксана А2 и простациклина, что повышает риск тромбоза сосудов. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями это чревато повышением риска развития тяжелых ССО — инфаркта миокарда (ИМ) и ишемического инсульта [3]. Как видно, использование н-НПВП и «коксибов» имеет серьезные ограничения: они подходят далеко не всем пациентам (табл. 2)

.
Соответственно, могут быть представлены два основных варианта развития событий, при которых применение представителей этих лекарственных групп наиболее целесообразно.
Так, «коксибы» в большей степени подходят для относительно молодых пациентов, нуждающихся в кратковременной обезболивающей терапии и имеющих умеренно выраженный риск развития осложнений в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ в отсутствие выраженной сочетанной патологии ССС.

н-НПВП (кроме кеторолака, пригодного лишь для кратковременного использования) более приемлемы для больных старшей возрастной группы с умеренным риском развития ССО, но без существенных факторов риска развития НПВП-гастропатии. В большинстве случаев эти препараты могут быть использованы лишь в сочетании с гастропротектором (ингибитором протонного насоса).

Позицию между н-НПВП и «коксибами» следует отвести для препаратов с умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2. Их применение должно приводить к меньшему числу выраженных осложнений в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ, но при этом не сопровождаться значительным повышением риска развития ССО. Это некая «золотая середина», которая приемлема для большинства пациентов и особенно интересна сейчас, когда медицинская общественность после недоброй памяти «кризиса коксибов» с большой настороженностью относится к высокоселективным ингибиторам ЦОГ-2. При этом проблема НПВП-гастропатии, столь характерная для н-НПВП, никогда не потеряет своей актуальности.

В середине 90-х годов прошлого века такое положение занимал диклофенак. Однако в настоящее время этот препарат уже не соответствует высоким требованиям безопасной фармакотерапии. В нашей стране, прежде всего из-за широкого применения дешевых генериков этого препарата, именно с диклофенаком связывается наибольшее число осложнений в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ [11]. Еще хуже обстоит ситуация с ССО. Так, по данным метаанализа, проведенного P. McGettigan и D. Henry [12], (30 исследований случай-контроль, включавших 184 946 больных с ССО и 21 когортное исследование, суммарно >2,7 млн лиц), риск развития ИМ при использовании диклофенака увеличивается примерно на 40% (ОШ 1,4). В популяционном исследовании датских ученых E. Fosbøl и соавт. [13] прием диклофенака сопровождался наибольшим среди НПВП риском развития ИМ, инсульта и смерти от ССО более высоким, чем у «коксибов».

Существенно больший интерес вызывает другой представитель «золотой середины» — умеренно селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам, который появился в 1995 г. С тех пор этот эффективный и достаточно безопасный препарат остается одним из наиболее востребованных представителей группы НПВП, который активно используется практически во всех странах мира.

Мелоксикам прошел серьезную проверку в ходе большого числа клинических испытаний; его эффективность изучалась при широком круге заболеваний и патологических состояний, начиная от анестезиологической практики и заканчивая хроническими заболеваниями суставов. Эти работы четко подтвердили, что мелоксикам нисколько не уступает по своему терапевтическому потенциалу «традиционным» НПВП при наиболее распространенных заболеваниях, характеризующихся мышечно-скелетной болью (ОА, БНЧС, ревматоидный артрит — РА и анкилозирующий спондилоартрит — АС) [14-22].

Однако основным преимуществом мелоксикама следует считать его хорошую переносимость. В серии крупных рандомизированных клинических исследования (РКИ) однозначно подтвердилось значительно меньшее число осложнений в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ при использовании этого препарата по сравнению с н-НПВП.

В ходе 4-недельного исследования MELISSA (n

=9323) мелоксикам в дозе 7,5 мг сравнивали с диклофенаком в дозе 100 мг/сут. Суммарное число побочных эффектов в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ при использовании мелоксикама было достоверно меньше — 13,3% против 18,7% в группе диклофенака. При этом число эпизодов прекращения терапии из-за осложнений у больных, получавших мелоксикам, было в 2 раза меньше: 3 и 6,1% соответственно (
р
<0,001). Опасные осложнения — клинически выраженные язвы, желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) и перфорации на фоне приема мелоксикама отмечались также реже (но недостоверно) — 5 и 7 случаев соответственно [23].

По аналогичному плану проведено РКИ SELECT (n

=8656), однако в качестве сравнения использовался пироксикам в дозе 20 мг. Это исследование показало достоверное преимущество мелоксикама в отношении риска развития тяжелых осложнений в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ, возникших у 7 и 16 больных соответственно (
р
<0,05). Как и в РКИ MELISSA, диспепсия и связанные с ней эпизоды отмены терапии достоверно чаще отмечалась у больных, получавших препарат сравнения: 10,3 и 3,8% против 15,4 и 5,3% соответственно (
р
<0,001) [24].

В работе D. Yocum и соавт. [25] 774 больных с ОА в течение 3 мес получали мелоксикам в дозе 3,75, 7,5 и 15 мг, диклофенак 100 мг или плацебо. Результаты исследования показали, что общее число осложнений в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ на фоне приема мелоксикама было достоверно меньше, чем при использовании диклофенака — 19 и 28% соответственно (р

<0,05).

Безопасность мелоксикама также подтверждена в ряде когортных исследований, таких как H. Zeidler и соавт. [26]. В этом исследовании приняли участие 2155 врачей Германии, наблюдавших 13 307 больных ревматологического профиля, которые в течение 1-3 мес получали мелоксикам в дозе 7,5 мг (65%) или 15 мг (33%). Эффективность и переносимость препарата оценивали путем анализа данных, предоставленных лечащими врачами в соответствующих анкетах. Хотя большинство больных были старше 60 лет, а у 12% имелся язвенный анамнез, нежелательные эффекты в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ отмечены у 0,8%, а выраженные — лишь у 5 больных (4 неосложненные язвы желудка и 1 перфорация) [26].

Несколько ранее P. Schoenfeld и соавт. [27] провели метаанализ 12 РКИ длительностью от 1 до 24 нед, в которых мелоксикам сравнивался с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном у больных ОА, РА и дорсалгией. Показано, что прием мелоксикама ассоциировался с достоверно меньшим суммарным числом осложнений в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ (ОР 0,64 при 95% ДИ от 0,59 до 0,69), частоты развития диспепсии (ОШ 0,73 при 95% ДИ от 0,64 до 0,84), симптоматических язв, ЖКК и перфораций (ОШ 0,52 при 95% ДИ от 0,28 до 0,96), а также риска отмены терапии из-за осложнений в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ (ОШ 0,59 при 95% ДИ от 0,52 до 0,67).

Более поздний метаанализ G. Singh [25], включавший данные 28 РКИ (24 196 больных), также подтверждает положение о большей безопасности мелоксикама в дозе 7,5 мг по сравнению с традиционными НПВП в отношение ЖКТ. Так, частота ЖКК при использовании этой дозы мелоксикама составила лишь 0,03% (при приеме 15 мг 0,2%), в то время как у получавших диклофенак в дозе 100-150 мг/сут — 0,15% [28].

С целью изучения влияния мелоксикама на верхние отделы ЖКТ несколько лет назад мы провели ретроспективный анализ развития язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки у ревматологических пациентов, находившихся в 2002-2005 гг. на стационарном лечении в клинике ФГБУ НИИР РАМН. Исследуемые группы составили лица, которым в этот период по различным причинам была проведена эзофагогастродуоденоскопия: 425 больных, получавших мелоксикам, и 2428 — диклофенак (рис. 1)

.
Рисунок 1. Выявление язв и множественных (>10) эрозий желудка и/или двенадцатиперстной кишки у больных, регулярно получавших мелоксикам или диклофенак [29]. У пациентов, принимавших мелоксикам, язвы возникали почти в 2 раза реже, в том числе у больных с таким фактором риска, как язвенный анамнез [29].
В последние годы большое внимание исследователей и практикующих врачей привлекает проблема негативного воздействие НПВП на дистальные отделы ЖКТ. Речь идет, прежде всего, о НПВП-энтеропатии — патологии тонкой кишки (ТК), которая сопровождается повышением ее проницаемости и развитием хронического воспаления, связанного с проникновением в кишечную стенку бактерий или их компонентов, содержащихся в химусе. Это осложнение может проявить себя тяжелыми ЖКК, перфорацией и стриктурами ТК; однако наиболее характерным его признаком является субклиническая кровопотеря, приводящая к развитию хронической железодефицитной анемии (ЖДА) [3, 30, 31]. В последнее время интерес к данной патологии очень велик, поскольку даже в отсутствие угрожающих жизни осложнений НПВП-энтеропатия может оказывать существенное негативное влияние на состояние здоровья пациента. Ведь хроническая ЖДА определяет существенное снижение кислородной емкости крови, уменьшение устойчивости к нагрузкам и в конечном счете повышение риска развития тяжелых ССО.

Подтверждением этого служит опубликованная в 2012 г. работа G. Sands и соавт. [32]. Ученые провели метаанализ 51 РКИ, в которых сравнивалась безопасность целекоксиба и н-НПВП (n

=50 116), с целью определения взаимосвязи снижения уровня гемоглобина и частоты развития угрожающих жизни системных осложнений. Оказалось, что анемия резко увеличивала риск развития тяжелых ССО. Так, у 932 больных, у которых развилось клинически выраженное снижение уровня гемоглобина (более 20 г/л), частота развития ИМ составила 0,6%, в то время как у пациентов, не имевших признаков анемии, — лишь 0,2%. Аналогично прогрессирование ишемической болезни сердца (ИБС) отмечено у 1,2 и 0,3% больных [32].

НПВП-энтеропатия — проблема, характерная для «традиционных» НПВП. Имеются веские доказательства, что с-НПВП («коксибы») значительно более безопасны, чем «традиционные» НПВП, в отношении риска развития данной патологии [3].

Самой современной методикой, позволяющей точно диагностировать патологию СО тощей и подвздошной кишки, возникающую на фоне приема НПВП, является видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ). Именно она использовалась в ходе ряда исследований, в которых проводилось сравнение влияния «коксибов» и н-НПВП на состояние ТК [3, 33].

В последние годы появились первые сообщения о сравнительно низкой частоте развития НПВП-энтеропатии при использовании мелоксикама, подтвержденные данными ВКЭ. Так, недавно мы провели работу по изучению влияния мелоксикама (мовалис) и диклофенака на состояние ТК у 15 больных АС. Выбор этой нозологической формы для изучения развития НПВП-энтеропатии был не случаен. У пациентов с АС повышен риск развития патологии ТК — известна ассоциация между хроническими воспалительными заболеваниями кишки и серонегативными спондилитами. Кроме того, больные АС часто принимают НПВП, нередко длительно и в высоких дозах [34].

Согласно полученным результатам, те или иные изменения СО ТК — наличие воспаления, геморрагий, эрозий или язв выявлялись одинаково часто на фоне приема мелоксикама 15 мг/сут или диклофенака 100-200 мг/сут: 71,4 и 75% соответственно. Однако среднее число эрозий было недостоверно меньше у получавших мовалис: 6,2±4,7 и 9,4±7,3 соответственно [34].

Полученные нами данные согласуются с данными Y. Maehata и соавт. [35]. Они выполнили ВКЭ 29 добровольцам с исходно нормальным состоянием СО ТК, которые в течение 2 нед получали мелоксикам 10 мг/сут или целекоксиб 200 мг/сут. Число лиц, у которых после курса НПВП выявлена патология ТК, при использовании мелоксикама оказалось меньше, чем на фоне приема «коксиба» — 26,7 и 42,9% соответственно.

Можно констатировать, что в отношении ССО мелоксикам как минимум не хуже, чем «традиционные» НПВП. Так, в серии РКИ, проводившихся в конце 90-х годов XX века, показано, что риск развития тяжелых ССО при использовании мелоксикама не превышает таковой на фоне плацебо.

По результатам упомянутого в метаанализе 28 РКИ, проведенного G. Singh [28], частота развития ИМ при использовании мелоксикама оказалась ниже, чем на фоне диклофенака: 0,09% для дозы 7,5 мг/сут, 0,19% для 15 мг/сут и 0,22% для диклофенака 100-150 мг/сут.

Необходимо отметить, что по результатам представленной выше работы P. McGettigan и D. Henry [12], у мелоксикама отмечена слабовыраженная (не превышающее средний уровень для всех НПВП), присущая всему классу НПВП, способность повышать риск развития ИМ — примерно на 20% (OШ 1,2). Согласно этим данным мелоксикам уступает напроксену, однако находится на уровне целекоксиба и ибупрофена и превосходит диклофенак (OШ 1,4, т.е. повышение риска на 40%).

Сопоставимые результаты представлены финскими учеными А. Helin-Salmivaara и соавт. [36]. Они провели крупное популяционное исследование, в ходе которого ОР развития ССО, связанный с НПВП, оценивался у 33 309 больных с ИМ (138 949 — соответствующий контроль; рис. 2

).
Рисунок 2. Риск развития ИМ на фоне приема различных НПВП (данные популяционного исследования, проведенного в Финляндии: 33 309 больных с ИМ, 138 949 — контроль) [36]. Уровень риска для принимавших мелоксикам оказался на среднем уровне — ОШ 1,25. Это несколько больше, чем у принимавших напроксен (OШ 1,19), но явно меньше по сравнению с диклофенаком (OШ 1,35) и особенно нимесулидом (OШ 1,69).
Имеется весьма любопытный факт: мелоксикам в свое время изучался как компонент терапии ИБС (!). В ходе исследования NUT-2 60 больным с острым коронарным синдромом, которые в качестве антитромботической терапии в течение 1 мес получали аспирин и гепарин, был дополнительно назначен мелоксикам 15 мг/сут. Еще 60 больных, проходивших аналогичную антитромботическую терапию, составили контроль — им было назначено плацебо. Результаты лечения в группе мелоксикама были отчетливо лучше. Так, среди больных, получавших этот препарат, ни у кого не развился ИМ и не умер ни один больной; в то же время в контрольной группе было 2 случая ИМ и одна коронарная смерть. В 1-й группе реваскуляризация потребовалась 6 (10%) больным, а во 2-й -15 (25%; р

<0,05) [37].

В наши дни подобное исследование, скорее, представляется медицинской казуистикой; тем не менее оно может служить хорошей иллюстрацией благоприятной переносимости мелоксикама у пациентов с факторами риска развития ССО.

Мелоксикам имеет еще одно важное преимущество: в отличие от «традиционных» НПВП он не вступает в неблагоприятное взаимодействие с низкими дозами аспирина и не уменьшает антитромбоцитарный потенциал последних. Подтверждением этого стало эпидемиологическое исследование G. Singh и соавт. [38], основанное на анализе Калифорнийской базы данных о больных, перенесших ИМ (n

=15 343). У пациентов, получавших мелоксикам в комбинации с аспирином, риск развития ИМ был значительно ниже, чем у получавших этот препарат без аспирина: OШ 0,53 и 1,56 соответственно. В то же время популярный анальгетик ибупрофен явно ухудшал эффект аспирина. У пациентов, получавших эти препараты вместе, риск развития ИМ оказался даже несколько выше, чем у принимавших только ибупрофен: OШ 1,2 и 1,08 соответственно [38].

Обсуждая преимущества мелоксикама, следует обратить внимание на низкий риск кожных аллергических реакций. Хотя эти осложнения при использовании НПВП возникают редко, тем не менее в ряде случаев они могут оказаться серьезной проблемой. Мелоксикам в этом плане достаточно безопасен. Так, по данным американских авторов, за первые 2 года использования этого препарата в США не зафиксировано ни одного эпизода синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, на фоне приема целекоксиба 47 эпизодов) [39]. Низкая частота кожных реакций при использовании мелоксикама также отмечена K. Ward и соавт. [40], опубликовавших в 2010 г. методический обзор.

Более того, имеется ряд работ, показавших возможность применения мелоксикама у пациентов, у которых ранее возникали кожные аллергические или бронхоспастические реакции при использовании аспирина или других «традиционных» НПВП [41, 42].

Тяжелые гепатотоксические реакции также относятся к числу редких побочных эффектов НПВП. Тем не менее оценка риска развития осложнений в виде нарушения функции печени актуальна для ряда представителей этой лекарственной группы — таких, как диклофенак и нимесулид [3]. Например, среди 17 289 участников 18-месячного РКИ MEDAL (сравнение эторикоксиба и диклофенака), получавших диклофенак, троекратное повышение активности аланинаминотрансферазы отмечено у 3,1%, а десятикратное — у 0,5% [43]. Хотя при этом не зафиксировано ни одного эпизода развития печеночной недостаточности или желтухи, столь явная отрицательная динамика биохимических показателей вызывает беспокойство и является причиной прерывания терапии.

Эти проблемы, к счастью, для мелоксикама нехарактерны.

В доступной литературе на фоне лечения этим препаратом описаны лишь единичные случаи бессимптомного, но значительного повышения уровня трансаминаз или клинически выраженных нарушений функции печени не отмечено [44, 45].

Сравнительная гепатотоксичность различных НПВП изучалась в работе итальянских авторов G. Traversa и соавт. [46]. Они сравнили частоту нарушений функции печени у 397 537 больных, получавших НПВП в 1997-2001 гг. Согласно полученным данным мелоксикам демонстрировал наилучшую переносимость. Частота гепатотоксических реакций при его использовании составила 23,6 эпизода на 100 000 человеко-лет. Аналогичный показатель для нимесулида, диклофенака и ибупрофена оказался значительным — 35,2, 39,2 и 44 эпизода на 100 000 человеко-лет [46].

Завершая обзор, следует отметить, что преимущества любого лекарственного средства определяются не только удачными фармакологическими свойствами и благоприятными результатами клинических испытаний. Для практикующих врачей огромное значение имеет «репутация» препарата, которая приобретается с годами его успешного использования в реальной клинической практике.

Мелоксикам — представитель НПВП, хорошая «репутация» которого не вызывает сомнений. Этот лекарственный препарат хорошо знаком врачам всего мира, они доверяют его эффективности и хорошей переносимости и активно используют его в своей работе. Необходимо заметить, что хорошая «репутация» мелоксикама обусловлена конкретным оригинальным препаратом, известным за рубежом как мобик (мobic), а в России как мовалис. Именно он проходил проверку в ходе многочисленных клинических испытаний, доказав в конечном счете свой терапевтический потенциал и благоприятный профиль переносимости. Наличие аналогичных преимуществ у многочисленных генериков мелоксикама все еще требует серьезных доказательств.

Позиция мелоксикама (мовалис) среди других НПВП представляется наиболее удачной. Конечно, этот препарат не может считаться совершенно безопасным, как и любой другой представитель этой лекарственной группы. Однако он обладает хорошей переносимостью и относительно низким риском развития серьезных осложнений, в виде нарушения функции как ЖКТ, так и ССС; он достаточно эффективен и удобен в применении. В целом мелоксикам сегодня — препарат первого ряда для многих пациентов, страдающих острыми и хроническими заболеваниями суставов и позвоночника.

Взаимодействия препарата Мелоксикам-ратиофарм

Фармакодинамические Одновременный прием нескольких НПВП (включая салицилаты) может повышать риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ в связи с синергическим эффектом, поэтому не рекомендуется применение мелоксикама с другими НПВП. При применении мелоксикама с диуретиками пациенту необходимо употреблять достаточное количество жидкости, а также требуется регулярный медицинский контроль функции почек до начала и в процессе лечения. Пероральные антикоагулянты: сочетанное применение повышает риск возникновения кровотечений вследствие угнетения функции тромбоцитов и повреждения слизистой оболочки желудка и кишечника. Поэтому не рекомендуют сочетанное применение с НПВП и пероральными антикоагулянтами. Тромболитические и антитромботические препараты: при сочетанном применении с мелоксикамом возможен повышенный риск возникновения кровотечений (необходим периодический контроль показателей свертывания крови). Ингибиторы АПФ и другие гипотензивные препараты: одновременное применение у пациентов пожилого возраста с симптомами дегидратации может спровоцировать развитие ОПН. Кроме того, сочетанное применение с мелоксикамом может снижать их гипотензивный эффект. Циклоспорин: усиливается нефротоксическое действие циклоспорина. Противозачаточные средства: может снижаться эффективность действия противозачаточных средств. Фармакокинетические Литий: НПВП могут повышать концентрацию лития в сыворотке крови до токсического уровня (уменьшение выделения лития почками). Поэтому не рекомендуется одновременное применение НПВП с препаратами лития. В случае необходимости их сочетанного применения следует тщательно контролировать уровень лития в сыворотке крови до начала, во время и после окончания курса терапии мелоксикамом и препаратами лития. Метотрексат: повышает отрицательное влияние на систему крови (угроза возникновения анемии и лейкопении). Необходим периодический контроль гемограммы. Колестирамин ускоряет выведение мелоксикама, повышая клиренс мелоксикама на 50%, уменьшает его период полувыведения на 13±3 ч. Такое взаимодействие имеет клиническое значение. При одновременном приеме с антацидами, циметидином и дигоксином существенного клинического взаимодействия не отмечают. НПВП снижают эффективность контрацептивных внутриматочных устройств.

Передозировка препарата Мелоксикам-ратиофарм, симптомы и лечение

Симптомы острой передозировки НПВП часто сопровождаются сонливостью, тошнотой, рвотой и гастралгией, которые, как правило, устраняются при симптоматической терапии. Также могут возникать желудочно-кишечные кровотечения. Тяжелое отравление может привести к повышению АД, развитию острой почечной недостаточности, нарушениям функции печени, угнетению дыхания, коме, судорогам, коллапсу и остановке сердца. Сообщалось об анафилактоидных реакциях во время приема терапевтических доз НПВП в случае передозировки. После передозировки НПВП пациентам проводят поддерживающую и симптоматическую терапию в соответствии со степенью тяжести передозировки и интоксикации. В клинических исследованиях установлено, что трехкратный прием 4 г колестирамина внутрь ускоряет выведение мелоксикама.

Передозировка и взаимодействие с другими средствами

При нарушении дозировки наблюдаются описанные выше побочные эффекты. В этом случае показано промывание желудка. Антидота и антагониста «Мелоксикама» не разработано.

Если принимать средство совместно с миелотоксическими медикаментами, это может привести к повышению гематотоксичности. Нежелателен прием совместно с нестероидными противовоспалительными медикаментами – это может привести к язвенным поражениям и кровотечениям в органах пищеварения.

В случае совместно приема с антикоалгулянтами и средствами, понижающими давления, усиливается риск кровотечений. При приеме совместно с «Циклоспорином» возможно токсическое воздействие на почки.