РЕВМАТОЛОГИЯ. ОСТЕОАРТРОЗ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Понятие и классификация остеоартроза

При остеоартрозе преимущественно поражаются несущие вес суставы: коленные, бедренные, плечевые и суставы пояснично-крестцового ­отдела. Сравнительное исследование 2011 года показало, что местный анальгетик капсаицин в качестве обезболивающего препарата при ОА на 50 % эффективнее, чем ­плацебо. Ингибитор обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина, антидепрессант III поколения дулоксетин эффективнее плацебо купирует боль при ­ОА.
ОА представляет собой гетерогенную группу состояний различной этиологии и схожими биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями. При ОА преимущественно поражаются несущие вес суставы: коленные, бедренные, плечевые и суставы пояснично-крестцового отдела. Могут пострадать дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, пястно-запястные суставы, однако подобная локализация встречается гораздо реже. В развитии заболевания важную роль играют ежедневные нагрузки, которые большей частью даются на несущие ­суставы.

Первичным, или идиопатическим, считается остеоартроз, причина которого остается неустановленной. Он может быть локальным (поражены один или два сустава) и генерализованным (поражены три и более суставов). Локальный ОА чаще всего ассоциируется с поражением коленных суставов (гонартроз) и тазобедренных суставов (коксартроз). При вторичном ОА существует очевидная причина болезни: травма, метаболические нарушения, другие ревматологические заболевания в анамнезе и так ­далее.

Факторы риска остеоартроза

Причины возникновения остеоартроза суставов могут быть следующие:

• возраст
• ожирение
• травма
• наследственность (фамильная история ОА)
• низкий уровень эстрогенов у женщин
• мышечная слабость
• особенности труда (например, регулярные тяжелые физические нагрузки)
• инфекция
• акромегалия
• воспалительный артроз в анамнезе (например, ревматоидный артрит)
• наследственные метаболические нарушения (например, алкаптонурия, гемохроматоз, болезнь Вильсона)
• гемоглобинопатии (к примеру, серповидноклеточная анемия, талассемия)
• невропатические расстройства, ведущие к развитию сустава Шарко (сирингомиелия, спинная сухотка, сахарный диабет)
• морфологические факторы риска (например, врожденный вывих бедра)
• поражение костной ткани (болезнь Педжета, асептический некроз и другие)
• хирургические вмешательства на суставах в анамнезе (к примеру, менискэктомия)

Патофизиология ОА

Васкуляризация хряща — особенность развития остеоартроза. Кровеносные сосуды прорастают хрящевое продолжение суставной поверхности, и с субхондральной зоны начинается окостенение суставной капсулы

Первичный и вторичный ОА имеют общую патологическую основу. Раньше предполагалось, что ОА — это дегенеративное расстройство, возникающее вследствие биохимического распада гиалинового хряща в синовиальных суставах. Однако сегодня принята несколько иная точка зрения, которая предполагает, что страдает не только суставной хрящ, но и весь сустав, в том числе субхондральная кость, синовиальная оболочка и близлежащие ­ткани.

Несмотря на дегенеративную природу ОА, появляется все больше свидетельств того, что после синтеза хондроцитами и выброса в суставную полость цитокинов развивается воспалительный процесс. Провоспалительные медиаторы (цитокины интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли) не участвуют в деградации матрицы [2], а активируют хондроциты поверхностного слоя хряща, что увеличивает синтез матричных металлопротеиназ и, следовательно, дегенерацию суставного ­хряща.

В начальной стадии ОА из‑за повышения синтеза протеогликанов — основного компонента матрикса — происходит отек хряща. Этот этап может продолжаться несколько лет или даже десятилетий, и его основное проявление — это гипертрофия суставного ­хряща.

Далее, по мере прогрессирования ОА, уровень протеогликанов снижается до крайне низких значений, и изменяется их качественный состав. Поврежденный хрящ подвергается перегрузкам, вследствие чего повышается синтез металлопротеиназ (коллагеназы, стромелизина и других). Они способствуют дальнейшему разрушению протеогликанов и всей коллагеновой сети, что и предопределяет прогрессирующую дегенерацию хряща. В результате хрящ смягчается и теряет эластичность и повреждается все сильнее. Микроскопически на гладкой поверхности суставного хряща на этой стадии заболевания заметны шелушение и вертикальные ­расселины.

Для ОА характерны васкуляризация хряща и изменения в субхондральной кости. В ней формируется активно минерализующийся остеоид, а затем образуются субхондральные кисты и микропереломы. Это приводит к развитию субхондрального ­склероза.

… Восстанавливаем поврежденный сустав

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке появилось довольно много средств, в основе которых содержатся две молекулы – это глюкозоамин и хондроитин, которые имеются в составе нормального хряща. Препараты этого ряда позволяют восстановить внутрисуставный хрящ и облегчить течение болезни. В частности, восстанавливающее действие оказывают такие препараты как Дона, Структум, Хондро, Суставит. Они должны приниматься определенными длительными периодами, по несколько месяцев, потому что начинают действовать не с первого дня. К концу первого — середине второго месяца появляются противовоспалительный и обезболивающий эффекты, модифицируется структура хряща, то есть эти препараты действуют во всех направлениях, при этом они совершенно безвредны и не оказывают никакого отрицательного влияния на функцию других органов. Помимо этого, появилось лекарственное средство, которое вводится внутрисуставно. Это препарат гиалуруновой кислоты, входящей в состав нормальной внутрисуставной жидкости, состояние которой меняется при артрозе. Введение гиалуруновой кислоты также оказывает несколько воздействий: во-первых, она усиливает активность самих хондроцитов – клеток хряща, во-вторых, она восстанавливает подвижность сустава, грубо говоря, смазывает его, в-третьих, она обладает противовоспалительным действием. Вводится этот препарат раз в неделю, в среднем, человеку требуется порядка пяти процедур в один коленный сустав. При положительном эффекте инъекции возникает стойкая (от 6-8 месяцев до года) ремиссия. К таким препаратам относятся Остенил, Ферматрон. Если медикаментозная терапия не эффективна или хрящ настолько разрушен, что сустав не выполняет свои функции, то в этой ситуации проводят либо артроскопическую операцию, либо операцию по протезированию самого сустава.

Симптомы остеоартроза

Типичные симптомы, требующие лечения:

• боль в суставах (первый признак заболевания, может появляться на ранних ­стадиях);
• снижение амплитуды движения, крепитация — хруст в суставах (часто ­присутствует);
• чувство скованности во время или после отдыха. После сна характерна скованность суставов — обычно менее 30 ­минут.

Симптомы при остеоартрозе кистей:

• чаще всего поражаются дистальные межфаланговые ­суставы;
• могут поражаться проксимальные межфаланговые суставы и суставы у основания большого ­пальца;
• узлы Гебердена (пальпируемые остеофиты в дистальных межфаланговых суставах) более характерны для женщин, чем для ­мужчин;
• воспалительные изменения, как правило, отсутствуют или остаются незамеченными (маловыраженными).

Ревматоидный артрит (РА) преимущественно поражает запястья, а также метакарпофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Поражение дистальных межфаланговых или суставов пояснично-крестцового отдела для него нехарактерно. Кроме того, РА связан с длительной (более 1 часа) утренней скованностью, припухлостью и повышением температуры ­суставов.

Также ОА следует дифференцировать ­от:

• аваскулярный некроз костной ткани
• фибромиалгия
• подагра и псевдоподагра
• анкилозирующий спондилоартрит
• нейропатическая артропатия (сустав Шарко)
• болезнь Лайма
• пателлофеморальный синдром
• псориатический артрит

Диагностика

Диагностика остеоартроза основана на данных клинического и рентгенологического обследования. В клинических исследованиях изучались возможности определения количества аутоантител и маркеров синовиальной жидкости как индикаторов ОА [4]. Ни один из этих показателей не доказал своей надежности для диагностики и контроля ­ОА.

Как правило, показатели острой фазы воспаления при ОА находятся в пределах нормы. В случае эрозивного артрита возможно повышение СОЭ. В синовиальной жидкости определяются лейкоциты в количестве ниже 2000 в мкл, с преобладанием ­мононуклеаров.

Метод выбора в диагностике ОА — рентгенографическое исследование [5]. Некоторые особенности суставного хряща и мягких тканей, которые не отображаются на рентгенограмме, можно визуализировать с помощью МРТ. Однако у большинства пациентов с ОА в проведении МРТ нет ­необходимости.

УЗИ не играет роли в повседневной клинической оценке пациента с ОА. Оно может применяться в качестве инструмента для мониторинга дегенерации хряща, а также для проведения внутрисуставных ­инъекций.

Артроцентез может помочь исключить воспалительный артрит, инфекции или кристаллическую артропатию, ассоциированную с отложением микрокристаллов различного ­состава.

От результатов диагностики зависит какие методы будут применяться для лечения остеоартроза.

Если не помогает терапия…

В нашем Центре диагностированием и лечением остеоартроза занимается ревматолог, а при запущенных стадиях, когда требуется хирургическая помощь – травматолог. Протезирование у нас пока не производится, но артроскопические операции при таких тяжелых состояниях, где неэффективна медикаментозная терапия, выполняются.

Врач травматолог — ортопед Виталий Семенович Марина
«Артроскопический способ давно и успешно освоен специалистами хирургического отделения нашего Центра. Мы обладаем опытом проведения более 600 операций, среди наших пациентов много спортсменов — чемпионов страны и участников Олимпиад. Одним из важнейших достоинств артроскопической хирургии является минимальная травматичность и, как следствие, — короткий реабилитационный период, отсутствие болевого синдрома в послеоперационный период. Операция выполняется через трехмиллиметровые проколы и состоит из двух этапов: первый заключается в осмотре всех отделов сустава для постановки максимально точного диагноза, второй — оперативный. При операции убираются обломки хряща, которые плавают внутри сустава, сустав отмывается. Операция выполняется в амбулаторном режиме — больной находится в отделении в течение 6-8 часов, а вечером уходит домой. Работоспособность пациента восстанавливается, как правило, через 10-12 дней после операции. После операции больной наблюдается врачом-ревматологом, который по результатам обследования назначает адекватную медикаментозную терапию. В условиях нашей клиники с помощью артроскопической техники помимо лечения деформирующего артроза возможно удаление поврежденного мениска, свободных внутрисуставных тел, восстановление поврежденных связок сустава и многое другое».

Терапия

Лечение остеоартроза направлено на купирование болевого синдрома и улучшение функционального состояния сустава. В оптимальном варианте пациенты должны получать комбинацию нефармакологических методик и фармакотерапии [6].

Катализируют воспалительную реакцию в суставе циклооксигеназа (ЦОГ) и липокси­геназа (ЛОГ), продуцирующие медиаторы воспаления и боли (простагландины, в том числе простагландин Е2 и лейкотриены). Последние, помимо прямого участия в патогенезе воспаления, снижают порог восприятия боли в пораженном суставе, тем самым усиливая болевые ощущения

Немедикаментозные способы контроля ­ОА:

• нормализация веса [7]
• лечебная гимнастика
• физиотерапия
• трудотерапия
• разгрузка некоторых суставов (например, колена, бедра)

Снимаем болевой синдром…

Если говорить о снятии болевого синдрома у больных, страдающих остеоартрозом, то самым простым и часто применяемым средством, особенно на Западе, является обычный Парацетомол. Считается, что по степени эффективности (при приеме в солидных дозировках, скажем до 4 грамм в сутки) он сравним с Диклофенаком, и в то же время он достаточно безопасен для желудочно-кишечного тракта. Но в нашей стране наиболее распространенными являются препараты неспецифического противовоспалительного действия, такие как Диклофенак, Индометацин. В настоящее время специалисты делают упор на препараты последнего поколения, которые не влияют отрицательно на желудочно-кишечный тракт, на артериальное давление, это так называемые «селективные ингибиторы ЦОГ-2», такие как Мовалис, Целебрекс.

Кроме того, бывают такие ситуации, особенно при определенных стадиях артроза, когда сустав воспаляется, и в нем появляется жидкость, тогда врачи часто прибегают к внутрисуставному введению препаратов кортикостероидного ряда, которые нацелены на снятие обострения. Вводить их рекомендуется при определенных показаниях, особенно людям пожилого возраста, чтобы не усилить структурные изменения.

Фармакотерапия ОА, рекомендации Международного общества по изучению ОА (OARSI), 2014 год

Применяют следующие препараты для лечения остеоартроза:

Парацетамол

Медиаторы воспаления способны стимулировать ангиогенез. Так, гипоксия, которая часто возникает при воспалительном процессе, стимулирует синтез фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF). Рост сосудов могут стимулировать также фибриноген и клетки воспаления: макрофаги, лимфоциты, тучные клетки и ­фибробласты.

Мета-анализ 2010 года подтвердил эффективность парацетамола в качестве умеренного обезболивающего средства при ОА [8]. Однако исследования показали повышенный риск побочных эффектов, ассоциированных с применением парацетамола, включая желудочно-кишечные (ЖК) проявления и мультиорганные нарушения [8]. В связи с этими данными OARSI рекомендует применять препарат строго в соответствии с дозировкой и длительностью ­курса.

Капсаицин

Сравнительное двойное слепое рандомизированное исследование 2011 года с участием 100 пациентов с ОА коленного сустава показало, что местный анальгетик капсаицин в качестве обезболивающего препарата при остеоартрозе на 50 % эффективнее, чем плацебо [9].

Кортикостероиды (интраартикулярные инъекции)

Последние исследования демонстрируют клинически значимый краткосрочный анальгетический эффект [10]. Есть еще несколько рекомендуемых препаратов для лечения остеоартроза.

Хондроитин

Четыре исследования, изучающие применение хондроитина при ОА, показали неоднозначные результаты. В одних испытаниях было выявлено некоторое обезболивающее действие, а в других эффект хондроитина не отличался от эффективности плацебо [11]. Кроме того, специалисты Международного общества по изучению ОА — OARSI отмечают высокую степень неоднородности исследований и низкое их качество, в связи с чем окончательная оценка эффективности хондроитина крайне затруднена. Таким образом, в качестве симптоматического средства эффект хондроитина признан сомнительным, а в качестве препарата для лечения ОА не ­рекомендуется.

Диацереин

Мета-анализ 2010 года, изучающий данные шести исследований с участием 1533 пациентов, выявил относительно умеренный, но статистически значимый обезболивающий эффект ненаркотического анальгетика диацереина по сравнению с плацебо [12]. В мета-анализе также отмечено значительное увеличение риска диареи среди добровольцев, принимающих диацереин. Однако диацереин признан более безопасным, чем ­НПВП.

Дулоксетин

Исследования доказали, что ингибитор обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина, антидепрессант III поколения дулоксетин эффективнее плацебо купирует боль при ОА [13]. Однако 16,3 % пациентов, получающих дулоксетин, испытывают побочные эффекты (по сравнению с 5,6 % в группе плацебо). К ним относятся тошнота, сухость во рту, сонливость, усталость, снижение аппетита, гипергидроз. В связи с этим необходимость в применении дулоксетина для лечения ОА у лиц с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность, ЖК-кровотечения, депрессия, ограничение физической активности, в том числе и вследствие ожирения) признана сомнительной*.

Глюкозамин

Мета-анализ трех рандомизированных контролируемых исследований обнаружил позитивный эффект применения порошка шиповника (5 г/день) в качестве обезболивающего средства при ОА по сравнению с плацебо, однако эти данные нуждаются в дальнейшем изучении.

Два крупных исследования, оценивавших эффективность глюкозамина в лечении ОА дали противоречивые результаты [6]. Одно исследование показало статистически значимый анальгетический эффект, а другое засвидетельствовали отсутствие такового. Последний мета-­анализ, в который вошло масштабное исследование, не доказал эффективности глюкозамина вовсе. На основании этих данных специалисты OARSI пришли к выводу о сомнительной эффективности глюкозамина в качестве симптоматического средства при ОА. В качестве средства для лечения ОА не рекомендуется [6].

Гиалуроновая кислота (интраартикулярные инъекции)

Результаты клинических исследований (КИ), изучающих эффективность интраартикулярного введения гиалуроновой кислоты (ГК), оказались спорными [6]. Противоречивые данные мета-анализов и отдельных исследований ставят под сомнение целесообразность применения препаратов гиалуроновой кислоты при ОА коленного и тазобедренного суставов. При ОА нескольких суставов ГК не ­рекомендуется.

Пероральные НПВП

Прием данных препаратов входит в рекомендации по лечению остеоартроза пациентам без сопутствующих заболеваний. При сопутствующих заболеваниях ЖКТ необходимо наряду с НПВП назначать ингибиторы протонной помпы. Пациентам из группы высокого риска (ЖК-кровотечение, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность в анамнезе) пероральные НПВП категорически не ­рекомендуются.

Ризедроновая кислота

Обзор литературы, проведенный японскими учеными в 2010 году, свидетельствует, что высокие дозы ризедроновой кислоты не уменьшают выраженность симптомов ОА, однако могут способствовать ослаблению прогрессирования ОА, сохраняя структурную целостность субхондральной кости [14]. Лабораторно этот эффект проявляется снижением уровня маркера деградации хряща CTX–II. Таким образом, эффективность резидроновой кислоты требует дальнейшего ­изучения.

Опиоиды

Исследования показали умеренную эффективность кодеина и морфина при ОА коленного и бедренного сустава. Мета-анализ 2006 года, проведенный Кокрановским сообществом по результатам плацебоконтролируемых исследований с участием 1019 пациентов, выявил статистически значимые преимущества трамадола по сравнению с плацебо [15].

Список источников

1. Фоломеева О. М., Эрдес Ш. Ф. Распространенность и социальная значимость ревматических заболеваний в Российской Федерации // Доктор (ревматология). 2007. № 10. С. 3–12.
2. Poole AR. An introduction to the pathophysiology of osteoarthritis. Front Biosci. 1999 Oct 15. 4: D662–70.
3. van Baarsen LG et al. Heterogeneous expression pattern of interleukin 17A (IL-17A), IL-17F and their receptors in synovium of rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and osteoarthritis… Arthritis Res Ther. 2014. 16 (4):426.
4. Brandt KD. A pessimistic view of serologic markers for diagnosis and management of osteoarthritis. Biochemical, immunologic and clinicopathologic barriers. J Rheumatol Suppl. 1989 Aug. 18:39–42.
5. Recht MP et al. Abnormalities of articular cartilage in the knee: analysis of available MR techniques. Radiology. 1993 May. 187 (2):473–8.
6. Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage. 2007 Sep. 15 (9):981–1000.
7. Felson DT et al. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann Intern Med. 1992 Apr 1. 116 (7):535–9.
8. Bannuru RRDU, McAlindon TE. Reassessing the role of acetaminophen in osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Research Society International World Congress; 2010 Sep 23–26; Brussels, Belgium. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18 (Suppl 2):P 250.
9. Kosuwon W et al. Efficacy of symptomatic control of knee osteoarthritis with 0.0125 % of capsaicin versus placebo. J Med Assoc Thai¼Chotmaihet Thangphaet 2010; 93 (10):118e95. Epub 2010/10/27.
10. Bannuru RR et al. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2009; 61 (12):1704–11.
11. McAlindon T. E. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis //Osteoarthritis and Cartilage. — 2014. — Т. 22. — №. 3. — С. 363–388.
12. Bartels EM et al. Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Osteoarthritis and Cartilage/OARS. Osteoarthritis Research Society 2010; 18 (3):289–96.
13. Citrome L, Weiss-Citrome A. A systematic review of duloxetine for osteoarthritic pain: what is the number needed to treat, number needed to harm, and likelihood to be helped or harmed? Postgrad Med 2012; 124 (1):83.
14. Iwamoto J. et al. Effects of risedronate on osteoarthritis of the knee //Yonsei medical journal. 2010. №. 2. 164–170 ­pp.
15. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for oste-oarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3):CD005 522. Epub 2006/07/21.

РЕВМАТОЛОГИЯ. ОСТЕОАРТРОЗ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Эпидемиология

Само определение ОА остается не вполне ясным. В 1995 г. было принято следующее определение: “ОА – это результат как механических, так и биологических воздействий, нарушающих баланс деградации и синтеза хондроцитов и внеклеточного матрикса суставного хряща, а также субхондральной кости”. Начало ОА провоцируют весьма многообразные факторы, в том числе генетические, нарушения развития, метаболические и травматические, но в любом случае в патологический процесс вовлекаются все ткани сустава. В конечном счете ОА проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими нарушениями как в клетках, так и в матриксе, что приводит к размягчению, разволокнению, изъязвлению и потере суставного хряща, склерозу и эбурнеации субхондральной кости, образованию остеофитов и субхондральных кист. Клинически ОА проявляется болями в суставах, ограничением подвижности, хрустом в суставах при движении, периодическим появлением выпота (припуханием?) и воспалением различной степени выраженности без каких-либо системных проявлений. Согласно классификации, принятой Американской ассоциацией ревматологов

, выделяют первичный и вторичный ОА (табл. 1); разработаны критерии, позволяющие выделять ОА суставов кистей, тазобедренных и коленных суставов. Чаще всего данные критерии применяются при проведении научных клинических исследований, преимущественно на стадии включения в клинические испытания, а не в эпидемиологических исследованиях.

В большинстве эпидемиологических исследований диагноз ОА основывался на наличии типичных рентгенологических признаков. Рентгенологические признаки ОА по крайней мере одной группы периферических суставов (чаще всего кистей, затем суставов стоп, коленных и тазобедренных суставов) выявляются примерно у 1/3 белого населения Северной Америки и Северной Европы в возрасте от 25 до 74 лет.

Многочисленные факторы риска рентгенологически подтвержденного ОА (табл. 2; рис. 1) различаются не только в зависимости от локализации ОА, но даже и в пределах одного сустава (например, бедреннонадколенниковый и бедреннобольшеберцовый суставы, являющиеся составными элементами коленного сустава, имеют каждый свои факторы риска ОА). Кроме того, основные факторы риска рентгенологически подтвержденного ОА (возраст, женский пол, ожирение и травма суставов) отличаются от факторов риска возникновения болей в коленных суставах (психосоциальные факторы, общее состояние здоровья).

Возраст – наиболее значимый фактор риска ОА; с увеличением возраста повышается распространенность ОА всех локализаций. Частота случаев ОА также увеличивается с возрастом и достигает плато после 70 лет. Вероятно, биомеханические изменения, связанные со старением суставного хряща, способствуют его повреждению и разрушению. Однако четкие доказательства этого предположения отсутствуют. Женщины, особенно в менопаузе, подвержены большему риску ОА, чем мужчины. Хотя данные о биохимическом воздействии половых гормонов на обмен веществ в хряще противоречивы, в эпидемиологических исследованиях показано защитное действие гормональной заместительной терапии в отношении развития ОА коленных и тазобедренных суставов. Рис 1. Этиопатогенез ОА

В проспективных перекрестных исследованиях показано существенное влияние ожирения на риск ОА коленных суставов и в меньшей степени – тазобедренных. Ожирение приводит к увеличению нагрузки на опорные суставы и таким образом способствует развитию ОА. Однако поскольку женщины более часто страдают ожирением, и, кроме того, ожирение может быть фактором риска и ОА кистей, в развитии ОА, возможно, играют роль и системные факторы. Работа, связанная с длительным пребыванием в положении стоя на коленях, сидя на корточках, подъемом по ступенькам, ассоциируется с более высокой распространенностью ОА коленных суставов, работа, связанная с подъемом тяжестей (например, в сельском хозяйстве), сопровождается риском ОА тазобедренных суставов. Спортивная нагрузка также ассоциируется с риском ОА суставов нижних конечностей. Тем не менее активный отдых с физическими упражнениями, например оздоровительный бег, к повышению риска ОА не приводит, так как в этом случае имеет место нормальная биомеханическая нагрузка на суставы. В развитии ОА, особенно генерализованного с узелками Гебердена, имеют значение наследственные факторы. В исследовании, проведенном среди женщин-близнецов, показана роль наследственных факторов и при рентгенологически подтвержденном ОА коленных и тазобедренных суставов. Хотя мутации в гене коллагена II типа (COL2A1) приводят к развитию раннего распространенного ОА с хондродисплазией легкой степени, вероятно, это не единственный ген, ответственный за структурные компоненты хряща, полностью опосредующий влияние генетических факторов на развитие ОА.

Патогенез

ОА обычно считается заболеванием суставного хряща, хотя изменения, затрагивающие субхондральную кость, также играют определенную роль. Неизвестно, где изначально возникают нарушения при идиопатическом ОА – в суставном хряще или субхондральной кости. Суставной хрящ выполняет две функции: ослабление нагрузки при воздействии механических факторов и обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении. Это возможно благодаря уникальному строению хрящевой ткани, в которой хондроциты встроены в матрикс, состоящий из коллагена и протеогликанов. Основной структурный белок матрикса – коллаген II типа. Важность этого белка подтверждает тот факт, что при ОА имеют место случаи мутации COL2A1; кроме того, коллаген II типа связывается с другими макромолекулами матрикса (коллаген IX и XI типов), присутствующими в небольшом количестве, но необходимыми для обеспечения стабильности хряща. Другой важный компонент хряща – это протеогликаны, представленные, главным образом, аггреканом. В норме в суставном хряще уравновешены процессы синтеза и деградации. Причиной ОА может быть недостаточное образование или усиленный катаболизм хрящевой ткани см. (рис. 1). Так, содержание металлопротеиназ матрикса (ферментов, катализирующих деградацию коллагена и протеогликанов) в хряще при ОА повышено. Их синтез хондроцитами стимулируется воздействием интерлейкина 1. Кроме того, блокада этих ферментов доксициклином или тетрациклином с измененной химической формулой, по крайней мере на модели животных, приводит к уменьшению поражений при ОА. В то же время синтез компонентов хряща зависит от многочисленных факторов роста. При ОА часто выявляются рентгенологические изменения субхондральной кости, которые могут рассматриваться скорее как причина, а не как следствие повреждения хряща. О важности изменений в кости свидетельствует обратная зависимость между ОА и заболеваниями, связанными с уменьшением плотности кости, в том числе остеопорозом. Минеральная плотность костной ткани при рентгенологически подтвержденном ОА тазобедренных суставов выше, чем в норме, даже с поправкой на массу тела, причем не только в участках костей, прилегающих к пораженным суставам, но и в других, отдаленных участках. Роль воспаления в патогенезе ОА оценивается неоднозначно.

Клинические проявления

Клинические проявления ОА представлены в табл. 3. Боль – наиболее частый симптом, по поводу которого больной обращается за врачебной помощью; боль возникает внезапно, ее интенсивность может варьировать от легкой до умеренной, усиливается при движении в пораженном суставе и уменьшается в покое. Боль в состоянии покоя или ночью свидетельствует о тяжелом поражении. Источником боли при ОА могут быть синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки, периартикулярные мышцы (при их спазме), надкостница и субхондральная кость. Хотя болевой синдром часто наблюдается при рентгенологически подтвержденном ОА, корреляция между болевым синдромом и рентгенологическими изменениями, характерными для ОА, выражена слабо. Тем не менее оценка выраженности боли используется в качестве критерия результата терапии при проведении клинических испытаний. Как правило, клинический диагноз ОА подтверждается типичной рентгенологической картиной, характеризующейся наличием краевых остеофитов, несимметричным сужением суставной щели, субхондральным остеосклерозом, образованием субхондральных кист и в тяжелых случаях деформацией эпифизов костей. Околосуставной остеопороз и краевые эрозии, характерные для ревматоидного артрита, при ОА не наблюдаются. При обычном лабораторном обследовании, включающем общий клинический и биохимический анализы, как правило, отклонений не выявляется. Лабораторные исследования надо проводить до начала приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также в перерывах между курсами приема этих препаратов при длительном лечении.

Рис. 2. Подход к лечению ОА

Естественное течение ОА весьма вариабельно. Хотя рентгенологические изменения, как правило, прогрессируют, в некоторых случаях состояние больных остается стабильным в течение многих лет. Например, в проспективном наблюдательном исследовании, включавшем 188 амбулаторных больных с ОА коленных суставов, в течение 1 – 5 лет прогрессирования рентгенологических изменений не отмечалось. В некоторых суставах наблюдалось даже улучшение, проявлявшееся восстановлением суставной щели, хотя, возможно, это было обусловлено погрешностью рентгенологического исследования. Может также уменьшаться выраженность болевого синдрома и реже – улучшаться функция суставов. Рентгенологические изменения не соответствуют колебаниям выраженности болевого синдрома, в связи с чем использование в исследованиях рентгенологических признаков в качестве критерия оценки результата лечения при ОА нецелесообразно. Прогностическими факторами прогрессирования рентгенологических изменений могут быть патологические отклонения по данным сцинтиграфии костей, ожирение, генерализованный ОА с узелками Гебердена, хондрокальциноз и повышение уровня С-реактивного белка и гиалуроната.

Терапия

В настощее время ОА плохо поддается лечению, поскольку отсутствуют препараты, влияющие на течение заболевания. Основным критерием эффективности лечения обычно считается интенсивность болевого синдрома, хотя в некоторых клинических испытаниях учитывается влияние на функцию суставов и качество жизни. Подход к лечению ОА представлен на рис. 2. Лечение препаратами, указанными в нижней части пирамиды, может быть дополнено препаратами, находящимися на более высоких ступенях (например, НПВП в низких дозах могут дополнять терапию парацетамолом; внутрисуставное введение кортикостероидов возможно на фоне приема парацетамола, НПВП или обоих препаратов). Лечение подбирается индивидуально в зависимости от локализации и тяжести суставного поражения, а также сопутствующих заболеваний. В лечении ОА важное значение имеют физические упражнения

, в том числе упражнения для укрепления мышц и занятия аэробикой. В исследованиях выявлено, что упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и аэробика уменьшают боль и улучшают функцию при ОА коленных суставов, причем эффект сохраняется до 6 мес. Необходимо лежа на спине одну ногу согнуть в колене, а другую выпрямить, приведя голеностопный сустав в положение тыльного сгибания на 90о. Четырехглавая мышца бедра выпрямленной ноги напряжена, нога поднята на высоту 25 – 50 см. Удерживать ногу в таком положении 10 с, затем опустить, мышцу расслабить. Упражнение повторять не менее 10 раз для каждой ноги. Обучение правилам поведения в повседневной жизни помогает адаптироваться к ограничениям, связанным с нарушением функции суставов. Снижение массы тела приводит к уменьшению риска клинически проявляющегося ОА коленных суставов. В одном из исследований показано положительное влияние снижения массы и на болевой синдром, и на функциональную активность у женщин в постменопаузе, страдающих ожирением и ОА коленных суставов. Боль является основным показанием к назначению медикаментозного лечения при ОА. Препаратом выбора в настоящее время считается
парацетамол.
При отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозного лечения и приема парацетамола целесообразна попытка применения
НПВП
. Явных преимуществ какого-либо препарата из групппы НПВП не выявлено, однако из-за большей токсичности применение индометацина не рекомендуется. На фоне применения пироксикама, кетопрофена, отмечается больший риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (перфорация, образование язв, кровотечение), чем при использовании других НПВП, особенно ибупрофена в низкой дозе. Основные принципы применения НПВП при ОА заключаются в использовании минимальной эффективной дозы, избегании одновременного приема двух препаратов из группы НПВП. Эффект лечения оценивают примерно через 1 мес и при его отсутствии препарат оменяют. Мази на основе
НПВП
для местного применения могут быть эффективны либо в качестве монотерапии, либо при сочетании с пероральными обезболивающими препаратами, особенно при поражении небольшого числа суставов. Мази позволяют больным самостоятельно контролировать лечение. При ОА, особенно при поражении коленных суставов, широко применяется
внутрисуставное введение кортикостероидов,
однако их действие продолжается только 1 – 3 нед. Наиболее эффективен триамциналон. При ОА коленных суставов применяется
внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты
. Еженедельные инъекции в течение 3 – 5 нед более эффективны, чем однократное внутрисуставное введение кортикостероидов
.
При безуспешности лечения вышеперечисленными методами возможно использование наркотических анальгетиков, однако контролируемые исследования по этой проблеме не проводились. В некоторых случаях ОА коленных суставов при противопоказаниях или отказе от хирургического вмешательства эффективен лаваж суставных поверхностей физиологическим раствором. Положительное воздействие этой процедуры, возможно, связано с удалением из полости сустава патологических фрагментов, продуктов распада и медиаторов воспаления.
Трансплантация суставов
дает наилучшие результаты. При ОА с поражением суставов нижних конечностей среднего и тяжелого течения трансплантация приводит к заметному улучшению качества жизни. С улучшением качества суставных протезов уменьшилась частота повторных вмешательств из-за появления “разболтанности” протезированного сустава. Таким образом, в последние 10 лет представления об ОА расширились. Изучение
селективных ингибиторов циклооксигеназы-2
может способствовать появлению более безопасных НПВП и улучшению лечения ОА. Проводятся исследования нескольких новых препаратов – тетрациклина с измененной химической формулой и других ингибиторов металлопротеиназ, а также антагонистов интерлейкина 1, которые потенциально могут приводить к обратному развитию структурных и биохимических нарушений, присущих ОА. Кроме того, может быть эффективна трансплантация аутологичного хряща в ранней стадии заболевания и при очаговом характере поражения хряща. Возможно, эти достижения изменят прогноз и улучшат качество жизни больных ОА в следующем столетии.

Литература:

Cаremer P, Hochberg MC. Osteoarthritis. Lancet 1997;350:503–8.