Стоматология детского возраста — Персин9 / Раздел 06. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / 6.05. Одонтогенный остеомиелит челюстных костей

Классификация

Остеомиелит может классифицироваться согласно локализации, пути проникновения, остроты процесса.

Если говорить о течении заболевания, то различают острый либо хронический вид.

Если речь идет о том, каким путем костная ткань инфицировалась, то здесь стоит отметить три вида остеомиелита – посттравматический, гематогенный, одонтогенный.

Если учитывать локализацию гнойного процесса, то стоит выделять заболевание нижней челюсти и верхней челюсти.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюсти

Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюсти проводится комплексно – консервативно и хирургически.

Главную роль играют хирургические манипуляции. В момент обращения пациента обязательно удаляется очаг инфекции в полости рта – зуб. Также проводится первичная хирургическая обработка воспалённой области. Обеспечивается отток гнойного экссудата периостотомией и наложением дренажа. Далее пациент проходит наблюдение у челюстно-лицевого хирурга, приходит на перевязки, следует рекомендациям врача.

За ними следует консервативное лечение:

• Антибиотики с учётом проведённых посевов + предпочтение тропным к костной ткани (линкомицин, клиндамицин, доксициклин),
• Антигистаминные препараты,
• Анальгетики, антипиретики,
• Дезинтоксикационная терапия,
• Покой, постельный режим,
• Индивидуально подобранные упражнения ЛФК, физиотерапию.

Острый гематогенный остеомиелит челюсти

Острый гематогенный остеомиелит челюсти развивается при поражении костного мозга инфекцией, занесённой в кость по сосудам от первичного очага, находящегося за пределами челюстно-лицевой области.

Также микроорганизмы могут попадать в челюсть контактным путём из воспалительных очагов на коже лица (фурункулы, рожа).

Трудность своевременной диагностики приводит к переходу острой стадии течения заболевания в хроническую.

Лечение будет проводиться так же, как и при одонтогенном остеомиелите, только удаление первичного очага проводит общий хирург.

Острый остеомиелит у детей

Чаще всего отмечают у детей именно такую форму заболевания. Здесь клиническая картина имеет ярко выраженные симптомы, которые свойственны общей интоксикации. Также развивается воспаление, деструкция. Это происходит не только в кости, но и в тех мягких тканях, которые находятся вокруг.

Остеомиелит у детей часто возникает в результате определенных особенностей организма (функциональных, анатомических):

• отмечается сверхчувствительность к инфекциям, высокий показатель реактивности;
• активно растет костная ткань;
• когда прорезаются либо меняются молочные зубы, перестраиваются челюстные структуры;
• гаверсовые каналы обладают большей шириной, а костные трабекулы довольно тонкие;
• обильная сеть сосудов.

Классификация патологии

В зависимости от способа инфекционного заражения, выделяют следующие виды:

• Гематогенный – бактерии распространяются по кровеносной системе из других инфекционных очагов. Такой путь характерен для вторичного остеомиелита верхней челюсти, который развивается на фоне другого заболевания. Это может быть скарлатина, гнойный отит, тонзиллит, заболевания гортани. Сначала инфекция поражает костную ткань челюсти, а потом только зубы и десны.

1. Одонтогенный – внешний путь заражения. Причиной является инфицированная пульпа или корень зуба. К предрасполагающим факторам относят запущенные стоматологические заболевания. Это пульпит, периодонтит, наличие кистозных образований, альвеолит.
2. Травматический – переломы и травмы челюстного сустава с повреждением мягких тканей и наличием отломков зубного ряда. Часто возникает из-за позднего обращения за врачебной помощью.

По течению и характеру проявления симптомов патология может быть острой, подострой и хронической. По площади распространения выделяют локальную (ограниченную) и расплывчатую (диффузную) формы.

Причины возникновения

• одонтогенный остеомиелит острой формы возникает из зубов, которые поразил кариес или же от того, что проникли патогенные микроорганизмы. Обычно подобная форма диагностируется на нижней челюсти. При этом возрастной период детей – 7-12 лет;
• гематогенный остеомиелит острой формы является результат инфекции, которая появилась из других очагов. К примеру, это может быть омфалит (когда пупочное кольцо воспаляется), гнойный мастит, которым страдает мать малыша. Если говорить о детях постарше, то они могут инфицироваться в результате кожных инфекций, тонзиллита, гнойного отита. Такая форма возникает в верхней челюсти и сопровождается инфицированием внутренних органов;
• травматический остеомиелит острой формы редко диагностируется. Он может быть спровоцирован инфицированием линии, где отмечают перелом челюсти. Это происходит в случае травм, также после проведения операций в этой области. Часто такое заболевание возникает, если неправильно лечить, иммобилизовать отломки костей, а также в том случае, если попали в линию перелома кариозные зубы, повредились кожные покровы, слизистые рта.

Лечение остеомиелита у ребенка

Термин «остеомиелит» — это воспаление, вызванное инфекцией, которая начинается с гнойно-некротического развития болезни. Данное заболевание развивается в костном мозге и в окружающих его мягких тканях.

Данное заболевание у малышей считается самым опасным, т.к. болезнь поражает костный мозг и внешне почти незаметна. В большинстве случаев заболевание возникает чаще у мальчиков из-за более подвижного образа жизни (драк, травм, вывих у ребенка

и т.д.).

Основными причинами остеомиелита может являться:

1. Падение и травмы;
2. Гнойные инфекции;
3. Золотистый стафилококк;
4. Переломы;
5. Пиелонефрит;
6. Ожоги;
7. Отит.

Остеомиелит в основном возникает из-за сильной интоксикации организма. Опасным является то, что первоначально при хроническом заболевании нет четкой симптоматики в основном, возникают небольшие боли, который не имеют точной локации.

Во вторичном случае хронического заболевания возникают более видные симптомы, например, боль при прикосновении к чему-либо, повышение температуры, в свищах выделяется гной. При таком случае заболевание поражает печень, сердце и почки.

Данную болезнь сложно диагностировать на ранней стадии (что немало важно), если не начать лечение вовремя, скелет детей деформируется, что может вызвать проблемы с позвоночником

, тяжелые последствия или инвалидность.

Как же распознать заболевание у детей?

Основными признаками могут являться:

1. Артрит конечностей;
2. Озноб;
3. Припухлости;
4. Покраснения;
5. Сонливость и апатия;
6. Учащенный пульс;
7. Повышение болей в костях.

Остеомиелит у детей разных возрастов проявляется по-разному, например, новорожденным будет присуще вялость, повышение температуры, рвота, раздражительность и отсутствие аппетита.

Дети постарше имеют те же только более выраженные симптомы, воспаление развивается дольше и симптомы в виде отеков и покраснений можно наблюдать по истечении недели после начала заболевания.

Основополагающим признаком проявления недуга у детей разного возраста является увеличение болей в костях, ее можно заметить, понаблюдав за ребенком, который постарается не двигать этой конечностью или будет касаться разных предметов.

Выделяется 2 формы остеомиелита:

• Первая форма (специфическая) возникает в виде вторичного заболевания, которая вызвана инфекциями, например, туберкулез, сифилис и бруцеллез.
• Вторая форма (неспецифическая) возникает из-за образований гнойный кокков и микробов.

Первая форма остеомиелита редко встречается, но является не менее опасной.

Виды остеомиелита у ребенка:

• Первым видом является одонтогенный. Этот вид возникает в виде воспаления костей челюсти из-за зубных заболеваний. Воспаление быстро распространяется по области челюсти, т.к. челюсть наполнена множеством кровеносных сосудов. Данное заболевание чаще всего возникает у детей 7-12 лет.
• Вторым видом является гематогенный остеомиелит. Данное воспаление происходит из-за микроорганизмов, которые через кровоток проникают в соединяющую костную ткань. У данного вида остеомиелита есть разделение на острый и хронический. Хроническая форма длится около 4 месяцев и подразделяется на 2 подвида, первичный и вторичный. Первая форма опасна тем, что при ней не выявлено никаких симптомов, а вторичный остеомиелит является последствием острой гематогенной формы.
• Третьем видом (экзогенный или посттравматический), возникает при получении травм, переломов, огнестрельных ранений, воспалений костных тканей.
• Последний и не мало важный вид – контактный. Данный вид является одной из разновидностей экзогенного остеомиелита, который возникает если гнойное воспаление переходит с мягких тканей на кость.

Как же диагностируют остеомиелит?

Диагностирование болезни очень сложная процедура, т.к. его очень просто спутать с такими заболеваниями как ревматизм, гнойный артрит, саркома Юинга. Сложность спутать данные заболевания заключается в том, что у остеомиелита очень схожая симптоматика с другими болезнями.

Методы лечения остеомиелита у детей являются:

• Иммунотерапия;
• Введение вакцин и бактериофага для того чтобы аллерген утратил свою реакцию;
• Устраняется давление на костный мозг и его составляющие;
• Витаминотерапия;
• Хирургическое вмешательство;
• Устанавливается дренаж для оттока гнойных проявлений.

Основные методы лечения

Первоначальное лечение у детей начинается с курса антибиотиков, что является немало важным на ранних стадиях болезни, курс лечение длится от 1 до 3 месяцев. Лечение антибиотиками необходимо, для остановки воспалительного процесса.

Второстепенным лечением считается хирургическое вмешательство, когда врач, вскрывая абсцессы, промывает каналы от гноя, а также удаляет больной зуб, дренируются раны. Операция проводится под местной анестезией и является основным лечением для детей.

Заболевание продолжают лечить и после основного процесса лечения, проводится массаж, лечебная физкультура, бальнеотерапия и многое другое.

Детям необходимо проходить лечение в стационаре около двух раз в год, это необходимо для того, чтобы ребенок в период нахождения на лечении прошел витаминно-, лазерную- и магнито терапию. В санаториях используются иммуномодуляры и дети проходят курс антибиотиков, так же делается рентген для контроля заболевания.

Профилактикой данного заболевания будет являться: правильное питание, здоровый образ жизни и прохождение медосмотра с некоторой периодичностью.

При недомоганиях, необходимо сразу же обраться к врачу, для быстрой постановки диагноза. Не относитесь халатно к здоровью своих близких.
Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Симптомы

Острый остеомиелит появляется очень резко. Если дети маленькие, то за ними отмечают капризность и вялость. Они не хотят кушать, плохо спят, у них поднимается температура. Если ребенок постарше, тогда у него наблюдают недомогание, общую слабость, он может жаловаться на зубную боль.

Когда болезнь находится еще на ранних стадиях, то могут присутствовать такие проявления:

• боли в кости. Изначально она обладает локальным характером, а потом разлитым;
• отекает слизистая рта, отмечается гиперемия;
• на той стороне, которая поражена, мягкие ткани становятся припухлыми;
• лицо обретает асимметричность;
• жевательная мускулатура может спазмировать.

Если случилась травма, то признаки заболевания появляются спустя 3-5 дней. Ребенок чувствует себя значительно хуже, поднимается температура, а также может выделяться гной, если была повреждена слизистая.

Диагностика

В ее основе находится рентгенологическое обследование. Когда заболевание только начинается, то снимки могут показать симптомы остеопороза (в той области, где идет воспалительный процесс). А через несколько дней рентгенограммы уже показывают очаги деструкции. Спустя еще 2-3 недели уже виден некроз кости, а также места, где сформировались секвестры.

Лечение

Здесь нужно осуществить определенные мероприятия, которые помогут ликвидировать очаги воспаления, восстановить те функции, которые были нарушены.

Каждый случай детского остеомиелита необходимо срочно лечить. Для этого следует вызвать врача и класть ребенка в стационар. Если вовремя выполнить хирургическое вмешательство, тогда можно говорить о положительном прогнозе и исходе.

В случае одонтогенного остеомиелита следует быстро удалить зуб, который спровоцировал воспалительный процесс. Когда речь идет о детях, то здесь удалять могут зубы, как молочные, так и постоянные зубы. После проведения экстракции зуба. лунка выступает в качестве естественного дренажа. Однако иногда вскрывают костномозговые пространства, чтобы улучшить отток гноя.

После того, как зуб удалили, вскрывают поднакостничные абсцессы либо выполняют периостотомию.

При санации не просто вскрывают, а также хорошо очищают полость деструкции, убирают оттуда некротизированные массы. Для промывания используют антибиотики и антисептики, а также делают дренаж. Что касается консервативной терапии, то здесь применяют специальные препараты из групп иммуностимуляторов, противовоспалительных и антибактериальных.

Причины остеомиелита

Проникновение бактерий в кость, которое традиционно происходит следующим образом:

• на фоне поражения зуба кариесом, то есть одонтогенным путем. Сперва микроорганизмы проникают в пульпу, после чего попадают в твердую ткань по лимфоузлам или каналам;
• после мех. повреждения зуба: вывихов, переломов, операций и др.
• из-за проникновения инфекции при ЛОР-заболеваниях, воспалениях кожи, когда микроорганизмы из одного очага воспаления переходят в кость.

Вторичный хронический

У детей отмечают быструю хронизацию воспалений. Спустя 3 недели пропадают острые явления, однако ребенок не становится здоровее.

Когда речь идет о хроническом воспалении, то здесь происходит активный процесс деструкции, а также расплавления элементов костного вещества. После чего формируются участки некроза. Кроме того, благодаря внутрикостным структурам и надкостнице, костная ткань активно восстанавливается. Особенность такого вида остеомиелита – наличие зачатков постоянных зубов. Если они вовлечены в патологию, то могут потом гибнуть, их поведение при этом будет напоминать секвестров.

Симптомы хронического остеомиелита

Когда происходит хронизация воспалительного процесса, то острые признаки уменьшаются. Спустя 10 дней после того, как заболевание началось, ребенку становится лучше (приходит в норму аппетит, сон, пропадает лихорадка и симптоматика интоксикации). Но дети еще чувствуют слабость, они быстро утомляются, у них обильно выделяется пот, а кожный покров отличается бледностью. Иногда дети говорят, что на той стороне, которая поражена, слегка болит челюсть.

Во время осмотра такого пациента, можно заметить определенные проявления воспалительного процесса:

• над тем местом, где был очаг остеомиелита, имеются инфильтраты мягкий тканей;
• ощущается боль, когда ребенку прощупывают челюсть;
• отмечаются свищи, при которых выделяется гной. Они могут быть множественными либо одиночными;
• лимфоузлы в области шеи, челюсти увеличиваются в размере и болят;
• плохо заживают лунки зуба, который был удален. Из него также может идти гной;
• сильно шатаются зубы.

Когда болезнь обостряется, симптоматика напоминает острый остеомиелит.

Диагностика хронического остеомиелита

Чтобы подтвердить диагноз, следует сделать рентген. Он позволит увидеть очаги деструкции, те зачатки зубов, которые погибли, секвестры. Если поражение имеет обширный характер, тогда могут даже выявить переломы челюсти.

Лечение хронического остеомиелита

Когда речь идет о вторичном остеомиелите хронической формы, то здесь применяют консервативную методику лечения:

• терапия антибиотиками. Какие именно препараты подойдут? Все это определяется после того, как пациенту проведут посев гноя, выделяющийся из свищей. Таким образом, будет определен вид микроорганизма, спровоцировавший патологию и его чувствительность к разным препаратам;
• десенсибилизирующая терапия. Сюда входят антигистаминные средства, которые уберут аллергическую реакцию, а также увеличат сопротивляемость организма;
• терапия, с помощью которой можно стимулировать иммунную систему и укрепить организм в целом;
• физиотерапия. Для этого проводят УВЧ-терапию, облучение лазером.

Чтобы проводить остеотомию, секвестрэктомию, нужно иметь для этого показания:

• секвестры, обладающими большими размерами, которые не подвергаются самопроизвольному лизису длительное время;
• имеются зачатки постоянных зубов, которые погибли. Они поддерживают воспаление;
• возник риск появления амилоидоза внутренних органов.

Если заболевание обостряется, то лечение будет идентичным, что и в случае острого остеомиелита. Но главный метод – это оперативное вмешательство, во время которого вскрываются очаги с гноем, проводится дренаж.

Остеомиелит верхней челюсти: симптомы и диагностика

Заболевание развивается медленно. Первым симптомом вялотекущего хронического воспалительного процесса становится болевой синдром в области поврежденного зуба.

Далее присоединяются следующие проявления:

• по мере распространения инфекции боль усиливается, и охватывает область нескольких зубов или всю челюсть;
• отек и покраснение десны;
• подвижность зуба;
• локальная боль в области виска, в ухе;
• онемение подбородка;
• затрудненность процессов глотания и жевания;
• нарушения речи из-за онемения или жжения челюсти;
• гнилостный запах изо рта;
• увеличение лимфатических узлов как реакция на сильное воспаление;
• изменение формы лица (отек со стороны патологического процесса).

Симптоматика возникает постепенно при хроническом течении.

Острый остеомиелит нижней челюсти развивается резко. Сопровождается высокой температурой тела, ознобом. Если нарушается отток гнойного содержимого, то формируются гнойные абсцессы, возможно образование околочелюстных флегмон. Такие образования опасны, и требуют оперативного вмешательства. Нередко эту стоматологическую патологию путают с другим острым инфекционным заболеванием — эпидемическим паротитом (свинкой).

Важно! При резком ухудшении здоровья необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

В среднем острый период длится 7–14 дней. Затем симптоматика стихает, и начинается подострый период. Он возникает после образования свищевого хода для выделения гноя из очага инфекции. В эту фазу общее состояние улучшается, боль становится терпимой. Но подвижность зубов не только сохраняется, но и усугубляется. Это приводит к проблемам с пережевыванием пищи и становится фактором риска для развития желудочно-кишечных заболеваний.

Подострая форма нередко переходит в хроническую с вялым течением, которое может продолжаться несколько месяцев. Исходом становится отторжение всех некротизированных участков костной ткани с образованием секвестров (фрагментов омертвевшей ткани). Они удаляются через образовавшийся свищ. Это благоприятный исход, при котором все же необходим осмотр и лечение у специалиста. Однако зачастую отток гнойного содержимого затруднен, что приводит к поражению мягких тканей, деформации челюсти и распространению гнойного процесса.

К какому врачу обращаться: диагностика заболевания

При появлении зубной боли неясного характера, а также при патологических изменениях тканей пародонта нужно обратиться к стоматологу–терапевту.

При необходимости он направит вас к узкому специалисту – ортодонту, хирургу или ортопеду.

Начальная стадия патологии может еще не визуализироваться при помощи рентгенологических методов диагностики. Поэтому используется сбор и изучение анамнеза, внешний осмотр.

Врач обращает внимание на следующие моменты:

1. Степень подвижности зубов.
2. Состояние слизистой оболочки ротовой полости и десен.
3. Наличие болезненного синдрома при простукивании.

Так как остеомиелит – это гнойный инфекционный процесс, затрагивающий многие процессы в организме, то целесообразно назначение лабораторных общих анализов крови и мочи. Также для точного определения типа патогенного возбудителя проводится бакпосев гнойного содержимого.

При запущенной форме заболевания (хроническая или подострая стадия) изменения костной ткани уже значительны и заметны, поэтому рекомендуется рентген или компьютерная томография челюсти. Такие методы помогают увидеть образовавшиеся участки омертвевшей ткани (секвестры), а также понять насколько глубоко распространился воспалительный процесс.

При наличии свищевого хода с гнойным содержимым, берется биоматериал для лабораторного исследования. Это необходимо для исключения актиномикоза челюстно-лицевой области.

Важно! Острую форму остеомиелита необходимо дифференцировать от похожих патологий: гнойный периостит, нагноившаяся киста, острый периодонтит. Поэтому здесь важен опыт и профессионализм врача.

Первично-хронический

Встретить подобную форму можно редко. Обычно к такому заболеванию приводят слабоактивные микроорганизмы. Они проникают из зубов, пораженных кариесом. Именно они поддерживают воспаление длительное время.

Такая форма остеомиелита отличается продуктивным характером, поскольку слабо выражаются процессы деструкции, отмечающиеся в костной ткани. Однако во время этого активно образовывается новая кость.

Если изучать клиническую картину первично-хронического остеомиелита, то здесь опускается острый период. Состояние ребенка в общем остается прежним, появляется лишь утомляемость, бледность кожи, слабость. Что касается местных признаков, то немного болит область причинного зуба, увеличиваются челюстные кости, их толщина, а также в лимфоузлах появляется симптоматика лимфаденита. На кожных покровах, слизистых нет свищей.

На ранней стадии продуктивная форма болезни отлично лечится консервативными методами. Если правильно подобрать средства, то можно добиться положительных результатов довольно быстро и без последствий. Если случай запущенный, тогда понадобится хирургическое вмешательство. С его помощью удаляют костную ткань, которой слишком много, а также погибшие зачатки зубов. После этого они моделируют правильный контур челюсти.

Диагностика остеомиелита

Проводится исключительно стоматологом, на основании клинических и лабораторных исследований. Также задействована дифференциальная диагностика.

Основные методы диагностики патологии:

• общий и биохимический анализы крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография челюсти;
• МРТ челюсти;
• бактериологическое исследование гнойного содержимого свищей;
• исследования на предмет заболеваний, которые привели к разрушению кости.

Последствия и реабилитация

Остеомиелит может иметь довольно серьезные последствия в детском возрасте:

• дефекты, связанные с костной тканью;
• переломы челюсти, из-за которых формируются неправильные суставы;
• деформируется челюсть;
• отсутствие постоянных зубов, адентия;
• артрозы, анкилозы, артриты, которые имеют отношение к суставам висков, нижней челюсти;
• челюсть растет гораздо медленнее, отмечается микрогения;
• мягкие ткани деформируются и имеют вид рубцов.

Из-за вышеперечисленных осложнений могут возникать дефекты косметического типа, однако никакого влияния на жевательный аппарат, его работу не имеют.

Чтобы по максимуму восстановить анатомию области лица и челюсти, обеспечить ее нормальное функционирование, нужно предпринимать определенные реабилитационные мероприятия:

• иногда используют пластическую хирургию. Но такое выполняют только после того, как перестанет расти лицевая кость;
• если развивается адентия, то можно делать временное протезирование зубов. А как только скелет окончательно сформируется, тогда разрешается проводить постоянное протезирование;
• чтобы улучшить височно-нижнечелюстной сустав и его работу, стоит применить физиотерапевтические процедуры.

Все дети, которые перенесли остеомиелит, затронувший область челюсти, ставятся на учет в диспансере. Они обязаны посещать стоматолога как минимум 2 раза в год.