В результате ослабления мускулатуры брюшной стенки петли кишечника и сальника могут выйти через бедренное кольцо из брюшной полости, и в этом случае развивается патология, называемая бедренной грыжей. Помимо уже указанной причины – слабости брюшной стенки (эта особенность передается по наследству), бедренная грыжа может также возникнуть по следующим причинам:
- Резкое снижение веса.
- Наличие послеоперационных рубцов.
- Травмирование брюшной стенки.
- Тяжёлый физический труд.
- Проблемы с мочеиспусканием.
- Затяжной кашель.
- Нарушение работы кишечника (частые запоры).
Бедренная грыжа по способу образования схожа с паховой грыжей тем, что уязвимыми оказываются щели на передней брюшной стенке, которые анатомически предназначены для того, чтобы через них проходили сосуды, семенной канатик и маточные связки. Паховая грыжа проходит через паховый канал, а бедренная грыжа проходит под паховой связкой.
Диагностика, стадии и осложнения грыжи
Для того, чтобы диагностировать бедренную грыжу в первую очередь применяют рентген – ирригоскопию, при помощи которой исследуется толстая кишка. Для оценки состояния мочевого пузыря и органов брюшной полости врач также может назначить прохождение УЗИ. Помимо этого обязательно дается направление на лабораторно-клинические исследования.
Бедренная грыжа состоит из грыжевых ворот и грыжевого мешка. Развивается грыжа в несколько стадий:
- Грыжевой мешок практически не виден постороннему человеку.
- Опухоль находится внутри бедренного канала.
- Грыжа ясно различима под кожей.
На третьей стадии грыжа не просто увеличена и очевидна, но и вызывает целый ряд последствий: отеки ног, перекрывание мочетока из-за выпадения грыжи в мочевой пузырь, болезненность движений. В запущенном случае бедренная грыжа уже не вправляется в брюшную полость. Ущемление грыжи – наиболее распространенное осложнение, при котором развивается копростаз – застой каловых масс в области толстого кишечника.
Натяжная методика (Tension) или пластика собственными тканями (Tissue-based)
Старый, классический метод лечения, как косых, так и прямых паховых грыж. Принципиально существует 2 вида пластики (закрытия дефекта паховой области в месте выхождения грыжи): задняя пластика и передняя пластика пахового канала. Из сотен модификаций данной операции, наибольшее распространение в мире получили пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу ( E. Shouldice), операция Бассини, Холстеда (Holsted ), Купера (Cooper). В России наиболее часто выполняемая операция — пластика по Постемски. Передние пластики практически не использовались из-за их крайней ненадежности и большого процента рецидива. Исключение составлял СССР и в дальнейшем Россия и постсоветское пространство, где и по настоящее время для лечения паховых грыж активно используются передние пластики. На сегодняшний день в мире натяжные операции выполняются примерно в 20% случаев.
Цены
* Ознакомиться подробнее с условиями можно здесь — Лечение в кредит или рассрочку
Стоимость предварительная. Точную стоимость операции может определить только хирург на бесплатной консультации.
Подготовка к операции
Перед операцией необходимо пройти обследование, чтобы определить общее состояние пациента и выявить возможные противопоказания. Пациент заранее сдает анализы крови, делает ЭКГ и другие исследования. Ознакомьтесь с порядком госпитализации и списком необходимых анализов перед герниопластикой.
Стационар
Нахождение в стационаре определяется не столько вариантом операции, сколько видом и размером грыжи.
Больных, оперированных по поводу паховых грыж можно выписать на следующий день и после открытого, и после лапароскопического вмешательства.
Большие грыжи, требующие в послеоперационном периоде контроля дренажей, обезболивания и перевязок могут задержать пациента в стационаре на несколько (обычно 3-4) дней.
Тип операции и половая функция
Вариант доступа и размещения сетки при паховых герниопластиках непосредственно не влияет на сохранность половой функции.
Ненатяжная пластика (Tension-free)
Операция Лихтенштейна
Несмотря на уже почти тридцатилетний разрозненный опыт использования полипропиленовых протезов в хирургии грыж, в мире не существовало единого взгляда на данную проблему. Не было единого мнения ни по показаниям ни по техники исполнения данных операций. Лишь в 1986 году Irving Lichtenstein впервые систематизировал и четко описал все этапы ненатяжной пластики при паховых грыжах. А в 1986 году он вместе со своими коллегами опубликовал данные по 1000 проведенным по данной методике операциям с нулевым количеством рецидива грыжи. При этом в данном отчете он отметил, что эта техника операции имеется неоспоримые преимущества: почти полное отсутствие боли после операции, минимальные сроки госпитализации, незамедлительный возврат к активной трудовой деятельности сразу после операции, отсутствие риска повреждения мочевыводящих путей, осложнений со стороны легких и сердечно — сосудистой системы, экономический эффект лечения. Все заявленное на тот момент противоречило действительности. И даже было опубликовано официальное письмо группы известнейших хирургов, прямо обвинявших Лихтенштейна в обмане и манипуляции цифрами. Но к 1992 году был опубликован отчет по 3019 пациентам, оперированным по поводу паховых грыж в других специализированных грыжевых центрах. Процент рецидива составил всего 0.2%. В 1995 году миру был предоставлен отчет уже по 16 000 операций по данной методике, проведенной 72 хирургами неспециализированных клиник. Процент рецидива составил менее 0.5%. С этого момента операция Лихтенштейна считается «Золотым стандартом» в лечении паховых грыж. И в истории герниологии (наука о грыжах) Ирвин Лихтенштейн навсегда остался хирургом, который полностью поменял взгляд на данную проблему и перевел операцию по поводу паховых грыж в разряд амбулаторных вмешательств. Особенности операции:
- разрез кожи 10 см
- укрепление задней стенки пахового канала сетчатой пластиной позади семенного канатика
- сетка фиксируется по всему периметру непрерывным швом см. рисунок
Преимущества:
- низкий процент рецидива — 0.5 — 1%
- невыраженный болевой синдром
- возможность выполнения в амбулаторных условиях
- возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
- короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней — 1 месяц)
Обтурационный метод ( Mesh Plug Operative Technique)*
*Русскоязычное название данной методики впервые применено в нашем центре в 2000 году врачом-хирургом Ширяевым Е.А. История становления данного метода лечения паховой грыжи начинается с 1968 года , когда тот же Ирвин Лихтенштейн впервые применил скрученную виде цилиндра сетку Marlex для пломбировки (обтурации) грыжевых ворот (отверстия , через которое выходит грыжа) во время операции по поводу бедренной и рецидивной паховой грыжи. Следующий этап развития методики приходится на конец 1980-х годов. Хирург Артур Жильбер (Arthur Gilbert) экспериментируя с предложенной Лихтенштеном методикой при лечении косых паховых грыж модернизировал форму затычки (Plug) . Вместо цилиндра он стал использовать сетчатый протез виде зонтика. Этап стандартизации и широкого внедрения данного метода лечения паховых грыж начинается с 1989 года благодаря работам I.M.Rutkow и A.W.Robbins (США). Изучив успешный опыт Жильбера по использованию протеза в виде зонтика или конуса и активно используя данный метод они со временем пришли к выводу, что данный техника может использоваться при всех типах паховых и бедренных грыж. При этом они использовали протезы, подготовленные вручную. Весной 1993 года, они совместно с компанией C.R. Bard Company разработали и внедрили в производство уже готовый к использованию набор для «обтурационной» пластики. В 2000 году именно в нашем центре впервые в нашей стране данная методика выполнена и внедрена в широкую практику. Особенности операции:
- Разрез 4-6 см
- Рассечение апоневроза
- Выделение семенного канатика
- Выделение грыжевого мешка
- Грыжевые ворота обтурируются (пломбируются ) сетчатым протезом специльной формы
рис. 1
рис.2
- задняя стенка пахового канала укрепляется плоской сеткой позади семенного канатика без подшивания
рис.3
Имплант уложен:
Ушивание апоневроза:
Ушивание раны:
Преимущества:
- низкий процент рецидива — менее 1 %
- минимальный болевой синдром
- возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно
- возможность выполнения в амбулаторных условиях
- возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
- начало физических нагрузок через несколько дней
- короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация в течении 20-30 дней)
Герниопластика по типу Лихтенштейна с использованием самофиксирующегося импланта.
Относительно новая модификация классической пластики по Лихтенштейну. Отличие состоит в том, что в данном случае используется самофиксирующийся (по типу всем хорошо известной «липучки» для одежды) имплант Parietene Progrip, производимой фирмой Covidien. Сетка сама фиксируется к дну раны по всей поверхности и не требует подшивания.
Эндоскопическая (синоним лапароскопическая) герниопластика.
Вопреки распространенному среди пациентов мнению, лапароскопический доступ лечения грыж не является минимальноинвазивным (Edward H.Phillips ) ! Этот тезис признан практически всеми ведущими организациями и озвучен на большинстве герниологических форумов. Эндоскопическая герниопластика , это метод лечения паховой грыжи, при котором ушивание или закрытие грыжевых ворот производится не через наружный разрез, а изнутри брюшной полости, либо из предбрюшинного пространства (пространство между слоями брюшной стенки). Для проведения данной операции используется специальное оборудование, состоящее из видеокамеры и набора специальных манипуляторов, которые через минимальные проколы (от1.0 см до 0.5 см) вводятся либо внутрь брюшной полости, либо между слоями брюшной стенки. Данный метод развивался параллельно с лапароскопией . Еще в 1982 начались попытки простого ушивания внутреннего пахового кольца. А в 1990 году Popp доложил об успешно проведенных операциях по поводу косой паховой грыжи, в процессе которой он использовал плоскую сетку или моделированную сетку (Plug) для закрытия внутреннего пахового кольца. Принципиально существует два способа установки сетки: — абдоминальный предбрюшинный (transabdominal preperitoneal или сокращенно TAPP), когда операции производится лапароскопическим доступом со стороны брюшной полости, но сетка устанавливается отделяется между брюшиной и мышечно—апоневротическим слоями брюшной стенки. — внебрюшинный , когда сетка устанавливается напрямую в пространство между брюшиной и другими слоями брюшной стенки, не заходя в брюшную полость. Эта методика более сложна и трудоёмка, но при этом имеет меньший процент осложнений и рецидивов. Преимущества:
- низкий процент рецидива — до 1%
- крайне слабый болевой синдром
- возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно
- начало физических нагрузок через несколько дней
- короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20-30 дней )
Недостатки:
- сложность процедуры (необходим высокий уровень подготовки хирурга во владении лапароскопической техникой)
- проводится только под эндотрахеальным наркозом
- ограниченная возможность проведения пожилым людям и невозможность выполнения пациентам с сопутствующей сердечно легочной патологией
- использование сложного дорогостоящего оборудования
Как видно, при всех своих неоспоримых преимуществах, данный метод обладает существенными недостатками. В связи с чем, в мировой медицине наблюдается стойкая тенденция к отказу от данной операции в пользу открытых «ненатяжных» операций.
Метод с применением системы PHS или UHS (Этикон, Джонсон&Джонсон)
Относительно новый способ лечения паховой грыжи. При данной методике используется специально фабрично изготовленный имплант из полипропилена (PROLENE Hernia Sistem или PHS) или из полурассасыващего материала (ULTRAPRO Hernia Sistem или UHS). Суть методики схожа с обтурационным методом, описанным выше. Только в данном случае изменена форма импланта ввиде моноблока. Роль «зонтика» для обтурации грыжевых ворот играет переходный цилиндр, а плоские части протеза укрепляют стенки спереди и сзади. Особенности операции:
- разрез 10 см
- выделяются грыжевой мешок и семенной канатик.
- в предбрюшинном простанстве в области грыжевых ворот формируется пространство, куда помещается одна из пластин протеза.
- вторая пластина протеза располагается более наружно между слоями брюшной стенки.
Таким образом, переходный цилиндр пломбирует грыжевые ворота Преимущества:
- низкий процент рецидива — до 1%
- невыраженный болевой синдром
- возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно
- начало физических нагрузок через несколько дней
- короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней ?1 месяц )
Недостатки:
- большой разрез
- более сложная в исполнении чем предыдущие
Операции Трабукко
Так же, по сути, как и вышеописанные методики, являются модификациями операции Лихтенштейна. Существует несколько способов исполнения, в зависимости от вида и размера паховой грыжи. При этом используется либо однокомпонентный плоский протез, либо двухкомпонентный, состоящий из двух плоских протезов разной формы. Особенность метода в том, что операции являются бесшовными. Т.е. протез не фиксируется. Это стало возможным благодаря использованию сеток с повышенной жесткостью, которые идеально сохраняют свою форму даже без подшивания. Преимущества:
- те же, что и при других ненатяжных пластиках
Cм. также: паховая грыжа лечение
Осложнения после операции по поводу паховых грыж
Осложнения паховых грыж можно разделить на ранние и поздние.
Ранние осложнения пахового грыжесечения – развившиеся в сроки до 30 дней после операции. К ранним осложнениям относят серому, гематому, задержку мочеиспускания, гнойно-воспалительные осложнения (нагноение, свищ).
Методика Lichtenstein и эндоскопическая техника при паховых грыжах сопоставимы по частоте ранних осложнений и рецидивов (при периоде наблюдения длительностью 1-4 года), за исключением гигантских грыж.
Поздние осложнения пахового грыжесечения – развившиеся в сроки от 30 дней после операции. К поздним осложнениям, в частности, относят хроническую боль в зоне операции.
Частота осложнений после открытых операций по поводу паховой грыжи варьируется от 15% до 28%. Самыми распространенными ранними осложнениями являются гематомы и серомы (8-22%), задержка мочеиспускания и ранняя боль.
Риск развития раневой инфекции после плановой пластики паховой грыжи с сеткой составляет около 1,3%. Применение сетки при пластике паховой грыжи не увеличивает риск развития раневой инфекции. Инфекции глубоких тканей развиваются редко. Инфицирование в послеоперационный период не является абсолютным показанием к удалению эндопротеза. Дренирование раны рекомендуется проводить только по показаниям (обильная кровопотеря, коагулопатия).
Хроническая боль после грыжесечения паховых грыж
Хроническая боль как осложнение после операции зависит от многих факторов: типа проводимой операции, возраста пациента и других. Частота развития хронической боли после хирургического лечения паховой грыжи в среднем 10-17%.
При пластике по Лихтенштейну хроническая боль отмечается у 10-12% пациентов. Риск развития хронической боли после герниопластики с сеткой ниже, чем после пластики без использования сетки. Выделение и идентификация паховых нервов в ходе открытой герниопластики значительно снижает риск повреждения нерва и риск развития послеоперационной хронической боли. Риск развития хронической боли снижается с возрастом. Существует вероятность краткосрочного преимущества по критерию хронической послеоперационной боли при атравматичной фиксации сетки, применяемой в рамках метода Lichtenstein.
После лапароскопической пластики риск развития хронической боли ниже в сравнении с открытой пластикой с сеткой и без нее. Факторами риска развития хронической боли являются: наличие в анамнезе других симптомов связанных с болью, возраст моложе 40 лет, наличие выраженной острой послеоперационной боли, выполненное лапароскопическое вмешательство по поводу рецидивной грыжи.
Особенности заболевания
Патология развивается постепенно. При формировании грыжи образуется бедренный канал, через который выпячивание выходит наружу, в подкожную клетчатку. На первом этапе больной ощущает покалывания, если подвергается тяжелому физическому труду. Это обычно не беспокоит пациентов, пока болевой синдром не начинает нарастать, мешая нормальной ходьбе. Затем появляется видимое образование, увеличивающееся с течением времени. Оно становится округлым либо овальным, на поздних стадиях его невозможно самостоятельно вправить.
Женщины обладают более широким тазом, по сравнению с мужчинами, и такая грыжа встречается у них чаще. Предпосылкой к ее появлению являются уязвимые зоны под паховой связкой, менее прочная соединительная ткань.
Паховая грыжа наркоз
Вариант обезболивания зависит от размера грыжи и типа операции.
- При открытой операции по Лихтенштейну небольшие паховые грыжи можно оперировать под местным обезболиванием. В настоящее время находят все большее распространение проводниковые регионарные блокады. Другим вариантов является спинномозговая (спинальная) анестезия, когда блокируется проведение импульсов ниже определенного сегмента спинного мозга.
- При лапароскопических герниопластиках единственно возможный вариант — операция под сбалансированной анестезией с искусственной вентиляцией легких.