Клинические проявления, классификация, диагностика и лечение дегенеративного стеноза позвоночного канала. Обзор литературы.

В медицинских диагнозах часто присутствует определение сагиттальный размер позвоночного канала. Большинство пациентов не понимает этого определения, что вызывает у них закономерное беспокойство. Что такое сагиттальный размер, как он влияет на здоровье человека, каковы физиологические показатели, чем вызваны отклонения и каковы их последствия? На эти вопросы будут даны ответы в этой статье.

Сагиттальный размер позвоночного канала

Что такое канал в позвоночнике

Это следует знать для того, чтобы легче разобраться в дальнейшей более сложной информации. Позвоночным каналом называется продольная полость, расположенная вдоль позвонка. Он образуется с одной стороны задней стенкой позвонков, а с другой гибкими дисками и позвонков. Таким образом он со всех сторон ограничивается костными тканями, в зависимости от параметров позвонков изменяется диаметр позвоночного канала. Основания дужек каждого позвонка имеют специальные соединительные прорези, при помощи которых они соединяются в единый позвоночный столб. При соединении эти дужки оставляют отверстия, в которых размещается спинной мозг.

Позвоночный канал является вместилищем для спинного мозга, его корешков и сосудов

Прочные связки размещаются в окружности, они обеспечивают устойчивость положения тела и способны воспринимать нагрузки на позвоночник. Гибкость обеспечивается эластичными прочными связками, которые выстилают канал по общей длине. Из-за особенностей строения позвонков канал в позвонке имеет различные размеры в зависимости от конкретного места расположения. В норме канал в среднем имеет площадь 2,5 см2, максимальное значение 3,2 см2.

Канал имеет разные размеры в зависимости от строения позвонков

Для обеспечения нормальной функциональности объем канала должен быть больше объема оболочки мозга. Свободное от мозга пространство наполнено сплетениями капилляров и клетчаткой. Это пространство называется эпидуральным, именно в него вводятся обезболивающие препараты во время анестезии. В канале расположен спинной мозг со своими специфическими оболочками и ответвлениями. Физиологически нормальное кровоснабжение костных тел позвонков и иных их частей обеспечивают три артерии.

Схема расположения эпидурального пространства

Открытая операция или минимально инвазивная хирургия позвоночника?

Современные хирургические методы пытаются минимизировать воздействие или повреждение соседних здоровых тканей. Большинство хирургов пытаются сохранить связки позвонков и капсулы фасеточных суставов, чтобы уменьшить вероятность развития дегенерации или стеноза следующего или смежного уровня в будущем.

Золотым стандартом операции по лечению стеноза позвоночника является ламинэктомия. Современные методы могут использовать небольшие разрезы для доступа к суженному участку канала, но цели одинаковы. Область костной ткани, которая оказывает компрессию, удаляется, а мягкие ткани, такие как гипертрофическая желтая связка, отодвигаются от спинного мозга или корешков. Этот метод может использоваться в поясничной или шейной области позвоночника .

Если операция выполняется через относительно большой разрез в спине, это называется открытой хирургией. Другим вариантом является минимально инвазивная хирургия, которая проводится через несколько небольших разрезов. Хирург может использовать микроскоп, эндоскоп или крошечную камеру и очень маленькие хирургические инструменты.

Однако минимально инвазивная хирургия подходит не для всех пациентов. Если хирургу предстоит работать на многих позвонках, то , вероятно, понадобится открытая хирургия.

Что такое сагиттальный размер

Для характеристики состояния канала используется определение сагиттальный размер. Сагиттальный размер характеризует размер позвоночного канала в переднезаднем направлении, от самого верхнего участка канала до самого нижнего. Принимаются во внимание размеры по обе стороны условной плоскости мнимого анатомического разреза. Такое определения позволяет иметь более полное представление о состоянии позвоночного канала, дает возможность медикам конкретно классифицировать обнаруженные патологические изменения стояния тканей.

Сагиттальная плоскость

Геометрические формы сагиттального размера

Так называемое сагиттальное сечение изменяется в зависимости от возраста, до 20 лет оно увеличивается, до 50 лет параметры стабильные, а в дальнейшем из-за дегенеративных и дистрофических процессов уменьшаются. Это нормально протекающие физиологические процессы, воздействовать на них медицинская наука в настоящее время не может. Больше всего с возрастом уменьшается сагиттальный размер в нижнем отделе поясницы, отсюда и частые боли спины у лиц преклонного возраста.

Нормальные размеры позвоночного канала

Нормальные показатели сечения на участке 3–4 позвонков ≈ 17 мм и остаются таким же на протяжении все жизни. Если размеры уменьшаются до 13 мм и менее, то это явный признак патологических изменений в позвоночном канале. Но для нормальной функциональности спинного мозга важна не только площадь, но и конфигурация канала.

Рентгенограмма — стеноз позвоночного канала

Риски операции при стенозе позвоночного канала

Никакое хирургическое вмешательство не обходится без риска осложнений. Общие осложнения любой операции включают: кровотечение, инфекции, тромбозы и реакции на анестезию. Если слияние позвонков проводится одновременно с ламинэктомией, существует больший риск осложнений.

Следует учитывать следующие риски:

• Позвонки могут не слиться. Среди многих причин, почему позвонки не срастаются, наиболее частые это остеопороз, ожирение и недоедание. Курение является, безусловно, самым большим фактором, который может помешать сращению.
• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является потенциально серьезным состоянием, связанным с тем, что внутри вен нижних конечностей образуются кровяные сгустки. Если сгустки отрываются и попадают с током крови в легкие, то возникает смертельно опасное состояние – тромбоэмболия. Поэтому ,необходима профилактика тромбоза с помощью компрессионных чулков и использования антикоагулянтов.
• Аппаратный перелом. Металлические винты, стержни и пластины, используемые для стабилизации позвоночника, называются «аппаратными средствами». Аппарат может переместиться или сломаться, прежде чем позвонки полностью срастутся. Если это произойдет, может потребоваться повторная операция для исправления или замены аппаратного обеспечения.
• Миграция костного трансплантата. В редких случаях (от 1 до 2%) костный трансплантат может быстро перемещаться из правильного положения между позвонками вскоре после операции. Это более вероятно, если для закрепления костного трансплантата не были использованы аппаратные средства (пластины и винты). Это осложнение также более вероятно, если было проведено сращение позвонков на нескольких уровнях .
• Переходный синдром (болезнь смежного сегмента). Этот синдром возникает, когда позвонки выше или ниже слияния получают дополнительный стресс. Дополнительный стресс может в конечном итоге привести к дегенерации смежных позвонков и вызывать боль.
• Повреждение нервов или постоянная боль. Любая операция на позвоночнике сопряжена с риском повреждения нервов или спинного мозга. Повреждение может вызвать онемение или даже паралич. Однако наиболее распространенной причиной стойкой боли является повреждение нерва от самой грыжи диска. Некоторые грыжи диска могут приводить к необратимым изменениям в нервах, и в таких случаях декомпрессионная хирургия может оказаться неэффективной. Тем не менее, даже при таком исходе рекомендуется стимуляция спинного мозга или другие методы лечения .

Анатомические характеристики сагиттального размера

Начинается канал в месте отхождения спинального нерва от входа (дуарального мешка). В зоне позвонков шеи он направляется веред и наружу. Задней стенкой является пластина дужки, ограниченная верхним отростком. Такое расположение влияет на формирование форм и сагиттальных размеров. Абсолютные параметры канала и нерва указывают на возможности защитных резервов организма. Между обоими анатомическими образованиями располагается свободное пространство, способное до определенных степеней компенсировать деградацию или физические повреждения позвонков и прилегающих к ним тканей.

Сагиттальный и фронтальный диаметры позвоночного канала

Разность этих размеров показывает, какие возможности защитной функции у организма, а их соотношение с учетом содержимого характеризует резервное пространство позвоночника. В нормальном состоянии центральный позвоночный канал имеет пространство не более 5 мм. Больше всего он в верхнем отделе позвоночника, там резерв достигает максимальных показателей в 7 мм. Меньше всего резерв в лательном углублении, в этом месте свободное пространство не превышает одного миллиметра, но на практике часто полностью отсутствует. Именно в этом месте больше всего риски нарушения функциональности нерва в результате деградации или повреждения позвоночных дисков.

Если вы хотите более подробно узнать, строение позвоночника человека, его отделы и функции, а также рассмотреть причины заболеваний, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.

Декомпрессионная хирургия при стенозе позвоночника

Чтобы удалить ткань, которая давит на нервы, при оперативном лечении стеноза могут быть использованы следующие методики:

Фораминотомия

: если часть диска или костный нарост (остеофит) сдавливает корешок на выходе из позвоночника (в фораминальном канале) на нерв, то может быть проведена фораминотомия — она позволяет увеличить размер межпозвоночного отверстия и снять давление на корешок.

Ламинотомия

. В отличие от фораминотомии хирург создает отверстие в пластине позвонка, которая оказывает давление на нервные структуры, и таким образом восстанавливается полноценное проведение импульсов по нервным волокнам.

Ламинэктомия

: иногда ламинотомии недостаточно. Хирургу, возможно, потребуется удалить всю или часть пластины, и эта процедура называется ламинэктомией. Эту операцию можно проводить на многих уровнях, без каких-либо вредных эффектов.

Непрямая декомпрессия

— это вариация операции декомпрессии, при которой давление на нервы снимается, за счет раздвигания, а не удаления костей. Этот метод хирургии может, проведен с помощью инструментария ( межпозвоночных девайсов или кейджа). Даже искусственные диски могут выполнять некоторую косвенную декомпрессию, восстанавливая высоту между соседними позвонками.

Причины патологических изменений сагиттального размера канала

Сагиттальный размер в абсолютном большинстве случаев уменьшается, расширение возможно только вследствие очень тяжелых травм позвоночника, ставших причиной нарушения целостности позвонков. Такие ситуации возникают после сильных механических воздействий и становятся причиной крайне негативных последствий, вплоть до общего паралича или летального исхода.

Стеноз позвоночного канала

Уменьшение параметров сагиттального размера вызывается из-за структурных нарушений позвонков, имеющих различную природу появления. Негативные изменения могут появляться как вследствие врожденных патологий, так и на фоне приобретенных болезней или последствий неправильного образа жизни. Первичный патологический процесс сопровождается аномалиями развития дужек позвонков, дисплазий, образования тяжей и прочих отклонений развития молодого организма. Такие патологии следует выявлять на ранних стадиях развития, своевременно поставленный диагноз позволяет медицине полностью исключить риски появления негативных последствий.

Последствия изменений сагиттального размера

Первые исследования о сужении позвоночного канала были опубликованы журналом Portal в 1803 году. Патология была обнаружена у больных рахитом и венерическим заболеваниями на поздней стадии. С развитием медицинской науки и расширением количества исследуемых случаев изменилась классификация болезненных состояний, вызванных уменьшением сагиттальных размеров канала. Если они вызваны секвестрами и грыжами дисков, то эти состояния организма не относятся к стенозным. Стеноз, по современным определениям, это длительное во времени и медленное по площади сужение канала. При этом негативные последствия накапливаются постепенно, у медиков есть время для использования эффективных современных методик лечения. По фактическим значениям сагиттального размера канала определяются критерии сужения и ставится окончательный диагноз.

Стеноз позвоночного канала — схема

Таблица. Основные виды стеноза.

С учетом того, в какой именно области позвоночника локализовано уменьшение сагиттального размера, стеноз может быть спинальным, латеральным или центральным.

Стеноз позвоночного канала – хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала

Амбулаторная диагностика имеет целью уточнить не только степень сужения канала, но и геометрию патологии и ее характер. С учетом данных углубленных обследований определяется тип стеноза: тотальный или прерывистый, полисегментарный или моносегментарный, симметричный с двух сторон позвонков или односторонний.

1. Тотальный. Патологическое сужение сдавливает спинной мозг на постоянной основе. Ситуация очень сложная, полностью парализуются органы, за который отвечает сжатый участок мозга.
2. Прерывистый. Уменьшение сагиттального размера носит точечный характер, участки с нормальным сечением чередуются участками с уменьшенным сечением. Патология затрагивает спинной мозг относительно большой протяженности.
3. Моносегментарный. Патология касается только одного позвонка, соседние области имеют нормальные физиологические показатели.
4. Полисегментарный. Отклонения обнаружены в двух и более сегментах позвоночника, причины могут быть как врожденными, так и приобретенными.
5. Симметричный. Спинной мозг сдавливается симметрично с двух сторон или по всей окружности. Патология суживает сагиттальный просвет кольцеобразно.
6. Односторонний. Спинной мозг сдавливается только на одном участке с левой или правой стороны, спереди или сзади.

Существует несколько разновидностей стеноза

Подходы к лечению ПС

На сегодняшний день терапевтические стратегии в отношении пациентов с ПС не до конца определены, поскольку недостаточно убедительных доказательств эффективности различных вариантов лечения. Тактика лечения основывается на имеющейся клинической симптоматике, а не на данных КТ или МРТ. Дистанция ходьбы больного является наиболее значимым критерием эффективности терапии [14, 15].

Лечение ПС заключается в комплексном и индивидуализированном подходе, в т. ч. в рекомендациях по изменению образа жизни и двигательной активности, назначении лекарственных средств из групп НПВП, антиконвульсантов, вазоактивных препаратов, в частности венотоников, простагландина Е1, кальцитонина, эпидурального введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков, витаминов группы В.

В современных руководствах по лечению хронических поясничных болей рекомендовано активное использование немедикаментозных методов. При ведении пациентов с подострой и хронической болью в спине важное значение имеют рациональная психотерапия и различные варианты ЛФК [16]. В настоящее время изучается эффективность применения физиотерапевтических методов лечения боли в спине, в т. ч. воздействия инфракрасного излучения и магнитного поля [17–19]. Лечебный обезболивающий пластырь НАНОПЛАСТ форте имеет в составе два компонента: редкоземельные металлы и порошок-продуцитор инфракрасного излучения. Таким образом, НАНОПЛАСТ форте сочетает оба этих эффекта: воздействует постоянным магнитным полем и мягким теплом на пораженную область. В проспективном сравнительном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 60 пациентов с острым / обострением хронического болевого синдрома в спине Н.А. Шостак и соавт. (2017) установили, что применение пластыря НАНОПЛАСТ форте оказывало более выраженное анальгетическое действие по сравнению с применением плацебо [20].

В 2013 г. был опубликован Кохрановский систематический обзор, по данным которого использование кальцитонина в терапии пациентов с перемежающейся клаудогенной хромотой было сопоставимо с плацебо-эффектом. Также была выявлена некоторая эффективность в отношении улучшения параметров ходьбы при назначении простагландина Е1 (исследования низкого качества), а также габапентина и витамина В12 (данные очень низкого качества). Эффективно эпидуральное введение глюкокортикоидов для уменьшения боли, улучшения функционального статуса и улучшения качества жизни в краткосрочной перспективе по сравнению с домашними упражнениями или физиотерапией. Гимнастика эффективна в краткосрочной перспективе для уменьшения болей в ногах, степени ограничения жизнедеятельности в сравнении с отсутствием лечения [21]. Имеются указания на то, что антиконвульсанты неэффективны при перемежающейся клаудогенной хромоте, однако в обзоре не приведены данные об эффективности этой группы препаратов при наличии нейропатических болей [22].

Согласно Клиническому руководству (NASS) от 2013 г. недостаточно оснований для определения эффективности применения лекарственных средств и методов нефармакологического воздействия для лечения клинических проявлений ПС. В то же время, согласно рекомендациям экспертов рабочей группы, кратковременный курс активной ЛФК показан пациентам с ПС. Для лечения клаудогенной перемежающейся хромоты эффективно применение эпидуральных блокад со кортикостероидами в краткосрочном периоде (до 6 мес.), причем интерламинарный метод введения имеет более высокий уровень доказательности (В), чем сакральный и трансфораминальный доступы (уровень доказательности С). Данные о долгосрочной эффективности эпидуральных блокад противоречивы. Эффективно использование корсета для уменьшения боли и улучшения двигательной активности, в частности ходьбы, у пациентов с ПС (уровень доказательности В). Консервативная терапия приводит к улучшению состояния на протяжении 2–10 лет у многих больных [13].

Применение различных вариантов эпидуральных блокад в лечении ПС дискутабельно. В систематическом обзоре Manchikanti et al. (2016) при лечении этой категории пациентов продемонстрирована эффективность эпидуральных блокад с лидокаином или в сочетании с глюкокортикостероидами, в то же время эпидуральное введение иных средств, например бупивакина или физиологического раствора, не показало значимого эффекта [23]. Мета­анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1465 больных с ПС продемонстрировал высокую эффективность применения эпидуральных блокад с местными анестетиками и в комбинации их с глюкокортикостероидами для уменьшения болевого синдрома (более чем на 50%), как и степени жизнедеятельности, определяемой по шкале Освестри, необходимости использования наркотических анальгетиков [24]. В недавнем обзоре показана высокая эффективность эпидуральных блокад (уровень доказательности А) как в краткосрочном облегчении симптомов ПС, так и в долгосрочным прогнозе, при этом подчеркивается, что добавление кортикостероидов существенно не влияет на результаты лечения [25].

В то же время в Британском клиническом руководстве (NICE UK 2016) не рекомендовано применение эпидуральных блокад для лечения клаудогенной хромоты при ПС [26]. Более половины пациентов имеют благоприятный прогноз [27] при назначении консервативной терапии, однако при неэффективности лечения, прогредиентном течении неврологического дефицита предполагается дальнейшее нейрохирургическое воздействие, как правило, ламинэктомия, иногда в сочетании с использованием фиксирующих систем [2, 8, 28]. Вместе с тем данные, полученные при различных вариантах нейрохирургических вмешательств, достаточно противоречивы. Kovacs et al. (2011) указывают, что хирургическое лечение показало больший эффект по сравнению с консервативной терапией с точки зрения снижения выраженности болевого синдрома, степени нарушения повседневной активности, повышения качества жизни, но не оказало значимого влияния на параметры ходьбы [29]. В исследовании Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) при наблюдении за пациентами в течение 4 лет также продемонстрирована большая эффективность хирургических операций ПС и сподилолистезов, нежели консервативного лечения; при этом в 13% случаев наблюдались осложнения или потребовались повторные вмешательства [30]. Более длительный период наблюдения за больными с умеренными и тяжелыми проявлениями ПС, которым были выполнены декомпрессионные операции, показал у них лучший исход, в т. ч. у пациентов старше 75 лет [13]. В нескольких проспективных исследованиях [31–33] убедительно продемонстрировано преимущество нейрохирургического вмешательства у пациентов с ПС перед консервативной терапией. Частота благоприятных исходов после хирургического вмешательства варьировала от 64 до 85% [6].

В то же время в Кохрановском систематическом обзоре [34] показано, что на сегодняшний день нет убедительных данных об эффективности хирургического лечения в отношении болевого синдрома и степени нарушения повсе­дневной активности у пациентов с клинически значимым ПС. Также отсутствуют данные о большей эффективности применения фиксирующих систем, нежели стандартной декомпрессии [35, 36], а при использовании межостистого фиксатора наблюдается больший процент повторных вмешательств [34]. В другом Кохрановском систематическом обзоре [37] анализ исходов нейрохирургических вмешательств при ПС по сравнению с мультимодальным консервативным подходом не обнаружил убедительных данных о большей эффективности того или иного метода лечения. Вместе с тем показано, что такие осложнения, как гематомы, переломы, дыхательные нарушения, а также инсульты и инфаркты миокарда наблюдались при хирургических операциях в 10–24% случаев и отсутствовали при проведении консервативного лечения. Таким образом, клиницистам важно информировать больных о возможных методах лечения и взвешенно подходить к выбору дальнейшей тактики ведения [37]. По данным метаанализа, ЛФК оказывает аналогичное действие при ПС позвоночника при сравнении с декомпрессионными операциями [38].

Нет убедительных данных для раннего осуществления хирургического вмешательства, поскольку длительность консервативной терапии, проводимой перед операцией, не оказывает влияния на дальнейший исход нейрохирургического лечения [39]. Установка стабилизирующих систем у пациентов со стенозом без явлений нестабильности не рекомендована [40]. У пациентов с ПС и перемежающейся хромотой, возникшими на фоне спондилолистеза, применение стабилизирующих систем является наиболее обоснованным. При этом нет убедительных доказательств, позволяющих рекомендовать стандартный метод лечения для достижения прочного артродеза. При выборе тактики нейрохирургического ведения рекомендуется индивидуальный и взвешенный подход, учитывающий как особенности пациента, так и опыт врача [13, 40].

Симптомы уменьшения сагиттального размера канала

В зависимости от конкретного места появления патологи изменяются и симптомы заболевания. Но во всех случаях присутствует боль, она может быть ноющей или стреляющей, локальной или диффузной, сильной или слабой. Увеличение сжатия становится причиной усиления боли, в дальнейшем пациенты не могут обходиться без обезболивающих средств.

При проблеме в поясничном отделе позвоночника появляется хромота, онемечение ног, мышечная слабость и нарушение рефлексов жизнедеятельности. В сложных случаях развиваются парезы конечностей, дисфункция органов таза. На последних стадиях нейродистрофические изменения увеличиваются, начинаются вегетососудистые нарушения. Последняя четвертая стадия уменьшения сагиттального размера приводит к полному параличу конечностей.

Симптомы поясничного стеноза

Стабилизирующая хирургия стеноза позвоночника

Далеко не всем пациентам, которым проводится операция по поводу спинального стеноза, потребуется стабилизация, которая также известна как спинальное слияние. Стабилизация особенно полезна в тех случаях, когда один или несколько позвонков выскальзывают из правильного положения, что приводит к нестабильности двигательных сегментов позвоночника. В этих случаях сползание позвонков может приводить к компрессии нервных структур. Необходимость стабилизации также зависит от того, сколько позвонков будет задействовано в процессе операции. Например, если хирургу необходимо удалить пластинку (используя ламинэктомию) в нескольких позвонках, то позвоночник без этих структур может стать нестабильным .В таком случае, для стабилизации позвоночника может потребоваться операция по спинальному слиянию .

Операции по стабилизации позвоночника проводятся уже в течение многих лет. Эту операцию можно проводить как отдельно ,так и одновременно с декомпрессионной хирургией. При стабилизации позвоночника хирург создает условия, при которых позвонки со временем будут срастаться (обычно в течение нескольких месяцев или дольше).

Хирург использует костный трансплантат (обычно используется собственная кость пациента) или биологическое вещество (которое будет стимулировать рост костей). Хирург может использовать спинномозговые инструментарии, такие как стержни, винты, пластины для того, чтобы повысить стабильность и помочь сращению костей. Слияние( спондилодез) прекратит движение между позвонками, обеспечивая долгосрочную стабильность.

Результаты операцией по коррекции спинального стеноза обычно хорошие. Как правило, от 80% до 90% пациентов избавляются от боли после операции.

Диагностика

Точный диагноз можно узнать только после специального амбулаторного обследования больного. Они обязательно включают методы, позволяющие визуально увидеть состояние канала. В зависимости от состояния больного может назначаться рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. На основании полученных снимков опытный врач может сделать правильные выводы и разработать эффективные схемы лечения. Надо помнить, что в некоторых случаях локализовать болезнь можно лишь оперативными хирургическими методами. Это очень сложные операции, имеют большие риски негативных последствий.

МРТ позвоночника

Типы операций при спинальном стенозе

Как правило, хирурги используют 2 хирургических метода при стенозе позвоночника:

• Декомпрессия: хирург удаляет ткань, которая давит на нервную структуру, что создает больше пространства в спинномозговом канале (для спинного мозга) или в фораминальных каналах (для нервных корешков).
• Стабилизация: задача хирурга ограничить движение между позвонками.