Артроскопическая пластика (реконструкция) передней крестообразной связки

Сложная конструкция коленного сустава включает переднюю крестообразную связку (ПКС), которая стабилизирует его, предотвращает чрезмерное смещение голени вперед и закрепляет наружный мыщелок большеберцовой кости. При слишком интенсивном движении она может разорваться, что приведет к дестабилизации колена и, как следствие, невозможности нормально передвигаться. Для диагностики и лечения травмы проводится артроскопия передней крестообразной связки. Эта малоинвазивная операция отличается высокой сложностью, но является эффективным способом вернуть конечности подвижность и предотвратить преждевременное изнашивание сустава.

Строение и функции крестообразных связок

Крестообразные связки (передняя и задняя) – центральные в структуре коленного сустава, они соединяют бедренную и большеберцовую кости и расположены перпендикулярно относительно друг друга, то есть образуют перекрест (отсюда и название). Основная их функция – стабилизация сустава, то есть ограничение подвижности голени относительно бедра. Передняя крестообразная связка предупреждает сдвиг голени кпереди и кнутри относительно бедра. Задняя крестообразная связка предотвращает смещение голени кзади. При нарушении их целостности больной сталкивается с нестабильностью колена, изменением его биомеханики, что влечет к травмированию суставных поверхностей и менисков, а впоследствии к прогрессированию дегенеративных заболеваний сустава. При этом травматические повреждения передней крестообразной связки случаются во много раз чаще, чем задней. Основной механизм травмирования при разрывах этих связок – скручивание на опорной ноге, но причиной может послужить и резкое приземление на ногу или боковой удар по голени, бедру.

Связки не срастаются даже при частичном разрыве ввиду особенностей их кровоснабжения. Для того, чтобы их воссоздать, необходимо использовать аутотрансплантаты – сухожилия собственных мышц пациента, либо аллотрансплантаты – донорские ткани. Основная задача проводимой операции – возвращение пациенту утраченных функций, стабильности коленного сустава, а также скорейшая реабилитация и возвращение в спорт с минимизацией последующих осложнений. Сегодня подобные операции проводятся в большинстве случаев при помощи артроскопии – малоинвазивной операции, обладающей высокой эффективностью.

Подробнее о разрыве передней крестообразной связки, можно прочитать на странице: «Повреждение и разрыв ПКС».

Актуальность разрыва ПКС

Актуальность повреждений ПКС подтверждается статистическими данными разных стран:

• Количество новых случаев в Европе — 250-300 000 в год (M.Yabroudi, H. Bjornsson 2016). При этом ежегодно проводятся около 100 000 реконструкций. По данным страховых компаний большинство травм происходит среди горнолыжников. Например, в Германии 32 человек на 100 000 от общего населения, во Франции – 47 на 100 000.
• В США количество первичных реконструкций ПКС в год составляет 100 000 операций, в том числе среди горнолыжников до 50 на 100 000 чел.
• Согласно данным национальных регистров с 2004 года Скандинавии: В Швеции выполняется 17 000 первичных реконструкций передней крестообразной связки и 1000 ревизий ежегодно. Из них горнолыжники составляют 32 на 100 000 чел.
• В Дании 38 на 100 000 чел.
• В Норвегии 34 на 100 000 чел.

Физиотерапия

С целью ускорения процессов репарации применяются эффективные физиотерапевтические тактики терапии, выполняемые амбулаторно, такие как:

• электромиостимуляция;
• лазеротерапия;
• магнитотерапия;
• электрофорез;
• УВЧ-лечение;
• легкий лимфодренажный массаж.

Электростимуляция

Физиотерапию могут составлять и другие процедуры, при этом каждая из них подбирается сугубо в индивидуальном порядке. Важно учесть, что физикальные приемы задействуются на протяжении всех стадий реабилитации коленного сустава после артроскопии. Они комплексно стимулируют механизмы саморегенерации, налаживают обмен веществ, улучшают трофику тканей, предупреждают послеоперационные последствия, активируют кровообращение и отток лимфы, сводят на нет болевой синдром и воспалительные реакции.

Факторы риска

1. Генетические (гиперэластичность, гипермобильность суставов и соединительной ткани).
2. Анатомические факторы (ширина межмыщелкового пространства, наклон плато большеберцовой кости, вальгус).
3. Гормональные факторы ( у женщин риск разрыва ПКС увеличивается в 2-5 раз в зависимости от цикла).
4. Внутренние факторы (диабет).
5. Внешние факторы (питание, качество покрытия, обувь, влажность и др.).
6. Мышечная биомеханика (мышечный дисбаланс – преобладание силы квадрицепса над мышцами-сгибателями).

Послеоперационная реабилитация (6 месяц)

Это самый ранний срок, когда Вы можете возвратиться к полным спортивным нагрузкам.

Для возобновления спортивных нагрузок, Вам необходимо:

• Восстановить силу четырехглавой мышцы, по крайней мередо 80 % от здоровой ноги
• Восстановить силу мышц задней группыбедра, по крайней мередо 80 % здоровой ноги
• Восстановить полный объем движений в суставе
• Отсутствие отека
• Удовлетворительная стабильностьв суставе
• Завершить программу реабилитации

Поделиться в соц сетях

Клинические проявления повреждения ПКС при диагностике.

Из наблюдения за 587 случаями изолированных повреждений ПКС, проведенными в СпортКлинике с 2015 по 2021 годы, определилось следующее распределение нестабильности коленного сустава:

• В 146 случаях или 24,8% при сроке травмы не более 2 месяцев – при проведении диагностических тестов неустойчивость коленного сустава не проявлялась.
• В 426 случаях или 72,6% при сроке травмы больше 1 года – неустойчивость была одноплоскостной слабовыраженной.
• И только в 15 случаях (2,5%) наблюдалась выраженная многоплоскостная неустойчивость, включая передне-заднее смещение голени, увеличение патологического приведения/отведения + ротационный компонент.

Таким образом, только в 2,5% случаев кроме пластики ПКС требовалось проведение дополнительных хирургических манипуляций.

Гемартроз — скопление крови в колене

Обычно развивается из-за повреждения восходящей латеральной артерии, огибающей бедренную кость. Гемартроз лечат путем артроскопического промывания синовиальной полости и внутрисуставного введения местного анестетика (Лидокаин, Новокаин) с адреналином. После этого на колено пациента обязательно накладывают давящую повязку.

Скопление крови в капсуле.

Консервативное или оперативное лечение?

Артроскопическая пластика является единственным способом восстановления крестообразных связок.

Довольно частый вопрос, который возникает у пациентов, можно ли обойтись консервативным лечением при разрыве ПКС? Повреждение передней крестообразной связки – это довольно общее понятие. Если оно значимо для стабильности сустава, то тогда однозначно показана пластика крестообразной связки. Если же травмирование не вызвало нестабильности, затронуло только один пучок, то можно попытаться лечить патологию консервативно. Но нужно четко знать, что это частичное несущественное повреждение отдельных связок, не предполагающее дальнейшее формирование неустойчивости коленного сустава. Достаточно уверенно это можно установить только при артроскопической диагностике.

При этом понятие «консервативное лечение» не совсем соответствует проводимым мероприятиям, так как разорванная связка не восстанавливается, а выжившие возьмут на себя всю нагрузку. Терапия же будет направлена на устранение острых сопутствующих патологий и воспалений, восстановление мышц и работоспособности сустава в новых для него условиях.

Операция однозначно показана:

• при наличии нестабильности коленного сустава,
• в случае, если пациент ведет активный образ жизни и, тем более, занимается спортом,
• в молодом возрасте,
• при занятиях тяжелым физическим трудом.

Для пациентов относящихся к возрастной группе, с выраженными артрозными деформациями, не подвергающих свои суставы серьезной нагрузке, при отсутствии признаков нестабильности и других патологий допустимо назначение консервативных восстановительных мероприятий. При этом если при прохождении восстановительных мероприятий после купирования острых процессов, проявляется нестабильность, то операцию нужно назначать как можно быстрее, так как появляется риск повреждения других элементов коленного сустава (менисков, надколенников и т.д.).

Компартмент-синдром

Возникает вследствие утечки ирригационной жидкости при наличии дефекта в суставной капсуле. Развитию патологии способствует повышение ирригационного давления и блокада дренажа. Компартмент-синдром сопровождается отеком мягких тканей и резким повышением внутрифасциального давления. Как правило, он приводит к некрозу мышечной ткани и появлению контрактур в послеоперационном периоде.

Компартмент-синдром лечат консервативно. Больным назначают анальгетики (Трамадол, Кеторолак), противоотечные (Фуросемид) и противоишемические средства. Также им вводят препараты, которые улучшают реологические свойства крови и снимают сосудистый спазм. При неэффективности консервативной терапии пациентам делают операцию – декомпрессионную фасциотомию.

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки

Реконструкция ПКС путем консервативного лечения невозможна – разрывы нельзя «срастить» без прямого доступа. Именно поэтому при любом виде повреждений крестообразных связок с целью их восстановления назначают хирургическое лечение.

Подготовка

Артроскопическая реконструкция проводится строго по назначению специалиста. Этому предшествует:

1. Осмотр, сбор анамнеза.
2. Консультация, на которой проводятся тесты, и где необходимо рассказать обо всех имеющихся заболеваниях.
3. Сдача анализов крови и мочи.
4. Дополнительные методы обследования (КТ, МРТ, рентген, ЭКГ).

Проведение операции

Прежде всего, доктор выполняет маленькие разрезы на коже. Через них становится возможно ввести в полость сустава оптоволоконный прибор со встроенной камерой (артроскоп), а также другие хирургические инструменты, с помощью которых будет воссоздаваться поврежденная часть связок. Зрительный обзор обеспечивается картинкой высокого разрешения, которая выводится на экран в режиме реального времени. Если принято решение произвести аутотрансплантацию, то врач осуществляет пересадку сухожилия, которое берут из подколенной области (сухожилие полусухожильной мышцы). После операции пациент в тот же день может отправиться домой. После снятия швов врач направляет на курс послеоперационной реабилитации, способствующих скорейшему восстановлению функции сустава.

Поломка инструментов

В последние годы происходит все реже благодаря совершенствованию артроскопического оборудования. Если поломка инструмента все же случилась – врачи немедленно останавливают ирригацию и аспирацию. Затем они аккуратно удаляют отломленный фрагмент с помощью специального оборудования. Если кусочек небольшой и труднодоступный – его могут оставить в синовиальной полости.

Инструменты.

Эффективность хирургического лечения разрыва ПКС

Когда перед пациентом стоит задача возвращения в спорт, единственным эффективным способом лечения является операция пластики передней крестообразной связки. Удовлетворяющий результат достигается в 85-93% оперативных вмешательств (Hofbauer V., Valentine P., 2010; Mihelic R., Jurdana H. 2011). При этом возвращение в спорт на прежний уровень происходит в 50-70% случаев.

Причины, по которым не достигается максимальный результат и возвращение физической активности на прежний уровень:

1. Неправильная оценка варианта неустойчивости – недооценка ротационной стабильности. Зачастую разрыв ПКС происходит вместе с другими повреждениями коленного сустава. Без их восстановления невозможно его полноценное функционирование.
2. Неправильная техника реконструкции – технические ошибки хирурга или технологии: основная – не учитывается индивидуальная анатомия (погрешности технологий, «направители», неправильная интерпретация анатомического строения или игнорирование) и пр.
3. Нарушение биологических условий для восстановленного трансплантата: костные тоннели, особенности формирования трансплантата для последующего приращения и лигаментизации, особенности его фиксации (конструктивные особенности фиксаторов).
4. Отсутствие индивидуальной адекватной реабилитации или ее несоответствие возможностям сустава и трансплантата.
5. Отсутствие врачебного контроля состояния колена и трансплантата до полного окончания реабилитации (до его приращения и полноценного кровоснабжения).

Приоритеты успешной операции по реконструкции ПКС.

Прежде всего, это учет биологических процессов, а именно:

1. Анатомии, т.е. индивидуальных особенностей анатомического строения сустава – т.е. правильного расположения трансплантата. Несмотря на то, что коленный сустав приблизительно похож, у каждого человека есть свои особенности и правильным расположением для каждого является то, как была расположена связка до травмы.
2. Выбор формы и характеристик трансплантатов. Трансплантат должен быть анатомически правильной формы с высокой степенью прочности и приживляемости.
3. Создание биологических условий для приращения трансплантата к костной основе.
4. В процессе реабилитации важно обеспечить ему активное кровоснабжение, для того, чтобы связка набрала силу и лигаментизировалась.
5. С началом активных движений нужно создать такие условия, чтобы трансплантат не имел никаких негативных предпосылок для механических повреждений и сохранил созданное при операции натяжение.

Подробнее об артроскопии коленного сустава: «».