Тендинопатии: обзор методов лечения

Тендинопатия собственной связки надколенника Термин тендинопатия является общим обозначением клинических состояний, связанных с чрезмерной нагрузкой на сухожилия и окружающие их ткани. Гистологически данное состояние характеризуется бессистемной пролиферацией теноцитов, разрушением коллагеновых волокон и последующим увеличением неколлагенного матрикса.

Клинически значимая анатомия

Здоровые сухожилия имеют блестяще-белый цвет и фиброэластическую структуру. Тенобласты и теноциты составляют 90%-95% клеточных элементов сухожилий. Оставшиеся 5%-10% клеточных элементов включают хондроциты, синовиальные клетки оболочки сухожилия, капиллярные эндотелиальные клетки и гладкомышечные клетки артериол.

Потребление кислорода сухожилиями и связками в 7,5 раза ниже, чем у скелетных мышц. Низкий уровень метаболизма и хорошо развитая анаэробная энергоемкость необходимы для переноски нагрузок и поддержания напряжения в течение длительных периодов времени, снижая риск ишемии и последующего некроза. Однако, низкий уровень метаболизма приводит к медленному заживлению после травмы.

Эпидемиология / Этиология

Поврежденное сухожилие имеет более высокую скорость ремоделирования матрицы, что приводит к его механической нестабильности и повышенной чувствительности к повреждениям. Результаты гистологических исследований образцов, взятых у пациентов с установленной тендинопатией показывают либо отсутствие, либо минимальное выраженное воспаление. Как правило, они свидетельствуют о пролиферации, потере плотности коллагеновых волокон, увеличении содержания протеогликанов и неоваскуляризации. Воспаление, по-видимому, играет роль только в инициации, но не в распространении и прогрессировании патологического процесса.

Ранее считалось, что неудавшееся заживление и, как следствие, возникновение тендинопатии сухожилия, связаны с его хронической перегрузкой, однако, в последующем, те же гистопатологические характеристики были описаны и в отношении сухожилий, не подвергавшихся чрезмерной нагрузке. Отсутствие нагрузки на сухожилие сопровождается теми же изменениями клеток и матрикса, что и в случае перегруженного сухожилия. Это также приводит к снижению его механической прочности.

Причины тендинопатии

Тендинопатия может поражать людей любого возраста, но чаще встречается у спортсменов. Пожилые люди также подвержены этому заболевания, потому что по мере старения, сухожилия, как правило, теряют эластичность и становятся слабее. Это означает, что сустав уже лишен возможности свободно перемещаться, двигаться. Также происходят возрастные изменения в кровеносных сосудах, окружающих сухожилия. Это усугубляет степень проявления заболевания.

Тендинопатия классифицируется на воспаление сухожилия коленного, плечевого, тазобедренного, запястного сустава, а также ахиллова сухожилия (которые соединяют икроножную мышцу с пяточной костью). У пациента возникает дискомфорт, затрудняющий такие элементарные действия, как надевание одежды. Заболевание нуждается в ранней диагностике, учитывая схожесть признаков с проявлениями артрита и воспаления связок. Поставить предварительный диагноз – достаточно сложно, и воспалительный процесс переходит в хроническую форму.

Основные причины развития заболевания:

Ревматоидный артрит.
Избыточная нагрузка на мышцу.
Перенесенные повреждения (ушибы, разрыв сухожилий).
Заболевания иммунного характера.
Нарушения метаболизма (ожирение) или проблемы эндокринного происхождения (сахарный диабет).
Инфекционные процессы, поражающие соединительную ткань.
Воспаления, изношенность и разрушение суставов.

Также к предрасполагающим факторам относится тепловое повреждение сухожилия – термическая травма. С таким видом повреждения сталкиваются альпинисты, скалолазы и туристы. В большинстве случаев поражаются области рук, запястий, лодыжек и ног.

Анатомические особенности являются редкой причиной тендинопатии. Если сухожилия не имеют гладкую поверхность, они становится уязвимыми и довольно легко воспаляются, раздражаются. В этой ситуации для решения проблемы часто необходима операция.

Клиническая картина

Основными проявлениями тендинопатии является боль и снижение функциональной активности. Боль обычно связана с нагрузкой. На ранней стадии боль появляется только в начале физической активности и исчезает в ее процессе. Обычно пациент способен локализовать болезненное место довольно четко. На ранней стадии боль описывается им как «сильная» или «острая», а иногда как «тупая», особенно если болевой синдром сохраняется в течение нескольких недель.

Примерами тендинопатии являются следующие состояния: тендинопатия ротаторной манжеты, латеральный и медиальный эпикондилиты, тендинопатия связки надколенника и ахиллова сухожилия.

Виды тендинопатии

Существует несколько видов тендинопатии: классификация установлена с учетом локализации поражения.

Латеральный эпикондилит («теннисный локоть») вызывает боль на внешней стороне локтевого сустава.

Медиальный эпикондилит («локоть гольфиста») – состояние, вызывающее боль на внутренней стороне локтя. Встречается у людей с профессиями, требующими повторяющихся движений локтя (например, строительные работы).

Тендинопатия колена предполагает поражение сухожилия, расположенного у нижнего края надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы в верхней части коленной чашечки. Это привычный вид повреждения, особенно у баскетболистов и бегунов на длинные дистанции.

Тендинопатия запястья наиболее часто проявляется в виде болезни де Кервена – патологии, вызывающей боль в задней части запястья у основания большого пальца. Иногда патологическое состояние развивается во время беременности.

Тендинопатия вращательной манжеты плеча проявляется тупой, ноющей болью, которая не локализуется только в одном месте. Она часто иррадиирует в верхнюю часть руки, проекцию груди. Боль усиливается ночью, мешая спать.

Тендинопатия ахиллова сухожилия редко бывает вызвана такими заболеваниями, как анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, подагра или ревматоидный артрит. Развитию патологии предшествует длительное сгибание и разгибание стопы или ношение плохо подобранной обуви. Боль ощутима в задней части пятки или в нескольких сантиметрах над ней.

Физическое обследование

Обследование включает осмотр на предмет атрофии мышц, асимметрии, отеков и эритем. Атрофия часто присутствует при хронических состояниях и является важным ключом к определению продолжительности тендинопатии. Также при осмотре патологических сухожилий могут наблюдаться отек, эритема и асимметрия. Тестирование амплитуды движений часто ограничено на симптоматической стороне.

Физическое обследование должно включать тесты, которые нагружают сухожилие для воспроизведения боли, и другие нагрузочные тесты, ориентированные на оценку состояния смежных структур.

Симптомы разрыва ПКС

Боль в области повреждения, интенсивность которой зависит от выраженности разрыва.
Усиление болевых ощущений при попытке выполнения пассивных и активных движений в колене.
Отек мягких тканей области колена, спровоцированный развитием воспалительной реакции и выходом плазмы крови из кровеносных сосудов в межклеточное вещество.
Ограничение пассивных и активных движений в коленном суставе, обусловленное его нестабильностью и болевыми ощущениями.
Нестабильность коленного сустава, сопровождающаяся смещением голени кзади по отношению к бедренной кости.

Выраженность данных проявлений зависит от степени нарушения целостности связки, а также комбинацией с повреждениями других структур колена. Максимальная выраженность клинической симптоматики определяется при 3 степени разрыва.

Физическая терапия

Для ускорения ремоделирования сухожилий посредством образования межволоконных связей было предложено использовать эксцентрические упражнения. С чем связано заживление сухожилий в эксцентрическом режиме доподлинно не известно, но предполагается, что силы, возникающие при эксцентрической нагрузке, имеют большую величину, чем при выполнении концентрических упражнений.

Не исключено, что эксцентрические упражнения не только оказывают благотворное механическое воздействие на сухожилия, но также действуют на медиаторы боли, уменьшая их присутствие в пораженных тканях. Во всяком случае, о положительном влиянии эксцентрических упражнений свидетельствуют исследования, проведенные на спортсменах и людях, ведущих малоподвижный образ жизни.

Однако, существует много вопросов относительно того, какие переменные могут влиять на результат тренировки: должны ли тренировки быть болезненными, какова должна быть их продолжительность, какой выбрать способ прогрессирования и т.д.

На сегодняшний день сформулированы три основных принципа для эксцентрического режима тренировок:

Длина сухожилия – если сухожилие предварительно растянуто, то его длина в покое будет больше, а натяжение во время движения должно быть меньше.
Нагрузка – постепенно увеличивая нагрузку на сухожилие, мы вправе ожидать увеличения его прочности.
Скорость – для увеличения скорости сокращения требуется большая сила.

Однако, для подтверждения этих условий необходимо провести дополнительные исследования.

Ударно-волновая терапия

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия – это воздействие, основанное на применении высокоэнергетических электромагнитных волн, которое в последнее время стало популярным для лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Оно наиболее часто применяется для лечения тендинопатий.

ЭУВТ представляет интерес для клиницистов по двум причинам. Во-первых, она стимулирует метаболическую активность целевых клеток, что способствует заживлению тканей. Во-вторых, предполагается, что ЭУВТ оказывает влияние на локализованные ноцицепторы, что приводит к снижению интенсивности болевого синдрома.

Трансдукция сигнала акустической ударной волны преобразуется в биологический сигнал, который приводит к пролиферации и/или дифференциации клеток. Большинство исследований, касающихся ЭУВТ, сосредоточено на лучшем понимании механизмов, которые приводят к механо-сенситивной обратной связи между акустическими импульсами и специально стимулированными клетками. Однако, механизмы, позволяющие тканям распознавать и преобразовывать интенсивность, частоту, амплитуду и длительность акустического сигнала в биологическую реакцию, до сих пор до конца не изучены.

Влияние ЭУВТ на интенсивность болевого синдрома тоже до конца не изучено. Считается, что механическая воздействие ориентировано на первичные афферентные ноцицептивные С-волокна, которые отвечают за сенситизацию пораженных тканей.

Обоснованием клинического применения ЭКВТ остается стимуляция заживления мягких тканей и ингибирование болевых рецепторов (ноцицепторов). Нет единого мнения относительно использования низкоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая не требует местной анестезии, в отличие от использования высокоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая требует местной или региональной анестезии.

Хотя ЭУВТ популярна в мире реабилитации, научное обоснование лечения конкретных патологий, включая тендинопатии, все еще развивается. В литературе высказываются противоречивые мнения в пользу применения ЭУВТ при повреждениях сухожилий.

Низкоинтенсивная лазерная терапия

Нет единого мнения относительно использования низкоинтенсивного лазерного лечения тендинопатий. Также остается ряд нерешенных проблем, связанных с использованием низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с другими вмешательствами, особенно упражнениями, преимущественно в фазе ремоделирования сухожилий.

Ионофорез и фонофорез

Ионофорез и фонофорез включают использование ионизирующего тока или ультразвука для локальной доставки лекарств. Обычно с этой целью применяются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Оба метода широко распространены, однако все проведенные рандомизированные контролируемые исследования не позволили получить надежных доказательств их эффективности.

Фрикционный массаж

В настоящее время существует мало доказательств в поддержку использования этого метода при лечении тендинопатий. В частности, Кохрейновский обзор свидетельствует об отсутствии преимуществ фрикционного массажа по сравнению с другими видами лечения тендинопатий.

Ультразвук

Терапевтический ультразвук широко используется при лечении тендинопатий. Несмотря на это, существует мало клинических исследований, свидетельствующих об эффективности ультразвука в плане содействия заживлению сухожилий.

Большинство исследований in vivo подтвердили эффективность ультразвукового лечения. Однако, в эпоху доказательной медицины, необходимы дальнейшие исследования, особенно рандомизированные контрольные испытания, поскольку они позволят выяснить насколько эффективен ультразвук при лечении тендинопатий.

Существует всего лишь две патологии, при лечении которых ультразвук показал неплохие результаты. Это латеральный эпикондилит и кальцинирующая тендинопатия надостной мышцы.

Гипертермия

Ранние данные о гипертермии обнадеживают, но остаются предварительными. Были опубликованы только два рандомизированных клинических исследования, в которых оценивалась гипертермия по сравнению с терапевтическим ультразвуком при лечении тендинопатий. В этих исследованиях сообщается о снижении интенсивности болевого синдрома и улучшении самочувствия пациентов в группе «гипертермия» по сравнению с группой «ультразвук».

Диагностика

Артроскопия – диагностическая методика, при которой в полость сустава вводится специальный оптический прибор артроскоп с камерой и освещением, позволяющий врачу провести тщательный осмотр его внутренних стенок.
Ультразвуковое исследование колена.
Рентгенография – методика визуализации, дающая возможность определить грубые повреждения.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография, представляющие собой методики с высокой разрешающей способностью и позволяющие визуализировать даже небольшие нарушения целостности структур колена.

При помощи диагностической артроскопии с использованием микроинструментария врач может проводить небольшие хирургические манипуляции, направленные на восстановление целостности соединительнотканных волокон связок.