Актуальность
Боль в спине – это не только страдания людей, но и большие социально-экономические потери. Согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в странах с развитой экономикой и медициной, более 70 % пациентов на первичном приёме жалуются на недомогание, связанное с заболеванием позвоночника. Это вызвано широкой распространённостью патологических состояний позвоночника, именуемых врачами как остеохондроз, спондилоартроз, спондилез и др. В последние десятилетия у врачей различных специальностей значительно вырос интерес к проблемам вертеброгенной боли, методам её изучения, способам профилактики и лечения. С одной стороны разработка новых инструментов, имплантов, методов хирургической коррекции патологически измененного позвоночника позволяет хирургии находится на вершине технического прогресса, а с другой – вертебролог сегодня сталкивается с проблемой выбора оптимального для пациента метода хирургического лечения [2,3].
Оперативное вмешательство по поводу вертеброгенной боли в настоящее время почти исключительно сводится к спондилодезу. Однако, в декабре 2001 года Шведская научная группа по изучению поясничных болей (Swedish Lumbar Spin study Group) опубликовала результаты проспективного рандомизированного исследования. Было обследовано 294 пациента с хроническими болями дегенеративной этиологии, исключая случаи специфических рентгенологических диагнозов, таких как спондилолистез. В этом исследовании было обнаружено, что у пациентов получавших оперативное лечение в виде спондилодеза, через 2 года после операции функциональная оценка была ниже, а болевая — выше, чем у неоперированных пациентов. В свете этого встаёт вопрос о целесообразности проведения объёмных оперативных вмешательств пациентам с вертеброгенной болью [2].
За прошедшие годы был предложен ряд малоинвазивных методов лечения спондилогенного болевого синдрома путём разрушения нервной ткани, в том числе, метод радиочастотной денервации (РЧД). Этот метод в настоящее время является альтернативой травматичным медицинским вмешательствам на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника при возникновении у пациентов вертеброгенной боли и неэффективности консервативной терапии.
ФАСЕТОПЛАСТИКА
Малоинвазивная инновационная технология введения в полость сустава протеза синовиальной жидкости ВискоПлюс называется фасетопластикой. Основной компонент сложной жидкости — гиалуроновая кислота.
Процедура способствует восстановлению нормальной структуры пораженного сустава, «привлекает» (сорбирует) дополнительные молекулы воды и удерживает их в суставной полости. В результате операции восстанавливается нормальный объем сустава, уменьшается боль и ограничение движения. Есть данные о стимулировании регенерации хрящевых поверхностей.
К сожалению, введение ViscoPlus и других аналогичных препаратов возможно только в тех случаях, когда нет признаков нарушения формы сустава, костных разрастаний. Практически фасетопластика в лечении позвоночника применяется для пациентов средней возрастной группы до 60 лет.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 245 пациентов ( 150 женщин и 95 мужчин ) в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст – 54,3 года). Поводом для обращения к врачу являлись жалобы на боли в шейном ( 18 больных), грудном ( 19 больных ) и поясничном ( 208 больных ) отделах позвоночника.
Всем больным проводилось лучевое обследование, включающее рентгенографию позвоночника в двух проекциях (при боли в шее и поясничной боли дополнительно проводились функциональные пробы), в сомнительных случаях для исключения диско – радикулярного конфликта назначалась МРТ или КТ пораженного отдела. На рентгенограммах в случае дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и суставов выявлялся субхондральный склероз замыкательных пластин позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, склерозирование и деформация суставных поверхностей, нарушение их конгруэнтности, возможно развитие унко-вертебрального артроза [4], (рис. 1).
Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась при помощи карты болевого аудита, максимальный уровень боли в которой соответствует 100 баллам. Также пациентам проводилось исследование биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника при помощи трёхмерного анализатора движений Zebris 3-D Motion Analyzer (Zebris medizintechnik, Германия) (рис. 2). У пациентов было обнаружено нарушение биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника, что выражалось в ограничении разгибания и асимметрии амплитуды наклонных и ротационных движений.
На основании клинического и рентгенологического обследования в этих группах больных было установлено, что причиной болевого синдрома являлись дегенеративные изменения в фасеточных (дугоотросчатых) суставах, т.е. диагноз формулировался как спондилоартроз определенных сегментов (в шейном отделе чаще были поражены сегменты от С3 до С6 (97%), в грудном отделе – от Тh5 до Тh12 (96 %), в поясничном отделе – сегменты L3-4, L4-5, L5-S1 (97%). Уменьшение или полное купирование болевого синдрома после параартикулярной диагностической блокады 2% раствором лидокаина на уровне поражения позволило окончательно установить, что боль исходит из компрометированного сустава. Учитывая тот факт, что не все клиницисты признают роль патологии межпозвонковых суставов в генезе боли в спине, следует более подробно остановиться на клинике «фасет – синдрома». Часто начало боли связано с разгибанием и ротацией позвоночника и другими торзионными перегрузками. У всех пациентов в группе с заболеванием шейного отдела позвоночника отмечается боль (иногда очень выраженная) и ограничение движений. Боль зачастую иррадиирует в надплечье, плечевой сустав, плечо. В отличие от корешковой боли, вызванной компрессией соответствующего нерва грыжей диска, боль не должна локализоваться в предплечье и пальцах кисти. Осматривая пациента, обращает на себя внимание вынужденное положение головы, асимметрия надплечий, напряжение паравертебральных и мышц воротниковой зоны с одной или двух сторон. Как правило, ограничены движения в шейном отделе позвоночника, особенно разгибание и ротация головы. При изолированном поражении межпозвонковых суставов врач не найдет патологических изменений в рефлекторной и чувствительной сфере на верхних конечностях. Исходящая отраженная боль из фасеточных суставов грудного и поясничного отделов позвоночника носит латерализованный, диффузный, трудно локализуемый, склеротомный характер распространения и, как правило, не спускается ниже колена. Она ограничивается грудной или пояснично-крестцовой областью над соответствующим дугоотросчатым суставом, иррадиирует в ягодичную область и верхнюю часть бедра (при поясничной локализации). Фасеточная боль может быть более или менее схваткообразной, усиливаться при длительном стоянии, разгибании, особенно если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот. Характерно появление кратковременной утренней скованности и нарастание болевых ощущений к концу дня. Разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) – уменьшает боль. При физикальном исследовании можно выявить сглаженность поясничного лордоза, ротацию или искривление позвоночника в грудном, грудо-поясничном или пояснично-крестцовом отделах, напряжение паравертебральных мышц и/или квадратной мышцы спины на больной стороне, мышц подколенной ямки, ротаторов бедра. Характерна локальная болезненность при пальпации фасеточного сустава. Как правило, не бывает каких-либо неврологических чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств. Не характерны и симптомы «натяжения» нервных корешков, ограничение движений как таковых. Иногда, в хронических случаях выявляется некоторая слабость выпрямителей позвоночника и мышц подколенной ямки. Боль от сустава L5-S1 отражается в область копчика, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра, иногда — в паховую область. Раздражение сустава L4-5 характеризуется болью, иррадиирующей от места раздражения в ягодицу, заднюю поверхность бедра и тазобедренного сустава и, лишь изредка, в копчик. От сустава L3-4 боль распространяется в грудную область, боковую поверхность живота, пах, достигает передней поверхности бедра и очень редко – копчика и промежности. Раздражение фасеточных суставов более высокого уровня (Th12–L1, L1-2, L2-3) ограничивается появлением болезненных ощущений в верхних отделах спины и живота, грудном и даже в шейном отделах. Боль от суставов Тh3-4-5 часто иррадиирует в межлопаточную, подлопаточную область [1,4].
Всем больным проводилось консервативное лечение в амбулаторных условиях. В терапевтический комплекс включалось медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, биостимуляторы и т.д.), параартикулярные блокады — с диагностической и лечебной целью (с обязательным введением стероидоных препаратов – дипроспан 1,0 мл), физиотерапия, массаж, корсетотерапия, психотерапия. При недостаточной эффективности консервативной терапии или кратковременности эффекта больным была выполнена радиочастотная деструкция фасеточных нервов. Учитывая особенности клинических проявлений дегенерации межпозвонковых суставов, нами были определены следующие показания для изолированной радиочастотной деструкции фасеточных нервов: длительная боль в шейном/грудном/поясничном отделе позвоночника (более 6 месяцев); обострение боли в позвоночнике после разгибания и ротации головы/туловища, длительного фиксированного положения головы/туловища (например, работы на компьютере); усиление боли в позвоночнике при глубокой пальпации суставов; отсутствие признаков компрессии корешков (неврологического дефицита); отсутствие улучшения после физиотерапии; значительное уменьшение боли в шее/пояснице после параартикулярной блокады на одном или нескольких уровнях; соответствие клиники рентгенологическим находкам (спондилоартроз); интенсивность боли по шкале болевого аудита более 15 баллов.
Также нами были определены общие противопоказания для выполнения РЧД: зависимость от наркотических и седативных препаратов, алкоголя, наличие социальных и психологических факторов, определяющих восприятие боли, возрасте моложе 18 и старше 80 лет, перенесенные ранее операции на позвоночнике, расстройства спинального кровообращения в анамнезе [2].
Манипуляция выполнялась в условиях операционной. В положении больного на животе при РЧД на грудном и поясничном уровнях и на спине при выполнении РЧД на шейном уровне, под местной анестезией раствором новокаина 0,5% — 10,0 мл под контролем электронно-оптического преобразователя производилась пункция параартикулярной области в зоне нахождения нервов, идущих к суставной капсуле. Как правило, одномоментно проводили пункцию на трех — четырех уровнях (рис. 3). Положение иглы контролировалось в двух проекциях (рис. 4).
Затем, для идентификации корректного положения иглы, с помощью радиочастотного генератора Stryker Interventional spine MultiGen RF Console (рис. 5) или генератора RFG-3C PLUS фирмы RADIONICS проводилась электростимуляция фасеточных нервов с частотой 50 Гц. Пациент должен был испытывать ощущения покалывания в области соответствующего фасеточного сустава в диапазоне между 0,4 и 0,6 В. Далее частоту снижали до 2 Гц и наблюдали мышечные сокращения в конечностях, отсутствие которых указывало на корректное положение электрода. С целью анестезии в зону предполагаемой деструкции вводилось 0,5 % раствора новокаина (не более 2,0 мл) и осуществлялась собственно радиочастотная деструкция.
Больные манипуляцию переносили хорошо. В течение тридцати минут после денервации они соблюдали постельный режим, в это время проводилась противовоспалительная терапия (ксефокам 8 мг в/м). Затем больным разрешалось вставать. Пациенты выписывались под амбулаторное наблюдение невролога в этот же день. На амбулаторном этапе проводилось восстановительное лечение (лечебная гимнастика верхних и нижних конечностей), противовоспалительная терапия. В течение 4-6 недель рекомендовалось исключение тяжёлых физических и спортивных нагрузок. Больным рекомендовалось приступить к работе через 7 – 14 дней после манипуляции.
Результаты лечения пациентов методом радиочастотной денервации сравнивались с результатами консервативного лечения пациентов со спондилоартрозом позвоночника. В данную группу входило 106 пациентов (64 женщины и 42 мужчины) в возрасте от 24 до 65 лет. 8 пациентам проводилось лечение по поводу болей в шейном отделе, 9 – в грудном, 89 — в поясничном отделе позвоночника.В комплекс консервативного лечения входило применение медикаментозных препаратов: НПВС (диклофенак, мелоксикам, лорноксикам), мышечные релаксанты (мидокалм), антидепрессанты, витамины. Всем пациентом проводилось физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж.
Как проходит сама процедура радиочастотной денервации?
Процедура не требует госпитализации, проводится в операционной, под местной анестезией. Под контролем флюороскопа, в область проекции болевых нервов устанавливаются изолированные иглы-канюли. После правильного введения игл в них вводится активный электрод и проводится фактически радиочастотная абляция. Это электрическая стимуляция может вызвать ощущение покалывания или жжения или спровоцировать привычную боль. Кончик иглы нагревается до 80°С. Время денервации составляет ~ 90 с на каждую из установленных игл. После завершения операции иглы извлекаются.
Результаты
Мы не отметили никаких осложнений ни во время операции, ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периодах. После радиочастотной деструкции в течение 1-2 недель в 79 % случаев пациенты на фоне значительного уменьшения интенсивности болевого синдрома продолжали жаловаться на чувство тяжести в зоне манипуляции. Через 3-6 недель это чувство исчезало. Эффект от денервации мы оценивали перед выпиской больного на работу, через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год и 1,5 года с момента РЧД.
Результаты манипуляции были разделены на три группы: хороший – отсутствие боли, удовлетворительный – отсутствие боли в покое, значительное снижение её интенсивности при движениях, отсутствие необходимости приема анальгетиков и неудовлетворительный – сохранение интенсивности болевого синдрома на прежнем уровне.
При оценке результатов в ранний срок после манипуляции во всех случаях было отмечено уменьшение болевого синдрома, в среднем, на 36 баллов по шкале болевого аудита как в соответствующем отделе позвоночника, так и в конечностях. Через месяц хороший исход заболевания был отмечен у 101 (41 %), удовлетворительный – у 137 (56 %), неудовлетворительный – у 7 (3 %) пациентов. Таким образом, через месяц после манипуляции улучшение состояния наступило у 97 % больных. Через 6 месяцев распределение исходов заболевания осталось примерно таким же. Через год проведен анализ результатов лечения у 195 больных: хороший исход отмечен у 62 (32 %), удовлетворительный – у 117 (60 %), неудовлетворительный – у 16 (8 %) пациентов. Положительные результаты сохранились у 92 % больных, хотя снизилась доля хороших и увеличилась доля удовлетворительных оценок. Через 1.5 года мы наблюдали 180 больных, у 143 из них боли возобновились практически с прежней интенсивностью.
По шкале оценки боли установлено, что до операции интенсивность болевых ощущений составляла 47,1 ± 6,9 балла, через 3 дня – 11,4 ± 3,5 балла, через 1 месяц – 6,9 ± 4,1 балла, через 6 месяцев – 7,7 ± 3,8 балла, через 1 год – 8,5 ± 4,3 балла, через 1,5 года – 37,7 ± 3,3 балла. По всей видимости, произошла реинервация позвоночных сегментов и в эти сроки возможно повторение радиочастотной деструкции. Повторно манипуляция была выполнена 47 пациентам с выраженным положительным эффектом.
В свою очередь, в группе контроля до проведения консервативной терапии интенсивность боли составляла 46,3 ± 5,3 балла, по окончании лечения – 21,7 ± 4,2 балла, через 6 месяцев – 39,5 ± 3,2 балла, через 1 год – 45,4 ± 5,6 балла (рис. 6).
Таким образом, очевидным является не только более высокая по сравнению с консервативной терапией эффективность РЧД, но и более длительный период ремиссии после выполнения процедуры.
Исследование биомеханики шейного и поясничного отделов позвоночника до и через месяц после операции показало, что в значительной степени увеличивается амплитуда и скорость движений в позвоночных сегментах.
Максимальный уровень сгибания в поясничном отделе позвоночника увеличился в среднем на 33 градуса (с 25 ± 3,4 градусов до 58 ± 5,1 градусов (p< 0,05)), максимальный уровень разгибания увеличился в среднем на 18 градусов (с 7 ± 2,6 градусов до 25 ± 4,2 градусов (p< 0,05)), скорость сгибательно – разгибательных движений увеличилась в среднем на 62 градуса в секунду ( с 33 ± 1,8 градусов в секунду до 95 ± 4,7 градусов в секунду (p< 0,05)), амплитуда боковых наклонов туловища увеличилась в среднем на 41 градус (с 32 ± 1,6 градусов до 73 ± 3,2 градусов (p< 0,05)). Максимальный уровень сгибания в шейном отделе позвоночника увеличился в среднем на 34 градуса (с 31 ± 2,5 градуса до 65 ± 3,3 градусов (p< 0,05)), максимальный уровень разгибания увеличился в среднем на 37 градусов (с 22 ± 4,2 градусов до 59 ± 1,8 градусов (p< 0,05)), скорость сгибательно – разгибательных движений увеличилась в среднем на 70 градусов в секунду ( с 59 ± 3,7 градусов в секунду до 129 ± 1,7 градусов в секунду (p< 0,05)), амплитуда боковых наклонов головы увеличилась в среднем на 46 градусов (с 41 ± 2,2 градуса до 87 ± 3,5 градусов (p< 0,05)). Улучшение кинематики позвоночника за счёт устранения болевого синдрома при отсутствии оперативного воздействия непосредственно на суставы замедляет процесс дегенерации капсулы суставов, связочного аппарата и межпозвонковых дисков [4].
Блокада фасеточных суставов
Эффективно снимает боль введение обезболивающих препаратов местного анестезирующего действия в сочетании с глюкокортикоидным гормональным средством непосредственно в полость фасеточного сустава, либо в зону прохождения чувствительного нерва. Анестетик на время блокирует передачу импульсов по нерву, мгновенно купируя боль, в то время как глюкокортикоидный гормон, обладая выраженным противовоспалительным действием, быстро устраняет воспалительный процесс, отёчность и сдавление тканей (основные причины боли), тем самым продлевая эффект блокады.
Радиочастотная абляция позвоночника: преимущества лечения
Такой подход к борьбе с проблемами позвоночника является высокоэффективным при минимальных временных затратах. К остальным преимуществам процедуры стоит отнести:
- Стремительное восстановление в первые дни после лечения;
- Отсутствие необходимости полного наркоза;
- Тщательный контроль врачом области, на которую воздействуют аппаратом;
- Отсутствие травматичности;
- Высокая степень переносимости;
- Минимальный риск возникновения осложнений и побочных реакций.
На радиочастотную абляцию позвоночника цена значительно ниже, чем на инвазивные хирургические операции. К тому же, проводить процедуру можно несколько раз на одном и том же участке тела.
Кому стоит сделать денервацию полового члена в Москве?
Эта операция отлично подойдёт мужчинам с преждевременным семяизвержением, обусловленным гиперчувствительностью головки, особенно с первичной формой (подробно о различных формах преждевременной эякуляции смотрите здесь).
Одним из условий высокой эффективности денервации головки является наличие постоянного полового партнёра и регулярная половая жизнь. Мужчинам с редкими и нерегулярными половыми контактами рекомендуются другие способы увеличения продолжительности полового акта ( смотрите здесь)
Для того, чтобы заранее оценить эффективность денервации головки полового члена, рекомендуется пройти Лидокаиновый тест. За 20-30 минут до полового акта наносите на область уздечки 10% спрей Лидокаин (или лучше крем Эмла), выдерживаете 10 минут и смываете водой. Затем оцениваете результат.
Положительный результат Лидокаинового теста — это увеличение продолжительности полового акта в 2-3 раза — говорит о хороших перспективах хирургического лечения преждевременной эякуляции — денервации головки.
Отрицательный результат (то есть, отсутствие эффекта) свидетельствует в пользу нейрогенного характера преждевременной эякуляции (читайте здесь )