Эпидуральное введение глюкокортикоидов при лечении позвоночных грыж

Эпидуральное введение глюкокортикоидов при лечении позвоночных грыж

Дегенеративно-дистрофические нарушения и грыжи межпозвоночных дисков являются наиболее распространенными причинами возникновения болей в нижней части спины (люмбалгия) и болей отдающих в нижние конечности (люмбоишалгия).

В тоже время примерно у половины пациентов, страдающих от хронических болевых синдромов, не всегда диагностируется наличие позвоночной протрузии или грыжи. Неприятные ощущения могут вызываться нарушениями работы скелетно-мышечной системы, миофасциальным или спондилоартропатическим (фасеточным) синдромами, стенозом позвоночного канала или смещением позвонков.

На сегодняшний день нет единой и универсальной методики консервативного лечения или хирургического вмешательства, обеспечивающих стойкий терапевтический эффект и нивелирование беспокоящих симптомов. Таким образом, хронические боли в пояснице и спине представляют собой актуальную медицинскую проблему, особенно когда от них страдают молодые трудоспособные люди.

По статистическим данным, примерно 90% пациентов практически полностью восстанавливаются после первого острого приступа заболевания благодаря классической терапии. Повторные обострения регрессируют медленнее и требуют уже специального лечения и только 10-15% больных нуждаются в операции. В связи с этим очень важен индивидуальный подход в каждом конкретном случае и тщательное изучение патофизиологических механизмов развития патологии.

Внедрение эпидуральных блокад при хроническом болевом синдроме позволило исследовать новое направление в лечении позвоночных грыж. Эффективность глюкокортикоидных инъекций оценивается неоднозначно, так как коррелирует в зависимости от длительности болезни, анатомических особенностей организма и патологических факторов (генетических, социальных, профессиональных, психологических и пр.), спровоцировавших ее.

Так, например, эпидуральное введение глюкокортикоидов пациентам с длительностью заболевания 3-6 месяцев показывает положительный результат более чем в 90% случаев. При длительности заболевания более 6 месяцев результат снижается уже до 70%, а более 12 месяцев – эффективность блокад падает до 10-15%.

Возникновение болей

Остеохондроз – нарушение метаболических процессов в организме, вызывающее дегенерацию хрящей межпозвоночных дисков (первичное заболевание). Со временем переходит во вторичную фазу – развитие реактивных и компенсаторных патологий в костно-связочном аппарате скелета. Далее возникает протрузия, грыжа межпозвонковых дисков, разрастание остеофитов, смещение позвонков, компрессия нервных спинномозговых корешков и кровеносных сосудов.

В большинстве случаев возникновение болей в спине – результат сочетанного воздействия механических нагрузок и повреждения позвоночного столба, а также итог действия химических медиаторов. Еще одним подтверждением наличия химической составляющей при формировании грыжи является выявление медиаторов воспаления в составе хрящевых тканей диска, их иммуногенность и возможность неожиданной резорбции (рассасывания) выпячивания.

Кроме того, ряд исследований показывает, что химические медиаторы из пульпозного ядра могут проникать в эпидуральное пространство через трещины в фиброзном кольце межпозвонкового диска. Это приводит к воспалению близлежащих спинномозговых нервных корешков, что вызывает локальные или отраженные боли. Таким образом, патофизиологические механизмы провоцируют острую боль у пациентов, у которых протрузия или грыжа еще не сформировалась.

Болевой синдром, в зависимости от источников возникновения неприятных ощущений, можно подразделить на:

• Вертеброгенный, связанный с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике и паравертебральных мягких тканях. Боли могут исходить из суставов, связок, мышечных волокон, ущемленных нервных корешков, сдавленного спинного мозга и пр.
• Невертеброгенный вызывают патологические процессы: стрессы, депрессия, миофасциальные боли, заболевания внутренних органов, инфекционные поражения, метаболические отклонения, системные заболевания, остеопения, опухоли и пр.

Отраженные боли обуславливаются болевыми импульсами, передающимися от пораженных внутренних органов в соответствующие им участки позвоночного столба. Особенностями этих болей является отсутствие связи между возникновением неприятных ощущений и двигательной активностью пациента.

Поражение и асимметричность развития мышц отмечается более чем у 85% больных с протрузиями и грыжами межпозвоночных дисков. Скелетно-мышечные боли, как правило, характеризуются наличием триггерных точек – небольших очагов локальной боли, расположенных в местах спазмирования мышц или пучках напряжения. При пальпации могут ощущаться в виде небольших шариков под кожей, чаще всего они обнаруживаются в мышцах шеи, трапециевидных пучках, под лопатками, квадратных мышцах поясницы, тазовом поясе.

Диагностика мышечных болей начинается с выявления пораженной мышцы, болезненных уплотнений, активных триггерных точек и зоны иррадиации болевого синдрома. Для лечения первоначально используются массажи, физиопроцедуры, ЛФК, медикаментозная терапия (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, миорелаксанты). Скелетно-мышечные боли связаны с физическими перегрузками или отсутствием двигательной активности, переохлаждением мышц или инфекционными заболеваниями.

Методы введения глюкокортикоидов

Глюкокортикоиды (глюкокортикостероиды) – подкласс кортикоидных стероидных гормонов, которые продуцирует кора надпочечников. Они обладают выраженными противовоспалительными, метаболическими, иммунорегулирующими, антистрессовыми, антиаллергическими и прочими свойствами.

Механизм воздействия стероидов при эпидуральных блокадах основывается на изменении ноцицептивных сигналов, рефлекторных импульсов в центростремительных волокнах и функциональном состоянии нейронов. Также они нейтрализуют выделение фосфолипазы (медиатор воспаления) и синтез противовоспалительных цитокинов, обеспечивая вторичный обезболивающий эффект.

При миофасциальном болевом синдроме практикуют местное введение коктейля из стероидов (например, гидрокортизона) и анестетика (новокаин, лидокаин) в триггерные точки пораженных мышечных волокон. Курс лечения состоит из 3-5 инъекций с интервалом в 2-3 дня. Через 6-12 месяцев можно принимать повторный курс терапии. Эффективность местных мышечных блокад намного выше при их совместном использовании с прочими видами консервативного лечения.

Эпидуральные блокады чаще всего проводятся в поясничном отделе позвоночника. Для них также используют смесь из анестетиков и глюкокортикоидов (бетаметазон, дипроспан, преднизолон и пр.). Как правило, они применяются для скорейшего и эффективного купирования болевого синдрома.

Несмотря на то, что существую многочисленные группы пациентов, позитивно реагирующих на подобный вид терапии, порекомендовать для широкого применения эпидуральное введение глюкокортикоидов многие специалисты не могут. Это связано с высоким риском образования осложнений после вмешательства в оболочки спинного мозга.

Внутрисуставные и внутрикостные инъекции, блокады срединных ветвей нервных стволов при лечении позвоночных грыж используются гораздо реже. Они существенно уменьшают интенсивность болевых ощущений и компенсируют функциональную недостаточность пораженного сегмента, но больше подходят для терапии различных видов артрозов, артритов, остеопороза, спондилита и других заболеваний позвоночника.

Эпидуральные блокады

Введение в практику малоинвазивной хирургии флюороскопов позволило существенно снизить риски и травматичность эпидурального введения глюкокортикоидов. При этом срединный интраламинарный способ доступа к пораженному позвоночно-двигательному сегменту считается более предпочтительным, чем трасфораминальный.

Пути эпидурального введения лекарств:

• Каудальный (нижележащий, снизу от патологического места) доступ технически легко выполним, достаточно безопасен (риск деформации, повреждения или прокола твердой оболочки спинного мозга практически отсутствует), но требует введения достаточно большого объема лекарственных средств (от 10 до 20 мл).
• Интраламинарный доступ (между дужек позвонков) позволяет более точно достичь патологической зоны и требует гораздо меньшей дозы вводимого препарата.
• Трансфораминальный (через позвонковое отверстие) доступ считается самым оптимальным при доступе к сдавленному нервному корешку и требует небольшого объема коктейля.

Выбор пути введения лекарства зависит от индивидуальных особенностей строения позвоночника пациента, расположения грыжи, а также опыта и предпочтения нейрохирурга, который производит вмешательство.

Недостатком лечения эпидуральными блокадами глюкокортикостероидов является:

• отсутствие определенных стандартов и схем применения различных препаратов и их доз;
• необходимость соблюдения строгих критериев отбора пациентов (многим больным противопоказаны подобного рода вмешательства);
• отсутствие соответствующего контроля состояния пациента, особенно если блокады применяются в сочетании с другими видами лечения;
• длительное использование глюкокортикоидов вызывает ряд побочных эффектов (сахарный диабет, сбои эндокринной системы, стойкое повышение артериального давления, остеопороз и пр.).

Таким образом, эпидуральное введение глюкокортикоидов является разумной альтернативой другим видам лечения (хирургическим операциям или прочим малоинвазивным вмешательствам), особенно у пациентов, у которых химические составляющие образования грыжи доминируют над механическими.
Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Резорбция грыжи

• Главная
• Услуги
• Методы лечения
• Резорбция грыжи

Резорбция – это метод уменьшения или полного исчезновения межпозвонковой грыжи диска без оперативного лечения.

Данная объемная статья подготовлена нашим врачом Ковзелевым П.Д.

Последнее научное исследование от 2015 года говорит нам, что межпозвонковые грыжи дисков могут быть уменьшены без операции ! Причем, это не просто обычное исследование, а целый метаанализ – это самый высокий уровень доказательств в современной медицинской науке. Буквально лет 10 назад если бы врач сказал, что грыжа уменьшилась – его бы как минимум не поняли. Бытовало такое мнение, что если грыжа диска или протрузия уже появилась, то это приговор и помочь может только операция. Сейчас же благодаря науке и возможности заглянуть внутрь позвоночника при помощи МРТ мы можем четко сказать, что резорбция является реальностью и она доступна в Санкт-Петербурге.

Механизмы резорбции грыжи межпозвонкового диска:

Потеря воды диском и его постепенное усыхание.

Поглощение грыжи нашим иммунитетом. Аналогия для понимания: грыжа для иммунитета как заноза в пальце – является чужеродной. Он ее «ест» своими защитными клетками-макрофагами.

Для заинтересовавшихся — более подробно о механизмах резорбции можно прочесть в Википедии, статья «резорбция межпозвонковой грыжи». Наша статья немного о другом.

Стандартная картинка демонстрирующая процесс дегенерации позвоночника.

Наука еще не до конца понимает механизмы, сроки резорбции тоже размыты, некоторые ученые пишут про 21 месяц, что безусловно долго. А боль в спине, да еще и такая, которая бывает при настоящей большой грыже – это не шутки и терпеть ее 2 года невозможно.

Тогда, для наших пациентов и адептов стандартной медицины, кажется логичным обратиться к нейрохирургам. Логика довольна простая и понятная «нет грыжи – нет проблем». Но дело с оперативным лечением обстоит сложнее, чем может показаться обывателю. В большом проценте случаев у пациентов наблюдаются рецидив грыжи, меняется биомеханика региона, а если межпозвонковый диск удаляют полностью и ставят искусственный, то шанс повреждения выше или нижележащих дисков и суставов равен 70%. Именно поэтому зарубежные нейрохирурги прибегают к оперативному лечению только в 5% случаев.

Схематичный ход операции.

К слову, у нас дело обстоит не так радужно и операции делают неадекватно часто, хотя за последние 5 лет картина в целом выглядит куда лучше. Ведь самая хорошая операция та, которую не сделали – гласит врачебная мудрость.

Какие есть выходы из ситуации и есть ли они вообще?

Конечно есть.

Лечение болевых синдромов, грыж и протрузий дисков является основным направлением работы нашей клиники. Забегая вперед, скажем, что лишь 2 пациентам из 100 требуется операция после курса лечения у нас.

Как мы достигаем таких результатов?

• Специалисты. У нас в клинике сформирована команда специалистов, которые отлично разбираются в проблеме боли и поражений позвоночника. Мы собрали молодых, амбициозных и грамотных врачей. Только свежий взгляд на проблему и самый актуальные знания могут помочь нам вылечить практически каждого пациента с межпозвонковой грыжей.
• Прогрессивная методы лечения и, в частности, физиотерапия и PRP-терапия. Когда мы говорим о физиотерапии обычно вспоминается что-то из старых поликлиник. Но в нашей клинике имеется самые современные методы и оборудование. Например, лечебный магнит Super inductive system мощностью 2.5 Тесла, что больше стандартных 1.5 Тесл в МРТ томографах почти в 2 раза! Это единственный прибор в Санкт-Петербурге, доступный любому желающему, мы приобрели его специально для наших пациентов. Также мы используем инъекционный метод – введение обогащённой тромбоцитами плазмы к месту выхода грыжи, что многократно ускоряет регенерацию.
• Доверие пациентов. Это действительно важно, потому что процесс лечения требует полной отдачи и доверия в первую очередь от Вас, пациентов. Это долгий, трудоемкий процесс, совместная работа врача и пациента. Доверие к нам отражается в народном рейтинге сайта ПроДокторов и на момент написания этой статьи Smart Clinic занимает 1 место в Санкт-Петербурге среди специализированных клиник. Так же мы имеем только положительные отзывы на всех площадках. Спасибо вам за это.

Вот три основных столба на которых строиться наша работа и ваша резорбция.

Как выглядит резорбция?

Клинический случай №1.

Пациент, 33 года. Длительная история болезни, в которой было удаление грыжи диска, инфицирование диска, повторные операции, длительный прием антибиотиков и выраженные боли. На момент осмотра пациент адекватно не спал, находился в клинической депрессии.

Клиническая картина: выраженные боли в ногах, постоянные прострелы вплоть до падений, отсутствие сна.

Лечение: антибиотики, вариация протокола резорбции, блокады крестцово-подвздошного сустава, затем 1 месяц раз в неделю инъекции PRP (плазмотерапия).

Между МРТ до и после прошло всего 2 месяца, что удивительно даже для меня. В данном случае наблюдаем хороший результат, главная цель была уменьшение боли и возвращение качества жизни – она достигнута.

Обратите внимание на жировое перерождение мышц. Т.е. сами мышцы большого хорошего объема, но при этом они имеют прослойки жира. Это говорит о том, что когда-то человек активно занимался каким-либо видом физкультуры, а потом перестал. Много сидит и не испытывает регулярной физической нагрузки.

Клинический случай №2.

Пациент, 45 лет. Обратился ко мне за помощью после очередного прострела в пояснице. Имеет длительное течение боли в спине. Выполнили МРТ, где обнаружена огромная грыжа диска с тенденцией к секвестрации (отрыву). Нейрохирурги сказали, что срочно нужна операция, но пациент не хотел спешить с принятием такого решения.

Клиническая картина: боль в правой ноге, онемение, небольшая потеря силы.

Лечение: стандартное для протокола резорбции. 12 дней ежедневно, затем 1 месяц раз в неделю инъекции PRP (плазмотерапия).

Боль уменьшилась более чем на 2\3 от начальной через 10 дней.

Между МРТ до и после прошло 7 месяцев. В данном случае наблюдаем отличный результат, полную резорбцию секвестра и частичную резорбцию грыжи. Пациент прошел второй курс лечения с целью добиться полной резорбции, но т.к. нужные сроки не прошли, то и 3 МРТ еще не получено.

Формат взаимодействия с пациентом и лечение.

Очный прием у врача, анализ всех имеющихся у вас жалоб, детальный нейроортопедический осмотр и изучение МРТ снимков. Всестороннее решение вопроса об эффективности лечения и его необходимости. Мы всегда объясняем пациенту его клиническую картину и показываем МРТ-снимки, чтобы человек был максимально информирован о состоянии своего здоровья.

Лечение. Сам формат лечения носит характер ежедневных посещений нашей клиники, регулярного осмотра и опроса вашим лечащим врачом и получения непосредственного лечения. Длительность процедур от 1 до 1.5 часов в день.

Стоимость лечения составляет на текущий момент 2990 рублей в день согласноусловиям акционного предложения. Длительность терапии 12-14 дней в зависимости от тяжести Вашего состояния.

Обязательно выполняется МРТ до и после лечения.

Частые вопросы и ответы на них

1. Существует ли резорбция? Да, конечно.

2. Каковы шансы, что грыжа уменьшится без операции? Все определяется индивидуально. Необходимо свежее МРТ (не старше 1-3 месяцев) и очный осмотр пациента. Иногда можно с уверенностью сказать даже глядя только на МРТ.

3. Как долго нужно ждать перед вторым МРТ после лечения у вас? Опять же, все индивидуально решается. 3 месяца по нашему мнению – это быстрая резорбция. 6 – Стандартная.

4. И все это время я буду жить с болью в спине? Конечно нет. Противоболевое лечение начинается с первого дня. Обычно через неделю пациенты ощущают уменьшение боли на 50% процентов, иногда больше.

5. Тогда почему второе МРТ лишь через 3-6 месяцев? Потому что уменьшение боли – это не резорбция. Чаще всего причиной боли является спазм мышц, отек тканей, поражение сустава позвоночника. Мы устраняем эти проблемы и проходит боль. Но сам процесс резорбции не такой быстрый.

6. Бывает, что лечение не помогает? Бывает и такое, хотя крайне редко. Либо есть случаи, когда однозначно нужна операция и о консервативном лечении речи не идет. Медицина не математика и никто не может с точностью просчитать результат на 100%. Если вам где-то дают гарантии в вопросах здоровья мы рекомендуем как минимум насторожиться.

Сравнение с оперативным лечением

Таблица имеет горизонтальный свайп

Консультация по МРТ

Наши врачи могут бесплатно посмотреть Ваше МРТ и сказать, возможна ли резорбция в вашем конкретном случае!

Для этого необходимо прислать файлы МРТ с диска или флешки сделанные не позднее 3 месяцев на момент обращения. Также кратко в письме изложить свою историю болезни: когда и как началось заболевание, сколько длится, бывают ли обострения, какие жалобы на текущий момент и т.д.

Почта для отправки МРТ –

Руководство для пациентов

Также в целях повышения понимания данного процесса наш врач, Ковзелев Павел Дмитриевич, написал бесплатное руководство по резорбции для наших пациентов. Вы можете скачать его и ознакомиться подробно нажав на кнопку «скачать». Руководство на 25 страниц, много картинок, МРТ, все понятно и подписано. Также присутствует юмор. Пользуйтесь на здоровье.

Резюме нашего врача-невролога Ковзелева Павла Дмитриевича.

«В самом процессе резорбции нет никакой магии или волшебства. Существование грыж в таком количестве было обнаружено не так давно, связано это с повсеместным внедрением и доступной ценой на МРТ. Было бы не разумно предполагать, что природа и эволюция не заложили в наше тело механизмов выздоровления при возникновении грыжи диска. Мы в данном случае лишь помогаем и ускоряем данный процесс».

Записаться на Резорбция грыжи

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний. В случае развития стойкого болевого синдрома, неврологического дефицита, вызванного вертеброгенной компрессией невральных структур, хирургическое вмешательство нередко является единственным методом лечения. Оно позволяет значительно улучшить качество жизни больных, возвращая их к нормальной жизнедеятельности. Эффективность хирургического лечения достаточно высока, что достигается совершенствованием микрохирургической техники, применением новых физиологических имплантов, коррекцией образа жизни перенесшего операцию пациента. Последний фактор имеет не меньшее значение, чем технически правильно проведенное вмешательство, однако даже при его качественном выполнении и соблюдении больными правильного образа жизни у 10—20% из них оперативное лечение оказывается неэффективным. У данной категории пациентов имеет место так называемый синдром оперированного позвоночника (СОП: синоним «синдром неудачной операции на позвоночнике»). Существует также термин «постламинэктомический синдром». но он является устаревшим, так как большинство операций по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника проводят с сохранением дужки позвонка. СОП — закономерное отсроченное следствие хирургического лечения. К нему не относятся такие периоперационные осложнения, как повреждение невральных структур или твердой мозговой оболочки с ликвореей, массивная кровопотеря, анестезиологические осложнения и т. д. Спорным является отнесение к СОП случаев технически некорректно выполненной операции (невыполнение стабилизации при нестабильности позвонков, недостаточная секвестрэктомия при удалении грыжи межпозвонкового диска (ГМД), недостаточная декомпрессия позвоночного канала при его стенозе, неправильная установка имплантов, ошибка при выборе уровня операции и т. д.).

Спектр проявлений СОП включает 1. Рецидив ГМД; 2. Стеноз позвоночного канала и нестабильность на оперированном уровне; 3. Синдром смежного уровня позвоночника; 4. Дисцит и раневую инфекцию; 5. Фасеточный синдром; 6. Фиброзную атрофию мышц; 7. Рубцово-спаечный эпидурит, арахноидит, посткомпрессионную изолированную радикулопатию; 8. Эпидуральную гематому; 9. Поломку, смещение имплантов, резорбцию кости в области установки импланта.

Учитывая, что оперированные пациенты на уровне амбулаторного звена находятся под наблюдением неврологов, необходимо, чтобы эти специалисты были широко осведомлены о СОП.

Цель настоящего обзора — обобщение современных данных, касающихся перечисленных выше проявлений СОП после хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Рецидив ГМД

Данное осложнение стоит на первом месте среди причин СОП. К истинному рецидиву ГМД относят ситуацию, когда у пациента после операции несколько месяцев был безболевой период. При его отсутствии наиболее вероятно предположение о нерадикальной секвестрэктомии. Вне зависимости от правильности выбора тактики оперативного лечения риск рецидива ГМД составляет 3,5—7% [1] и зависит от вида операции — при эндоскопическом удалении он в 2 раза выше, чем при открытой микрохирургической операции [2]. Риск рецидива после микродискэктомии повышается с увеличением размера дефекта фиброзного кольца более 6 мм [3, 4]. В таких случаях дефект может быть закрыт специальным имплантом [5, 6], разрабатываются способы восстановления межпозвонкового диска методами генной инженерии [7—9].

Отношение к ожирению как фактору риска рецидива ГМД неоднозначно: по некоторым данным, ожирение — значимый фактор риска рецидива, однако по другим — нет [10—12]. Выполнение кюретажа диска в дополнение к секвестрэктомии снижает риск рецидива ГМД на 3%. Клинически он проявляется возобновлением болевого синдрома, имевшего место до операции. Диагноз подтверждают магнитно-резонансной томографией (МРТ) позвоночника. В случае стойкого болевого синдрома, сдавления невральных структур показано хирургическое лечение в объеме стандартной микродискэктомии. Есть данные, что микродискэктомию при рецидиве ГМД необходимо дополнять фиксацией сегмента [13]. При проведении микродискэктомии без фиксации повторный рецидив ГМД явно свидетельствует о скрытой нестабильности сегмента.

Стеноз позвоночного канала и нестабильность позвонков на оперированном уровне

После микродискэктомии на оперированном уровне возможно развитие истинного стеноза позвоночного канала, вызванного гипертрофией суставов, дужек, желтой связки, а не гипертрофированным эпидуральным рубцом. Возможно развитие как латерального, так и центрального стеноза. В доступной литературе нам не удалось найти данных о развитии центрального стеноза, хотя на собственном опыте мы сталкивались с ним. Оно связано с перегрузкой и гипертрофией суставно-связочного аппарата в оперированном сегменте. Имеются данные [14—16] о развитии латерального стеноза после микродискэктомии, в том числе фораминального, в остроченном послеоперационном периоде он встречается у 10—30% больных. При микрохирургической декомпрессии позвоночного канала по поводу стеноза возможен рестеноз [17]. Особенно часто он возникает после проведения микрохирургической декомпрессии без стабилизации позвонков у больных со спондилолистезом [18, 19]. Поэтому важным аспектом микрохирургической декомпрессии позвоночного канала является сохранение суставов, так как в случае их разрушения возможно развитие нестабильности и соответственно рестеноза. Факторами риска развития спондилолистеза в этой ситуации являются тропизм (ассимметрия) фасеточных суставов и параспинальных мышц в оперированном сегменте [20]. Дополнение микрохирургической декомпрессии установкой межостистого фиксатора позволяет частично разгрузить суставы и снизить риск рестеноза. Тактика лечения такая же, как и при первичном стенозе, в случае значимого сдавления невральных структур необходима хирургическая декомпрессия позвоночного канала.

Синдром смежного уровня позвоночника

Синдром поражения смежного уровня является типичным отсроченным осложнением спондилодеза. Провоцирующим фактором его развития является увеличение нагрузки на смежный сегмент после выключения подвижности в спондилодезном сегменте [21, 22]. Показано [23], что после спондилодеза нагрузка на диск верхнесмежного уровня увеличивается на 45%. По данным МРТ, через 1 год после проведения спондилодеза у 58% больных отмечаются начальные дегенеративные изменения вышележащего диска в виде дегидратации [24]. Осложнения при синдроме смежного уровня позвоночника включают гипертрофию суставов с развитием стеноза (у 14—45% больных), поражение диска (у 28—40%), спондилолистез (у 17%) [25—28]. Клиническая картина определяется типом поражения позвоночника. Манифестация синдрома смежного уровня начинается через 4 года после спондилодеза и, как правило, вовлекает верхнесмежный сегмент. До 20% больных с синдромом смежного уровня необходимо повторно оперировать. Выделены два основных фактора риска его развития. Первый — поражение смежного сегмента, существовавшее еще до спондилодеза, в первую очередь это касается дегенерации суставов [29—32]. Вторым является формирование спондилодезного сегмента в положении гиполордоза [33—36]. В настоящее время существуют два пути профилактики синдрома смежного уровня: 1) установка динамической системы фиксации с сохранением подвижности на оперированном уровне; 2) одновременное укрепление смежного сегмента во время спондилодеза; эффективность данной методики была доказана в рандомизированном исследовании [37].

Дисцит и раневая инфекция

Послеоперационный дисцит — воспалительный процесс ядра ГМД, замыкательных хрящевых пластинок, смежных кортикальных слоев тел позвонков [38]. Дисцит может быть как асептическим, так и инфекционным [39]. Дисцит и раневая инфекция встречаются у 2—3% пациентов, перенесших микродискэктомию [40]. Описаны случаи [41] дисцита после лазерной вапоризации межпозвонкового диска. Обычно его манифестация начинается через 2—4 нед после операции. Основное проявление — люмбалгия с мышечно-тоническим синдромом; боль может иррадиировать в ягодицы, бедро, пах. В случае включения в воспалительный процесс корешка возможна радикулярная симптоматика. Факторами риска развития дисцита являются сахарный диабет и другие коморбидные заболевания, приводящие к снижению иммунитета. При рентгеновской компьютерной томографии (КТ) визуализируют эрозию замыкательных и кортикальных пластинок; на МРТ в этих зонах отмечают понижение сигнала на Т1 и повышение — на Т2 [42]. Различать асептический и инфекционный дисцит с использованием методов нейровизуализации невозможно [43]. В пользу инфекционного генеза служат воспалительные изменения в анализах крови, положительный бактериологический анализ пунктата межпозвонкового диска. Профилактикой инфекционного дисцита является периоперационное введение антибиотиков. Лечение обычно консервативное — курс антибиотикотерапии широкого спектра в течение 3—6 нед. Вопрос о хирургическом лечении возникает в случае развития и распространения гнойного процесса с риском повреждения невральных структур (эпидуральный абсцесс, остеомиелит с расплавлением тел позвонков и т. д.). Дисцит и раневая инфекция обычно являются самостоятельными процессами и редко сочетаются друг с другом. Раневая инфекция проявляется типичными внешними воспалительными изменениями раны. При наличии гнойного отделяемого из раны показаны опорожнение гнойного очага и его санация. Профилактика инфекционного дисцита и раневой инфекции включает тщательное соблюдение правил асептики во время операции и перевязок. Важным аспектом профилактики является исключение воспалительных очагов при планировании операции.

Фасеточный синдром

Представляет собой комплекс симптомов, обусловленных поражением межпозвонковых суставов. Его развитие после микродискэктомии связано со снижением высоты диска в оперированном сегменте и увеличением осевой нагрузки на фасеточные суставы. Снижение высоты диска часто наблюдается после так называемой «агрессивной микродискэктомии», при которой секвестрэктомию дополняют кюретажем межпозвонкового диска. Обычное клиническое проявление — боль в нижнепоясничном отделе позвоночника, часто с иррадиацией в ягодичную область, бедро, как правило, боль не иррадиирует ниже уровня колена. Она наиболее интенсивна в утреннее время после вставания, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. Диагноз подтверждается тестовой блокадой фасеточных суставов анестетиком. МРТ и КТ позвоночника позволяют визуализировать дегенеративные изменения фасеточных суставов в виде артроза, гипертрофии, изменения конгруентности суставных поверхностей. Фасеточный синдром развивается у 8% пациентов, перенесших микродискэктомию [44]. Важным направлением его профилактики является курс консервативного послеоперационного лечения — физиотерапия, ЛФК, массаж. Во время операции целесообразно ограничиваться секвестрэктомией с ревизией корешка без кюретажа диска (так называемая неагрессивная микродискэктомия), в этом случае значимого снижения высоты межпозвонкового диска не происходит и риск развития фасеточного синдрома отсутствует. В случае значимого снижения высоты диска еще до операции или невозможности отказаться от кюретажа (большой дефект в задней стенке диска, подвижные секвестры в его полости) необходимо рассмотреть возможность имплантации межостистого фиксатора. Еще одна хирургическая методика, способствующая профилактике развития фасеточного синдрома после микродискэктомии, — закрытие дефекта в фиброзном кольце имплантом [45]. Лечение фасеточного синдрома включает физиотерпию, назначение противоболевых препаратов, блокаду фасеточных суставов. В случае неэффективности консервативного лечения применяют радиочастотную денервацию. Обезболивающий эффект данного метода продолжается около 1 года, в случае рецидива боли возможно повторное вмешательство, при котором он более продолжителен [46, 47]. Существуют также методики химической денервации фасеточных суставов и фасетопластика — введение в полость суставов специального геля. Хирургическое лечение фасеточного синдрома включает имплантацию межостистого фиксатора, который частично разгружает фасетки [48].

Фиброзная атрофия мышц

Боль в парапозвоночных мышцах — обычное проявление рефлекторного мышечно-тонического синдрома при ГМД, фасеточном синдроме, стенозе позвоночного канала или нестабильности позвонков. При операции на позвоночнике параспинальные мышцы отделяют от позвонков и отводят для доступа к проблемному позвоночно-двигательному сегменту. В этот момент возможна прямая травма мышцы в результате излишней тракции или нарушение ее иннервации. Интраоперационная травма парапозвоночных мышц значимо усиливает болевой синдром в ближайшем послеоперационном периоде. Обычно мышцы повреждаются при более обширных операциях, когда отсепаровываются от кости на значительном протяжении — например при открытой транспедикулярной фиксации [49]. Поэтому при миниинвазивных методиках, например эндоскопических, повреждение мышц минимальное [50].

Одним из методов профилактики повреждения мышц во время операции является периодическое ослабление их тракции, при микродискэктомии это позволяет уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде [51]. Данных о том, может ли быть источником боли сама атрофированная мышца, в литературе нам найти не удалось. Изучение хронической вертеброгенной поясничной боли при консервативном лечении продемонстрировало корреляцию болевого синдрома со степенью атрофии парапозвоночных мышц [52]. Это связано с прямой зависимостью между выраженностью развития параспинальных мышц и нагрузкой на соответствующий позвоночно-двигательный сегмент — чем лучше развита мышца, тем меньше нагрузка. Это является аксиомой для всех больных с поясничным остеохондрозом и требует от них поддержания параспинальных мышц в должном тонусе путем регулярных тренировок. Атрофия парапозвоночных мышц легко определяется при физикальном осмотре. Данные К.Т., МРТ позволяют определить степень фиброза и жирового перерождения.

Рубцово-спаечный эпидурит, арахноидит, посткомпрессионная радикулопатия

Рубцово-спаечный эпидурит (эпидуральный фиброз) — частое (встречается у 10—20% оперированных больных) осложнение после микродискэктомии [53]. Морфологически проявляется развитием гипертрофированного фиброзного рубца, спаянного с твердой мозговой оболочкой, обычно в рубец замурован и корешок. Фактором риска развития эпидурального фиброза является послеоперационная эпидуральная гематома. Также установлена индивидуальная предрасположенность к эпидуральному фиброзу в виде особенностей иммунитета, например при аутоиммунных заболеваниях [54]. Эпидуральный фиброз может вызывать латеральный и/или центральный стеноз позвоночного канала с соответствующей неврологической симптоматикой. На нативной МРТ, КТ-миелографии фиброз может выглядеть как рецидив ГМД. Диагноз верифицируют при проведении МРТ с контрастированием, при котором отмечают выраженное накопление контраста в зоне фиброза, чего не наблюдается при ГМД. Интересно, что у некоторых пациентов с выраженным фиброзом в области операции по данным МРТ может отсутствовать неврологическая симптоматика. При наличии болевого синдрома начинают консервативное лечение. Применяется эпидуральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов, ферментов [55—58]. Хирургическое лечение заключается в менингорадикулолизе, устранении гипертрофированного рубца. Применяют также эндоскопический адгезиолизис [59]. Пути профилактики послеоперационного эпидурита активно изучаются. В послеоперационном периоде через 5 дней после операции пациент делает специальное упражнение — махи больной ногой в сагиттальной плоскости (если позволяет болевой синдром). Теоретическое обоснование такого упражнения — движения корешка в позвоночном канале во время махов препятствуют развитию спаек. Разрабатываются различные противоспаечные агенты, накладываемые на твердую мозговую оболочку во время первичного вмешательства [60, 61]. Некоторые средства позволяют снизить риск развития эпидурита на 20—30% [62—67]. Считается, что сохранение желтой связки при микродискэктомии надежно предупреждает развитие эпидурального фиброза [68].

Арахноидит может проявляться формированием интрадуральных спаек с образованием кист, слипанием и деформацией корешков, которые выявляются при высокопольной МРТ [69]. Интрадуральное повреждение корешков вызывает разнообразную радикулярную симптоматику. Поскольку в патологический процесс вовлечены непосредственно невральные структуры, болевой синдром при арахноидите плохо поддается терапии [70]. Лечение начинают консервативно, возможно интрадуральное введение НПВП. Описаны способы хирургического рассечения интрадуральных спаек. При неэффективности любого вида лечения методом купирования болевого синдрома является электростимуляция спинного мозга.

Посткомпрессионная изолированная радикулопатия проявляется корешковой симптоматикой после устранения компримирующего корешок фактора (ГМД, гипертрофированный суставно-связочный комплекс, эпидуральный рубец, некорректно установленный имплант). Несмотря на технически правильно проведенную операцию и полную декомпрессию корешка, у пациента могут сохраняться онемение, слабость и боль в соответствующей области. При послеоперационной МРТ отсутствует сдавливающий корешок субстрат, однако он может быть отечен и/или деформирован [71]. Это обусловлено структурными изменениями, произошедшими в корешке за период компрессии [72, 73]. Наиболее тяжелым проявлением является интенсивная корешковая боль. В доступной литературе нам не удалось найти сведений о частоте встречаемости изолированной посткомпрессионной радикулопатии, сопровождающейся болью, интенсивность которой не уменьшилась после проведения операции. По нашим данным, это состояние наблюдается менее чем у 0,5% пациентов, оперированных по поводу остеохондроза позвоночника. Лечение консервативное, при его неэффективности возможно применение электростимуляции спинного мозга.

Эпидуральная гематома

Это редкое и тяжелое осложнение операции на позвоночнике встречается в 0,1% случаев и проявляется развитием каудального синдрома в ближайшие часы после операции [74]. Его развитие требует экстренной повторной операции с удалением гематомы. Факторами риска являются коагулопатии и обширность вмешательства. Отсроченные гематомы, развивающиеся спустя несколько дней или даже недель после операции, — еще более редкое явление [75—77]. Имеется описание наблюдения пациента, которому была выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция на уровне L3—L5 по поводу стеноза позвоночного канала [78]. Через 14 сут после операции у него остро возникла клиническая картина изолированного поражения S2—S4 корешков с задержкой мочеиспускания. Больной был экстренно госпитализирован, на МРТ выявлена эпидуральная гематома, сдавливающая дуральный мешок в области операции. После экстренного удаления гематомы неврологический дефицит регрессировал. В литературе отсутствуют описания постоперационной хронической спинальной эпидуральной гематомы, однако имеются соответствующие данные об идиопатической или посттравматической хронической спинальной эпидуральной гематоме, проявляющейся корешковой симптоматикой [79].

Поломка, смещение имплантов, резорбция кости в области стояния импланта

В хирургии поясничного остеохондроза обычно имплантируют два типа систем: межостистые фиксаторы и транспедункулярные системы с межтеловыми кейджами. Возможно осложнение в виде резорбции кости в области контакта с имплантом, частота его достигает 8% [80]. Оно определяется индивидуальными особенностями реакции костной ткани, вследствие этого правильно установленный во время операции имплант через несколько месяцев/лет начинает разбалтываться и может сместиться. При использовании межостистых имплантов переломы остистых отростков наблюдаются в 1—20%, миграция импланта — в 0,5—2%, поломка — в 1% [81—86]. Переломы балок, винтов, раскручивание гаек, смещение имплантов в транспедункулярных системах встречаются с частотой 1,7—15% [87]. Факторами риска указанных осложнений являются несоблюдение ортопедического режима, остеопороз. Как правило, во всех этих случаях показано удаление импланта. При транспедункулярной фиксации на фоне остеопороза используют саморасширяющиеся или канюлированные винты с введением цемента. Резорбцию кости определяют при рентгенографии и К.Т. Для снижения риска ее развития в послеоперационном периоде возможно лечение, направленное на укрепление костной ткани [88].

Таким образом, в настоящее время проблема СОП широко изучается. Получены новые данные, благодаря которым возможно прогнозировать и предупреждать развитие некоторых осложнений. Однако многие аспекты СОП остаются до конца не изученными. Это касается и рецидива ГМД. Лечение пациента с СОП — сложная и не всегда полностью выполнимая задача. При наличии послеоперационного болевого синдрома у больного с оперированным позвоночником необходимо провести дифференциальный диагноз, обычно в рамках самого СОП. Консервативное лечение таких больных проводится неврологом, при отсутствии эффекта необходима консультация нейрохирурга.