Врожденный вывих бедра и дисплазия

К каким врачам обращаться

Клиническая картина заболевания бывает стертой, поэтому посещать детского ортопеда на первом году жизни ребенка нужно обязательно.

Лечение врожденного вывиха бедра

Лечение подбирается индивидуально для каждого маленького пациента и зависит от возраста, веса, клинической и рентгенологической картины. Лечение, как правило, комплексное и длительное — от нескольких месяцев до года.

Основная задача консервативной терапии заключается в правильном сопоставлении и фиксации головки бедренной кости в вертлужной впадине с целью обеспечения правильного формирования сустава в дальнейшем. К стандартным методам лечения относят:

Широкое пеленание
– две пеленки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки, что позволяет сохранять положение разведения и сгибания под углом 60-80°.
Подушка (шина) Фрейка
– специальное ортопедическое приспособление, которое размещается и закрепляется между ногами ребенка, что позволяет зафиксировать бедра в отведенном положении под требуемым углом (90⁰ и более). Ношение шины Фрейка показано детям в возрасте до 1 года при предвывихе или подвывихе бедра, чтобы обеспечить правильное формирование тазобедренного сустава в случае подтвержденной дисплазии. При полном вывихе тазобедренного сустава изделие противопоказано.
Мягкие стремена Павлика
являются самым щадящим для тазобедренного сустава и самым удобным для ребенка и родителей ортопедическим изделием, рассматривается как золотой стандарт детской ортопедии. Оно используется для вправления и фиксации врожденного вывиха тазобедренного сустава в функционально выгодном положении до полного созревания сустава.
Функциональные жесткие гипсовые повязки
накладывают при высоком вывихе бедра у детей раннего возраста, нелеченных подвывихах у детей 1-1,5 лет с наличием приводящей контрактуры мышц бедра.
Отводящие шины
могут быть применены для полной стабилизации сустава. Для детей в возрасте старше 1 года показано ношение отводящих ортезов по Джону и Корну – специальных устройств, которые не позволяют ребенку свести ноги вместе, но одновременно оставляют возможность самостоятельной ходьбы. Такие ортезы носят и при предвывихе или подвывихе бедра, а также в послеоперационный период для корректной реабилитации.

Параллельно проводится физиотерапевтическое лечение и при необходимости массаж. Стоит отметить, что при лечении дисплазии тазобедренных суставов маленький пациент долго не начинает ходить. В этот момент важно, чтобы родители не форсировали этот процесс.
Оптимальный возраст для начала консервативного лечения — первые дни жизни ребенка. Если патология была обнаружена после достижения малышом 1-2 лет или при явном вывихе бедра, то эффективность бандажирования существенно снижается, поэтому врачи рекомендуют оперативное вмешательство.

Хирургическое вмешательство назначают детям старше 12-24 месяцев в случае безрезультатности или бесперспективности (по мнению лечащего врача) консервативной терапии, а также при наличии полного вывиха бедра. В послеоперационный период ребенку показано ношение отводящих ортезов, иногда на длительный срок — до 12 месяцев.

Нужно понимать, что врожденный вывих бедра — это не простой травматический вывих, а следствие неполноценности самого тазобедренного сустава.

В отдельных случаях решить проблему помогает закрытое вправление вывиха. Этот метод наиболее результативен, если возраст ребенка до 24 месяцев, но он не отменяет последующего ношения отводящих ортезов или даже хирургического вмешательства, поскольку без устранения дисплазии тазобедренного сустава проблема будет обнаруживаться снова и снова. В дальнейшем эффективность закрытого вправления снижается, а после 5 лет его применение противопоказано.

Осложнения

Необходимо помнить, что вовремя не вылеченные и не долеченные дисплазии, вывихи и подвывихи бедра могут привести к хромоте и инвалидности. В запущенных случаях речь нередко идет только об устранении болевого синдрома и восстановлении способности опираться на ногу.

Если своевременно не устранить дисплазию, то у ребенка могут развиться остеохондроз, сколиоз, нарушение осанки, коксартроз, плоскостопие, укорочение одной ноги, неоартроз, асептический некроз головки бедренной кости и инвалидность.

Возникновение рецидивов вывихов и подвывихов бедра чаще всего связано с ранним прекращением скелетного вытяжения и преждевременной нагрузкой на поврежденную конечность. Это влечет за собой неблагоприятные последствия, резко нарушающие статико-динамическую функцию конечности, и требует нередко длительного, тяжелого и упорного восстановительного лечения. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет успешно решать проблемы, но проведение такой операции возможно лишь у взрослых пациентов с уже сформировавшимся скелетом.

Профилактика врожденного вывиха бедра

Обязательным является ортопедическое обследование новорожденных. Нельзя туго пеленать ребенка, насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить малыша на ноги.

Головка бедра состоит из хрящевой ткани. Ядро окостенения находится внутри головки бедра и, постепенно увеличиваясь, оно как бы армирует ее изнутри и придает структуре стабильность при осевой нагрузке. При отсутствии ядра окостенения любая осевая нагрузка на бедро приводит к его деформации, вследствие чего может развиться подвывих и далее — вывих бедра. Соответственно, если ядро окостенения не развивается или развивается с задержкой, строго запрещены любые осевые нагрузки: стоять, а тем более – ходить нельзя.

На формирование ядер окостенения влияет, в первую очередь, активность. Рекомендуется ежедневно делать с ребенком гимнастику сразу после рождения. Это должна быть обычная, статическая нагрузка, когда ребенок лежит, а мама разводит его ручки и ножки. Категорически не рекомендуют «динамическую гимнастику» — комплекс упражнений, в котором ребенка крутят, вертят, раскачивают, вращают за руки и ноги и пр. С 2,5 месяцев ребенку можно и даже нужно посещать бассейн.

При своевременно начатом лечении удается полностью устранить врожденный вывих бедра или даже предупредить его развитие, если дисплазия была обнаружена в младенческом возрасте. После первых 3-4 месяцев жизни ребенка прогноз успешности консервативного лечения ухудшается, а необходимый курс терапии занимает гораздо больше времени.

Источники:

А.Г. Баиндурашвили, С.Ю. Волошин, А.И. Краснов Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста. Клиника, диагностика, консервативное лечение и реабилитация. Санкт-Петербург, СпецЛит, 2016, 103 С.
Лечение высокого врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация ассоциация травматологов-ортопедов России, Москва, 2014.
Камоско М.М., Познович М.С. Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том II. Выпуск 4. 2014. С. 51-60.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Публикации в СМИ

Частота — свыше 3% всех ортопедических заболеваний. У девочек регистрируют чаще. В 10 раз чаще наблюдают у детей, родившихся в ягодичном предлежании. Односторонний вывих бедра отмечают в 7 раз чаще, чем двусторонний.

Этиология — недоразвитие тазобедренного сустава (дисплазия).

Классификация. Различают 3 степени недоразвития тазобедренного сустава • 1 — предвывих (скошенность вертлужной впадины, позднее появление ядер окостенения в головке бедренной кости, выраженная антеторсия, головка центрирована в суставе) • 2 — подвывих (головка бедра смещена кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба, оставаясь в суставе; центр головки не соответствует центру вертлужной впадины) • 3 — вывих со смещением головки бедра вверх (головка бедра смещается ещё больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины, головка бедренной кости вне суставной впадины за пределами лимба).

Клиническая картина

• У детей младшего возраста •• Асимметрия ягодичных складок — ягодично-бедренные и подколенные складки при вывихе и подвывихе располагаются выше, чем на здоровой ножке •• Укорочение нижней конечности •• Наружная ротация нижней конечности, особенно во время сна •• Cимптом Маркса–Ортолани (cимптом соскальзывания, или щелчка) — характерный щелчок соскальзывания головки бедра в вертлужную впадину при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах с последующим равномерным отведением бёдер •• Симптом Дюпюитрена — свободное перемещение головки как вверх, так и вниз •• Ограничение отведения бедра. У детей первых месяцев жизни отведение должно быть не менее 70–90° •• Тест Барлоу — смещение головки бедренной кости при сгибании ноги в тазобедренном суставе (под углом 90°).

• У детей в возрасте старше 1 года •• Ребёнок начинает ходить позже, чем здоровые сверстники (к 14 мес) •• При одностороннем вывихе — неустойчивая походка, хромота; при двустороннем вывихе — переваливающаяся походка (утиная) •• Усиление поясничного лордоза •• Симптом Тренделенбурга — наклон таза в больную сторону, опущение ягодичной складки, наклон ребёнка в здоровую сторону при стоянии на больной ноге; при стоянии на здоровой ноге таз поднимается •• Симптом Шассеньяка — увеличение амплитуды отведения бедра в тазобедренном суставе •• Не пальпируется головка бедренной кости в бедренном треугольнике кнутри от сосудистого пучка •• Большой вертел находится выше линии Розера–Нелатона.

Рентгенография показана для подтверждения диагноза. Интерпретация рентгенограмм новорождённых трудна, т.к. до 3–6 мес жизни головка бедренной кости и вертлужная впадина состоят из хряща и на снимке не видны. Учитывают медиальные и латеральные выступы шейки бедра, взаимоотношения верхнего конца бедра и вертлужной впадины. Для рентгенологической диагностики применяют несколько схем • Увеличение угла Хильгенрейнера, образованного горизонтальной линией, соединяющей оба Y-образных хряща, и линией, идущей вдоль края вертлужной впадины • Триада Путти: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины и позднее появление ядра окостенения • Схема Путти — перпендикуляр, опущенный из самой медиальной точки шейки бедра на горизонтальную линию, соединяющую оба Y-образных хряща, в норме делит крышу вертлужной впадины пополам. При врождённом вывихе отмечают смещение точки пересечения в латеральную сторону • Нарушение линии Шентона, которая в норме проходит по верхневнутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих в тазобедренном суставе. До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир принимают медиальный выступ шейки бедра.

Лечение должно быть ранним (после 2 нед жизни)

• С момента рождения применяют широкое пеленание: между ног ребёнка, согнутых в коленных и тазобедренных суставах и при отведении конечности на 60–80° подкладывают 2 пелёнки, сложенные в виде прокладки шириной до 20 см и в этом положении ножки ребёнка фиксируют третьей пелёнкой.

• Консервативное лечение: подушка Фрейка, стремена Павлика, лечебные шины. Одновременно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж, ЛФК (отведение ножек, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола; вращательные движения бедра с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведённых ножках; упражнения делают 6–7 р/сут [при каждом пеленании ребёнка], по 15–20 упражнений в один сеанс).

• При показаниях к оперативному лечению следует учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава. Оптимальным возрастом для оперативного лечения врождённого вывиха бедра считают 2–3 г.

• Виды операций •• Операция открытого вправления с артропластикой •• Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава •• Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций •• Аллоартропластика •• Паллиативные операции.

МКБ-10 • Q65 Врождённые деформации бедра

Торсия и версия нижних конечностей. Нормы и аномалии

Торсия костной структуры нижних конечностей влияет не только на походку, но и функцию стопы. Клинической интерес, в основном, представляют торсия бедренной кости и торсия лодыжек. Клиническая картина торсии бедра осложняется позиционными (мягкотканными) взаимоотношениями в тазобедренном суставе. В этой статье описываются нормальная торсия костей тазобедренного сустава и расположение бедра по отношению к тазовой кости. Также рассматриваются аномальные торсионные деформации бедра и большеберцовой кости. Влияние данных видов торсии на функцию стопы и походку будут описаны в конце статьи.

Нормальная торсия бедренной кости

У здоровых взрослых, головка и шейка бедренной кости располагаются под углом до 12 градусов по отношению к мыщелкам бедра, как показано на рисунке ниже.

Позиционные взаимоотношения в тазобедренном суставе (углы «версии»)

У здоровых взрослых головка и шейка бедра расположены под углом примерно в 12 градусов по отношению к фронтальной плоскости тела. Иными словами, угол наклона головки и шейки бедра измеряется по отношению к задней поверхности таза. Обратите внимание, что ноги смотрят прямо вперед. Межягодичная складка нарисована только в целях ориентации, и без соблюдения анатомической точности. Данный рисунок показывает нормальное бедро, которое правильно «расположено» в вертлужной впадине. Обратите внимание, что угол между головкой и шейкой бедренной кости и мыщелками бедра совпадает с углом между головкой, шейкой и фронтальной плоскостью тела.

Антеверсия это увеличение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела. Антеверсия представляет собой нормальное бедро неправильно расположенное в вертлужной впадине. Результатом этого позиционного положения является наружная ротация нижней конечности.

Ретроверсия это уменьшениеугла,который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела. Ретроверсия представляет собой нормальное бедро неправильно расположенное в вертлужной впадине. Результатом этого позиционного положения является внутренняя ротация нижней конечности.

В трех предыдущих иллюстрациях угловое взаимоотношение между головкой, шейкой бедра и мыщелками бедренной кости (торсия) является нормальным. Эти три иллюстрации показывают положение нормальной бедренной кости по отношению к фронтальной плоскости таза. В последующем описании нарушений торсии бедра, важно понимать, что угол, который головка и шейка бедра образуют с фронтальной плоскостью тела равен 12 градусам. Иными словами, положение головки и шейки по отношению к тазу нормальное, но торсия кости является ненормальной.

Антеторсия это увеличение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра, как показано на рисунке ниже. На рисунке данный угол равен 30 градусам показано. Обратите внимание, что угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела нормальный, и поэтому антеторсия вызывает внутреннюю ротацию бедра.

Ретроторсия это уменьшение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра. На рисунке угол составляет около 8 градусов. Обратите внимание, что угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела нормальный, и поэтому ретроторсия вызывает наружную ротацию бедра.

Для наглядности проиллюстрируем величины нормальной торсии, ретроторсии, и антеторсии.

Помните: когда речь идет о торсии углов, измеряется угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра. Говоря о версии, измеряется угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела.

Чтобы не путать терминологию и понятия, я предлагаю следующую диаграмму «костыль». Если антеторсия вызывает внутреннюю ротацию конечностей, то ретроторсия приводит к наружной ротации конечности. Если антеторсия вызывает внутреннюю ротацию, то антеверсия (смещение головки и шейки кпереди) вызывает противоположную, т. е. наружную ротацию конечности.

У здоровых взрослых угол торсии равен углу версии. «Торсия» = «Версия» = 12 градусов.

При рождении, торсия бедра и позиция бедра по отношению к фронтальной плоскости тела заметно отличаются от таковых у взрослых людей. Обследование новорожденного должно продемонстрировать ротированную кнаружи конечность под углом примерно на 30 градусов. Антеторсия = 30 градусов Антеверсия = 60 градусов

Конечность ротирована кнаружи, так как угол антеверсии на 30 градусов больше, чем угол антеторсии. С рождения до совершеннолетия антеверсия уменьшается с 60 градусов до 12 градусов с разницей в 48 градусов. Таким образом, эффектом этого уменьшения является изменение позиции конечности на 48 градусов, в результате происходит уменьшение наружной ротации конечностей. В то же время, антеторсия снижается с 30 градусов до 12 градусов — разница 18 градусов. Эффект этого снижения антеторсии является уменьшение внутренней ротации конечностей. Эти изменения обычно происходят в первые шесть лет жизни, но могут продолжаться до подросткового возраста.

По статистике, 95% аномальных торсий бедренной кости уменьшается к подростковому возрасту. В период с 6 лет и до подросткового возраста, наличие походки с повернутыми кнутри пальцами вследствие внутренней торсии может указывать на аномалию, которая может не исчезнуть во взрослом периоде или задержку развития конечности. В то время как врачу, возможно, придется ждать подросткового возраста, чтобы убедиться в спонтанной коррекции, подсказку можно найти в семьях родителей ребенка. Наличие схожей походки у взрослого в семье ребенка наводит на мысль об истинной торсионной деформации (которая не исчезнет со временем), в то время как отсутствие данной походки у взрослого в семье ребенка указывает на задержку развития конечности и вероятное спонтанное разрешение.

При рождении торсия (лодыжек) большеберцовой кости равняется 0, но она вскоре развивается с началом ходьбы и нагрузки на ноги. Нормальные значения торсии лодыжек для взрослых от 18 до 23 градусов. Уменьшение этого значения приводит к приведению стоп, в то время увеличение этого значения приводит к отведению стоп при ходьбе.

Клиническая картина

Следующее описание клинической картины разделено на две части. Первая описывает наиболее распространенные реакции стоп, т.е. компенсации сверху вниз, в то время как в последней будут описаны необычные, но интригующие компенсации снизу вверх, которые связаны с внутренней торсией бедренной кости.

При ретроторсии или антеверсии конечность будет ротирована кнаружи и нейтральная ротационная установка в тазобедренном суставе будет смещена кнаружи. Колени и стопы будут развернуты кнаружи и увеличение угла походки можно отметить клинически. При наружной торсии/установке в тазобедренном суставе на стопу воздействует ретроградная пронаторная сила, которую можно легко продемонстрировать. Если вы встанете, значительно отведете ваши стопы, и наклонитесь вперед то (voila!) ваши стопы будут пронированы, иллюстрируя ретроградную пронаторную силу. При антеторсии или ретроверсии конечность будет ротирована кнутри и нейтральная ротационная установка в тазобедренном суставе будет смещена кнутри. Колени и стопы будут развернуты внешне кнутри.

В данной ситуации у пациента есть три варианта: (а) не обращать внимание на ротированную кнутри конечность и приведенные стопы (б) использовать активные сокращения мышц для того чтобы ротировать ногу кнаружи или (в) сокращать короткую малоберцовую мышцу для того чтобы отвести стопу. В неосложненной ситуации, в случае внутренней установки конечности на стопу воздействует ретроградная супинационная сила. (Встаньте, приведите стопы и наклонитесь вперед и (voila!) стопы супинируются). Проблема при походке с приведенными стопами в основном косметическая, а не функциональная, стопы справляются с нагрузкой хорошо.

Походка с повернутыми кнутри пальцами стоп, как правило, неприемлема для взрослых и детей. Родители или ребенок начинают понимать, что походка специфическая и пытаются изменить положение стоп во время ходьбы. Конечность можно развернуть кнаружи сокращением мышц бедра, но это занимает слишком много мышечных усилий. Гораздо проще и эффективнее отводить стопы во время ходьбы посредством сокращения короткой малоберцовой мышцы. Короткая малоберцовая мышца, участвующая в опорную фазу шага, начинает использоваться и в фазу переноса ноги для отведения стопы.

К сожалению получается так, что стопа отводится и пронируется в фазу переноса, отводится и пронируется в течении всей фазы опоры, начиная с опоры на пятку и заканчивая отталкиванием пальцами. Это открытая кинетическая цепочка пронации стопы. Стопа, которая никогда не супинируется, это патологическая стопа, с симптоматикой и подвывихом в суставах. Изнашивание обуви довольно специфично: чрезмерный износ медиальной части пятки и медиальной части подошвы переднего отдела стопы. Обувь быстро приходит в негодность.

Таким образом, при внутренней установке конечностей можно видеть две крайности: ребенок/взрослый с приведением стоп во время ходьбы и ретроградной супинационной силой воздействия на стопу или относительно нормальный угол походки с подвывихом стоп вследствие открытой кинетической цепи сокращения короткой малоберцовой мышцы.

При использовании супинаторов для лечения плоскостопия вследствие внутренней установки конечностей могут возникать косметические проблемы. Контроль пронации стопы посредством обычных супинаторов приводит к приведению стоп. И взрослые, и дети должны быть проинформированы об этом последствии.

Компенсации вверх очень сложны. Как уже упоминалось ранее, компенсации вниз из-за внутренней торсии бедра (антеторсии) вызывает 2 крайности в функции стопы: походка с приведенными стопами (с относительно хорошей функцией стоп) или очень плоские ноги (открытая кинетическая цепь пронации) с относительно нормальным углом походки. Компенсации вверх, как правило, бывают при односторонней внутренней торсии или ассиметричной двусторонней внутренней торсии, т.е. когда одна конечность ротирована больше чем другая.

Рисунок ниже иллюстрирует одностороннюю внутреннюю торсию бедренной кости на правой конечности. На первой иллюстрации показан таз, его плоскость движения (прямо вперед), нормальная левая конечность и внутренняя ротация правой конечности. Правая стопа может быть приведена, или может быть во вторичном подвывихе вследствие открытой кинетической цепи пронации.

На втором рисунке (тот же сценарий — внутренняя торсия только правой конечности) пациент научился выводить вперед противоположное бедро (компенсация вверх). Несмотря на отклонение таза, линия движения тела остается прямой. Обратите внимание, что правая нога параллельна плоскости движения – уменьшается необходимость в компенсации за счет правой стопы. Самое интересное происходит в левой конечности. Теперь левая нога оказывается во внутренней ротации по отношению к плоскости движения, но нормально расположена по отношению к тазу. Обратите внимание, что нога на противоположной от деформации стороне ротирована кнутри (стопа приведена) по отношению к плоскости движения.

Клинически левая стопа может быть приведен и относительно стабильна. Другой крайностью является то, что левая стопа может быть в подвывихе вследствие открытой кинетической цепи пронации (попытка улучшить угол походки). В этом последнем примере можно отметить плоскостопие на стороне противоположной к основной деформации конечности.

Выведение тазобедренного сустава кпереди (компенсация вверх) также будет происходить при двусторонней, но асимметричной внутренней торсии, или, другими словами, когда одна конечность скручена кнутри больше другой. В этих случаях выведение тазобедренного сустава кпереди всегда находится на стороне противоположной основной деформации. Выведение тазобедренного сустава кпереди легко увидеть по походке. Во время контакта пяткой, на данной стороне таз выводится вперед дальше, чем на противоположной стороне.