Вывих плеча – один из типов травмирования плечевого сустава. На первый взгляд может показаться, что патология такого рода поражает только спортсменов или людей, чья жизнь связана с тяжёлыми и опасными физическими нагрузками. На самом деле, эта точка зрения ошибочна.
Травмирование, в том числе вывих, суставного аппарата плеча – состояние, при котором соединение поверхностей его элементов разрывается. Даже незначительные нагрузки, мощный удар, неудачное падение, подъём тяжелого груза, лёгкая зарядка или партия в пляжный волейбол с друзьями могут стать причиной появления вывиха в плече. В результате, поражённый чувствует сильную боль, а подвижность сустава и конечности ощутимо ограничивается.
Устройство плечевого сустава, причины появления вывихов
Содержание:
- Устройство плечевого сустава, причины появления вывихов
- Симптомы и виды вывихов плечевого сустава
- Что такое привычный вывих плеча
- Методы лечения привычного вывиха
- Основные типы операций на плечевом суставе
- Показания и процесс подготовки к операции
- Как происходит хирургическая процедура: современные методы артроскопии
- Основные техники вмешательства в плечевой сустав
- Особенности реабилитационного периода
Плечевой сустав представляет собой систему, связывающую верхнюю конечность человеческого тела с плечевым поясом туловища, а именно с лопаткой.
В формировании сустава участвует шаровидная головка плечевой кости – элемента, образующего скелет руки. С ней сочленяется суставная впадина – вогнутая зона лопатки, имеющая вид ямки с плоским дном. По краю окружности ямки находится суставная губа, образованная хрящевой тканью. Этот элемент предусмотрен для увеличения площади впадины без ограничения подвижности головки сустава. Кроме того, губа сустава смягчает сотрясения и толчки при движении головки, выступая как амортизатор.
Между костным краем головки сустава к суставной впадине крепится капсула – она охватывает плечевую головку и заканчивается на анатомической шейке.
От основания клювообразного отростка в суставную капсулу как бы вплетается плотный пучок волокон – он играет роль дополнительной связки суставных поверхностей.
Укрепление и поддержание элементов сустава происходит, большей частью, за счёт мышечного корсета. Связывать их между собой плотными прочными связками было бы нецелесообразно, так как рабочая подвижность плеча достигается именно за счёт свободного вращения суставной головки во впадине на лопатке.
Вывих подразумевает, что нормальное состояние сустава нарушено, и его элементы находятся на местах, которые не соответствуют их обычному расположению. Структурные части сустава смещаются, сдвигаются или вовсе покидают предназначенное им место (это касается, в основном, суставной головки).
Основные причины появления вывиха плеча заболевания сустава, физические нагрузки, удары, падения, воспалительные процессы, неестественное вращение конечности.
Симптомы и виды вывихов плечевого сустава
Вывих плеча в остром состоянии достаточно просто определить по его проявлениям:
- постоянному болевому синдрому;
- образованию отёчности в области плеча;
- скованности сустава, нарушению его двигательной функции;
- утрате чувствительности плечом и рукой;
- если вывих значительный, доктор может прощупать деформацию суставного аппарата.
В зависимости от того, как именно нарушена система элементов сустава, различают передний, нижний и задний вывих.
Первый из перечисленных считается самым часто встречающимся. При переднем вывихе, головка плечевой кости смещается вперёд, в сторону клювовидного отростка или ключицы. Нижний вывих подразумевает смещение головки вниз, из-за чего человек не может опустить руку. Задний тип травмы человек может получить, падая вперёд на вытянутые руки. В этом случае, в суставном аппарате происходит отрыв суставной губы от впадины.
Классификация патологии
Сустав ВНЧС очень подвижен, все это делает его крайне подверженным подвывихам/вывихам. Но надо учитывать, что подвывих является частичным отклонением естественного положения головки челюсти, а вывих – полным смещением с выходом данной части ВНЧС из суставной ямки.
Кроме того, патология также разделяется на одностороннее и двустороннее смещение, то есть смещение может наблюдаться одновременно с двух сторон или только справа/слева. Кроме того, болезнь может развиваться в острой или хронической степени. По причине возникновения болезнь может разделяться на травматический вывих или привычный. В первом случае причиной болезни являются внешние воздействия и травмы. Во втором – причиной патологии становится различные болезни.
Что такое привычный вывих плеча
Для некоторых людей, испытавших на себе эту неприятную травму, становится обычным состояние, когда сначала, после проведённого лечения суставной аппарат приходит в норму. Поражённый соблюдает все требования реабилитационного периода, оберегает плечо от нагрузок, выполняет все требования доктора. Кажется, что травма позади, выздоровление наступило, и можно снова возвращаться к нормальному образу жизни.
Однако как только человек нагружает выздоровевшее плечо обычным режимом своей жизнедеятельности, сустав снова поражает вывих.
Если у больного развивается патология под названием “привычных вывих плеча”, при любой нагрузке или резком движении у него будут возникать вывихи после однажды вылеченного вывиха. Первопричина такого состояния в большинстве случаев – повреждение суставной губы, из-за которого составные элементы сустава не могут нормально закрепляться по отношению друг к другу.
Методы лечения привычного вывиха
Доктор, к которому обычно обращаются пациенты с такой травмой – травматолог или хирург. Эти специалисты, проведя первичный осмотр и опрос пациента, определив у него состояние привычного вывиха, могут назначить схемы лечения, которые основываются на консервативной терапии или осуществлении хирургического вмешательства.
Консервативное лечение, чаще всего, малоэффективно при привычном вывихе. Если их количество у больного не превышало двух-трёх случаев, можно попробовать курсы массажа в сочетании с комплексом лечебной физкультуры. На время осуществления такого типа лечения необходимо принять меры для ограничения абдукции и наружной ротации в суставе.
Если консервативные методы не дают результата, а вывихи повторяются, единственным действенным способом избавиться от них становится хирургическое вмешательство. Такой способ нацелен на устранение причины постоянно рецидивирующего вывиха, с условием максимального сохранения подвижности сустава. Таким способом можно добиться предотвращения рецидивов патологии.
Как подготовиться к процедуре
В первую очередь проводится обследование пациента с целью объективного распознавания перелома и выбора оптимального метода лечения. Обычно в такое обследование входят:
- изучение жалоб больного и сбор врачом анамнеза;
- физикальный осмотр, пальпация, тесты болезненности при осевой нагрузке;
- рентгенография костей запястья в 3-х проекциях;
- КТ и МРТ — в качестве дополнительных исследований при возникновении сложностей с диагностированием перелома.
Не допускаются к участию в остеосинтезе лица с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, ранами в области вмешательства, нейротрофическим синдромом (синдромом Зудека).
Основные типы операций на плечевом суставе
Лечение патологии насчитывает до 200 разновидностей оперативного вмешательства в суставной аппарат. В общем, все виды операций при привычном плечевом вывихе можно поделить на 4 основные группы:
- укрепляющие суставную капсулу;
- пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях;
- костно-пластические процедуры со вживлением трансплантатов;
- смешанные типы операций.
Показания и процесс подготовки к операции
Назначению оперативного вмешательства такого характера обычно предшествует установление диагноза и количества рецидивов вывиха, обследование состояния сустава и степени его поражения. Так, направление пациента на такую операцию возможно при соблюдении нескольких условий:
- наличия у него подтверждённого многократно повторяющегося вывиха сустава плеча;
- неэффективности консервативных способов лечения.
Соответственно, показанием к операции является привычный плечевой вывих – такой, что повторяется постоянно при любых типах нагрузок на сустав.
Подготовительные мероприятия включают в себя сдачу некоторых анализов, которые необходимы доктору для правильного планирования применения анестезии, а также для выбора техники осуществления операции. Так, хирург может направить пациента на сдачу общего анализа крови, коагулограммы и биохимии крови.
На момент назначения операции у доктора на руках должны быть актуальные результаты рентгенографии или МРТ поражённого сустава.
Вмешательство может проходить с использованием нескольких видов обезболивания, а именно местного или общего наркоза, поэтому накануне, за 8-10 часов пациенту нужно воздерживаться от приёма пищи и жидкости.
Причины развития заболевания
Причинами патологии являются:
- чрезмерное смещение части сустава, преодолевающее тягу связок;
- ослабление ВНЧС, что позволяет головке свободно выходить и смещаться.
Эти два механизма становятся причиной следующих явлений:
- открытие рта становится чрезмерным;
- на сустав оказывается травмирующее действие снаружи;
- больному становится трудно откусывать и жевать;
- вывих развивается при любых давлениях на сустав, даже самых небольших.
Следует учитывать, что патология может развиваться даже у полностью здоровых людей. В этом случае причиной станет сильное воздействие на челюсть, травмы. Среди причин развития вывиха у остальных групп наблюдаются артрит, сильное ослабление связок, отсутствие лечения подвывиха ВНЧС.
Как происходит хирургическая процедура: современные методы артроскопии
Хирургические операции на суставах, по возможности, проводятся посредством артроскопии. Артроскопией обозначается способ доступа хирурга к операционному полю. Он исключает необходимость проделывания крупных разрезов, соответственно, и существенного травмирования тканей. Кроме того, он больше, чем классическая открытая операция, учитывает особенности сложного устройства суставного аппарата.
Процесс оперирования выглядит таким образом: пациента закрепляют на кушетке или в специальном кресле. Он должен принять максимально удобное положение, а для полного обеспечения неподвижности его дополнительно фиксируют валиками и ремнями.
После введения анестезии, хирург обрабатывает операционное поле в соответствии с требованиями асептики. Когда наркоз подействует, доктор производит небольшой надрез и через него вводит в плечо артроскоп – гибкую полую трубку с чувствительной оптикой.
Для того, чтобы хирург имел лучший обзор поля деятельности, через трубку в сустав нагнетается стерильная жидкость, из-за чего он несколько раздувается, и его становится проще рассмотреть. Несколько небольших надрезов проделываются для того, чтобы ввести через них инструменты и канюли.
Проделав необходимые манипуляции, доктор извлекает артроскоп и весь свой инструментарий, обрабатывает надрезы, накладывает на них швы или специальные пластыри.
Особенности процедуры
Выбор методики остеосинтеза осуществляется врачом с учетом расположения, характера перелома и времени, прошедшего с момента травмирования.
Операция проводится с применением местной или регионарной анестезии. Разрез для проведения хирургических манипуляций делается со стороны ладони или на тыльной стороне запястья. После этого хирург сопоставляет смещенные костные фрагменты и фиксируют их специальным винтом для длительной стабилизации. Правильность восстановления и удержания кости контролируется с помощью рентгенографии.
В ситуациях, когда ладьевидная кость ломается больше чем на 2 части, рекомендуется использовать костный трансплантат. Он представляет собой синтетический аналог костной ткани. Его размещают вокруг поврежденной кости для стимуляции ее заживления. Проксимальный отломок ладьевидной кости удаляется, если он имеет размер меньше 4/3 и поражен асептическим некрозом. При ложном суставе выполняются костно-пластические артродезы посредством трансплантата.
После операции конечность обездвиживают путем наложения гипсовой шины или ортеза на участок от головок пястных костей до средней трети предплечья на срок 8-12 недель.
Основные техники вмешательства в плечевой сустав
Наиболее часто в хирургии суставов плеча медики прибегают к нескольким способам вмешательства, которые названы в честь хирургов, их предложивших – операции по Зайделю, по Банкарту, по Вайштейну, по Бойчеву, Андрееву, Латарже или Гендесону.
Оперирование по Зайделю
Такое лечение основано на перерезании сухожилия подлопаточной мышцы – таким образом хирург добивается взаимомышечного равновесия. Кроме того, этот способ даёт возможность укрепить передне-нижний отдел капсулы. Её удаётся обнажить посредством на нанесения продольного иссечения передне-внутренней плечевой поверхности, от акромиального отростка до дельтовидной мышцы.
Если у пациента отмечается наружная ротация плеча, разрез подлопаточной мышцы проделывается поперечным способом в зоне, где она крепится к малому бугорку плечевой кости. Фасциальный лоскут из бедра берётся в размерах до 10 сантиметров в длину и до 3 сантиметров в ширину. Эту фасцию сперва фиксируют к капсуле в месте нижнеполюсной зоны впадины сустава одним из концов, а далее постепенно укладывают на капсулу снизу вверх и изнутри кнаружи в косом направлении. Фасцию фиксируют к капсуле по всей длине вплоть до наружного верхнего края рассечённой дельтовидной мышцы, после чего свободный конец ленты подводится под мышечный пучок фасции, и закрепляется в области плечевого отростка лопатки.
Рана зашивается послойно, а далее на неё накладывается отводящий гипс – таким способом удаётся достичь иммобилизации сустава на время выздоровления и восстановления.
Примерно через полтора месяца заканчивается период послеоперационной реабилитации.
Операция Банкарта
В этом случае укрепление капсулы производится за счёт перемещения на передний участок головки сустава длинной головки двуглавой мышцы. Подлопаточная мышца при этом удлиняется. Такой тип хирургии считается малоинвазивным, и даёт возможность качественно укрепить суставной аппарат, осуществив повторную фиксацию повреждённой губы сустава. Используя специальные якоря, из капсулы сустава формируется новая губа, после чего она фиксируется на кости якорными фиксаторами. Определённые в ходе операции разрывы двуглавой мышцы или самой губы подлежат удалению.
Операция Вайнштейна
В процессе хирург осуществляет удлинение подлопаточной мышцы, и перемещает сухожилие длинной головки двуглавой плечевой мышцы на переднюю поверхность головки кости. Доступ для операции формируется по борозде, разделяющей большую грудную и дельтовидную мышцы, при этом их необходимо развести в стороны. Глубокую фасцию подвергают продольному иссечению, после чего смещают короткую головку двуглавой мышцы и клюво-плечевую по направлению внутрь.
Межбугорковая борозда подлежит вскрытию – таким способом обнажают сухожильную часть длиной головки двуглавой мышцы. При наружной ротации плеча, его перебрасывают через малый бугорок по направлению внутрь, и укладывают перед плечевой головкой. Верхняя часть сухожилия фиксируется в зоне проксимального отрезка иссечённой подлопаточной мышцы, нижняя прикрепляется к малому бугорку. Подлопаточная мышца сшивается с осуществлением её удлинения над использованным сухожилием. Рана зашивается, на неё накладывают мягкую повязку. Спустя неделю доктор снимает швы, а после этого пациенту необходимо постепенно начинать занятия лечебной гимнастикой.
Оперативное вмешательство по Бойчеву
Его производят для создания утолщения в области переднего края суставного отростка. Таким образом, от клювовидного отростка отсекаются сухожилия короткой головки двуглавой мышцы и клюво-плечевой мышцы, а также наружная область малой грудной. Сверху вниз оформляется тоннель, через который отсечённые мышцы проводят за подлопаточной. Далее их фиксируют на своём месте, укрепляя на клювовидный отросток.
После наложения швов, человеку необходимо обеспечить полное обездвиживание верхней конечности на 10-12 дней.
Операция Андреева
Её суть аналогична предыдущему алгоритму операции, за исключением того, наружная часть малой грудной мышцы в этом случае не подлежит отсечению.
Операция Латарже
Её назначают, если у пациента отмечается потеря костной доли переднего края суставной впадины на лопатке. Операция производится с перемещением клювовидного отростка и зафиксированной на нём мышцы до передне-нижнего края суставной впадины. В этом месте он подлежит фиксации. Так удаётся восполнить недостающую костную массу в этом месте. Операция по Латарже считается одной из наиболее эффективных – она проходит успешно в 97-98% случаев.
Операция Гендерсона
Назначается для оформления сухожильной связки между плечом и акромиальным отростком. Разрез в этом случае имеет эполетоподобную форму – через него обнажается ключично-акромиальное сочленение и дельтовидная мышца. После расслойки мышцы, в акромиальном отростке и большом костноплечевом бугре производят сверление по каналу, в который проводится сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Сухожилие берется длиной примерно в половину его толщины. Его туго натягивают, а концы сшивают. После наложения швов, требуется обеспечить полный покой конечности на 10-12 дней.
Лучшие материалы месяца
- Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
- Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
- Самые распространенные «офисные» болезни
- Убивает ли водка коронавирус
- Как остаться живым на наших дорогах?
Оперативная ортопедия и травматология (Бойчев Б.) – часть 14
Атипичные операции на плечевом суставе 225
черченный план. Часто его начинают как зксшюративную артротомию, и после этого
оно принимает одно или другое направление в зависимости от находки. Элементы,
подлежащие исследованию, следующие: сухожилия и мышцы около плечевого сустава,
слизистые сумки и костные структуры в отношении экзостозов. Главными видами вме-
шательства в этих случаях являются:
1. Эксцизия сращений и приведение в движение т.н. „фиксированного” плеча.
2. Эксцизия ненормальных известковых отложений.
3. Восстановление неполных разрывов сухожилий и мышц. 4. Экзостозоктомия.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине
с подушкой под лопатками.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Операцию производят в три этапа: 1) артротомия, 2) эксплорация и
3) главный этап интервенции.
А р т р о т о м и я . Самым подходящим в данном случае является трансакроми-
альный доступ. Разрез начинают от заднего края акромиона, проводят его мимо и па-
раллельно акромиально-ключичному сочленению и ведут на 3—5 см кпереди и книзу.
Переднее плечо разреза углубляют и, дойдя до волокон m. deltoides, проникают через
них. Здесь необходимо очень внимательно следить, чтобы не повредить п. axillaris или
его разветвлений. Чтобы избежать этой опасности, m. deltoides не следует рассекать, отступя более чем на 4 см от его начала. После этого рану раскрывают перед акро-
мионом и сбнажают lig. coracoacromiale, который рассекают и отводят. Рану широко
раскрывают расширителями и конечность ротируют то наружу, то внутрь. Это дает
возможность осмотреть всю область около головки, и, если необходимо, производят вме-
шательство. Если поле недостаточно широко, можно отделить некоторые из волокон
m. deltoides от акромиона и оттянуть их книзу. Если и это не обеспечивает достато-
чного раскрытия, что бывает, когда работа ведется в зенитной части капсулы сустава,
показано отсечение акромиона в 1параллельной акромиально-ключичному сочленению плос-кости. Фрагмент вместе с m. deltoides отводят кнаружи и книзу. Если необходимо вскры-
тие сустава, лучше всего это сделать продольным разрезом капсулы по ходу lig.
coracocapsulare (пространство между m. subscapularis и сухожилием т. supraspinatus).
В дальнейшем ход операции зависит от находки.
1. И с с е ч е н и е т я ж е л ы х с р а щ е н и й . В сущности, это начинают с
момента оттягивания m. deltoides вместе с фрагментом акромиона книзу, так как при
этой манипуляции разрывают или рассекают все сращения между m. bursa subacro-
mialis и т. deltoides. Однако рассечение этих сращений не достаточно. Их надо вы-
резать острым ножом или ножницами и удалить. После этого рассекают lig. coraco-
acromiale и сращения в этой области также иссекают и удаляют. После освобождения
плеча от всех сращений необходимо попробовать произвести все движения, а это не всегда легко и безопасно. Необходимо быть особенно внимательным при абдукции и
наружной ротации конечности, так как, если злоупотребить и уменьшить эти движе-
ния, можно вызвать переднюю или субгленоидальную сублюксацию сустава или пере- лом шейки.
2 . У д а л е н и е и з в е с т к о в ы х о т л о ж е н и й . Чаще всего и х находят
по ходу сухожилия m. supraspinatus под акромионом. Достигнув до этого места, можно
увидеть и ощутить грубую фиброзную оболочку известковых отложений. Ее вскры-
вают продольно, раскрывают и выскабливают известковые отложения, а полость про- мывают сильной струей физиологического раствора. После этого иссекают фиброзные
стенки и оба края оперативной раны сшивают отдельными швами.
3 . З а ш и в а н и е р а з р ы в а с у х о ж и л ь н о — м ы ш е ч н о й м а н ж е –
т ы (оболочки) п л е ч а . Педантичная эксплорация имеет огромное значение для обна-
ружения разрыва, который на первый взгляд может ускользнуть от внимания. Для
правильного вскрытия глубоких разрывов используют разрез по ходу lig. coracocap-
sulare. Мышцу выворачивают и определяют место и размер разрыва, если он находит-
ся в ее глубокой части. После этого на уровне разрыва разрезом рассекают мышцу и
на границе между m. supraspinatus и т. infraspinatus (сзади) делают третий разрез, ко-
торый почти параллелен первому (проходящему походу lig. coracocapsulare). Здесь обра-
зуется лоскут из m. supraspinatus, который поднимают кверху и иссекают фиброзно
Источник: //sinref.ru/000_uchebniki/03200medecina_2/308/014.htm