1.Общие сведения
Каждый сустав, то есть подвижное сочленение двух костных структур, обладает определенной «степенью свободы» – и только в этих пределах возможны естественные для человека поворотные, сгибательно-разгибательные и прочие движения.
Если головка одной из костей выходит за границы анатомического ложа, отведенного ей природой, и не может самостоятельно вернуться назад – такая ситуация называется вывихом или подвывихом. Разница между тем и другим зачастую может быть установлена только в ходе инструментального исследования (например, рентгенографического): полный вывих сопровождается разрушением связочного аппарата, при подвывихе связки могут быть растянуты, но не разорваны. Другим критерием является наличие или отсутствие контакта суставных поверхностей: при подвывихе они соприкасаются хотя бы частично, при полном вывихе контакта нет.
Симптоматически вывих и подвывих весьма схожи – сустав краснеет и опухает, конечность находится в неестественном положении, ее подвижность резко ограничена (при сопутствующем повреждении нерва может быть также нарушена тактильная чувствительность), пострадавший испытывает, как правило, сильную боль.
Представляется вполне закономерной, с механической и анатомической точек зрения, давно известная травматологам тенденция: чем сложнее сустав, тем сложнее, многообразней и опасней его вывихи.
В травматологической статистике лидируют вывихи плеча. Вывихи и подвывихи предплечья находятся на втором месте по частоте встречаемости (20-25% всех учитываемых травматических вывихов). По некоторым данным, в гендерной и возрастной структуре пострадавших преобладают лица мужского пола 10-30 лет и женщины старше 50 лет.
Застарелым считается вывих (подвывих) предплечья, не вправленный закрытым способом в течение двух недель и больше.
Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!
Клиническая картина и методы диагностики
Проявления заднего и переднего вывихов костей предплечья будут несколько отличаться. Задний вывих дает о себе знать резкой болью в локте. Сустав увеличивается в объеме, деформируется за счет выпирающего локтевого отростка. Движения в нем невозможны, так как пострадавший ощущает пружинистое сопротивление при попытках двигать рукой.
Передний вывих костей предплечья встречается достаточно редко. Возникает он в результате удара по согнутой в локте руке. В отличие от заднего вывиха, где предплечье укорочено, в этом случае оно, наоборот, удлинено. В проекции локтевого отростка будет пальпироваться западение. Чувство резкой боли сопровождает момент травмы. Функция локтевого сустава, конечно, будет ограничена, но в меньшей степени, чем при заднем варианте вывиха.
Как правило, клиническая картина яркая, поэтому поставить правильный диагноз можно по одним только симптомам. Однако ввиду возможных переломов и других осложнений необходима рентгенография в двух проекциях.
2.Причины
Причины (под)вывиха локтевой и лучевой кости столь же разнообразны, как и причины вывихов вообще. Абсолютное лидерство принадлежит травматическим механическим воздействиям: удар, падение на прямую или полусогнутую руку, попытка удержать неподъемный груз и т.п. Однако темой статьи является не острый, а застарелый вывих предплечья, и не случайно такая травма выделена в особую проблему для травматологии. Дело в том, что при застарелом вывихе уже через две-четыре недели начинаются интенсивные дегенеративно-дистрофические процессы в околосуставных тканях, т.н. оссификация: мышечные и другие эластичные ткани замещаются быстро разрастающейся и окостеневающей рубцовой (в некоторых случаях – хрящевой) тканью. Таким образом, характерной чертой застарелого вывиха предплечья является невозможность (в подавляющем большинстве случаев) его вправления закрытым способом.
Посетите нашу страницу Травматология и Ортопедия
Первая помощь
До того, как пострадавший, предположительно получивший вывих сустава, попадет в травматологический пункт, необходимо провести доврачебные мероприятия:
- Вызвать «скорую помощь».
- Осмотреть руку, если нет кровотечения, постараться расположить ее в неподвижном состоянии, чтобы кисть была на уровне с сердцем.
- При повреждениях на коже промыть рану антисептическим раствором (перекисью водорода) и прикрыть стерильной салфеткой.
- Осторожно к локтю приложить холодный предмет (ткань, смоченную в холодной воде, охлажденные продукты) на 10-15 минут. Такая мера уменьшит просвет сосудов, что уменьшит боль и снизит вероятность распространения отека.
- В качестве обезболивающих препаратов можно принять Баралгин, Кеторол, Кетанов.
Во время оказания первой помощи нельзя двигать руку больного, пытаться вправить вывих самостоятельно. Следует учитывать, что недуг может осложняться переломом, определить который можно при помощи аппаратного исследования.
3.Симптомы и диагностика
Клиническая картина застарелого вывиха предплечья очень разнообразна; определяется она, в первую очередь, направлением смещения. До 90% подобных случаев составляют задние вывихи – при данном варианте предплечье кажется неестественно коротким, а плечо, напротив, непропорционально длинным. Обратная картина складывается при вывихе предплечья кпереди; в этом случае часто имеют место тяжелые повреждения сухожилий и разрывы мышц. Смещения кнаружи или вовнутрь, а также дивергирующий вывих (расхождение лучевой и локтевой кости в какой-либо плоскости) встречаются очень редко и, как правило, носят характер комбинированного переломовывиха.
Интенсивность болевого синдрома, ограничение подвижности, выраженность отечности и гематомы зависят от степени смещения суставных поверхностей и повреждения связочного аппарата; в наиболее тяжелых случаях происходят отрывы связок и мышц, повреждаются также проводниковые нервы и кровоснабжающие сосуды.
С диагностической точки зрения вывихи и подвывихи предплечья особой трудности обычно не составляют. Однако для уточнения ситуации обязательно производится рентген-исследование, причем и до вправления (что зачастую позволяет диагностировать переломы, трещины или иные осложнения), и после – для контроля анатомической правильности сустава.
Одной из наиболее информативных методик является рентген-контрастное исследование с введением контрастного вещества в пространство сустава.
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!
Вывихи предплечья
Вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди всех вывихов (18—27%).
Классификация
- обеих костей предплечья — кзади, кнутри, кнаружи, кпереди, расходящийся вывих;
- одной лучевой кости — кпереди, кзади, кнаружи;
- одной локтевой кости.
Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (до 90% всех вывихов локтевого сустава). Вывихи предплечья могут быть полные и неполные. При неполных вывихах сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей.
Механизм травмы. Вывихи могут возникнуть вследствие как прямой, так и непрямой травмы. Под влиянием действующей силы предплечье смещается в том или ином направлении. Обе кости, крепко связанные между собой кольцевидной связкой и межкостной мембраной, обычно смещаются вместе, сравнительно редко происходит вывих одной кости. Вывихи могут осложниться, помимо отрыва венечного отростка (чаще при задних вывихах предплечья), также переломами локтевой и лучевой костей, мыщелков и отрывами надмыщелков плечевой кости.
Вывихи обеих костей предплечья кзади
Механизм травмы — этот наиболее частый вид вывиха происходит преимущественно при падении на ладонную поверхность (непрямая травма) разогнутой в локтевом суставе руки. Вследствие резкого переразгибания локтевой отросток упирается в локтевую ямку, передняя часть суставной сумки рвется, нижняя часть плеча выталкивается вперед, а предплечье вследствие сокращения трехглавой мышцы подтягивается кзади.
Симптомы и распознавание: боль в локтевом суставе и обычно поддерживают предплечье здоровой рукой. Область локтевого сустава деформирована, здесь же отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние. предплечье находится в положении неполного фиксированного разгибания (120—140°) и слегка пронировано. Плечо кажется удлиненным, а предплечье — укороченным. ось предплечья смещена кнутри или кнаружи от оси плеча. локтевой отросток резко выступает кзади; между разгибательной поверхностью нижнего отдела плеча и локтевым отростком в большинстве случаев видно дугообразное углубление. сзади и снаружи выступает головка лучевой кости. Выше и впереди локтевого сгиба, больше кнутри, виден выступ, соответствующий сместившемуся вперед нижнему концу плеча. упомянутые выступы, соответствующие сместившемуся локтевому отростку, головке лучевой кости и мыщелкам плеча, хорошо определяются при ощупывании. длина окружности на уровне локтевого сгиба и локтевого отростка на стороне вывиха увеличена по сравнению со здоровой рукой вследствие удлинения переднезаднего диаметра ее. Верхушка локтевого отростка стоит на 2—3 см выше мыщелков плеча, в то время как, если вывиха нет, она находится на одном уровне. активные и пассивные движения невозможны. При попытке воспроизвести движения в локтевом суставе определяется симптом пружинящего сопротивления.
Техника вправления.
Больному вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Вправление можно производить под наркозом или местным обезболиванием. В сустав над выступающим локтевым отростком и головкой лучевой кости вводят 20 мл 2% или 30 мл 1% раствора новокаина. Больного кладут на стол, плечо отводят до прямого угла. Хирург становится позади отведенной руки и обеими руками охватывает плечо над локтевым суставом таким образом, чтобы I палец одной руки лежал на сместившемся локтевом отростке, а I палец другой— на головке лучевой кости. Помощник охватывает одной рукой предплечье в нижней трети, а другой — кисть. Хирург и помощник плавно и сильно растягивают руку больного, сгибая ее в локтевом суставе. Одновременно хирург большими пальцами сдвигает выступающий кзади локтевой отросток и головку лучевой кости. Обычно таким путем вывих в ранние сроки вправляется легко и больной может свободно производить движения в локтевом суставе. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль.
Последующее лечение. Локтевой сустав после вправления вывиха должен быть фиксирован гипсовой шиной под прямым углом; предплечью при этом придают положение супинации. Такую повязку накладывают на 5—10 дней в зависимости от степени повреждения связочного аппарата и наклонности к повторному вывихиванию. Со 2-го дня начинают лечебную гимнастику — движения в пальцах и плечевом суставе. После снятия гипсовой повязки назначают движения в локтевом суставе, постепенно нарастающие по силе и объему: сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Массаж локтевого сустава и пассивные движения противопоказаны, так как в тканях, окружающих сустав, и в мышцах легко развиваются оссифицирующие процессы, которые резко ограничивают функцию локтевого сустава.
Вывих предплечья кнутри
встречается редко. Ось предплечья смещена кнутри, степень смещения сильно варьирует. В большинстве случаев вывих кнутри бывает неполным. Обычно он сопровождается тяжелым повреждением мягких тканей, сумки и связочного аппарата. Локтевой сустав расширен в поперечном направлении. Хорошо прощупывается наружный мыщелок.
Вправление. Один помощник удерживает плечо, другой производит вытяжение по оси смещенного предплечья. При продолжающемся вытяжении хирург производит давление в противоположные стороны на боковые поверхности мыщелков плеча и верхнюю часть предплечья. При вправлении слышен щелчок. Предплечье переводят в сгибательное положение и в этом положении фиксируют.
Вывих предплечья кнаружи
встречается редко, окружающие мягкие ткани, сумка и связки сустава сильно повреждаются, ось предплечья отклонена кнаружи, хорошо прощупывается внутренний мыщелок плеча. Локтевой сустав расширен в поперечном направлении. Вывихи бывают полные и неполные и нередко сопровождаются отрывом мыщелка.
Вправление. Помощник сильно удерживает плечо больного. Хирург производит одной рукой вытяжение за предплечье, а другой — вначале давление на верхнюю часть предплечья книзу, кнаружи и кзади, затем супинирует предплечье и толкает верхнюю часть его вокруг наружного мыщелка плеча. Предплечье сгибают в локтевом суставе до положения, которого можно достичь, не сдавливая отечные мягкие ткани. В этом положении накладывают гипсовую лонгету.
Вывих обеих костей предплечья кпереди
иногда сопровождается переломом локтевого отростка, предплечье кажется удлиненным, под мыщелками плеча определяется уступообразное западение, мягкие ткани в локтевом сгибе сильно повреждаются.
Вправление. Помощники осуществляют противовытяжение за плечо. Хирург одной рукой тянет предплечье по его оси, а другой производит давление на верхнюю часть предплечья вниз и назад и сгибает его в локтевом суставе. При вправлении слышен щелкающий звук. Руку с предплечьем, согнутым в локтевом суставе под углом 135°.
Расходящийся вывих костей предплечья
встречается исключительно редко.
Вывих головки лучевой кости
Изолированный, встречается редко, головка лучевой кости может сместиться кпереди, кзади и кнаружи, но обычно она смещается кпереди. При вывихе лучевой кости может быть поврежден лучевой нерв, чаще его ветвь. Вывих одной лучевой кости кпереди часто сопровождается переломом локтевой кости в верхней трети или отрывом наружного мыщелка плеча. При смещении головки кпереди движения в локтевом суставе возможны, ограничено сгибание; пронация и супинация возможны, но ограниченны и болезненны.
Симптомы и распознавание: в области локтевого сгиба на передненаружной поверхности прощупывается выступ, соответствующий головке лучевой кости; головка перемещается при сгибании и разгибании в локтевом суставе, а также при пронации и супинации. при вывихе одной лучевой кости кзади рука находится в полусогнутом положении. Локтевой отросток не смещен и хорошо контурируется. Головка лучевой кости прощупывается сзади; кожа над ней натянута.
Вправление переднего изолированного вывиха лучевой кости кпереди производится следующим образом. Один помощник удерживает плечо, другой производит вытяжение за выпрямленное в локтевом суставе предплечье, пронирует и приводит его в локтевом суставе. В это время хирург оказывает давление на головку лучевой кости в направлении назад и толкает ее до вправления в нормальное положение. Предплечье супинируют и сгибают в локтевом суставе. В этом положении руку фиксируют гипсовой лонгетой. Вправление вывиха головки лучевой кости кнаружи и кзади производят таким же образом. Давление на головку осуществляют в направлении, противоположном смещению.
4.Лечение
В остром периоде вывиха или подвывиха предплечья методом выбора почти всегда является закрытое вправление, конкретная техника которого определяется клинической картиной. В особенности это касается пациентов детского и молодого возраста, когда приоритетным решением служит минимальная инвазивность и сохранение целостности сустава и околосуставных тканей. Такое вправление осуществляется либо под местной анестезией, либо под общим наркозом (зависит от ряда индивидуальных факторов).
Разумеется, минимальным условием этого является своевременное обращение к врачу (попытки вправить сустав самостоятельно заканчиваются, как правило, тяжелыми осложнениями). Предельным сроком обычно оказываются 21-28 дней с момента вывиха – после чего оссификация делает консервативное вправление невозможным, т.е. без операции уже не обойтись. Однако в некоторых случаях, когда у человека преклонного или старческого возраста с застарелым вывихом/подвывихом предплечья болевой синдром не выражен, а функционирование руки сохранено в приемлемой для самого пациента степени, операция также считается нежелательной.
Во всех прочих случаях при застарелом вывихе предплечья проводится хирургическое вмешательство с артропластикой – вправление и восстановление нормальной анатомии локтевого сустава. По показаниям используются шарнирно-дистракционные аппараты.
Распространенным последствием такого вывиха или подвывиха является существенное снижение силы в поврежденной конечности.
Лечение при подвывихе головки лучевой кости
Вправление подвывиха головки лучевой кости в 1-е сутки проходит обычно легко (без предварительного обезболивания).
Техника вправления. подвывиха головки лучевой кости у детей: Одной рукой фиксируют плечо в области локтевого сустава, I палец устанавливают в проекции головки лучевой кости. Другой рукой осторожно сгибают предплечье в локтевом суставе под прямым углом при одновременной супинации и давлении пальцем хирурга на головку. Все движения производятся плавно, однако без перерыва и с некоторой силой. В момент вправления при переходе в супинацию ощущается щелчок. Ребенок вскрикивает, затем быстро успокаивается, и через несколько минут восстанавливаются свободные активные движения. В некоторых случаях вправление сразу не удается, и указанный прием приходится повторить несколько раз. Неудача происходит обычно от неправильной фиксации и недостаточного сгибания руки или от неполно произведенной супинации. После вправления иммобилизация не нужна. Следует лишь объяснить родителям механизм повреждения во избежание нередких рецидивов. Целесообразно рекомендовать применение «вожжей» при прогулках с детьми ясельного возраста. После манипуляции руку на 3-5 дней подвешивают на косынке.
Профилактика
Для предупреждения травматизма достаточно соблюдать правила безопасности на дороге, в рабочей обстановке, во время спортивных тренировок. Чтобы не появился вывих предплечья, важно носить удобную обувь и заниматься легкими видами спорта, чтобы тренировать мышцы и координацию движений. При увлечении экстремальными видами спорта использовать защитные приспособления, чтобы смягчить удар при возможном падении. Если травмы не удалось избежать, необходим немедленный визит к врачу для диагностики и эффективного лечения.
Диагностика и лечение
Определением типа и степени повреждения занимается травматолог-ортопед. Постановка диагноза проводится на основании клинической симптоматики, деталей получения травмы. Для подтверждения предположений назначается рентгенография. На снимке видны не только костные смещения, но и нарушение их целостности. После подтверждения диагноза врач определяет способ вправления.
Процедуру восстановления анатомически правильного расположения костей в суставе проводится в стационарных условиях. Под местным или общим обезболиванием закрытое вправление проводит врач с ассистентом. В зависимости от вида вывиха выполняется сгибательное движение травмированной рукой с одновременным надавливанием на головку локтевой или плечевой кости.
Щелчок и восстановление функции движения подтверждают успешный исход. Для закрепления положительного результата накладывается жесткая иммобилизирующая повязка из гипса или полимерных бинтов. При застарелом или осложненном вывихе предплечья назначается хирургическая операция.
В неподвижном состоянии сустав остается от двух до трех недель, после чего проводится восстановительное лечение. На протяжении всего лечения для снятия неприятных симптомов назначаются обезболивающие средства – Кетопрофен, Индометацин, Кеторол.
Дальнейшая реабилитация заключается в применении физиотерапевтических процедур, массажа и лечебной физкультуры. После прохождения полного курса восстановительных мероприятий восстанавливается кровообращение, иннервация локтевого сустава. Регулярные сеансы ЛФК восстанавливают функцию движения в максимальном объеме.