Анатомические особенности коленного сустава
Анатомическое строение коленного сустава
Для того чтобы понимать какая именно патологическая картина складывается при формировании вывиха коленной чашечки, необходимо знать основные анатомо-физиологические аспект строения коленного сустава и окружающих его мышц.
Надколенник – это маленькая сесамовидная косточка, располагающаяся непосредственно впереди коленного сустава. Она располагается в толще сухожильного тяжа четырёхглавой мышцы бедра, прикрепляющейся к мыщелкам большеберцовой кости. Чисто анатомически вверху надколенника располагается сухожилие четырёхглавой мышцы бедра, а внизу коленная чашечка связана уже с собственной связкой надколенника.
С одной наружной стороны сесамовидная кость выпуклая и рыхлая, что обеспечивает ей хорошее сцепление с волокнами сухожилия, а с другой внутренней стороны она гладкая и вогнутая, что даёт возможность быть подвижной.
Подвижность косточки очень легко проверить. Сядьте поудобнее, вытяните ноги вперёд, так чтобы колено было абсолютно ровным (выключенным). Теперь положите ладонь на колено и слегка прижмите. При смещении ладони вправо или влево можно почувствовать, как смещается она вместе с кистью руки.
Самое стабильное положение коленной чашечки возникает при формировании положения нижней конечности со сгибанием 140° и более.
Коленная чашечка выполняет очень важную роль в функции разгибания нижней конечности. Она перераспределят центр приложения силы на себя с бедренной мышцы, что значительно облегчает всю работу разгибательной системы нижней конечности.
По сути, надколенник – это точка опоры голени, с помощью которой она перемещается в пространстве по отношению к коленному суставу.
Учитывая важность коленной чашечки в функциональности нижней конечности, говорить о необходимости правильного лечения любой её патологии даже не стоит.
Привычный вывих надколенника
Привычный вывих надколенника. Лечение привычного вывиха, диагностика, жалобы и реабилитация после операции.
Краткий анатомических экскурс
Одной из основных опор надколенника является наружный мыщелок бедра. Если посмотреть на сустав в положении сгибания под углом в 135° в тангенциальной проекции, то наружный мыщелок располагается выше внутреннего на 1 см. Такое возвышенное положение мыщелка предохраняет надколенник от наружного смещения.
Считается, что дисплазия мыщелка является одним из серьёзных факторов, предрасполагающих к вывиху. На практике дисплазия встречается редко, чаще наблюдается мнимая дисплазия за счет некоторой внутренней ротации бедра, которая нивелирует повышенное положение мыщелка.
Специалисты связывают развитие привычного вывиха и выбор операции, предпринимаемой для его устранения, с величиной угла Q. В норме он составляет 11°. Угол Q можно рассматривать в качестве шаблона правильности направления действий разгибательного аппарата.
При вальгусной деформации коленного сустава угол значительно увеличивается, поэтому такая деформация является фактором, предрасполагающим к наружному вывиху надколенника. Вальгусная деформация в подтаранном суставе создаёт внутреннюю ротацию голени, которая существенно влияет на стабильность надколенника.
Важное значение имеет форма и соотношение размеров фасеток надколенника. В норме соотношение размеров наружной и внутренней фасеток 3:2, и при уменьшении размеров наружной фасетки также возрастает тенденция к наружному смещению.
От расположения бугристости зависит величина угла Q, и латеропозицию её также следует относить к предрасполагающим к вывиху факторам.
Помимо костных структур ведущую роль в стабильном положении надколенника играют мягкотканные стабилизаторы. К ним относят:
- ЧГМ (четырёхглавая мышца бедра) – оказывает большое влияние на пателлофеморальный сустав. Важна не только сила и эластичность этой мышцы, но и углы, под которыми прикрепляются все четыре головки по отношению к продольной оси конечности.
- Внутренняя косая мышца бедра – от направления её волокон во многом зависит стабильность надколенника, так как чем больше угол прикрепления волокон этой мышцы к внутреннему краю надколенника, тем сильнее её роль в качестве динамического стабилизатора.
- Медиальная пателломенисковая связка – обеспечивает почти 13% защиты при сдвигающих силах.
- Медиальный пателлотибиальный и пателломенисковый связочный комплекс – важнейший вторичный стабилизатор надколенника.
Причины привычного вывиха надколенника
- Высокое положение надколенника
- Дисплазия наружного мыщелка бедра
- Гипотрофия внутренней широкой мышцы
- Латерализация бугристости
- Вальгусная деформация сустава
- Гипертрофия наружной головки четырехглавой мышцы бедра
- Генерализованная разболтанность связок
Жалобы пациента
Обычно больной сообщает о нескольких эпизодах наружного вывиха (или подвывиха), сопровождающихся острой болью, гемартрозом и отёком различной степени выраженности. Большинство пациентов испытывают чувство страха перед возможностью очередного рецидива.
Диагностика
Так как врождённые анатомические аномалии почти всегда носят двусторонний характер, необходимо проводить исследование обоих суставов. Оно может проводиться лежа, стоя, сидя и при ходьбе. Стоя легче определить даже незначительную степень вальгусной деформации, внутреннюю ротацию бедра, деформации стопы. Сидя проверяется сила разгибания голени, устанавливается положение надколенника, возможно измерение угла Q.
При осмотре больного необходимо обратить внимание на степень подвижности надколенника («тест страха и тревоги»), выявить или исключить гипотрофию vastus medalis, крепитацию при движениях надколенника.
Тест «тревоги» – положителен, когда при сдвигании надколенника к краю наружного мыщелка, больной испытывает чувство страха перед возможностью рецидива и пытается прекратить исследование.
Появление боли при сопротивлении активному разгибанию голени, наряду с крепитацией, свидетельствует о дегенеративных изменениях в надколеннике.
Тест наклона проводится в положении полного разгибания и расслабления ЧГМ. Исследователь приподнимает наружный край надколенника, оказывая давление спереди назад на медиальный край. Надколенник не должен при этом смещается из блока.
В положении лежа проводятся тесты для определения гипермобильности надколенника вверх, вниз и вбок. В последнем случае надколенник не должен смещаться более чем на половину его ширины.
Обязательно рентгенологическое исследование с целью обнаружения дисплазии мыщелка, высокого положения надколенника, остеохондральных фрагментов в виде «хондром».
Помимо стандартных проекций, рекомендованы различные косые, направленные для оценки задней поверхности надколенника, угла наклона и получения горизонтального изображения надколенника.
- Аксиальная проекция – можно определить патологический наклон надколенника кнаружи, состояние хрящевой поверхности надколенника, и конгруентность пателлофеморального сустава.
- Боковая проекция – определение высокого или низкого положения надколенника, глубины межмыщелковой борозды.
Стандартная рентгенограмма в переднезадней проекции полезна для оценки положения надколенника, состояния центров дополнительной оссификации и выявлений дегенеративных изменений в бедренно-большеберцовом суставе.
Лечение привычного вывиха надколенника
При привычном вывихе надколенника показано оперативное лечение. Существует более 100 оперативных методик. Выбор метода оперативного лечения должен быть тщательно спланирован и зависит от угла Q, от величины соотношения длины надколенника и его связки, от наличия и степени выраженности дегенеративных изменений хряща надколенника, от возраста пациента.
Реабилитация
После операции Krogius (сочетает в себе наружный release с укорочением медиального отдела фиброзной капсулы) рекомендуется иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке или глубокой лонгете на 4-5 недель. После операции транспозиции бугристости большеберцовой кости сроки иммобилизации увеличиваются до 6 недель.
Причины возникновения вывиха надколенника
Вывих надколенника
Причиной нестабильности сесамовидной кости зачастую является несколько моментов, которые могут быть в совокупности или по отдельности:
- Недоразвитие каких-либо анатомических элементов коленного сустава. Обычно проблема возникает уже в раннем детстве, когда ребёнок начинает ходить. Возможны несколько вариантов дисплазии коленного сустава: недоразвитие мыщелков бедренной кости, сглаженность внутренней поверхности надколенника, смещение надколенника по отношению к коленному суставу из-за связочной патологии, высокое стояние коленной чашечки по отношению к суставу.
- Слабость мышечного тонуса бедра.
- Слабость или хроническая травма внутренних поддерживающих связок надколенника. Часто такая патология бывает у спортсменов, которые занимаются поднятием и приседанием с высокими весами, но при правильной подготовке мышечной системы к нагрузке, патология встречается редко.
- Вальгусный поворот коленного сустава. Такую патологию чаще всего называют Х-образной формой ног. Есть свои степени выраженности процесса, чем выше степень, тем выше риск развития вывиха надколенника. Корректировать такую патологию на ранних этапах можно с помощью физической нагрузки, которая будет направлена на тренировку мышц ног для поддержания правильного расположения мышц и связок.
Совокупность хотя бы нескольких вышеперечисленных факторов приводят в хронической нестабильности надколенника и могут значительно снижать качество жизни человека. К счастью в настоящее время коррекционное лечение разработано в полной мере и можно без труда избавиться от всех аналогичных патологий.
Описание
Коленная чашечка, или надколенник представляет собой маленькую овальную овальная кость, которая расположена над мыщелком бедренной кости впереди и вверху колена. Эта кость легко пальпируется спереди коленного сустава. Надколенник играет существенную роль при ходьбе и движении коленного сустава и частично защищает от повреждения связки и другие структуры. В коленном суставе при нормальном движении происходит скольжение надколенника по передней поверхности бедренной кости и передается усилие четырехглавой мышцы бедра. В основном вывих надколенника случается у молодых людей и подростков, в том числе особенно часто при участии в игровых видах спорта.
Обычно при определенных воздействиях на ногу либо при ударе сбоку в область коленного сустава удерживающие надколенник структуры повреждаются. Происходит смещение надколенника относительно нормальной траектории движения – то есть вывих или подвывих (чаще бывает смещение кнаружи). Как правило, нога подкашивается и в коленном суставе ощущается острая боль. В большинстве случаев сустав вправляется самостоятельно. Если вывих или подвывих повторяется при незначительных нагрузках, то это считается привычным и может привести к нестабильности надколенника.
Частотность вывиха надколенника бывает разной, от 1-2 раз в год, до нескольких раз в день. Это может спровоцировать развитие пателлоф-феморального артроза в коленном суставе и, кроме того, резко снижает качество жизни.
Вывих надколенника
Врожденный вывих надколенника
Условно вывихи сесамовидной косточки можно разделить на врожденные и приобретённые или травматические, которые в свою очередь подразделяются на боковой, торсионный или вертикальный.
Классификация вывихов надколенника:
- Врождённые.
- Приобретённые или травматические.
Боковой вывих:
- Наружный.
- Внутренний.
Торсионный или ротационный:
- Наружный.
- Внутренний.
- Передний.
- Вертикальный.
Боковой вывих коленной чашечки – это патологическое положение, которое возникает при смещении сесамовидной кости в латеральную (боковую) или медиальную (внутреннюю) сторону. Чаще встречается наружный или латеральный.
Торсионный или ротационный вывих – это патологическое положение, которое характеризуется поворотом сесамовидной кости вокруг вертикальной оси. Такая патология встречается крайне редко в основном после авто травмы или падения на колено с высоты.
Вертикальный вывих — патологическое положение, которое формируется при полном разрыве сухожилия мышц передней поверхности бедра и непосредственно собственной связки надколенника. Надколенник подскакивает наверх или опускается вниз (в зависимости от уровня повреждения сухожилия выше или ниже коленной чашечки) из-за тонуса мускулатуры.
Диагностика вывиха
Фото: положение надколенника
Диагностика любой патологии в травматологии состоит из нескольких пунктов, которые важно выполнять в правильной последовательности:
Обезболивание места травмы. Нестабильность коленной чашечки зачастую сопровождаются выраженными болевыми ощущениями, которые будут мешать при осмотре и опросе больного. В целях диагностики перед обезболиванием можно проверить рефлексы и чувствительность с помощью неврологических тестов.
- Опрос больного.
- Осмотр больного.
Функциональная диагностика, которая заключается в проведении рентгенологических снимков повреждённой ноги, компьютерной томографии, артроскопии при необходимости.
Диагноз патологии надколенника согласно классификации кодам международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) выглядит так:
- M22 Поражения надколенника.
- Исключено: вывих надколенника (S83.0).
- M22.0 Привычный вывих.
- M22.1 Привычный подвывих.
- M22.2 Нарушения между надколенником и бедренной костью.
- M22.3 Другие нарушения соединений надколенника.
- M22.4 Хондромаляция.
- M22.8 Другие поражения надколенника.
- M22.9 Поражение надколенника не уточненное.
Лечение патологии
После лечения вывиха
Лечение вывиха надколенника заключается в комплексном подходе:
- Обезболивание места травмы.
- Противовоспалительная и противоотёчная терапия.
- Восстановление целостности повреждённых связок и мышц.
- Иммобилизация конечности для восстановления целостности мягких тканей в месте повреждения. Зачастую накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава, но в условиях современных возможностей можно использовать ортезы или другие подходящие средства жесткой иммобилизации.
- Реабилитация, которая заключается в физических упражнениях лечебной физкультуры и массаже.
Не стоит забывать про такое понятие как привычный вывих надколенника, который бывает при неправильном лечении первичной патологии коленной чашечки.
Лечение
Как правило, при первичном травматическом вывихе надколенника проводят консервативное лечение, оно также возможно при дисбалансе внутренних и наружных удерживателей – в этом случае лечение включает ношение специального надколенника, мобилизацию надколенника, лечебную физкультуру. Оперативное лечение показано при невысокой эффективности консервативного лечения или несостоятельности удерживателей надколенника. Операции, направленные на стабилизацию надколенника, существуют в большом количестве:
- транспозиция бугристости большеберцовой кости;
- мягкотканая пластика;
- комбинированные операции.
Выбор способа операции в каждом случае подбирается индивидуально, потому что зависит от многих факторов. Это заболевание в нашей клинике возможно лечить консервативно.
Задать интересующие вопросы или записаться на консультацию к специалисту можно по телефону: (4852) 37-00-85 Ежедневно с 8:00 до 20:00
Записаться на консультацию