Лучелоктевой (дистальный) сустав (art. radioulnaris distalis).

Лучелоктевой (дистальный) сустав (art. radioulnaris distalis).

Классификация.Это цилиндрический, одноосный сустав.

Строение.

Сустав
образован сочленением суставной окружности головки локтевой кости и локтевой вырезки лучевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав отделяется от лучезапястного сустава диском треугольной формы. Капсула и связочный аппарат общие с лучезапястным суставом.
Функции

.
Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы вместе образуют комбинированный цилиндрический (вращательный) сустав: лучевая кость вращается вокруг локтевой кости. Движения в этих суставах осуществляются одновременно вокруг вертикальной оси(пронация – супинация).
Лучезапястный сустав (art. radiocarpea) – рис. 7.

Классификация.Сустав по своему строению является сложным. По форме суставных поверхностей – эллипсовидный с двумя осями движения.

Строение.

Сустав
образован запястной суставной поверхностью лучевой кости, суставным диском и суставными поверхностями костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей, захватывая лучевую, локтевую и кости проксимального ряда запястья. Укрепляется связками: запястными коллатеральными лучевой и локтевой, лучезапястными ладонной и тыльной
(ligg. collaterale carpi radiale et ulnare, radiocarpeum palmare et dorsale).

Функции

.
Движения в суставе вокруг фронтальной (сгибание и разгибание кисти) и сагиттальной (отведение и приведение кисти) осей.

Рис. 7. Суставы и связки кисти. Фронтальный распил: 1 – лучевая кость, 2 – луче–запястный сустав, 3 – лучевая коллатеральная связ ка запястья, 4 – среднезапястный сустав, 5 – межзапястный сустав, 6 – запястно– пястный сустав, 7 – межпястный сустав, 8 – межкостные межзапястные связки, 9 – коллатеральная локтевая связка, 10 – дистальный луче–локтевой сустав, 11 – суставной диск, 12 – локтевая кость.

Суставы кисти – рис. 8.

Среднезапястный сустав (art. mediocarpea). Сустав образован суставными поверхностями первого и второго рядов костей запястья. Сложный, по форме ближе к эллипсовидному. Связочный аппарат и, в большинстве случаев, капсула общая с лучезапястным суставом.

Межзапястные суставы (artt. intercarpeae) расположены между отдельными костями запястья, плоские, малоподвижные.

Запястно-пястные суставы (artt. carpometacarpeae) образованы суставными поверхностями второго ряда костей запястья и суставными поверхностями оснований пястных костей. Запястно-пястные суставы II-V пальцев – по форме ближе к эллипсовидным, имеют незначительную подвижность.

Рис. 8. Соединения костей кисти, ладонная поверхность: 1 – локтевая кость, 2 – дистальный луче-локтевой сустав, 3 – локтевая коллатеральная связка запястья, 4 – гороховидная кость, 5 – крючок крючковидной кости, 6 – запястно-пястная ладонная связка, 7 – пястные ладонные связки, 8 – глубокие поперечные пястные связки, 9 – пястно-фаланговый сустав, 10 – межфаланговые суставы, 11 – сухожилие глубокого сгибателя пальцев, 12 – сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, 13 – запястно-пястный сустав большого пальца, 14 – головчатая кость, 15 – лучевая коллатеральная связка запястья, 16 – ладонная лучезапястная связка, 17 – луче–запястный сустав, 18 – лучевая кость, 19 – межкостная мембрана предплечья.

Запястно-пястный сустав 1-го пальца (art. carpometacarpea pollicis)

является простым, седловидным суставом. Образован суставными поверхностями кости трапеции и основанием первой пястной кости. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей.
Функции
.
Движения в этом суставе осуществляются вокруг двух осей: сагиттальной и фронтальной. Вокруг сагиттальной оси – приведение и отведение большого пальца относительно указательного пальца, а вокруг фронтальной оси – сгибание с одновременным противопоставлением остальным пальцам и разгибание большого пальца.
Межпястные суставы (artt. intercarpeae) образованы прилегающими друг к другу боковыми поверхностями оснований II-V пястных костей. Эти суставы плоские; в них происходит небольшое смещение костей относительно друг друга при сгибании и разгибании кисти.

Пястно-фаланговые суставы (artt. metacarpophalangeae) образованы суставными поверхностями головок пястных костей и основаниями проксимальных фаланг. Суставные поверхности головок округлые, а суставные впадины – эллипсоидные. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. Укрепляются связками: боковыми, ligg. collateralia (коллатеральными), ладонными,

ligg. palmaria(содержат волокнистый хрящ),
глубокой поперечной пястной,
lig. metacarpea transversa profunda.
Функции
.
В суставах возможны движения вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание пальцев, вокруг сагиттальной оси – отведение и приведение пальцев.

Межфаланговые суставы (artt. interphalangeae). Классификация.

Простые,
типичные блоковидные, одноосные суставы. Строение.Образованы суставными поверхностями сочленяющихся фаланг (в формировании сустава участвуют головка и основание соседних костей). Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. Суставы укрепляются комплексом коллатеральных и ладонных
(ligg. collateralia et palmaria) связок.
Функции
.
В суставах возможно движение вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание фаланг пальцев кисти.

Подвывих дистального лучелоктевого сустава

Вывих — это полная дислокация, подвывих – частичная дислокация [3]. Подвывих возникает, когда суставные поверхности частично смещены, но сохраняют некоторый контакт друг с другом [4].

Клинически значимая анатомия

Дистальный лучелоктевой сустав (ДЛЛС) — это синовиальный шарнирный сустав. Синовиальный шарнир — это тип синовиального сустава. Синовиальный сустав обеспечивает движение в точке соприкосновения сочленяющихся костей. Синовиальный шарнир состоит из одной кости, которая вращается вокруг другой.

Он стабилизируется внутренними и внешними механизмами [5].

Внутренние стабилизаторы:

• Воларные и дорсальные лучелоктевые связки
• Треугольный волокнистый хрящ
• Капсула
• Локтевая коллатеральная связка.

Внешняя стабильность достигается за счет статических и динамических сил:

1) Динамические стабилизаторы:

• Локтевой разгибатель запястья
• Квадратный пронатор

2) Статические стабилизаторы:

• Мягкие ткани: межкостная мембрана

Эпидемиология / этиология

Причиной дорсального подвывиха является крайняя пронация и разгибание с усиленным разгибателем локтевой кости и локтевыми связками запястья, которые вытягивают головку локтевой кости через дорсальную капсулу.[5] Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс, отрыв и разрыв ладонной лучезапястной связки позволят осуществить этот вывих.

Характеристики / Клиническая картина

Вывихи классифицируются как острые и хронические. Острые вывихи возникают при нескольких клинических состояниях [6]:

• изолированная травма
• результат переломов: лучевой головки
• дистальный лучевой
• обех кости предплечья

При изолированных травмах дорсальные вывихи локтевой кости возникают в результате гиперпронации, в то время как пальмарные вывихи локтевой кости возникают в результате гиперсупинации.

Существуют простые и сложные типы дистального вывиха лучелоктевого сустава. Простые вывихи устраняются спонтанно или закрытыми средствами с минимальными усилиями. Сложные вывихи включают несводимые или легко подвывихиваемые или вывихиваемые случаи.

Хроническая нестабильность дистального лучелоктевого сустава также может возникать как изолированная травма или может быть связана с неправильным срастанием дистального отдела лучевой кости. Хроническая нестабильность дистального лучелоктевого сустава сначала динамична, затем становится статичной по мере прогрессирования остеоартрита сустава. Стабильность сустава зависит как от неповрежденных ограничивающих связок, так и от конгруэнтности лучелоктевого сустава.

Диагностические процедуры

• Компьютерная томография (КТ) [7]
• Рентгенография (рентген) [8]
• Клиническое обследование [9]
• Лучелоктевой коэффициент [6]

Обследование

Физикальное обследование начинается с изучения вращения: пронации и супинации запястья, если вращение ограничено и болезненно, у вас есть 2 варианта [6]:

• супинация блокируется дорсальным вывихом
• пронация блокируется вывихом ладони

Если подвывих или вывих дистального лучелоктевого сустава является изолированной травмой, единственной видимой причиной является отек. Все движения запястья часто болезненны.

Лечение [6]

Реконструкция мягких тканей: хирургия

Хроническую нестабильность без каких-либо нарушений можно лечить с помощью реконструкции мягких тканей. Поэтому существует два различных метода реконструкции: внесуставная и внутрисуставная. Внесуставные реконструкции обеспечивают стабильность между лучевой и локтевой костями без вскрытия дистального лучелоктевого и локтезапястного суставов. Внутрисуставные реконструкции восстанавливают нормальные треугольные фиброзно-хрящевые связки.

Открытое или закрытое сокращение: хирургическое вмешательство

Еще одна операция, которую можно выполнить, — это открытая или закрытая редукция. Закрытая редукция должна быть выполнена под региональной анестезией, чтобы обеспечить адекватное расслабление мышц. Закрытая редукция для того, чтобы не заботиться о подвывихах дистального лучелоктевого сустава, должна основываться на направлении вывиха. Открытая редукция используется, когда закрытая редукция невозможна или недостаточна. Сопутствующие переломы следует оценивать на основе их паттерна.

Иммобилизация

Лечение простого подвывиха в острой ситуации состоит из иммобилизации в редуцированном положении: положение предплечья должно быть нейтральным при двунаправленной нестабильности, супинации при дорсальных вывихах локтевой кости и пронации при воларных вывихах локтевой кости в течение шести недель в гипсе выше локтя. Положение и продолжительность послеоперационной иммобилизации аналогичны простым вывихам.

Физиотерапия

Брейсинг [10]

Брейсы для переломов не пересекают локтевой или лучезапястный сустав и, следовательно, обеспечивают полное движение и функционирование всех суставов руки, включая вращение предплечья. Пациенты утверждают, что специально подобранный брейс более удобен и имеет более низкий профиль, чем коммерческий брейс. Пациент обычно регулирует натяжение брейса, чтобы обеспечить максимальный комфорт и минимизировать нестабильность. Напряжение может быть уменьшено, чтобы избежать чрезмерной коррекции трансляции ДЛЛС.

Брейсинг переломов может улучшить симптомы хронической посттравматической или послеоперационной нестабильности ДЛЛС и может быть жизнеспособной альтернативой медицинскому лечению, особенно для пациентов с более низкими требованиями. Более активные пациенты часто выбирают хирургическую стабилизацию, а не предпочитают продолжать носить брейс в течении неопределенного срока.

Влияние иммобилизации верхних конечностей на изометрическую силу мышц, время движения и трехфазные электромиографические характеристики [11]

1. Сила сгибателей предплечья значительно снижается в результате иммобилизации, в то время как разгибатели предплечья остаются неизменными.
2. Время перемещения баллистических движений было незначительным.
3. Во время сгибания было отмечено значительное снижение амплитуды ИЭМГ пика антагониста (трицепса плеча) (игольчатая электромиография), и было отмечено значительное снижение амплитуды ИЭМГ пика агониста и амплитуды ИЭМГ второго всплеска агониста во время сгибания, что указывает на общее уменьшение объема мышечной электрической активности. Во время разгибания произошло значительное уменьшение амплитуды ИЭМГ пика агониста и амплитуды ИЭМГ пика антагониста.

Основное внимание в реабилитации должно быть уделено профилактике атрофии мышц путем блокирования снижения нервно-мышечной активности, связанной с иммобилизацией конечностей. Хотя этот фокус может не устранить всю атрофию, связанную с травмой и последующей иммобилизацией, он может обеспечить значительную редукицию, что позволит существенно сэкономить время нетрудоспособности и реабилитации.

Малообъемная мышечная выносливость и силовые тренировки во время 3-недельной иммобилизации предплечья были эффективны в предотвращении функционального ухудшения [12]

Они наблюдали снижение мышечных функций после 3-недельной иммобилизации предплечья. Однако тренировка с небольшим объемом упражнений (около 2 минут на тренировку) на выносливость и силу уменьшила величину снижения мышечных функций, вызванных иммобилизацией. Это малообъемная тренировка может быть пригодна для старых случаев.

Небольшая тренировка мышечной выносливости и силы: Во-первых, прерывистое изометрическое упражнение на сжатие рук с максимальным произвольным сокращением на 70 % в течение 2 секунд с интервалом отдыха 2 секунды повторялось 10 раз. Затем выполнялось динамическое упражнение с захватом рук с максимальным произвольным сокращением на 30 % со скоростью 1 повторение в 1 секунду до полного истощения.

Физиотерапия при иммобилизации гипсом [13]

После иммобилизации пациенты часто страдают от снижения работоспособности сердечно-сосудистой системы, мышечной силы и диапазона движений обездвиженной конечности. Физиотерапия может сократить время восстановления, может позволить пациенту быстро и безопасно вернуться к нормальной деятельности, может улучшить функции и снизить риск будущих травм.

Кардио-тренировка или аэробика может быть снижена, если ваша обездвиженная конечность приводит к снижению физической активности. Чтобы улучшить состояние сердечно-сосудистой системы, физиотерапевт может разработать программу, соответствующую вашим потребностям и травмам.

Примерно через 10 дней после иммобилизации начинает происходить атрофия мышц или потеря мышечной силы и размера. Чтобы уменьшить атрофию, физиотерапевт часто назначает изометрические упражнения. Это улучшает мышечную силу и замедляет мышечную атрофию.

В течение 6-8 недель иммобилизации мышечная ткань и другие соединительные ткани не только ослабевают, но также могут сжиматься и ограничивать нормальное движение. Обездвиженная конечность жесткая и тугоподвижная в зависимости от продолжительности иммобилизации. Физиотерапевт может помочь вам быстрее и безопаснее прогрессировать с помощью упражнений, растяжек и других методов лечения, он помогает вам восстановить нормальное использование конечности и снижает риск повреждения ослабленных тканей. Для активных людей или спортсменов эта терапия включает упражнения более высокого уровня, такие как плиометрические, проприоцептивные и спортивные тренировки.

Источники

1. Pürisa H, et al. Ligament reconstruction using the Fulkerson-Watson method to treat chronic isolated distal radioulnar joint instability: short-term results. Acta Orthop Traumatol Turc. 2011;45(3):168-74.
2. Youtube. Distal Radioulnar Joint Subluxation / Dislocation. https://www.youtube.com/watch?v=MgwMXK_MQ8Y.
3. Medical dictionary. Subluxation. https://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=5581fckLRGrades of recommendation: A strong evidence (book but there are references in the text)
4. World Health Organisation, The WHO manual of diagnostic imaging. Subluxation distal radioulnar joint.https://whqlibdoc.who.int/publications/2002/9241545550_eng.pdf.
5. Tsai PC and Paksima N. The Distal Radioulnar Joint . Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2009;67(1):90-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19302063.
6. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics. https://www.wheelessonline.com/ortho/radial_ulnar_joint_instability.
7. Lo IK, et al. The radioulnar ratio: a new method of quantifying distal radioulnar joint subluxation. J Hand Surg Am. 2001 Mar;26(2):236-43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11279569.
8. Wechsler RJ, et al. Computed tomography diagnosis of distal radioulnar subluxation. Skeletal Radiol. 1987;16(1):1-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3823954.
9. Watanabe A., et al. Ulnar-sided wrist pain. II. Clinical imaging and treatment. Skeletal Radiol. 2010 September; 39(9): 837–857. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2904904/?tool=pmcentrez.
10. Millard GM et al. Functional bracing for distal radioulnar joint instability. J Hand Surg Am. 2002 Nov;27(6):972-7.
11. Vaughan VG. Effects of Upper Limb Immobilization on Isometric Muscle Strength, Movement Time, and Triphasic Electromyographic Characteristics. Phys Ther. 1989 Feb;69(2):119-29.
12. Matsumura M. et al. Low-volume muscular endurance and strength training during 3-week forearm immobilization was effective in preventing functional deterioration. Dyn Med. 2008 Jan 15;7:1.
13. William L., and Mullennax J. A. Physical Therapy for Cast Immobilization. Columbus, Georgia. https://www.hughston.com/hha/a_14_2_3.htm.