ВЕРСАТИС Пластырь Лидокаин 5 пластырей #

Состав

ВВЕДЕНИЕ

К средствам первой линии для лечечения локализованной периферической нейропатической боли в настоящее время относится пластырь, содержащий 5% лидокаин (Версатис, Грюненталь) [1]. Лидокаин проникает через кожу и, блокируя на­триевые каналы в нервных окончаниях, препятствует передаче болевых сигналов. Как следствие, предотвращается развитие аллодинии ( возникновение ощущения боли в ответ на неболевое раздражение ) и центральной сенситизации, с которой связана хронизация боли.
Лидокаиновый пластырь успешно применяет­ся при широком спектре болевых синдромов, та­ких как периферические полиневропатии, в том числе диабетическая, компрессионно-ишемическая нейропатия ( туннельный синдром ), nocлеоперационная или посттравматическая боль в области кожных рубцов, боль в спине и др. [2—9]. Имеется опыт успешного применения Версатиса и при за­болеваниях суставов и позвоночника как воспалительного, так и дегенеративного характера, ;опровождавшихся болевым синдромом (дорсопатия, остеохондроз, остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, плечелопаточный периартрит) [10]. Поскольку системная аб­сорбция лидокаина отсутствует, Версатис отличается высокой безопасностью. Как следствие воз­можно его использование у больных с сопутствующими заболеваниями, а также в комбинации с дру­гими препаратами.

Со времени появления Версатиса на фармаце­втическом рынке многие врачи успели приобрести опыт его применения, и этот опыт наряду с успехами включает и неудачи. Настало время прзвести « работу над ошибками ». Часть неудач объясняется тем, что для достижения эффекта недостаточно просто назначить препарат — важно правильно определить показания к его применению, объяснить пациенту особенности его использования и учесть психологические факторы. Как и другие средства для лечения боли, Версатисамо по себе не является ни эффективным, ни бесполезным. Он эффективен тогда, когда используется правияьно и по показаниям, и тогда, когда врач не просто вы­писывает рецепт, а помогает пациенту обрести контроль над болью, и бесполезен во всех осталь­ных случаях. Данная статья посвящена особонностям применения препарата Версатис, знание кото­рых позволит значительно повысить шансы на ус­пех в лечении боли.

. . . . .

Способ применения и дозы

Наружно. Пластырь приклеивают на кожу в области боли один раз в сутки на период до 12 ч. Одновременно можно применять не более 3 пластырей. При необходимости пластырь можно разрезать на части перед удалением пластиковой защитной пленки. Пластырь должен быть приклеен на неповрежденную, сухую, невоспаленную кожу (после полного заживления герпетических высыпаний), покрывая область боли. Затем пластырь снимают и делают перерыв не менее 12 ч. Не следует использовать снятый пластырь повторно.

Пластырь приклеивается к коже сразу после извлечения из саше и удаления пластиковой пленки с липкого слоя. Волосы необходимо состричь ножницами (не сбривать). Эффективность терапии необходимо повторно оценить через 2–4 нед от начала лечения. Если в эти сроки ответ на терапию недостаточен или терапевтический эффект определяется только защитными свойствами пластыря, лечение следует прекратить. Необходимо регулярно оценивать эффективность терапии для определения оптимального количества одновременно применяемых пластырей, необходимых для покрытия области боли, или для увеличения периодов времени между аппликациями пластыря.

Применение пластыря Версатис в возрасте до 18 лет не рекомендуется. Нет данных по безопасности и эффективности пластыря Версатис у пациентов в возрасте до 18 лет.

После приклеивания пластыря следует избегать контакта рук с глазами, необходимо сразу вымыть руки.

Использованный пластырь содержит действующее вещество. Следует утилизировать пластырь сразу после прекращения применения.

После удаления с кожи, пластырь должен быть сложен пополам липкой стороной внутрь, так, чтобы поверхность, содержащая действующее вещество, не была видна. Использованные пластыри не должны быть доступны для детей или домашних животных.

Г.Р. Абузарова, Б.М. Прохоров, А.С. Соколенов

МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

В мире более 24,6 млн. человек имеют диагноз рак, при этом ежегодно регистрируется около 11 млн. новых случаев злокачественных новообразований. По результатам последнего и наиболее полного на сегодняшний день исследования специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заявили, что к 2021 году уровень заболеваемости раком может повыситься до 15 миллионов новых случаев в год, а смертность до 10,3 млн. В России, по последним данным 2006 года, на учёте у онкологической службы состоит около 2,5 млн. пациентов; ежегодно вновь выявляется около 0,5 млн. больных, а умирает около 300 тысяч, при этом ежегодный прирост заболеваемости составляет 1,3 % [7]. Считается, что от 30 до 60 % онкологических пациентов при первом визите к врачу предъявляют жалобы на боль различной интенсивности и локализации. Их причиной могут быть непосредственно опухолевый процесс (объёмное образование, опухолевая язва и др.) или его осложнения (лимфостаз, патологический перелом и др.). Успешная противоопухолевая терапия в большинстве случаев приводит к регрессии болевого синдрома, но иногда в 12-20 % случаев боль сопровождает противоопухолевое лечение и даже на какое-то время усиливается. Таким образом, проблема терапии боли как при проведении противоопухолевого лечения, так и при его осложнениях, а также на стадии генерализации злокачественных новообразований достаточно актуальна. Из приведённых выше цифр понятно, что она касается миллионов пациентов. С целью оптимизации и упрощения сложных схем фармакотерапии боли для практикующих врачей в 1986 году ВОЗ издала руководство «Cancer Pain Relief», в котором в виде трехступенчатой «лестницы обезболивания» представлена терапия онкологической боли [6]. Сейчас эта методика стала уже классической и с успехом применяется во всем мире. За период, прошедший с момента первого (1986 г.) и второго издания (1996 г.) этого всемирно признанного алгоритма по фармакотерапии онкологической боли, многое изменилось. Появились новые направления в терапии боли, новые анальгетические препараты в удобных неинвазивных формах, позволяющие улучшить качество жизни и онкологических больных и, соответственно, их близких. Одним из этих новых анальгетических препаратов, появившихся за последнее время, является трансдермальная терапевтическая система лидокаина. Препарат впервые появился в 1999 году в США под названием Лидодерм. Россия стала второй страной, где он начал применяться с 2006 года под названием Версатис. Лидокаин известен достаточно давно как периферический анестетик и антиаритмическое средство. Механизм действия основан на способности препарата блокировать натриевые каналы на поверхности нейронов (и мембранах кардиомиоцитов), что ведёт к изменению их биоэлектрической активности и стабилизации, снижает способность нервных клеток к генерированию спонтанных нервных импульсов, уменьшает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье, подавляет их автоматизм. Лидокаин, как анестетик, широко применяется в терминальной (поверхностной), инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой (эпидуральной) анестезии, при блокаде периферических нервов и нервных узлов в хирургии, неврологии, офтальмологии, стоматологии и др. областях медицины. В онкологической клинике местные анестетики применяются давно и часто (блокады нервов, сплетений, при поверхностной анестезии), главным образом, для терапии острых состояний. Как правило, применяются инъекционные способы введения препаратов. Для терапии хронической боли эти методы достаточно травматичны и нецелесообразно применять их длительно. Лидокаин наравне с анестезином применятся при острых болевых реакциях, сопровождающих мукозиты, изъязвления и дефекты слизистых оболочек при проведении лучевой или химиотерапии. Известны работы, где лидокаин с успехом применяли внутривенно для терапии боли, вызванной постгерпетической невралгией. Лидокаин при этом вводят капельно в течение 40-60 мин в дозе 5 мг/кг в 100-200 мл изотонического раствора. Длительность курса – от одной до трёх недель. Такая терапия достаточно рискованна из-за системного действия лидокаина на сердечно-сосудистую систему; её проведение возможно только в условиях стационара у «сохранных» пациентов, не имеющих сопутствующей кардиальной патологии, без дефицита водного баланса, с сохранной функцией печени. Таким образом, трудно представить возможность широкого применения этого метода у пожилых больных и, тем более, у онкологических пациентов. Применение лидокаина в виде крема или распыление препарата на слизистые оболочки в виде аэрозоля даёт быстрый, но кратковременный эффект [5, 9, 10]. Тем не менее, остаётся необходимость в применении лидокаина для терминальной (поверхностной) аналгезии в течение длительного отрезка времени, но без его системного воздействия на сердечно-сосудистую систему. Именно эти два необходимых и отчасти взаимоисключающих качества сочетает в себе трансдермальная система Версатис. Интересен факт, что автором идеи трансдермального применения лидокаина является фармацевт H. Hind, который пытался облегчить боль своей супруге, длительное время страдающей постгерпетической невралгией. Она плохо переносила внутривенные инфузии лидокаина, а системные таблетированные препараты ей не помогали. В результате H. Hind предложил прикладывать к коже особую ткань, пропитанную лидокаином. Таким образом, при аппликации действие лидокаина продлевалось на несколько дней. Этот же принцип положен в основу действия пластыря с лидокаином – ТТС Версатис. [2]. ТТС выпускается в виде пластин размером 10 і 14 см, которые содержат 700 мг лидокаина. Пластины апплицируются к сухой неповреждённой коже, при этом абсорбция лидокаина составляет около 3 % от общего количества лидокаина в пластине, а степень всасывания не зависит от функциональных возможностей пациента. Лидокаин, постепенно высвобождающийся из пластины, создает клинически значимую концентрацию только лишь в поверхностных слоях кожи, где находятся рецепторы, воспринимающие боль и изменение температуры [1, 5]. Считается, что лидокаин при трансдермальной диффузии в ткани избирательно действует только на те участки нервных волокон и болевых рецепторов, которые имеют повышенную плотность активизированных натриевых каналов на своей поверхности. В этом случае лидокаин взаимодействует с патологически активными субстанциями, которые участвуют в формировании нейропатической боли. Вступая в контакт с натриевыми каналами, лидокаин блокирует избыточное поступление ионов натрия внутрь нервного волокна и, тем самым, снижает его биоэлектрическую активность, что сопровождается уменьшением генерации болевых импульсов с периферии, снижением скорости проведения импульсов по ноцицептивным А-дельта и С-волокнам, уменьшением количества эктопических импульсов и патологического болевого потока в целом [4, 5, 11]. Поскольку концентрация лидокаина в тканях достаточно низкая, при которой проводимость по более толстым А-бета тактильным волокнам практически не изменяется, обезболивающий эффект ТТС Версатис не сопровождается потерей кожной чувствительности и неприятными ощущениями онемения, что способствует лучшему качеству жизни больных. ТТС с лидокаином, как правило, рекомендуется накладывать в течение суток на 12 часов, что важно для поддержания нормального состояния кожи при длительном использовании. Обезболивающий эффект часто начинается в пределах 30 минут после прикрепления пластины, нарастает в течение 4 часов и затем поддерживается все то время, пока пластина прикреплена к коже. Лидокаин практически не проникает в более глубокие слои кожи, где под слоем базальной мембраны проходят кровеносные сосуды, поэтому попадание лидокаина в системный кровоток сведено к минимуму. В подтверждение этого в литературе [13] описан уникальный клинический случай, когда онкологический пациент с диагнозом хондробластической остеосаркомы ягодичной области, сопровождавшейся тяжёлым болевым синдромом с нейропатическим компонентом и болью интенсивностью 6-8 баллов (по 10-балльной шкале), получал морфин 180 мг/сут, амитриптилин – 50 мг/сут, габапентин – 2700 мг/сут. Фармакотерапия снижала остроту боли до 4-6 баллов, но при добавлении к ней двух пластин ТТС лидокаина боль уменьшилась до терпимой и оценивалась пациентом в 2-4 балла. Спустя 5 мес., при прогрессировании опухоли усилилась и боль, несмотря на получаемую пациентом системную терапию. Значительно увеличилась и площадь аллодинии (жгучая нестерпимая боль при лёгком прикосновении к коже), в связи с чем пациенту увеличили количество ТТС лидокаина с 2-х до 4-х пластырей, а длительность аппликации – до 16 часов. Спустя ещё один месяц аллодиния охватывала почти всю поверхность ноги и ягодицы, и пациент увеличил самостоятельно количество ТТС лидокаина до 10 пластин, а длительность аппликации – до 24 часов. Таким образом, он более чем в 3 раза превысил максимально разрешённое количество пластырей и в 2 раза увеличил время экспозиции пластин. Несмотря на это, уровень лидокаина в плазме крови у больного составил 0,47 мкг/мл, что в 3-10 раз ниже концентрации, вызывающей терапевтический эффект (системное действие препарата развивается при концентрации его в плазме крови 1,5-5 мкг/мл). Концентрация лидокаина в плазме крови при обычном применении ТТС (не более 3-х пластин на 12 часов в сутки) оказывается в 20 раз ниже терапевтической концентрации препарата и в 60 раз ниже токсической. Это говорит о высокой безопасности применения лидокаина в форме ТТС и отсутствии системного действия. Следует отметить, что при длительном использовании ТТС с лидокаином концентрация действующего вещества в плазме остается стабильной – нет эффекта его накопления. Таким образом, благодаря особенностям фармакокинетики трансдермальный лидокаин востребован не только в неврологической клинике, но и при терапии боли у наиболее тяжёлого контингента пациентов – в онкологии. Как уже говорилось выше, в онкологической практике боль является наиболее частой жалобой, которую предъявляют пациенты. У многих из них причиной боли являются дисфункция нервной системы, которая вызвана опухолевым заболеванием или противоопухолевой терапией. Это могут быть нейропатические и смешанные (ноцицептивные и нейропатические) болевые синдромы. В среднем, 15-35 % больных имеют нейропатическую боль. Прогрессирование злокачественного новообразования, как правило, сопровождается усилением боли, и поэтому среди больных с генерализованными формами опухолей число пациентов с нейропатической болью повышается с 15 до 75 % [1, 3]. Как правило, это опухолевые повреждения периферических нервов и ЦНС, осложнения опухолевого процесса, осложнения противоопухолевого лечения (оперативного, химио- или лучевой терапии), системные метаболические нарушения. Злокачественные новообразования и их осложнения (чаще всего компрессия или повреждение периферических нервов) в 72 % случаев являются непосредственной причиной этого вида боли, а у 12 % больных причиной возникновения боли является противоопухолевая терапия. Главными критериями проявления нейропатического компонента в общем сенсорном комплексе болевого синдрома являются:

1. Достаточно яркая клиническая картина: • жалобы на простреливающие острые пронзающие (ланцирующие) боли; • боль как от удара электротоком; • наличие необычных сенсорных ощущений (ползанье мурашек, насекомых, чувство битого стекла и др.); • наличие локальных симптомов ослабления или усиления чувствительности (тактильной, температурной, болевой); • жгучая боль в ответ на лёгкое прикосновение или изменение температуры (тактильная или температурная аллодиния).

2. Локализация этих сенсорных расстройств в зоне повреждённого нерва. 3. Неэффективность НПВС или недостаточная эффективность опиоидных анальгетиков.

Нейропатическая боль, длящаяся долгое время, изнуряет, ослабляет и без того страдающих от опухолевого процесса пациентов, лишает их сна, аппетита, резко снижает качество их жизни. Для терапии нейропатической боли в онкологической практике применяется системная фармакотерапия, включающая трициклические антидепрессанты, современные антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), опиоиды (оксикодон, трамадол, бупренорфин, фентанил и др.), а также местные анестетики, к которым относится ТТС лидокаина версатис [12]. С учётом доказанной эффективности ТТС лидокаиновых пластин целым рядом клинических исследований при терапии невропатических болевых синдромов, а также принимая во внимание данные об их безопасности, представленные в ряде публикаций и рекомендаций по лечению нейропатической боли, мы в своей практике применяли ТТС Версатис именно у тех пациентов, которые предъявляли жалобы на поверхностные сенсорные расстройства, связанные с повышенной болевой или извращённой кожной чувствительностью. Такие расстройства возникают часто в послеоперационном периоде после выполнения радикальных онкологических операций, сопровождающихся обширной лимфодиссекцией и пересечением отдельных ветвей периферических нервов. Нередко сама опухоль и конгломераты пораженных её метастазами лимфатических узлов интимно прилежат к сосудисто-нервным пучкам, врастают в мышечные массивы, кости или нервные сплетения. Удаление этих новообразований сопровождается обширной травмой тканей, в том числе и нервных волокон. После этих операций возможно развитие разнообразной неврологической патологии – как симптомов усиления, так и симптомов выпадения в сенсорной и в двигательной сферах. Одними из неврологических осложнений хирургического лечения следует считать постмастэктомический и постторакотомический синдромы. Частота возникновения постмастэктомического болевого синдрома варьирует, по данным разных авторов, от 4 до 30 % и зависит, как правило, от стадии онкологического процесса и степени травматичности хирургического вмешательства [3, 8]. Во время радикальной мастэктомии возможно пересечение межреберноплечевого нерва, а также множества мелких кожных ветвей межреберных нервов, что вызывает в дальнейшем боли и потерю чувствительности в соответствующей зоне. Радикализм оперативного вмешательства предполагает удаление молочной железы с клетчаткой и регионарными подключичными и подмышечными лимфоузлами, часть которых располагается вдоль сосудисто-нервного пучка. И хотя ветви плечевого сплетения лежат достаточно глубоко в аксиллярной ямке, в отдельных случаях, при распространённых опухолевых процессах хирург вынужден удалять опухолевые ткани, травмируя их. В этих случаях послеоперационным осложнением может быть плексит с нейропатическим болевым синдромом и нарушением двигательной функции руки. Клиническая картина сенсорных нарушений в этом случае достаточно разнообразная: боль простреливающего характера (как удар электрическим током) от шейного отдела позвоночника до локтя или до кисти; локальное жжение на каком-либо участке кожи; патологический зуд; чувство ползанья мурашек или насекомых по коже, покалывания множеством игл или давления осколками стекла. Пациентки тяжело переносят эти явления, которые могут пройти самостоятельно через 1-3 месяца после операции, но в отдельных случаях перерастают в хроническое заболевание, требующее наблюдения и лечения у невропатолога. Версатис применяли у 23 пациентов (12 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 22 до 77 лет, массой тела от 50 до 91 (70,2 ± 12,3) кг с различными локализациями злокачественных новообразований, среди которых преобладали пациенты с генерализованными формами заболевания (16 пациентов) и метастазами в кости позвоночника, ребра, сопровождавшимися компрессией периферических нервов и жалобами на локальную болезненность в соответствующей зоне и простреливающие боли высокой интенсивности с иррадиацией вдоль поражённого нерва. У остальных больных нейропатический компонент был обусловлен постмастэктомическим болевым синдромом (5 пациентов) и постторакотомическими болями (2 пациента) в различные сроки после операции (от 3 дней до 2 месяцев). Большинство больных предъявляли жалобы на жгучую боль, локально в зоне ниже уровня подмышечной впадины и по внутренней поверхности плеча. Три пациентки описывали локальные боли в межлопаточной области, на стороне оперативного вмешательства и ниже угла лопатки. Истинная динамическая аллодиния (возникновение жгучей боли на лёгкое тактильное прикосновение) выявлена у 6 пациентов. Простреливающие боли (как от удара электрическим током) отмечали все 7 больных; патологический зуд выявлен у 2 пациенток. Предшествующая терапия у всех пациентов была достаточно разнородной: НПВС (диклофенак, кеторол, нимесил) в средних терапевтических дозах – у 6 больных; НПВС в сочетании с антиконвульсантом (нейронтин) – 2 пациента; пенталгин в дозе 4 табл/сут – 2 пациента. Опиоидный анальгетик трамадол в дозе от 100 до 300 мг/сут (или его комбинацию с парацетамолом – Залдиар) принимали 9 больных, из них сочетали приём трамала с НПВС – 3, а трамал с антиконвульсантом (нейронтин) – 2, с ТЦА (амитриптилин) – 2 больных. Сильнодействующие опиоиды получали только 4 больных: морфин (МСТ 60 мг/сут) – 1 пациент, ТТС бупренорфина Транстек в дозе 35 мкг/ч – 1 пациент, ТТС бупренорфина Транстек в дозе 52,5 мкг/ч – 2 пациента. У части пациентов (10) с умеренной и слабой болью терапия была адекватной только в течение дня, а в ночные часы отмечались болевые приступы. У других при тяжёлом болевом синдроме на фоне применяемой системной терапии он уменьшался только до уровня умеренного. Большинство (16) пациентов отмечали расстройство сна из-за боли. Побочные эффекты предшествующей системной терапии ХБС были умеренно выражены и зафиксированы у 9 больных (сонливость – у 5 больных, боли в эпигастрии – 2 пациента (на фоне приёма кеторола), запоры – у 6 больных). Эффективность обезболивания оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов – боли нет, боль слабая – 1 балл, боль умеренная – 2 балла, боль сильная – 3 балла, нестерпимая боль (пациент корчится и стонет от боли) – 4 балла. Средний балл обезболивания по этой шкале составил 1,65 ± 0,8 (от 3 до 0,5 баллов), что в целом расценивалось, как недостаточный эффект анальгетической терапии. Всем пациентам требовалось дальнейшее увеличение дозы системных анальгетиков, вместо которых был применен Версатис. Не отменяя предшествующее лечение, дополнительно пациентам была назначена аппликация Версатиса 1-3 пластины (в зависимости от обширности зоны сенсорных расстройств), при этом около половины пациентов (14) предпочли применять его в ночное время. Длительность наблюдения составляла от 7 до 22 суток, хотя в дальнейшем некоторые пациенты применяли его более 1 месяца. После исходного этапа и назначения препарата повторное обследование проводилось на 3, 7 и 14 сутки, когда фиксировали уровень интенсивности боли (по 4-балльной шкале ШВО), качество ночного сна, наличие побочных эффектов анальгетической терапии. На 3 сутки после добавления ТТС лидокаина Версатис к недостаточно эффективной системной терапии анальгетиками неопиоидного и опиоидного ряда выявлена достоверная положительная динамика в виде снижения уровня боли по ШВО в целом по группе с 1,65 ± 0,8 (до начала аппликации пластырей) до 0,70 ± 0,5, улучшения качества сна у 9 пациентов из 16. При этом наилучший эффект наблюдался у пациенток с локальными сенсорными расстройствами, а у больных с простреливающими болями снижение уровня боли было недостоверным, и в 2 случаях эффект был кратковременным (около 2 суток), что можно принять за эффект плацебо. Этим больным в дальнейшем терапия была усилена антиконвульсантами (габапентин, прегабалин) и антидепрессантами (амитриптилин). Добавление ТТС Версатис в схему терапии к 7 суткам позволило снизить почти в 1,5 раза суточную дозу НПВС и в 2,1 раза уменьшить дозу трамадола. В результате проведённой корректирующей терапии к 7 суткам средний балл обезболивания у пациентов составил 0,57 ± 0,4; ночной сон нормализовался у 16 больных. Соответственно с уменьшением лекарственной нагрузки количество побочных эффектов, обусловленных применением анальгетиков, также несколько уменьшилось: дневную сонливость на фоне приёма опиоидов (трамадола) отмечали 2 пациета (до аппликации Версатиса – 5). К 14 суткам двое пациентов перестали принимать НПВП и оставили для обезболивания только пластырь. Следует отметить, что ни у кого не отмечалось каких-либо явлений аллергии или контактного дерматита в месте аппликации пластыря; он достаточно легко и безболезненно удалялся с поверхности кожи. Но в отдельных случаях пациентам пластырь приходилось дополнительно фиксировать к коже сетчатым бинтом или другими средствами. Наиболее показательным были два клинических примера успешного сочетания ТТС Версатис с системной терапией.

Пациентка К., 55 лет. Без значимой сопутствующей патологии. Состояние после радикальной мастэктомии (29-е сутки) по поводу рака левой молочной железы IIБ стадии. Больная жалуется на сильные боли в левой руке, локализованные по внутренней поверхности, от аксиллярной ямки до кисти, простреливающего характера, а также боль ниже операционного рубца, локального характера (25 × 20 см), жгучую, возникающую даже от лёгкого прикосновения одеждой. При движении оба вида боли резко усиливаются. Пациентка принимает самостоятельно Пенталгин, 4-6 таблеток в сутки, и диклофенак до 150-300 мг/сут (в/м инъекции и свечи), но эффекта обезболивания практически нет. Из-за боли пациентка не может поднять руку в разогнутом положении, что является необходимым условием для проведения послеоперационной лучевой терапии. Эта ситуация привела больную в полное отчаяние, так как сроки начала эффективной ЛТ были уже на пределе. Пациентка находится в состоянии депрессии, постоянно плачет, ночной сон и аппетит нарушены. Больной поставлен диагноз постмастэктомический болевой синдром, осложнённый локальной аллодинией и частичным парезом левой руки. На приёме после обследования и установления исходного статуса болевого синдрома произведена аппликация двух пластырей Версатис на область жгучей боли (аллодинии) ниже операционного рубца. Через 1 час больная отметила начало эффекта – ослабление боли. К 3 суткам пациентка увеличила количество пластырей до 3-х, которые применяла в дневное время, благодаря чему, постепенно, к 10-м суткам она могла выполнять весь комплекс восстановительной гимнастики и увеличила амплитуду движений в плечевом суставе до необходимой для подведения дозы лучевой терапии на область аксиллярной ямки. На этом фоне нормализовался сон, исчезли явления подавленности и психо-эмоциональной нестабильности. Надо отметить, что больная в течение 7 суток отказывалась от приёма пенталгина, но продолжала принимать диклофенак, уменьшив его суточную дозу втрое (100 мг). Версатис пациентка применяла в течение 14 дней ежедневно, далее – только эпизодически. В данном случае применение Версатиса позволило вовремя провести пациентке второй этап противоопухолевой терапии, не прибегая к сильнодействующим опиоидным препаратам.

Другой клинический пример касается применения ТТС Версатис в качестве компонента в комплексе антинейропатической терапии послеоперационного болевого синдрома.

Пациенту Г., 51 года, была выполнена операция удаления бронхогенной кисты верхнее-заднего средостения. До операции у пациента выявлена следующая сопутствующая патология: ИБС, стенокардия II ФК, артериальная гипертония 2 степени, 2 стадии, высокого риска, сахарный диабет II типа, средней тяжести в фазе компенсации. На фоне поликомпонентной анестезии оперативный этап прошёл без особенностей. В ближайшем послеоперационном периоде у больного отмечался сильный болевой синдром, для купирования которого в первые сутки после операции пришлось вводить бупренорфин 0,3 мг каждые 4-6 часов (суточная доза 1,2 мг/сут), трамадол 300 мг/сут, реланиум 20 мг/сут, кетонал 200 мг/сут в/м, что почти вдвое превышает обычную потребность в анальгетиках. Со вторых суток доза наркотического анальгетика бупренорфина была уменьшена; дозы трамадола, реланиума и кетонала остались прежними в течение трёх последующих суток. При этом пациент жаловался на сильную боль (до 3 баллов) в области операционной раны, ощущение жжения, зуда («как от перца»), распространяющихся значительно ниже уровня операционного разреза. Боль ограничивала движения больного, не давала возможности откашляться. При осмотре была выявлена зона гипералгезии вокруг операционной раны (повышенная болевая реакция на лёгкое раздражение) и локальная зона аллодинии (жгучая боль на прикосновение) ниже уровня операционной раны. Поскольку в течение 3 суток больной получал бупренорфин внутримышечно 0,6-0,9 мг/сут, и эффект его длился не более 2-3 часов, решено было заменить его на неинвазивную форму ТТС Транстек в дозе 52,5 мкг/ч, которая в последующие 3 суток обеспечивала постоянное поступление бупренорфина в системный кровоток в дозе 1,2 мг/сут, без дотации трамадолом. Дополнительно на область аллодинии апплицировали 2 пластыря с лидокаином. Применение системной терапии в сочетании с пластырем Версатис значительно расширяло двигательную активность пациента, он мог свободно выполнять дыхательную гимнастику и откашливать мокроту. Максимальный эффект Версатиса начинался через 2 часа и длился в течение всего дня. В дальнейшем после отмены ТТС Транстек, для усиления системного эффекта аналгезии с 5-х суток назначен антиконвульсант нейронтин, 600 мг/сут, а для купирования ноцицептивного компонента (операционная рана) был назначен Залдиар (по 2 таб. 3 раза в сутки). Больной был выписан на 11-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями постепенной отмены всех обезболивающих препаратов.

Таким образом, возникший в раннем послеоперационном периоде постторакотомический болевой синдром был успешно купирован с помощью неинвазивной комплексной терапии, включающей современные опиоидные анальгетики (ТТС Транстек) и специальные антинейропатические средства – ТТС Версатис, антиконвульсант Нейронтин. Версатис в этом случае позволил уменьшить дозу опиоида, расширил двигательную активность пациента как за счёт обезболивающего действия, так и за счёт снижения опиоидиндуцированной седации.

Заключение Лечение боли у онкологических пациентов – трудная, но вполне выполнимая в подавляющем большинстве случаев задача. Она требует от клинициста вдумчивого подхода к этой проблеме, изучения всех возможных причин возникновения и источников онкологической боли, тем более, что у онкологического пациента их может быть много, и они отличаются по этиологии и патогенезу. В каждом конкретном случае, вникая в историю болезни, изучая данные клинико-лабораторных методов исследования, выявляя степень расстройства органов и систем пациента, необходимо найти те оптимальные обезболивающие препараты, которые окажут своё действие с минимальными побочными эффектами и будут элиминированы через незатронутые патологическим процессом системы. Поэтому, так важно иметь в арсенале обезболивающих средств для терапии онкологической боли такие безопасные и эффективные формы анальгетиков, как ТТС лидокаина Версатис и уметь ими пользоваться. От клинициста требуется знание клинической фармакологии анальгетиков и патофизиологии боли, чтобы грамотно, не дискредитируя препараты, применять их точно по назначению: в нужном месте, в нужное время, в нужном сочетании.

Литература 1. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес. 2007; 192. 2. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Трансдермальная терапевтическая система с лидокаином – новый подход к лечению периферической нейропатической боли // Consilium-medicum. 2006; 8: 61-64. 3. Каннер Р.М. Секреты лечения боли. М.:- БИНОМ. 2006; 400 с. 4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина. 2004; 144. 5. Левин О.С. Применение трансдермальной терапевтической системы с лидокаином в лечении болевых синдромов. Consilium-medicum. 2007; 9: 2: 51-59. 6. Обезболивание при раке. Второе издание. ВОЗ. Женева, 1996; 71. 7. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году / Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: 2007; 180. 8. Ashok KR. Saxena Pain Practice. Management Strategies for Pain in Breast Carcimoma Patients: Current Opinions and Future Perspectives., Vol 7, Issue 2, 2007; 163-177. 9. Collins P.D. EMLA cream and herpetic neuralgia // Med J Aust, 1991; 155: 206-207. 10. Meier T. et al. Efficacy of lydocaine patch 5 % in treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes // Pain. 2003; 106: 151-158. 11. Davies P.S., Galer B.S. Review of lidocaine patch 5 % studies in the treatment of postherpetic neuralgia // Drugs. 2004; 64: 937-947. 12. Fennerup N.B., Otto M., McQuay N.J. Algorithm of neuropathic pain treatment // Pain. 2005; 118: 289-305. 13. Wilhelm I.R., Griebinger N.et al. // J Pain Symptom manage. 2005.

НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Версатис чаще всего назначается пациентам с хронической болью — состоянием, требующим особого под­хода к лечению. Исследования по­следних 30 лет указывают на то, что хроническая боль не является чисто физическим феноменом — важней­шую роль в ее формировании и под­держании играют психологические и социокультурные факторы. В соответствии с биопсихосоциальной мо­делью хроническая боль представляет собой результат динамического вза­имодействия биологических, психо­логических и социокультурных фак­торов. В острую фазу заболевания преобладают биологические факто­ры, но с течением времени на первый план выходят психологические и со­циальные факторы. К поддержанию и усилению боли приводят депрессия, тревога, страх, раздра­жительность, фрустрация. В связи с этим лечение хронической боли, направленное только на физи­ческий ее компонент, в большинстве случаев оказывается неэффективным [15].

Пациенту с хронической болью недостаточно выписать препарат. Проводя лекарственную тера­пию, следует учитывать психологические факторы и использовать нелекарственные способы контро­ля над болью. То, что врач говорит, не менее важно для успеха лечения, чем то, какие препараты он назначает. Пациент может забыть, какую дозиров­ку ему назначили, но он навряд ли забудет, как врач к нему отнесся и как обрисовал перспективы лечения.

Контроль над болью

При различных болевых синдромах была проде­монстрирована взаимосвязь между ощущением спо­собности контролировать боль и самой болью. Jerome D. Frank связывает чувство контроля ( господства, mastery ) с « поднятием материального духа » индивидуума, порождающим положительные чувства в замену отрицательным — отчаяния, оторванности, враждеб­ности, неудачи, никчемности, бесполезности, беспо­мощности, бессилия [16]. «В се успешные виды тера­певтического воздействия , — считает ученый, — явно или неявно изменяют образ пациента в его собствен­ных глазах: личность, утонувшая в своих проблемах и симптомах, становится личностью, способной управ­лять ими ». Для того, чтобы понять, как действия вра­ча могут способствовать или препятствовать достиже­нию этой цели, рассмотрим 3 типичные модели вза­имодействия с пациентом: врач — родитель, врач — про­давец и врач — партнер.

Врач — родитель

всегда знает, что нужно паци­енту. Он говорит пациенту, что делать, и тот безро­потно слушается. « Будете наклеивать Версатис, это для Вас наилучший вариант », — говорит врач—родитель, и на этом прием заканчивается. Психологическая «выгода» пациента, ищущего по­мощи у врача-родителя, — избавление от ответственности. Исходя из задачи установления конт­роля над болью, эта выгода является кажущейся — избавление от ответственности приносит лишь временное облегчение, не делая пациента хозяи­ном ситуации. Зачастую он возвращаете я к врачу через несколько дней, разочаровавшись в препара­те. « Не помогает этот ваш Версатис », — заявляет он и думает про себя: « да и врачи ничего не умеют, к скольким ходил — ни один меня не выпечил ». И чем больше раздражается пациент, тем сильнее становится боль.

Врач — продавец

уклоняется от приняния реше­ний, предоставляя пациенту самому выбирать, что делать. « Есть такой препарат Версатис, вы можете прочитать о нем в Интернете и, если захотите, по­пробовать », — говорит врач-продавец. Неэффектив­ность такой модели взаимодействия связана с тем, что, точно так же, как не существует всемогущих врачей, нет и всемогущих пациентов. Если бы паци­ент мог справиться с болью сам, он не пришел бы к врачу. Ему нужна от врача не только информация, но и поддержка, которую не получишь у продавца.

Врач — партнер

несет ответственность за процесс лечения, но не снимает с пациента ту ответствен­ность за собственное здоровье, которую несет каж­дый взрослый человек. « Давайте попробуем препа­рат Версатис. Жжение и покалывание, о которых вы рассказали, указывают на нейропатическ/ю боль — боль, которая возникает при повреждение нерва. Не удивительно, что вам не помогли диклофенак и ибупрофен — они плохо действуют при нейропатической боли. А Версатис при нейропатической боли по­могает. Поэтому я думаю, что, несмотря на предыду­щие неудачи с лекарствами, этот препарат вам помо­жет ». Конечно же, важны не сами по себе слова вра­ча, а то, что за ними скрыто — искреннее ( сочувствие, поддержка и в то же время уважение к свободной во­ле пациента. « Версатис — это не таблетки, а плас­тырь, пропитанный лидокаином. Вы наклеите плас­тырь на кожу, и из него будет всасываться лекарство. Лидокаин блокирует нервные окончания, по кото­рым передается сигнал о боли ». Врач—партнер объ­ясняет суть нового метода лечения: понимание спо­собствует появлению ощущения контроля над бо­лью. Затем врач отвечает на вопросы пациента, об­суждает с ним альтернативные методы лечения, рас­сказывает о дальнейших перспективах. Окончатель­ное решение, принимать или не принимать препа­рат, принадлежит больному.

Формирование реалистичных ожиданий

Многие пациенты, начиная применять какое-либо лекарство, в том числе и Версатис, рассчитыва­ют на мгновенное и полное избавление от боли. Как следствие, они почти всегда остаются разочарованны­ми. При пессимистичном настрое, характерно для пациентов с хронической болью, разочарование в эф­фективности препарата нередко приводит к разочаро­ванию во враче, лекарствах и медицине в целом и к потере веры в возможность избавления от боли. По этой причине, назначая Версатис, очень важно сфор­мировать у пациента реалистичные ожидания.

Прежде всего необходимо объяснить, что обез­боливающий эффект обычно наступает в течение 30 мин, нарастает в течение 4 ч и затем поддержива­ется в течение суток. Однако в отношении срока от­вета на лечение существует широкая индивидуаль­ная вариабельность. У некоторых пациентов ощути­мый эффект наступает уже в первые дни применения препарата, у других — через неделю, а у третьих — только спустя 2—4 нед. В связи с этим о неэффектив­ности Версатиса можно говорить только после 2— 4 нед его применения.

По статистике применение Версатиса приво­дит к значительному снижению интенсивности бо­ли у 76% больных, которым назначают препарат [11]. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев полное избавление от хронической боли невозможно при использовании лишь одного мето­да лечения — необходим комплексный мультидисциплинарный подход. Следует ориентировать па­циента на то, что Версатис станет одним из элемен­тов контроля над болью, а не панацеей, позволяю­щей полностью справиться с заболеванием. Особенностью лидокаинового пластыря является от­сутствие системной абсорбции, в связи с чем ис­ключен риск нежелательных лекарственнных вза­имодействий с другими препаратами. Как след­ствие, Версатис успешно используется в комбина­ции с препаратами различных групп, что позволяет снизить их дозировку и, соответственно, повысить безопасность лечения.

Не следует и недооценивать эффективность препарата в разговоре с больным. К неуспеху лече­ния могут привести как излишне завышенные, так и заниженные ожидания. Задача врача — найти « золо­тую середину ».

Предупреждение тревоги

Многие пациенты, получая от врача рецепт на новый препарат, волнуются относительно его безопасности. В особенности это касается хронических боль­ных, получающих большое количество лекарств — они не без основания опасаются полипрагмазии. Пациенты не всегда задают врачу волнующие их вопросы, по­этому, учитывая, что тревога — один из факторов, при­водящих к поддержанию хронической боли, следует заранее рассеять невысказанные сомнения. Целесооб­разно разъяснить следующие позиции.

При применении Версатиса не происходит вса­сывания лидокаина в кровь. Препарат действует местно, только на уровне нервных окончаний, распо­ложенных в коже. Это предотвращает развитие по­бочных реакций и отрицательного влияния на орга­низм в целом.

Поскольку Версатис не попадает в кровь, он никак не взаимодействует с другими препаратами. Его использование можно сочетать с применением любых лекарств, обезболивающих и не только.

Версатис не вызывает сонливости, не снижает трудоспособность, не влияет на управление автомобилем, не взаимодействует с алкоголем.

Версатис не имеет запаха и не пачкает oдежду.