Топография сосудисто-нервных образований малого таза. Формирование и топография крестцового сплетения. Места выхода нервов и сосудов из полости малого таза.

Описание операции

Робот-ассисторованная радикальная простатэктомия выполняется под общей анестезией. В среднем операция длится в около 2-3 часов в зависимости от объема лечения: с удалением лимфатических узлов или без него, с сохранением нервных пучков, отвечающих за потенцию или без нервосбережения.

Робот-ассистированная РПЭ выполняется через 5 надрезов на передней брюшной стенке, длиной менее 1 см каждый. В дальнейшем через эти разрезы устанавливаются так называемые троакары, или порты, к которым присоединяют «руки» робота, которыми управляет хирург. Затем в брюшную полость нагнетается углекислый газ для создания рабочего пространства. По завершении операции он удаляется из брюшной полости. Для рассечения и ушивания тканей, коагуляции («заваривания» с помощью энергии) сосудов хирург использует специальные роботические инструменты с большей маневренностью и большим числом степеней свободы, чем кисть человека. Более того, стереоскопические линзы окуляров, в которые смотрит хирург на протяжении всей операции, имеют выход на 3D камеру с высочайшей разрешающей способностью, то есть врач видит максимально четкое изображение, обладающее свойствами трехмерной картинки.

Ассистент хирурга обычно находится рядом с операционным столом и через специально отведенный для него порт помогает хирургу различными инструментами, в основном – аспиратором («отсос»), собирая излившуюся кровь для лучшей видимости или отодвигая им органы и ткани, которые могут находиться в поле видимости и работы хирурга. Один из членов операционной бригады подкатывает систему Da Vinci с «руками» робота с операционному столу, где лежит пациент, и «руки» присоединяются к ранее установленным портам. Затем через эти порты ассистент заводит инструменты для работы. Хирург же при этом находится на некотором расстоянии от операционного стола, — за так называемой консолью. Именно сидя за консолью, хирург смотрит в окуляры и «управляет» роботом.

Половой сосудисто-нервный пучок

Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinal, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия (см. рис. 4.11). Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бу-горную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока [Alcock], в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Связь клетчатки подъягодичного пространства с соседними областями. Отверстия подъягодичного пространства. Сообщения ягодичной области.

Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается:

1) через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого таза; 2) через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной ямкой; 3) по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра; 4) через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с латеральной и передней Переднее слабое место капсулы тазобедренного сустава

Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale (рис. 4.15).

Переднее слабое место капсулы тазобедренного сустава прикрыт фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы, m. iliopsoas. Между капсулой и мышцей расположена bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава. Затек из переднего слабого места распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, т.е. через мышечную лакуну, далее по крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в поясничную область проксимально, к малому вертелу — дистально. Припухлость при таком затеке имеет форму песочных часов — перетяжку образует неподатливая паховая связка.

Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек может распространиться между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.

Рис. 4.16. Заднее «слабое место» тазобедренного сустава (по Шпальтехольцу, с изменениями). 1 — os ilium; 2 — lig. iliofemoral; 3 — trochanter major, 4 — crista intertrochanterica; 5 — trochanter minor; 6 — заднее «слабое место» капсулы сустава; 7 — lig. ischiofemorale; 8 — tuber ischiadicum.

Задненижнее слабое место капсулы тазобедренного сустава

Задненижнее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale (рис. 4.16).

Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем «слабом месте» лежит m. obturatorius externus.

Через задненижнее «слабое место» затек из полости тазобедренного сустава может распространяться по фасциальному футляру наружной запирательной мышцы в медиальное фасциальное ложе бедра, в котором находятся приводящие мышцы. Отсюда по запирательному каналу он может проникнуть в полость малого таза. При распространении затека кзади он попадает под большую ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой и квадратной мышцами бедра.

Коллатеральное кровообращение в области тазобедренного сустава. Коллатерали тазобедренного сустава. Коллатеральные сосуды тазобедренного сустава.

В области тазобедренного сустава в окружающих его мышцах существует широкая сеть анастомозов, в результате чего может компенсироваться нарушение кровотока по наружной подвздошной и бедренной артериям (рис. 4.17). Так, анастомоз между поясничной артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, может компенсировать нарушение кровотока на участке от бифуркации аорты до дистального отдела наружной подвздошной артерии.

Окклюзия на участке между внутренней подвздошной артерией и бедренной артерией компенсируется за счет анастомозов между ягодичными артериями и восходящими ветвями латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость.

Рис. 4.17. Коллатерали тазобедренного сустава 1 — aorta abdominalis; 2 — анастомоз между a. lumbalis и а. circumflexa ilium profunda; 3 — анастомоз a. glutea superior с a. circumflexa ilium profunda; 4 — a. iliaca communis; 5 — a. iliaca interna; 6 — a. glutea superior, 7 — a. circumflexa ilium profunda; 8 — a. iliaca externa; 9 — a. glutea inferior, 10 — a. obturatoria; 11 — анастомоз между a. glutea inferior и a. obturatoria; 12 — a. circumflexa femoris medialis; 13 — r. ascendens a circumflexae femoris lateralis; 14 — a. circumflexa femoris lateralis; 15 — a. profunda femoris; 16 — a femoralis.

В развитии коллатерального кровообращения принимает участие также за-пирательная артерия, анастомозирующая с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.

Следует отметить чрезвычайно важную роль в развитии коллатерального кровотока в проксимальном отделе бедра глубокой артерии бедра, от которой отходят артерии, огибающие бедренную кость.

Кому показана операция?

Роботическая простатэктомия показана пациентам с клинически локализованным раком простаты, и в некоторых ситуациях, когда заболевание выходит за пределы органа. Большинству пациентов, которые являются хорошими кандидатами на открытую радикальную простатэктомию, возможно выполнение робот-ассистированного пособия. На сегодняшний день в большинстве центров предпочтение отдается робот-ассистированным операциям, которые обладают рядом преимуществ: более приемлемый косметический эффект, меньшая кровопотеря, менее длительная госпитализация, быстрый восстановительный период, менее выраженный болевой синдром.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка обычно включает:

• общий анализ крови,
• общий анализ мочи с посевом,
• биохимический анализ крови,
• коагулограмму,
• крови на инфекции,
• результаты биопсии простаты с пересмотром стеклопрепаратов,
• данные МРТ органов малого таза с контратированием,
• ЭКГ,
• рентгенографию легких,
• консультацию терапевта, который может несколько расширить данный перечень обследования в зависимости от того, имеется ли у пациента сопутствующая патология.

Госпитализация в клинику происходит за день до операции, когда лечащий врач представит Вас анестезиологу, который будет обеспечивать анестезиологическую поддержку в ходе операции. Непосредственно перед операцией необходимо сбрить волосы от межсосковой линии до уровня верхней трети бедра, включая паховую область. Примерно за 6 часов до операции следует воздержаться от приема твердой пищи. Также непосредственно накануне операции медсестра выполнит очистительную клизмы. Необходимо иметь при себе и надеть в день операции (рано утром, не вставая) предоперационные компрессионные чулки.

Как выполняется операция?

Схематическое изображение показывает взаиморасположение и взаимоотношение между мочевым пузырем, простатой, сосудисто-нервными пучками (СНП), прямой кишкой и семявыносящими протоками с семенными пузырьками. Ход операции предполагает отделение простаты с проходящей в толще нее простатической частью уретры от мочевого пузыря и той части уретры, которая является продолжением в малом тазу так называемой «пенильной» уретры, то есть уретры в составе полового члена.

Сохранение сосудисто-нервных пучков для обеспечения эрекции

Если планируется сохранить сосудисто-нервные пучки для обеспечения эрекции и более быстрого удержания мочи (в ситуации, когда это не противоречит онкологической состоятельности операции), роботическая система позволяет сделать это наиболее деликатно и точно. Для выполнения данной задачи опытный хирург прибегает к ряду приемов. К примеру, отделение СНП от боковых поверхностей простаты хирург выполняет «холодным» путем, то есть без использования какого-либо вида энергии, чтобы избежать термического повреждения чувствительных к такому виду воздействия нервных волокон. Кроме того, маневренность 3D камеры, угол наклона и расстояние до объекта, которые контролирует хирург с консоли, позволяет ему «заглянуть» в слой между боковой поверхностью простаты и выделяемым СНП, а не просить ассистента «отодвинуть» нервный пучок в бок, что может привести к теперь уже механическому повреждению, надрыву СНП, который при даже правильно выполненной диссекции (отделении от смежных тканей) не будет адекватно передавать нервный импульс. Все эти приемы позволяют надеяться на ранее и наиболее полное восстановления «мужской функции» в послеоперационном периоде.

Если сохранение сосудисто-нервных пучков невозможно

В той ситуации, когда в соответствии с онкологическими рисками сохранение сосудисто-нервных пучков невозможно и пациенту показано удаление регионарных лимфатических узлов, роботическая система позволяет хирургу удалить клетчатку (жировая ткань) с содержащимися в ней лимфоузлами единым блоком. Как только простата удалена, она, вместе с лимфатическими узлами (если ход операции предполагал их удаление), помещается в специальный контейнер, который в дальнейшем будет извлечен из брюшной полости через один из продленных разрезов на передней брюшной стенке. При этом оставшаяся культя уретры подшивается к шейке мочевого пузыря. Данный этап выполняется «на катетере», то есть на заведенном в мочевой пузырь через уретру катетере, — трубке, которая имеет на своем внутреннем конце баллон, который при наполнении его жидкостью позволяет ему не выпасть из мочевого пузыря. Катетер с одной стороны служит своеобразной шиной, каркасом вокруг которой создается новое соединение мочевого пузыря и уретры, а с другой – обеспечивает постоянный отток мочи из мочевого пузыря, что препятствует расправлению его стенок при наполнении и созданию давления на вновь созданное соустье.

Здесь стоит особо преимущество выполнения пузырно-уретрального анастомоза (сшивания культи уретры с шейкой мочевого пузыря) с использованием системы Da Vinci. Действительно, она позволяет наиболее точно сопоставить слизистую культи уретры со слизистой шейки мочевого пузыря, поскольку сопоставление «одноименных» тканей (мышцы с мышцей, слизистой со слизистой) является залогом «правильного заживания» последних. Обычно уретральный катетер находится в мочевом пузыре от 3-4 до 7 дней. По завершении операции через одно из отверстий на передней брюшной стенке заводится еще одна трубка – страховой дренаж, который если и устанавливается, то обычно не более чем на 1 день и, как следует из названия, является своеобразной «страховкой» на случай возникновения такого осложнения, как кровотечение, так как если оно состоится, изливаться кровь будет в том числе по страховому дренажу.

На самом последнем этапе производится удаление троакаров и ушивание разрезов на передней брюшной стенке. Хотя сразу после удаления уретрального катетера большинство мужчин испытывает элементы стрессового недержания мочи – подтекание последней при длительной ходьбе, перемене положения тела, особенно при вставании с постели – в большинстве случаев эти явления стихают к 3-6 месяцу после операции. В некоторых случаях сроки восстановление удержания могут исчисляться неделями, в других же – месяцами. Большое значение для восстановления именно раннего удержания имеет факт сохранения СНП, хотя, к сожалению, это бывает не всегда выполнимо, если у пациента имеются высокие онкологические риски, которые определяются индивидуально в каждом конкретном случае.

О сохранении потенции

Что касается восстановления потенции после операции, здесь оценку эффективности сохранения СНП провести несколько труднее, так как на возникновение эрекции влияют такие факторы, как возраст пациента, сохранность и качество эрекции на предоперационном этапе, процент сохраненных СНП (с одной стороны, с двух сторон, интерфасциальная диссекция, интрафасциальная диссекция, — последние две техники также во многом определяются онкологическими принципами), наличие в анамнезе сахарного диабета, артериальной гипертензии, избыточной массы тела, повышенной кон холестерина крови, курения и т.д.

По данным некоторых авторов, у пациентов с исходно сохранной потенцией, билатеральным (с обеих сторон) интрафасциальным сохранением СНТ половой контакт с использованием дополнительной медикаментозной поддержки или без нее наблюдается у 50%, 73% и 88% пациентов через 3, 6 и 12 месяцев соответственно.

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, в частности к анатомии человека и анатомическому методу исследования соматометрии, и может быть использовано для определения на теле проекции внутреннего полового сосудисто-нервного пучка (СНП). Метод может быть использован для проведения мануальной терапии с воздействием на компоненты полового СНП, определения проекции хирургического разреза для доступа к половому СНП, с целью блокады внутреннего полового нерва, для диагностики больных с невропатией, невриномой внутреннего полового нерва, а также патологий сосудов внутреннего полового СНП. Изобретение дает возможность определить проекцию без специального оборудования практикующим врачами студентам, тем самым уменьшить вероятность ошибок в лечении больных с патологией внутреннего полового СНП.

Уровень техники

Известен современный способ диагностики внутреннего полового сосудисто-нервного пучка, заключающийся в том, что, выделяя ход внутренней половой артерии с помощью аппарата УЗИ, определяют местоположение и предполагают ход внутреннего полового нерва сопровождающего эту артерию [ Fernanda Rafael Tobar Roa,etc. Regional anesthesia guided by ultrasound in the pudendal nerve territory // Colombian Journal of Anesthesiology. — 2021. — Vol. 45, №3, P. 200-209].

Недостатком способа является большое количество проходящих в этой области послойно артерий схожего калибра, а также отсутствие в ряде медицинских учреждений, или в ряде частных практик, например у мануальных терапевтов, как подготовленных специалистов, так и аппаратов УЗИ.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ определения внутреннего полового СНП, описанный Корнингом [Г.К. Корнинг, Топографическая анатомия — 1931, — С. 701]. Способ заключается в том, что определяют пальпацией верхнюю заднюю повздошную ость, седалищный бугор и вершину большого вертела. Проводят линию от верхней задней повздошной ости к вершине большого вертела, она пересекает большую седалищную вырезку у места выхода нижней ягодичной артерии. Эта артерия вступает в ягодичную область немного книзу от середины вышеобозначенной линии, а медиально от нее располагается внутренняя половой артерия с одноименным нервом. Внутренний половой СНП выходит из подгрушевидного отверстия медиально.

Однако при использовании этого способа сложно определить у больного всю проекцию пучка (границы), так как из приведенных выше анатомических элементов и ориентиров можно пропальпировать лишь седалищный бугор. Данный способ опирается на проекцию нижней ягодичной артерии и лишь косвенно сообщает о возможном расположении внутренней половой артерии на узком участке исследуемой области.

Раскрытие изобретения

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа, позволяющего с высокой точностью определять положение внутреннего полового СНП в ягодичной области.

Технический результат заключается в повышении точности определения границ проекции внутреннего полового сосудисто-нервного пучка (СНП) на поверхности тела пациента в ягодичной области.

Способ определения проекции внутреннего полового сосудисто-нервного пучка (СНП) на поверхности тела пациента в ягодичной области с помощью наружных ориентиров, в качестве которых используют седалищный бугор, большой вертел, в соответствии с которым на теле пациента в ягодичной области отмечают точки упомянутых наружных ориентиров, а также среднюю линию тела и линии, определяющие минимальное расстояние от указанных точек наружных ориентиров до средней линии тела; затем отмечают линию, соответствующую проекции нижнего края грушевидной мышцы, расположенную под углом 15° (с допустимой величиной погрешности до 20%) к линии, характеризующей минимальное расстояние от точки большого вертела до средней линии; затем, определяют на поверхности тела пациента границы проекции области расположения полового СНП, в виде прямоугольной трапеции,

при этом нижнюю границу СНП, являющуюся нижним основанием трапеции, определяют от точки седалищного бугра до точки, отстоящей на расстоянии 3 см по линии, характеризующей минимальное расстояние до средней линии тела в сторону средней линии тела;

боковую границу СНП, расположенную ближе к средней линии тела, определяют от упомянутой выше точки, отстоящей на расстоянии 3 см от седалищного бугра до точки, являющейся пересечением линии, проведенной через упомянутую точку параллельно средней линии тела, с линией, соответствующей проекции нижнего края грушевидной мышцы,

верхнюю границу СНП, являющуюся верхним основанием трапеции, определяют от указанной точки пересечения до точки, отстоящей от нее на 1 см в сторону от средней линии тела (по линии, перпендикулярной средней линии тела ИЛИ параллельно нижней границе),

боковую границу СНП, расположенную ближе к боковой линии тела, определяют от последней точки до точки седалищного бугра;

после чего определяют проекцию средней линии полового СНП по линии, проведенной через середины оснований трапеции.

Наружные ориентиры в ягодичной области — наиболее выступающие точки седалищного бугра седалищной кости, большого вертела бедренной кости, определяют с помощью пальпации.

В ходе топографо-анатомического исследования ягодичной области были получены необходимые данные для определения границ проекции искомой области расположения СНП. Было определено, что фигурой проекции является прямоугольная трапеция, у которой параллельные стороны (основания трапеции) определяют верхнюю и нижнюю границы области расположения СНП, боковая сторона трапеции, расположенная под прямым углом к основанию, определяет границу области СНП ближе к средней линии тела, противоположная боковая сторона трапеции определяет границу СНП ближе к боковой поверхности тела. Линия трапеции, проходящая через середины оснований, определяет проекцию средней линии внутреннего полового СНП.

Для определения границ искомой области СНП при помощи пальпации обнаруживают положение наружных ориентиров в ягодичной области и их, наиболее выступающих точек, таких как, седалищный бугор седалищной кости, большой вертел бедренной кости. Кроме того, определяют среднюю линию тела. Измеряют расстояние от этих точек до средней линии в горизонтальной плоскости. Определяют линию проекции нижнего края грушевидной мышцы. Это линия, проведенная от проекции точки прикрепления грушевидной мышцы к большому вертелу, идущая под углом вверх по направлению к средней линии тела с ее фиксацией к крестцу. Линия имеет угол подъема 15°. Таким образом, угол между линией, проведенной через точку большого вертела к средней линии тела, и линией, являющейся проекцией нижнего края грушевидной мышцы, составляет 15° (фиг. 1).

Данная величина угла, характеризующие угол подъема грушевидной мышцы, была определена по итогам топографо-анатомического исследования ягодичной области, а также данных, полученных в результате морфометрии по наружным ориентирам, индивидуальных у каждого человека. Кроме того, по итогам исследований было определено, что область на теле, характеризующая проекцию СНП, может быть представлена в виде трапеции.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой представлена схема построения на теле пациента проекции полового СНП.

Осуществление изобретения

Ниже представлено подробное описание заявляемого способа.

В ходе топографо-анатомического исследования ягодичной области были получены и подтверждены данные, необходимые для решения задачи по определению области расположения внутреннего полового СНП в ягодичной области.

Для определения проекции СНП на поверхности ягодичной области пациента располагают на животе. При помощи пальпации находят положение наружных ориентиров в ягодичной области — наиболее выступающие точки седалищного бугра седалищной кости (точка D), большого вертела бедренной кости (точка G), а также определяют среднюю линию тела, см. фиг. 1.

Через точку D проводят линию, направленную к средней линии тела (под прямым углом). В месте пересечения этих двух линий отмечают точку А и измеряют длину отрезка AD. Через точку G проводят прямую линию к средней линии тела под прямым углом, на пересечении этих линий оG. Далее проводят прямую линию вверх из точки D. На пересечении с горизонтальной линией от большого вертела — G к средней линии тела о. Измеренные значения отрезков могут быть использованы в дальнейшем для точного определения нахождения полового СНП при осуществлении оперативного доступа.

Далее определяют линию угла отклонения хода грушевидной мышцы от линии, проведенной через место прикрепления большого вертела к средней линии тела. Было определено, что среднестатистическое значение угла между линией проекции нижнего края грушевидной мышцы и линией A’G с вершиной в точке G, составляет 15°. Исходя из этого условия на теле пациента отмечают линию, соответствующую проекции нижнего края грушевидной мышцы, расположенную под углом 15° к линии, характеризующей минимальное расстояние от точки большого вертела до средней линии.

Из нормальной анатомии человека известно, что нижняя граница области расположения внутреннего полового СНП проходит вдоль линии AD в сторону средней линии тела. При помощи топографо-анатомического исследования установлено, что точка нижнего отрезка искомой проекции находится на максимальном расстоянии 3 см от точки D в сторону средней линии тела. На горизонтальной линии от точки D, проходящей к средней линии тела, эта точка отмечена буквой С. Получен отрезок CD.

Далее проводят вертикальную линию из точки С и на пересечении с линиями из точки G о’. Длина отрезка СС’ равна отрезку DD’. Для определения искомой проекции определяют длину отрезка С’С», где С» — это точка пересечения проекции нижнего края грушевидной мышцы с продолжением вертикальной линии СС’. Длину отрезка С’С», который является катетом прямоугольного треугольника C’C»G, определяют по формуле:Tg(15°)=C’C/C’G, где C’G=(А’С-AD+3).Следовательно, С’С»=0.2679×(A’G-AD+3), СС»=СС’+С’С».

При помощи топографо-анатомического исследования установлено, что верхняя граница области расположения СНП имеет длину 1 см. Для определения проекции верхней границы расположения СНП на теле пациента отступают 1 см от точки С» в сторону от средней линии тела (точка D»). Соединив эту точку с точкой D, получают проекцию верхней границы искомой области. При этом прямоугольная трапеция С-С»-D»-D, характеризует область расположения СНП на теле пациента, у которой параллельные стороны С»-D» и C-D определяют верхнюю и нижнюю границы области расположения СНП. А боковая сторона трапеции, расположенная под прямым углом к основанию С-С», определяет границу области СНП ближе к средней линии тела, противоположная боковая сторона трапеции D-D» определяет границу СНП ближе к боковой поверхности тела. После определения верхней и нижней границ области СНП которые являются основаниями трапеции, через их средину проводят линию, которая определяет проекцию средней линии внутреннего полового СНП.

Точность местоположения пучка (внутреннего полового СНП) подтверждена экспериментально и клинически.

Ниже представлено описание экспериментального примера, выполненного на биоманекене.

Для определения проекции внутреннего полового СНП заявляемым методом биоманекен располагали на животе, при помощи пальпации определяли седалищный бугор (точку D) и проводили через него горизонтальную линию, направленную к средней линии тела. В месте пересечения этих двух линий отмечали точку — А, затем измеряли кратчайшее расстояние от седалищного бугра (точки D) до средней линии тела, точки — А по горизонтали. Длина отрезка AD=8,5 см.

Затем при помощи пальпации определяли большой вертел (точку G) и проводили через него прямую к средней линии тела, на пересечении этих линий о, расположенной на средней линии тела (А-А’-А») по горизонтальной линии. Длина отрезка A’G=14,6 см.

Затем проводили вертикальную прямую линию вверх из точки D. На пересечении с горизонтальной линией (A’G) от большого вертела G к средней линии тела о=5 см.

На расстоянии 3 см по горизонтальной линии от точки D, проходящей к средней линии тела, отмечали точку — С.Получали отрезок CD, равный 3 см.

Проводили вертикальную линию вверх из точки С и на пересечении с горизонтальной линией(А’G) из точки G о равна отрезку DD’, то СС’=3 см.

Для определения искомой проекции определяли длину отрезка С’С» по формуле: С’С»=0.2679 × (A’G-AD+3). Следовательно, С’С»=0.2679 × (A’G-AD+3)=0.2679×(14,6-8,5+3)=2,44 см. Длина отрезка СС» составила СС’+СС»=7,44 см.

Отмеряли 7,44 см вертикально вверх от точки С до С», затем 1 см. вправо от точки С» по горизонтальной линии, о’-D»-D, расположенную в ягодичной области. Проводили через центры отрезков CD и С’D» линию, определяющую проекцию средней линии внутреннего полового СНП.

При последующем топографо-анатомическом исследовании методом послойного препарирования тканей с морфометрией и фотографированием, произведенные расчеты проекции полового СНП подтвердились.

Клинический пример

Выписка из истории болезни 22488. Больной Н., 39 лет. Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа диска L5-S1. Люмбоишиалгия. Невропатия полового нерва.

Произведена диагностика местоположения внутреннего полового сосудисто-нервного пучка в ягодичной области заявляемым способом, на теле пациента определены границы области расположения СНП, получены следующие параметры: длина отрезка AD=8,5 см, отрезок A’G=14,6 см, отрезок DD’=5 см, CD=3 см, отрезок СС’=DD’=5 см, С’С»=0.2679×(A’G-AD+3)=0.2679×(14,6-8,5+3)=2,44 см, СС»=СС’+С’С»=7,44 см.

Отмеряли 7,44 см вертикально вверх от точки С до С», затем 1 см в право от точки С» по горизонтальной линии, о’-D»-D.

Полученные результаты проекции внутреннего полового СНП были подтверждены результатами УЗИ диагностики, которая выполнялась на аппарате Toshiba Aplio 500 с линейным датчиком 5-12 Мгц.

Полученные данные были использованы при проведении консервативного лечения, которое включало прием нестероидных противовоспалительных препаратов, вытяжение, ЛФК, массаж, функциональное воздействие ПИР (постиммобилизационная миорелаксация), в том числе на область проекции СНП. В удовлетворительном состоянии больной был выписан из стационара. Отмечает хороший эффект от лечения. Был осмотрен через 2 года. Жалоб нет. Симптомов невропатии полового нерва не обнаружено.

Таким образом, заявляемый способ определения проекции внутреннего полового сосудисто-нервного пучка в ягодичной области позволяет вычислить границы проекции внутреннего полового СНП в ягодичной области. Данный способ является альтернативой проведения УЗИ диагностики, позволяет с высокой точностью определять проекцию внутреннего полового СНП практикующими врачами и студентами, тем самым уменьшая вероятность неправильного лечения больных с патологией внутреннего полового СНП.

Всего по заявляемому способу было исследовано 27 больных. Отдаленные результаты наблюдений свидетельствуют о высокой надежности заявляемого способа. Способ полностью безопасен для пациентов.

Интра- и послеоперационный период: возможные осложнения и восстановление

Как и в ходе любой «большой» операции, при робот-ассистированной возможны, хоть и нечасты, некоторые осложнения. Потенциальные риски минимальны, но все же существуют.

Кровотечение: кровопотеря при робот-ассистированной простатэктомии редко превышает 100 мл, необходимость в переливании крови при более значимой кровопотере составляет менее 2%.

Инфекция: при внутривенном введении антибиотиков риск инфекционных осложнений крайне мал, однако, если в послеоперационном периоде Вы обнаружите у себя признаки развивающейся инфекции (лихорадка, покраснение кожных покровов вокруг послеоперационных ран, учащенное болезненное мочеиспускание), немедленно сообщите об этом лечащему врачу.

Послеоперационная грыжа: благодаря тому, что размеры разрезов на передней брюшной стенке невелики, риск образования послеоперационных грыж в месте этих отверстий стремится к нулю. Кроме того, больший из разрезов (через него удаляют простату) тщательно ушивается. Однако, в литературе встречаются описания послеоперационных грыж даже в области 8 мм роботических портов при выраженной слабости соединительной ткани.

Травма смежных органов и тканей: поскольку роботическая операция выполняется в условиях улучшенной визуализации, данное осложнение встречается редко. Тем не менее, толстая, тонкая кишка, мочевой пузырь, уретра, магистральные кровеносные сосуды находятся в интимной близости с областью оперативного вмешательства, которое вдобавок ко всему выполняется в «тесном» пространстве – малом тазу. Последствием укладки пациента на операционном столе даже с использованием специально предусмотренных «подушек» в местах давления могут быть болезненные ощущения в мышцах плечевого пояса и нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев данные неприятные ощущения купируются самостоятельно с течением времени.

Конверсия роботической операции в лапароскопическую или открытую: данный вариант течения интраоперационного периода представляет собой переход в другой вид оперативного доступа по причине возникших осложнений. Конверсия в открытую операцию означает, что послеоперационная рана будет больше, чем при любом другом способе доступа к полости малого таза. Конверсия выполняется менее чем в 1% ситуаций.

Инконтиненция: представляет собой неудержание мочи после удаления уретрального катетера. Как уже было отмечено ранее, данный вариант течения послеоперационного периода является нормальным, наблюдается у большинства пациентов и купируется по прошествии времени. Полезными для восстановления удержания могут быть упражнения Кегеля, выполнять которые следует по прошествии нескольких месяцев после операции, не ранее.

Эректильная дисфункция: это ни что иное, как снижение качества эрекции в послеоперационном периоде, — напрямую зависит от того, выполнялась ли нервосберегающая техника. Как было отмечено ранее, восстановление эрекции – процесс, зависящий от множества факторов. Лечащий врач подробно разъяснит, как можно проводить «реабилитацию» половой функции в послеоперационном периоде, начиная от медикаментозной терапии, заканчивая использованием вакуум-девайсов, интракавернозных инъекций (введение лекарства в половой член). Данные способы лечения направлены на поддержание притока крови к половому члену, пока происходит восстановления эректильной функции.

Несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза: перед удалением катетера проводится исследование под названием ретроградная цистография, суть которого сводится к тому, что в мочевой пузырь вводится рентгенконтрастный препарат, который при условии того, что анастомоз зажил, «окрасит» в рентгеновском «свете» только мочевой пузырь. Если же анастомоз не зажил, как следует, то контрастное вещество может попасть в ткани, смежные с мочевым пузырем, что также будет видно на рентгеновском снимке. В подобной ситуации катетер не удаляется, а нахождение его в мочевом пузыре продлевается на 1-2 неделю (в зависимости от степени «затека»).

О диете

Что касается питания, то сразу после операции (обычно в течение 2-3 дней) не рекомендуется принимать пищу, которая способствует газообразованию и препятствует скорейшему опорожнению кишечника от каловых масс. Очевидно, что к данным продуктам относится хлеб (особенно черный), свежие фрукты, овощи, бобовые (фасоль, горох, чечевица), рис.

Для тех пациентов, которые плохо переносят молочный белок, следует воздержаться от употребления молочной продукции. С появлением регулярного стула в большинстве случаев пациент возвращается к питанию здорового человека.

Нередко в послеоперационном периоде могут наблюдаться вздутие живота и запор как последствия наркоза. В подобных ситуациях возможно назначение мягких слабительных средств как для применения внутрь, так и в задний проход. В целом, употребление чайной ложки нерафинированного подсолнечного и оливкового масла помогает бороться с запорами.

Мы давно отказались от применения наркотических обезболивающих средств по причине возникновения запора как побочного эффекта от их применения. В настоящее время для адекватного курирования болевого синдрома имеются препараты других групп (наиболее часто, НПВС).

О гигиене

Принимать душ можно сразу по выписке из стационара. Сразу после гигиенической процедуры с детским мылом (не следует особенно усердно тереть послеоперационные раны) рекомендуется вытереть кожу насухо чистым полотенцем и обработать раны водным раствором антисептика (йодпирон, хлоргексидин).

Если Вы не собираетесь на работу, то раны можно не заклеивать пластырем. В течение 4-6 недель после операции следует избегать мытья в ванной, поскольку раскисание кожи в области послеоперационной раны чревато развитием раневой инфекции.

О физической активности

В отношении физической активности необходимо сказать, что умеренные нагрузки являются хорошей профилактикой запора, воспаления легких и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Приветствуются прогулки по ровной поверхности до 6 раз в день (около 4 км). Как только пропадает необходимость использовать обезболивающие препараты, и Вы чувствуете достаточную силу в руках и ногах, можно вернуться к вождению автомобиля.

Первые несколько месяцев разумно воздержаться от подъема тяжестей (более 5 кг). Некоторое время после операции может наблюдаться некоторая слабость и сонливость, которые обычно купируются самостоятельно.

Для предотвращения легочных осложнений, в том числе пневмонии, следует по меньшей мере больше ходить и меньше находиться в горизонтальном положении. Данный простой и доступный способ профилактики является одновременно хорошим способом борьбы с вялой моторикой кишечника и запором как ее проявлением. Что касается профилактики воспаления легких, то здесь немаловажную роль играет дыхательная гимнастика (упражнения на спигометре, надувание шаров и т.д.), основанная на глубоком вдохе и таком же глубоком выдохе (обязательно выполняется в присутствии медперсонала для профилактики головокружения и потери сознания).

Как только доктор получит результаты гистологического исследования удаленной простаты и/или регионарных лимфатических узлов, он обязательно свяжется с Вами и пригласит на консультацию для обсуждения вариантов дальнейшего наблюдения и/или тактики лечения.

Коррекция аномалии полового члена при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря (обзор литературы)

Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Алиев Д.К.

Экстрофия-эписпадия комплекс представляет собой спектр урогенитальных пороков развития, варьирующий по тяжести от эписпадии до классической экстрофии мочевого пузыря и экстрофии клоаки. Комплекс экстрофия-эписпадия характеризуется видимым дефектом нижней части брюшной стенки, в сочетании либо с эвагинированной стенкой мочевого пузыря (классическая экстрофия мочевого пузыря), либо с расщепленной уретрой (при эписпадии). Данное заболевание встречается в среднем у 1 на 100 000 новорожденных. В отечественной литературе эписпадия и экстрофия рассматриваются как отдельные нозологические единицы, однако, в мировой практике – только как единый комплекс. Анатомические изменения полового члена при эписпадии выражены: 1) Уретра расщеплена вплоть до наружного отверстия мочеиспускательного канала, которое в зависимости от формы эписпадии может располагаться на головке при головчатой форме, средней и проксимальной части ствола – при стволовой и в пено-пубикальном углу – при тотальной форме эписпадии. 2) Головка полового члена уплощена, крайняя плоть покрывает лишь ее вентральную поверхность. 3) Вследствие расхождения лонных костей и гипоплазии белочной оболочки по дорсальной поверхности половой член укорочен, имеет дорсальную деформацию различной степени. Кроме того, большинство мальчиков с тотальной эписпадией имеют недержание мочи. Таким образом, основными задачами коррекции аномалий развития полового члена при комплексе эписпадия-экстрофия являются достижение удержания мочи, создание уретры, выпрямление и удлинение полового члена до достаточных для нормального полового акта размеров.

В данной работе проведен анализ различных методов коррекции недержания мочи и аномалии полового члена при комплексе эктрофия-эписпадия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Комплекс экстрофия-эписпадия (КЭЭ) является наиболее серьезной формой аномалии развития передней брюшной стенки. При КЭЭ имеются характерные дефекты мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата, таза, тазового дна, брюшной стенки, гениталий, а иногда даже позвоночника и ануса [1]. Существует много теорий эмбриогенеза экстрофии, однако, наиболее значимой причиной развития экстрофии мочевого пузыря (ЭМП) является давление хвоста эмбриона на область урогенитальной диафрагмы (место, где происходит соединение зачатков мочевого пузыря, уретры и полового члена) в период закладки органов на 3-4 неделе внутриутробного развития F.D. Stephens, J.M. Hutson [2].

КЭЭ может иметь различный уровень тяжести, начиная с легкой формы эписпадии (Э), с нижним и верхним расщеплением, заканчивая полной картиной классической ЭМП (КЭМП), и экстрофией клоаки (ЭК) – эта аномалия также встречается в составе комплекса OEIS (омфалоцеле, экстрофия клоаки, атрезия ануса, пороки развития крестца). КЭЭ можно подразделить на «классические» или «типичные» формы КЭЭ (Э, КЭМП, и ЭК) и «нетипичные» формы КЭЭ (экстрофия добавочного мочевого пузыря, прикрытая экстрофия и псевдо-экстрофия).

ИСТОРИЯ

Первые упоминания об экстрофии мочевого пузыря датируются 2000 г. до н.э., их можно обнаружить на Ассирийских клинописных дощечках. В то время врожденные аномалии у людей и животных тщательно записывались на дощечки из-за их важности в качестве примет и использовались предсказателями для гадания. M. Feneley и J.P. Gearhart исследовали ассиро-вавилонские описания врожденных аномалий из клинописных текстов в Британском музее в Лондоне. Хотя ссылки на аномалии наружных половых органов были частыми (например, гермафродитизм, отсутствие наружных половых органов, односторонний и двусторонний крипторхизм), информации об аномалиях почек и мочевого пузыря было мало и их было трудно интерпретировать с медицинской точки зрения. Удвоение и латеральность аномалий описывались подробно, благодаря их отчетливой выраженности, однако сочетанные пороки развития описаны не были. На основе этих исследований, проведенных с видным ассириологом, наличие точного описания экстрофии мочевого пузыря или клоаки не было подтверждено [1].

Первый зарегистрированный случай описания эписпадии приписывают византийскому императору Ираклию (610 641 г. н.э.). Первое же подробное описание экстрофии как врожденного порока за авторством J. Schenck von Grafenberg было датировано в 1595 г. (M. Feneley, J.P. Gearhart, 2000) [1]. Сам термин «экстрофия» впервые был использован F. Chaussier в 1780 г. [3]. С тех пор хирурги трудились над улучшением результатов лечения данной мальформации, однако прогресс стал намечаться лишь с конца XIX в.

C. Triersch в 1869 году описал закрытие обнаженного мочевого пузыря латеральными лоскутами, что позволило достичь емкости мочевого пузыря около 100 мл. В 1894 г. K. Maydl описал более успешный метод отведения мочи с трансплантацией треугольника Льето в прямую кишку. R.C. Coffey, R.M. Nesbit и W.F. Leadbetter усовершенствовали технику для предотвращения рефлюкса из сигмовидной кишки в мочеточник [4, 5, 7]. F.von Trendelenburg в 1906 году сообщил о выполненной двусторонней крестцово-подвздошной остеотомии и применении тазовой петли для защиты закрытой передней стенки мочевого пузыря [6]. В 1942 году Н.Н.Young доложил о первом случае удержания мочи после закрытия эктрофии мочевого пузыря. В 1948 г. L.Michon опубликовал случай успешного лечения пациента, которому была выполнена полная реконструкция. H. Lepor и R.D. Jeffs в 1983 г., Н-G. Mesrobian, P.P. Kelalis и S.A. Kramer в 1988 г., а также P.G.Ransley в 1991г. 75-80% пациентов получили результат удержания мочи после этапной реконструкции с усовершенствованием уретропластики и аугментации мочевого пузыря [8-15].

Первую успешную уретропластику при эписпадии выполнил F.V.Cantwell в 1895 г.: произведена полная мобилизация уретральной площадки, создана тубулязированная уретра, которая перемещена под предварительно ротированые в дорсальном направлении и соединенные в средней трети уретры кавернозные тела [16].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Опубликованы различные данные о частоте встречаемости КЭЭ, особенно в отношении различных подтипов, в различных этнических группах, а также относительно гендерного соотношения. В общей сложности, в сочетании заболеваемости всего КЭЭ можно оценить как 1 на 10 000 рождений. Заболеваемость в соотношении мужского и женского пола по данным различных авторов варьирует от 1,5:1 до 6,0:1 [17-20].

Международный информационный центр мониторинга врожденных дефектов оценивает среднюю заболеваемость эписпадией как 2,4 на 100 000 [18]. Среди включенных 148 случаев, только четыре были у пациенток женского пола [18]. Тем не менее, вполне вероятно, что доля женщин, страдающих недержанием мочи с эписпадией попрежнему не диагностируется [17]. Принимая это во внимание, в последнее время сообщалось что соотношение мужчин к женщинам в заболеваемости эписпадией равна 1,4: 1. В Европе диапазон заболеваемости эписпадией составляет от 0,6 на 100000 во Франции до 4,7 на 100000 в Дании . Наибольшая встречаемость эписпадией – 8,1 на 100 000 новорожденных – отмечена у американских индейцев, в то время как заболеваемость среди американцев азиатского происхождения составила 1 на 100 000 [19].

Зарегистрированная заболеваемость КЭМП варьирует от 2,1 до 4,0 на 100 000 живорожденных [17,18]. Складывается впечатление, что КЭМП встречается чаще среди младенцев белой расы, и заболеваемость варьирует в зависимости от географического положения и социальноэкономического статуса [20]. Хотя C.P. Nelson и соавт. [20] обнаружили почти равное отношение мужчин к женщинам при КЭМП, обобщение сведений многочисленных исследований показывают гендерное соотношении как 2,4:1 [18, 20]. Сообщения о высоких соотношениях заболеваемости мужчин и женщин, как 5: 1 или 6: 1, очень редки. Частота ЭК, колеблется в диапазоне от 0,5 до 1 на 200 000 рождений [17,18,20]. В основном, ЭК чаще страдают девочки. По данным L. Gambhir и соавт. соотношение полов равно 2,0:1 [19].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Все составные элементы КЭЭ проявляются специфически и определяются при осмотре сразу после рождения педиатрами и акушерами. При эписпадии анатомические изменения полового члена выражены: уретра расщеплена вплоть до наружного отверстия мочеиспускательного канала, которое в зависимости от формы Э может располагаться на головке (рис. 1), средней и проксимальной части ствола полового члена (рис. 2), в пено-пубикальном углу (рис. 3).

Рис. 1. Головчатая форма эписпадии

Рис.2. Стволовая форма эписпадии

Рис. 3. Тотальная эписпадия

При тотальной эписпадии передняя стенка мочеиспускательного канала отсутствует на всем протяжении. Головка полового члена уплощена, крайняя плоть покрывает лишь ее вентральную поверхность. Оба пещеристых тела расположены под уретральной площадкой. Внимательный осмотр позволяет определить семенной бугорок и семенные протоки. Вследствие расхождения лонных костей и прямых мышц живота, половой член укорочен, имеет дорсальную деформацию. У большинства пациентовмальчиков (около 70%) отмечается тотальная эписпадия с недержанием мочи [21].

Классическая экстрофия в дополнение к проявлениям тотальной эписпадии характеризуется отсутствием части передней брюшной стенки и мочевого пузыря, при этом задняя стенка мочевого пузыря замещает собой отсутствующую часть передней брюшной стенки (рис. 4). Видимая слизистая мочевого пузыря выглядит красноватой при рождении, на поверхности могут быть слизистые полипы. Пупок располагается ниже обычного, ниже него отмечается расхождение прямых мышц живота и определяемые пальпаторно пупочные грыжи. Лобковые кости могут прощупываться с обеих сторон эвагинированной стенки мочевого пузыря. Яички обычно нормальных размеров, расположены в мошонке.

Часто пороки развития составляющие КЭЭ сочетаются с другими мальформациями.

Рис. 4. Мальчик 3 лет с экстрофией мочевого пузыря

Аномалии, связанные с эписпадией обычно ограничиваются деформациями наружных половых органов, диастазом лобкового симфиза и недостаточностью удерживающего механизма мочевого пузыря. В обзоре, опубликованном S. Arap и соавт. в 1988 году, описан один случай агенезии почки и один случай эктопии почки в группе из 38 пациентов [21]. Функция уретеровезикального соустья при тотальной эписпадии зачастую недостаточна, в различных исследованиях описываются от 30% до 40% встречаемости пузырно-мочеточникового рефлюкса [11, 22].

В среднем у одной трети всех пациентов с ЭМП, особенно у больных с клоакальной экстрофией, наблюдаются такие урологические аномалии как обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, тазовая эктопия почки, подковообразная почка, гипоили агенезия почки, мегауретер, эктопия мочеточника, уретероцеле и удвоение чашечно-лоханочной системы [1]. Тем не менее, у 100 % детей с ЭМП отмечается наличие двухстороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) вследствие нарушения развития пузырно-мочеточникового соустья. В обзоре, опубликованном J. Ben-Chaim с соавт. среди мальчиков с тотальной эписпадией ПМР встречается реже, чем у пациентов с ЭМП (82% против 100%, соответственно) [23].

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель коррекции тотальной эписпадии состоит в достижении удержания мочи с сохранением верхних мочевых путей и реконструкцию косметически приемлемого полового члена. Хирургическое лечение недержания мочи практически идентично тому, что выполняется при закрытии экстрофии мочевого пузыря.

Роль остеотомии при реконструктивных операциях у пациентов с экстрофией сводится к сближению костей симфиза, что обеспечивает снижение натяжения мышц и надежное закрытие брюшной стенки, а также перемещение закрываемого мочевого пузыря глубже в таз. Эти меры напрямую влияют на улучшение удержания мочи и снижение риска рецидива ЭМП. С точки зрения реконструкции полового члена, сведение лонных костей обеспечивает его удлинение [1]. За счет расхождения симфиза происходит растяжение ножек кавернозных тел, что является одним из факторов укорочения полового члена у пациентов с ЭМП до 50% [24].

В настоящее время в мировой практике используются различные формы остеотомии. Наиболее часто используются задняя сагиттальная подвздошная остеотомия, поперечная подвздошная остеотомия, диагональная средне-подвздошная остеотомия, комбинированная вертикальная и горизонтальная тазовая остеотомия, передняя лобковая остеотомия (рамотомия).

H.H. Young сообщил о первом эффективном лечении недержания мочи у пациента мужского пола с тотальной эписпадией в 1922 г. [3]. С этого времени результаты лечения тотальной эписпадии постепенно улучшаются [11, 21, 25, 26].

У пациентов с тотальной эписпадией и большой емкостью мочевого пузыря, реконструкция эписпадии и шейки мочевого пузыря может быть выполнена одномоментно. Тем не менее, результаты лечения небольшого мочевого пузыря в сочетании с экстрофией и небольшого мочевого пузыря в сочетании с эписпадией привели к практике выполнения уретропластики и удлинения полового члена до реконструкции шейки мочевого пузыря [22, 26].

Небольшой, инконтинентный мочевого пузырь при наличии ПМР едва ли является идеальным случаем для реконструкции шейки мочевого пузыря и реимплантации мочеточников

Исходная емкость мочевого пузыря является наиболее доминирующим показателем прогноза удержания мочи. В исследовании S. Arap с соавт. отмечен гораздо более высокий уровень удержания мочи у тех пациентов, которые имели адекватную емкость мочевого пузыря до реконструкции шейки мочевого пузыря, чем у пациентов с неадекватной емкостью последнего (71% против 20% соответственно) [21]. Пластика шейки мочевого пузыря по Young-Dees-Leadbetter, уретропексия по Marshall-Marchetti-Krantz и реимплантация мочеточника выполняются, когда емкость мочевого пузыря достигает приблизительно 80-85 мл, что обычно соответствует возрасту 4-5 лет.

Достижение удержания мочи после коррекции эписпадии по данным различных авторов отражены в таблице 1 [11, 21, 23, 25]. Большинству из этих пациентов пластика шейки мочевого пузыря выплнена по Young-Dees-Leadbetter. Удержание мочи получено у 82% пациентов мужского пола (Ben-Chaim и соавт.) [23]. Коррекция эписпадии, выполняемая перед реконструкцией шейки мочевого пузыря, способствует повышению сопротивления току мочи на выходе из мочевого пузыря, и возможному увеличению емкости мочевого пузыря. Хотя у пациентов и с Э и с ЭМП достигается несколько большая емкость мочевого пузыря после коррекции эписпадии, большее увеличение объема мочевого пузыря отмечено чаще у пациентов с тотальной эписпадией. Увеличение емкости мочевого пузыря может способствовать повышению качества удержания мочи в этой группе, по сравнению с группой пациентов с классической ЭМП. Клинически мочевые пузыри при тотальной эписпадии более гибкие, их легче мобилизовать и выполнить реконструкцию шейки мочевого пузыря чем при ЭМП.

Реконструктивные операции на половом члене при эписпадии и экстрофии одинаковы.

Основными задачами реконструкции полового члена являются:

• коррекция искривления кавернозных тел, их расправление;
• формирование уретры;
• реконструкция головки;
• закрытие дефекта кожи полового члена.

Предложено много различных способов реконструкции уретры при тотальной эписпадии. G. Monfort предложил использовать поперечный перемещенный лоскут [27]. Располагать реконструированную уретру между и под кавернозными телами предлагали многие авторы (F.V. Cantwell; P.G. Ransley c соавт.; J.Р. Gearhart c соавт.) [22, 31, 32]. M.I. Mitchell и D.J. Bagley предложили методику полной разборки полового члена [28]. Позже другие авторы сообщили о многоцентровом опыте работы с этой техникой – 17 пациентах из четырех учреждений (M. Zaontz и соавт.)[29].

Таблица 1. Процент достижения удержания мочи после коррекции эписпадии у мальчиков

Искривление полового члена было скорректировано, эректильная функция при этом была сохранена, наружное отверстие уретры было, в конечном счете, расположено на головке полового члена. При этом пациенты были удовлетворены косметическими результатами данной операции. Характерной особенностью операции Mitchell является полное разделение кавернозных тел и рассечение головки на две отдельные половинки, с диссекцией уретральной площадки от кавернозных тел (рис. 5). Авторы считали, что полное рассечение кавернозных тел и головки на две отдельные половинки необходимо для упрощения выполнения медиальной ротации кавернозных тел, с тщательной вентрализацией тубуляризированной уретральной площадки [28]. Ротация кавернозных тел приводит к удовлетворительной коррекции дорсального искривления. Однако, 77% пациентов в последующем требуются дополнительные операции по коррекции гипоспадии, поскольку во время «разборки полового члена» и распрямления кавернозных тел длины уретральной площадки оказывается недостаточно для достижения до верхушки головки полового члена (A.T. Hafez и соавт.) [30].

В более крупном исследовании, выполненном P.G. Ransley и I. Surer с соавт., были получены положительные результаты лечения по модифицированной методике CantwellRansley [31,32]. Для выпрямления изогнутогополового члена при эписпадии P. Ransley представил концепцию иссечения дорсальной хорды и сохранения дорсомедиального анастомоза пещеристых тел над уретрой [33]. Эта техника подразумевает мобилизацию уретральной площадки от подлежащих тканей, с отсепаровкой кавернозных тел друг от друга. Дистальная часть уретральной площадки, кавернозных тел и головка остаются неиссеченными для обеспечения хорошего кровоснабжения и предотвращения укорочения формируемой уретры (рис. 6). Уретральная площадка тубуляризируется и помещается вентральнее под кавернозные тела. Мобилизованные кавернозные тела ротиру-ются медиально и фиксируются посредством наложения кавернозо-кавернозостомии, обеспечивая эффективное расправление кавернозных тел (рис. 7). Однако в послеоперационном периоде у больных пубертатного возраста с выраженной дисплазией белочной оболочки по дорсальной поверхности кавернозных тел наблюдается ее значительное укорочение по сравнению с длиной белочной оболочки вентральной поверхности. В таких наблюдениях ротации и кавернозо-кавернозного анастомоза может быть недостаточно. Могут наблюдаться S-образные искривления дистальной части кавернозных тел (по типу кобры).

Преимуществами техники Cantwell-Ransley и Mitchell-Bagley являются анатомически правильная реконструкция с лишь незначительной степенью остаточной девиации кавернозных тел, низкий уровень образования свищей благодаря укрытию неоуретры кавернозными телами на всем протяжении. Если мобилизация уретральной площадки от кавернозных тел достаточно радикальная, то кавернозные тела наиболее вероятно могут быть соединены без натяжения, без необходимости выполнения корпоротомии и полной мобилизации нейроваскулярных пучков. Тем не менее, рубцы и укороченность сосудисто-нервных пучков впоследствии могут привести к серьезным, часто неисправимым искривлениям полового члена. Одним из основных требований для этих операций является аккуратная и тщательная мобилизация сосудисто-нервного пучка (с использованием микрохирургической оптики), что способствует поддержанию достаточного кровоснабжения и иннервации, сохранению эрекции и, самое главное, – профилактике ишемии головки полового члена.

Рис. 5. Этапы уретропластики по методике Mitchell-Bagley: а) выделение кавернозных тел; б) мобилизация уретральной площадки; в) рассечение головки и разделение кавернозных тел; г) этап формирования уретры и сшивания кавернозных тел

Рис. 6. Схема уретропластики по методике Cantwell-Ransley: а) этап мобилизации ножек кавернозных тел; б) мобилизация уретральной площадки; в) этап выделения сосудистонервных пучков

Рис. 7. Схема уретропластики по методике Cantwell-Ransley: а) этап формирования уретры; б) этап ротации и сшивания кавернозных тел над уретрой

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплекс экстрофия-эписпадия является одним из самых тяжелых заболеваний в клинической практике детских урологов. С каждым годом число новорожденных с данной патологией увеличивается. Доля мальчиков среди таких больных выше в 1,5-6 раз

Несмотря на то, что описание и изучение экстрофии и эписпадии началось с VII в. н.э. успешные результаты, обеспечивающие оптимальное качество жизни, были достигнуты лишь к началу ХХ века.

В настоящее время продолжается усовершенствование методик оперативного лечения недержания мочи и реконструкции полового члена при эписпадии и экстрофии. Это комплексная проблема, требующая активного участия различных специалистов: детских урологов-андрологов, хирургов, травматологовортопедов и неонатологов. К сожалению, нет точных руководств по ведению таких пациентов, и каждая методика лечения имеет свои положительные и отрицательные стороны. Методом выбора при лечении недержания мочи у пациентов с аномалиями КЭЭ является пластика шейки мочевого пузыря в сочетании с остеотомией. Золотым же стандартом реконструкции полового члена, по нашему мнению, можно считать уретропластику с разборкой полового члена на составляющие, иссечение хорды, мобилизацию кавернозных тел и их расправление, а также формирование уретры и погружение ее под кавернозные тела. При этом выбор техники операции остается за хирургом.

ЛИТЕРАТУРА

1.GearhartJP. The bladder exstrophy-epispadias-cloacal exstrophy complex.//InPediatricUrology.VolumeChapter 32. Edited by: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE. Philadelphia: W. B. Saunders Co. 2001. P. 511–546.

2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия, Руководство СПб., ООО «Раритет-М», 1999, с.19-20

3. Murphy LJT.The history of urology. // Charles Comas Publishers, Springfield, 1972. P.288-333.

4.ThierchC. Ueber die entstchungsweiseund operative behandlung der Epispadie,Arch Heilbundle, 1869. №10. P.20

5. Leadbetter W-F. Considerations of the problemsincident to the performance of ureteroenterostomy:report of a technique. // J Urol, 1955. Vol.73, P 67.

6. Trendelenburg F. De la cure operatoire de l’ exstrophie vesicale et de l’ epispadias.//ArchKlinChir, 1892. №.43. P.394.

7. Gambhir L,HöllerT,MüllerM, SchottG,VogtH,DetlefsenB,EbertAK, FischM,Beaudoin S, SteinR,Boyadjiev S, Rösch W, Utsch B, Boemers TM, Reutter H, Ludwig M. Epidemiological survey of 214 European families with Bladder Exstrophy-Epispadias Complex (BEEC). // J Urol, 2008. Vol.179. P.1539–1543.

8. Mesrobian H-GJ, Kelalis PP, Kramer SA. Long-term follow-up of 103 patients with bladder exstrophy. // J Urol, 1988. Vol.139. P.719–722.

9. Michon L.Conservative operationsfor exstrophy ofthe bladderwith particularreference to urinary incontinence. // BrJ Urol, 1948. Vol 20. P.167.

10. Marshall VF, MueckeEC. // Functional closure of typical exstrophy of the bladder. // J Urol 1970. Vol. 104. P. 205.

11. Kramer SA, Kelalis P. Assessment of urinary continence in epispadias: review of 94 patients. // J Urol, 1982. Vol.128. P.290

12. Williams DI, Keaton J. Vesical exstrophy: twenty years’ experience. //BrJ Surg, 1973. N 60. Р. 203.

13. Lepor H,Jeffs RD: Primary bladder closure and bladder neck reconstruction in classical bladder exstrophy.// J Urol, 1983. Vol 130. Р.1142-1145.

14. Hollowell JG, Ransley PG. Surgical management of incontinence in bladder exstrophy. // BrJ U rol, 1991. Vol 68. P.543

15. James A.O’ Neill, Jr, Marc I. Rowe, Jay L.Grosfeld, Eric W. Fonkalsrud, Arnold G. Coran. Pediatric Surgery, 1998. 5th edition. Vol 2. p.1709-1759.

16. Cantwell F.V. Operative Treatment of Epispadias by Transplantation of the Urethra. // Ann Surg, 1895. Vol. 22, N. 6. P. 689-701.

17. Boyadjiev SA, Dodson JL, RadfordCL,Ashrafi GH, Beaty TH, Mathews RI, BromanKW, Gearhart JP.Clinical and molecular characterization of the bladder exstrophy-epispadias complex: analysis of 232 families. // BJU Int, 2004. N 94. P. 1337–1343.

18. Anonymous:Epidemiology of bladder exstrophy and epispadias: a communicationfrom the InternationalClearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems. Teratology 1987. N 36. Р. 221–227.

19. BennetAH.Exstrophy ofthe bladdertreated by ureterosigmoidostomies, long term evaluation.//Urology 1973, Vol. 2. P. 165–168.

20. Nelson CP, Dunn RL, Wei JT. Contemporary epidemiology of bladder exstrophy in the United States. // J Urol. 2005. Vol.173. P.1728–1731.

21. Campbell MF. Epispadias; a report of 15 cases. // J. Urol. (Baltimore) 1952, Vol.67. P. 988

22. Arap S,NahasWC,GironAM.Continent epispadias: Surgicaltreatment of 38 cases.//JUrol 1988. Vol. 140. P. 577.

23. Ben-Chaim J, Peppas DS, Jeffs RD, Gearhart JP. Complete male epispadias: Genital reconstruction achieving continence. // J Urol 1995b; Vol.153. P. 1665.

24. Silver RI, YangA, Ben-Chaim J, Jeffs R, Gearhart JP. Penile length in adulthood aer exstrophy reconstruction. // J Urol 1997, Vol.157. N 3. P. 999–1003.

25. Burkholder GV, Williams DI. Epispadias and incontinence: Surgical treatment in 27 children. // J Urol 1965. Vol.94. P. 674.

26. Peters CA, Gearhart JP, Jeffs RD. Epispadias and incontinence: the child with a small bladder. // J Urol 1988. Vol.140. P. 1199.

27. Monfort G, Morisson-Lacombe GM, GuysJM, Coguel M. Transverse island flap and double flap procedure in the treatment of congenital epispadiasin 32 patients. // J Urol 1987. Vol.138. P. 1069.

28. Mitchell MI, Bagley DJ. Complete penile disassembly for epispadias repair: the Mitchell technique. // J Urol 1996. Vol.155. P. 300.

29. Zaontz M, Steckler RE, Shortliffe LM. Multicenter experiencewith the Mitchell technique for epispadiasrepair. // J Urol 1998; Vol.160. P. 1972

30. Hafez AT, El-Sherbiny MT, Shorrab AA. Complete primary repair of bladder exstrophy in children presenting late and those with failed initial closure:single center experience. // J Urol. 2005. Vol. 174. P. 1549-1552.

31.KajbafzadehAN,Duffy PG,Ransley PG.e evolution of penile reconstruction and epispadiasrepair:Areport of 180 cases. // J Urol 1995. Vol. 154. P. 858.

32. SurerI, Baker LA, Jeffs RD, Gearhart JP. The modified Cantwell-Ransley repairin exstrophy and epispadias: 10 year experience. // J Urol 2001. Vol.164. P.1040.

33. Ransley PG, Duffy PG, Wollin M: Bladder exstrophy closure and epispadias repair. In Paediatric Surgery. 4th edition. // Edited by: Spitz l, Nixon HH. London: Butterworths. 1988. P. 620–632.

Журнал

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №1 за 2016

Комментарии

Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться