Топография подмышечной, подключичной, дельтовидной и лопаточной топографо-анатомических областей.

Топография подмышечной, подключичной, дельтовидной и лопаточной топографо-анатомических областей.

ВВЕДЕНИЕ

Традиционно трудной учебной дисциплиной в медицинском вузе является топографическая анатомия и оперативная хирургия. Изучение предмета связано с большим объемом информации подлежащей усвоению.

Одним из самых сложных для студентов разделов топографической анатомии остается топография конечностей. Для лучшего усвоения материала необходимо внедрять в учебный процесс новые учебно-методические пособия.

Цель настоящего пособия – помочь студентам освоить программный материал по топографии конечностей.

Задачи практического изучения состоят в первую очередь в том, чтобы дать послойное описание областей. Областями в топографической анатомии называют отделы тела человека, отделенные от рядом расположенных областей условными или естественными границами и имеющие отличное от других, рядом расположенных областей, строение.

Важнейшим моментом в топографии конечностей является положение сосудисто-нервных пучков. Их топография определяется отношением к мышцам, межмышечным промежуткам и фасциям, образующим сосудистые влагалища. Н.И. Пирогов сформулировал законы построения сосудистых влагалищ, которые способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждении сосудов и являются путями распространения гнойных затеков.

Первый закон заключается в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов.

Второй закон указывает на форму сосудистых влагалищ, которая определяется, как призматическая.

Третий закон касается отношения сосудистых влагалищ к глубоким тканям, вершина которых прямо или опосредованно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава.

Дальнейшее развитие учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в известном порядке вокруг одной или двух костей.

ГЛАВА 1

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ПЛЕЧА, ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Топография подмышечной, подключичной, дельтовидной и лопаточной топографо-анатомических областей.

· Подмышечная область (regio axillaris)

.

Границы:

передняя

– кожная складка над наружным, свободным краем большой грудной мышцы;

задняя

– нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;

внутренняя линия

(условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке;

наружная линия

, соединяющая те же мышцы на внутренней поверхности плеча.

Послойное строение

При отведенной конечности область имеет вид ямки (fossa axillaris), которая при удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axillare). Кожа покрыта волосами и содержит много апокриновых и сальных желез. Поверхностная фасция почти не выражена. Собственная фасция более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре. Стенки подмышечной полости: передняя mm. pectoralis major et minor, задняя mm. subscapularis, latissimus dorsi u teres major; внутренняя – латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная – медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps.

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную.

Четырехстороннее отверстие

ограничено сверху – m. subscapularis и m. teres minor, снизу – m. teres major, медиально – длинной головкой m. triceps, латерально – хирургической шейкой плечевой кости. Через него проходят n. axillaris u vasa circumflexa humeri posteriora.

Трехстороннее отверстие

ограничено сверху – mm. subscapularis и teres minor; снизу – m. teres major, латерально – длинной головкой m. triceps. Через него проходит на заднюю поверхность лопатки артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa scapulae).

Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris

лежит медиальнее и поверхностнее артерии и окружающих ее нервов.
A.axillaris
начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi.Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня.

Первый отдел

(ключично-грудной треугольник)

Trigonum clavipectorale ограничен сверху

ключицей и m. subclavius,
снизу
– верхний край малой грудной мышцы;
основание треугольника –
латеральный край грудины.

V.axillaris располагается ниже и медиально, пучки plexus brachialis – выше и латеральнее, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema

, разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков,
a. thoracoacromialis
, ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы.

Второй отдел

(грудной треугольник)

Trigonum pectorale соответствует проекции малой грудной мышцы.

Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения; Латерально – латеральный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены. Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis

, идущая в сопровождении n. thoracicus longus.

Третий отдел

(подгрудной треугольник)

Trigonum subpectorale ограничен сверху

нижним краем малой грудной мышцы,
снизу
– свободным краем большой грудной мышцы,
основание
– край дельтовидной мышцы.

Подмышечная артерия в данном треугольнике со всех сторон окружена нервами. Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности. Из наружного пучка n. musculocutaneus

и латеральный
корешок n. medianus
, из внутреннего – медиальный
корешок n. medianus, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medialis
, из заднего –
nn. axillaris u radialis
(самый крупный нерв плечевого сплетения). Спереди к плечевой артерии примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находятся мышечно-кожный нерв, медиально – локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена широкая, она прикрывает собой группу нервов, лежащих медиальнее от артерии, и достигает артерии.

В третьем отделе из подмышечной артерии образуются:

1) a. subscapularis

– самая мощная ветвь подмышечной артерии;

2) a.circumflexa humeri anterior

;

3) a.circumflexa humeri posterior

, которая направляется в foramen quadrilaterum вместе с подмышечным нервом.

A. subscapularis, в сопровождении одноименных вен, идет вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a. thoracodorsalis

u
a. circumflexa scapulae
), причем a. circumflexa scapulae проходит через foramen trilaterum. Мышечно-кожный нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу и переходит в переднюю область плеча. По передней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (
n. subscapularis
) к подлопаточной и большой круглой мышцам, а тыльный нерв грудной клетки (
n. thoracodorsalis
) к широчайшей мышце спины, оба нерва обычно возникают из части плечевого сплетения.

Подмышечная артерия (а.axillaris), вена (v.axillaris) и пучки плечевого сплетения

проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки или по Н.И.Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос.

· Лимфатические узлы подмышечной области:

Составляют пять связанных между собой групп:

1. Грудные узлы (nodi lymphatici axillares pectorales) – в них поступает лимфа от переднее-боковой поверхности груди, живота (выше пупка) и молочной железы;

2. Латеральная группа (nodi lymphatici axillares laterales) – от мышц, костей и суставов верхней конечности и молочной железы;

3. Задняя группа – подлопаточные лимфоузлы (nodi lymphatici axillares subscapulares), принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины и плечевого сустава;

4. Центральные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) лежат в центре жирового скопления подмышечной впадины. В центральных узлах заканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и часть сосудов молочной железы;

5. Верхушечные (nodi lymphatici axillares apicales) – в них сливаются все выносящие сосуды от всех групп узлов подмышечной области. Эти узлы связаны с узлами молочной железы, плевры, шейными и надключичными лимфатическими узлами.

· Подключичная область (regio infraclavicularis)

.

Соответствует ключично-грудному треугольнику trigonum clavipectorale.

Границы:

верхняя –

ключица и m. subclavius;

нижняя

– горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин или верхний край малой грудной мышцы;

изнутри

– латеральный край грудины;

снаружи

– передний край дельтовидной мышцы.

Послойное строение

Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичным нервом из шейного сплетения. Подкожная клетчатка развита хорошо, поверхностная фасция, прикрепляясь к ключице, образует подвешивающую связку молочной железы. Собственная фасция (fascia pectoralis) тонкой пластинкой покрывает m. pectoralis major, отроги фасции разделяют мышцу на три части: ключичную, грудную и брюшную.

Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство, поверхностное субпекторальное пространство, а за этим пространством располагается глубокая фасция области – клюво-ключично-реберная (f. clavipectoralis).

Сосудисто-нервный пучок подключичной области:

Позади большой грудной мышцы между v. axillaris и пучком плечевого сплетения расположена a. axillaris. В пределах trigonum clavipectorale a. axillaris разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков на a. thoracica suprema

, и
a. thoracoacromialis
, ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу (
r. deltoideus
), плечевой сустав (
r. acromialis
) и обе грудные мышцы (
rr. pectorales
).

Проекция сосудисто-нервного пучка: по середине ключицы.

· Дельтовидная область(regio deltoidea)

.

Область соответствует месту расположения дельтовидной мышцы и плечевого сустава.

Границы:

верхняя

– линия прикрепления мышцы к наружной трети ключицы, акромиону и наружной трети лопаточной ости;

нижняя

– условная линия, соединяющая нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi;

передняя

и
задняя
соответствуют краям дельтовидной мышцы.

Послойная топография

Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная жировая клетчатка лучше развита над акромиальным участком мышцы и имеет ячеистое строение, может содержать акромиальную подкожную сумку, хорошо выраженную у лиц, переносящих тяжести на плече. Поверхностная фасция фиксирована к акромиону и сращена в этом месте с собственной фасцией. Собственная фасция дельтовидной области образует влагалище для дельтовидной мышцы, причем от фасции идут к мышце многочисленные отростки, проникающие в глубину между ее пучками. Мышца придает области округлую форму и покрывает снаружи плечевой сустав. Глубже дельтовидной мышцы, между ней и плечевой костью, имеется клетчаточное поддельтовидное пространство (spatium subdeltoideum), в котором помимо клетчатки располагаются сухожилия мышц, прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы. Кровоснабжение области осуществляется за счет a.circumflexa humeri anterior и a.circumflexa humeri posterior, иннервация преимущественно за счет n.axillaris

Сосудисто-нервный пучок области:

Подмышечный нерв (n. axillaris – из сегментов С7-С5)

, содержащий двигательные волокна для дельтовидной мышцы, переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, направляется в сопровождении
а. et v. circumflexa humeri posterior
, огибая сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости.N. axillaris дает ветви к плечевому суставу и коже.Кроме задней артерии, огибающей плечевую кость, в поддельтовидное пространство проходит аналогичная передняя ветвь подмышечной артерии –
a. circumflexa humeri anterior
.

Подмышечный нерв (n. axillaris

) и задняя артерия, огибающая плечевую кость (
а. circumflexa humeri posterior
) проецируются в точке пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона с задним краем дельтовидной мышцы.

· Лопаточная область

Включает в себя мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки.

Границы:

верхняя

– линия, соединяющая акромион с остистым отростком С VII;

нижняя

– горизонтальная линия, проведенная через угол лопатки;

медиальная

– внутренний край лопатки;

латеральная

– вертикальная линия, идущая от основания акромиона вниз.

Послойная топография

Кожа толстая с ограниченной подвижностью. Подкожная жировая клетчатка пронизана многочисленными фиброзными тяжами. Поверхностная фасция плотная, фиксирована фиброзными тяжами к коже и собственной фасции. Собственная фасция тонкая, слаборазвитая. Под ней располагаются m. trapezius u m. latissimus dorsi, составляющие поверхностный мышечный слой области.

Лопаточная ость делит область на две ямки: надостную и подостную. Поверхностные мышцы покрывают собой не всю лопатку, наружная часть подостной ямки остается свободной от них.

Под трапециевидной мышцей и широчайшей мышцей спины находятся плотные апоневротические листки под- и надостной фасции, которые вместе с задней поверхностью лопатки образует костно-фиброзные ложа, заполненные мышцами глубокого слоя и небольшим количеством клетчатки. В надостном ложе находится m. supraspinatus, в подостном – m. infraspinatus. От наружного края лопатки начинается m. teres minor, а от нижнего угла ее – m. teres major.

Сосудисто-нервные пучки лопаточной области:

В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка:

Первый

состоит из
a.v. suprascapularis
(ветвь щитошейного ствола из подключичной артерии) и
n. suprascapularis
(из плечевого сплетения), иннервирующего надостную и подостную мышцы. Сосуды и нерв через лопаточную вырезку проходят в надостную ямку, располагаются сначала под надостной мышцей, а затем, обогнув свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии огибающей лопатку (из подлопаточной артерии).

Второй

сосудисто-нервный пучок состоит из
нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a. transversae colli)
(из подключичной артерии),
одноименных вен
и
тыльного нерва лопатки (n. dorsalis scapulae)
(из плечевого сплетения), которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании лопаточного артериального круга, расположенного непосредственно на кости в подостной ямке. Анастомозы перечисленных артерий образуют «лопаточный артериальный круг» и играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной артерии.

Анатомия плечевого сустава

Артроскопия суставов > Плечевой сустав > Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав человека состоит из суставной впадины лопатки, а также головки плечевой кости. Данные суставные поверхности покрывает гиалиновый хрящ, а размеры поверхностей друг другу не соответствуют. Площадь головки в более чем три раза больше общей площади впадины лопатки. Важно знать, что конгруэнтность суставных поверхностей становится больше за счет наличия суставной губы, находящейся по краю впадины сустава.

Суставная капсула зафиксирована на лопатке по самому краю суставного хряща впадины сустава, а также по наружному краю суставной губы; суставная капсула прикреплена на плечевой кости по анатомической шейке. Капсула сустава просторная, слабо натянутая. В нижнем отделе данная капсула тонкая, а на всем остальном протяжении она подкрепляется за счет вплетающихся в нее сухожилий мышц (подостной, надостной, подлопаточной, малой круглой мышцами).

В процессе осуществления движений в суставе плеча перечисленные мышцы оттягивают капсулу сустава, не позволяя ей ущемляться в пространстве между суставными поверхностями костей.

Капсула сустава на плечевой кости перекидывается в качестве мостика над межбугорковой бороздой. Здесь находится сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, берущее свое начало от надсуставного бугорка, а также края суставной губы, проходящее через полость сустава плеча и залегающее в межбугорковой борозде. Находящееся в полости сустава плеча сухожилие двуглавой мышцы плеча покрывается синовиальной мембраной, сопровождающей его в области межбугорковой борозды, располагаясь на 2-5 сантиметров ниже уровня анатомической шейки, заворачиваясь затем кверху и, направляясь вдоль сухожилия, переходя в синовиальную мембрану капсулы сустава.

На внутренней поверхности капсулы сустава имеются три суставно-плечевые связки. Данные связки прикрепляются к анатомической шейке плечевой кости с одной стороны и к суставной губе лопатки — с другой. Верхнюю и среднюю связки разделяют отверстия сумки, которая располагается в области под подлопаточной мышцей. Связки позволяют укреплять переднюю поверхность капсулы сустава плеча.

Плечевой сустав также обладает мощной клювовидно-плечевой связкой. Она выглядит как уплотнение фиброзного слоя суставной капсулы, располагаемое от наружного края клювовидного отростка по направлению к большому бугорку плечевой кости.

Важно отметить, что клювовидно-акромиальная связка, находящаяся над суставом плеча, образует свод плеча совместно с акромионом, а также клювовидным отростком лопатки. Свод плеча позволяет защищать плечевой сустав сверху, а также тормозить совместно с натяжением капсулы сустава отведение плеча. Кроме того, он тормозит поднятие руки кпереди либо в сторону по уровню выше плеча. Дальнейшее движение рукой по направлению вверх выполняются за счет движения лопатки вместе с ней.

Сустав плеча является трехосным, по форме он относится к шаровидным суставам. За счет того, что данный сустав наиболее подвижный сустав в человеческом теле, руке свойственна значительная свобода движения.

Анатомия кисти

К кисти относят дистальную часть ко­нечности, которая располагается к пери­ферии от линии, соединяющей шиловид­ные отростки лучевой и локтевой костей предплечья. Проксимальный отдел кис­ти — область запястья (regiocarpi), ди-стальнее располагаются пясть (metacar­pus) и пальцы (digiti). На кисти различа­ют ладонь (palma manus) и тыл (dorsum manus).

Область запястья (regio carpi). Гра­ницы. Запястье проксимально ограни­чено линией, расположенной на 1 смвыше шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, дистально — линией, проведенной параллельно первой под гороховидной костью. Различают пе­реднюю (ладонную) и заднюю (тыль­ную) области запястья.

Передняя область. Слои. Кожа тон­кая, подвижная, образует три поперечных складки. Верхняя располагается на уровне головки локтевой кости, средняя соответствует крайним точкам линии лу-чезапястного сустава, нижняя проходит по линии среднезапястного сустава. В подкожной клетчатке располагаются истоки v. cephalica и v. basilica, конеч­ные разветвления п. cutaneus antebrachii medialis и п. cutaneus antebrachii late-ralis, а также ладонные ветви п. media-nus и п. ulnaris.

Собственная фасция, утолщаясь, об­разует удерживатель сгибателей (retina-culum flexorum). Он в виде моста пере­кидывается над костями запястья, по­крытыми глубокими связками. Вслед­ствие этого возникает канал запястья (canalis carpi), в котором проходят сухо­жилия поверхностного и глубокого сги­бателей пальцев и срединный нерв. Во­семь сухожилий сгибателей находятся в синовиальном мешке, который высту­пает на 2 см проксимальнееretinaculum flexorum. В свою очередь, canalis carpi, раздваиваясь в сторону лучевой и локте­вой костей, образует два канала — cana­lis carpi radialis и canalis carpi ulnaris. В лучевом канале запястья расположено сухожилие m. flexorcarpi radialis, окру­женное синовиальным влагалищем. По­следнее расположено на 1—2 см прокси­мальнее удерживателя сгибателей. В локтевом канале запястья, который является продолжением локтевой бороз­ды предплечья, у гороховидной кости располагаются vasa ulnaria и п. ulnaris. Нерв лежит кнутри от артерии.

Задняя область. Слои. Кожатолще, чем в передней области запястья, под­вижна. В подкожной клетчатке распола­гаются истоки v. cephalica и v. basilica, а также г. superficialis n. radialis, r. dor-salis n. ulnaris, конечные ветви п. cuta­neus antebrachii posterior. Собственная фасция, утолщаясь, образует удержива­тель разгибателей (retinaculum extenso-rum).

Перегородки, отходящие от удержи­вателя разгибателей в тыльной области запястья, образуют шесть каналов, в ко­торых проходят сухожилия разгибате­лей, окруженные синовиальными влага­лищами. В первом канале (считая снару­жи) проходят сухожилия m. abductorpollicis longus и т. extensor pollicis bre-vis, во втором — сухожилия in. extensor carpi radialis longus и m. extensor carpi radialis brevis, в третьем — сухожилие m. extensor pollicis longus, в четвертом — сухожилия m. extensor digitorum и m. ex­tensor indicis, в пятом — сухожилие m. extensor digiti minimi, в шестом — сухожилие m. extensor carpi ulnaris. В четвертом канале вместе с сухожилия­ми разгибателя пальцев проходит задний межкостный нерв предплечья, распола­гающийся глубже сухожилий.

Лучевая артерия, переходя на тыл кисти через анатомическую «табакер­ку», располагается под сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis и, проникая в первыймежкостный промежуток, уходит далее на ладонь. От лучевой артерии в анато­мической «табакерке» отходит тыльная запястная ветвь (г. carpalis dorsalis), принимающая участие в образовании тыльной артериальной сети запястья (rete carpi dorsale).

Рис. Артерии ладонной поверхности кисти.

Костной основой запястья являются 8 коротких костей, которые располо­жены в два ряда. Проксимальный (пер­вый) ряд запястья образован, начиная от большого пальца, четырьмя костями: ладьевидной (os scaphoideum), полулун­ной (os lunatum), трехгранной (os trique-trum) и гороховидной (os pisiforme). Ди-стальный (второй) ряд также состоит из четырех костей: кости-трапеции (os tra­pezium, s. os multangulum), трапецие­видной (os trapezoideum), головчатой (os capitatum) и крючковидной (os hama-tum).

Рис. Глубокая ладонная дуга.

Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) имеет форму блока. Сустав­ная впадина образована запястной су­ставной поверхностью (facies articularis carpalis) и discus triangularis, сустав­ная головка — проксимальной поверх­ностью костей первого ряда запястья — ладьевидной, полулунной, трехгранной, которые связаны между собой межза­пястными связками — lig. intercarpea. Укрепляют капсулу лучезапястного су­става с боков лучевая (lig.collaterale carpi radiale), идущая от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной, локтевая (lig. collaterale carpi ulnare), идущая от шиловидного отростка локте­вой кости к трехгранной и гороховид­ной костям, и коллатеральные связки запястья. Кроме того, с ладонной сторо­ны сустав укреплен ладонной лучезапя-стной связкой (lig. radiocarpeum palma-ге), с тыльной — тыльной лучезапястной связкой (lig. radiocarpeum dorsale), идущими от лучевой кости к кос­тям первого ряда запястья (ладьевидной, полулунной, трехгранной).

Между первым и вторым рядом костей запястья (кроме гороховидной кости) располагается среднезапястный сустав (articulatio mediocarpea), который имеет собственную суставную капсулу. Она укреплена короткими связками, идущи­ми поперечно от одной кости к другой. На тыльной поверхности сустава разли­чают тыльные межзапястные связки (ligg. intercarpea dorsalia), на ладон­ной — ладонные межзапястные (ligg. in­tercarpea palmaria) и лучистую (lig. car­pi radiatum) связки запястья. Последняя идет пучками от головчатой кости к со­седним костям.

Третий сустав располагается между костями второго ряда запястья и осно­ваниями пястных костей — запястно-пястные суставы (articulationes carpo-metacarpeae). Эти суставы плоские, ук­реплены тыльными и ладонными запяст-но-пястными связками (lig. carpometa-carpea dorsalia et palmaria) (рис. ).

Рис. Мышцы кисти, ладонная поверхность.

Совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов запястно-пястный сустав большого пальца кисти (articulatio carpometacarpea pollicis). Это типичное седловидное сочленение, обла­дающее большой подвижностью. В нем возможны сгибание, разгибание, проти­вопоставление (oppositio), а также кру­говое движение (circumductio).

Кровоснабжениелучезапяст-ного сустава осуществляется суставной сетью (rete articulare). Вобразованииэтойсетипринимаютучастиеa. radialis, a. ulnaris, aa. interossea anterior et poste­rior. Венозный отток — в одноименные вены.

Иннервация— из п. ulnaris, п. radialis et n. medianus.

Ладонь (palma manus). Границы. Вверху, т. е. проксимально, границейладони является поперечная линия, ус­ловно проведенная под гороховидной косточкой; внизу — ладонно-пальцевая складка. При осмотре хорошо опреде­ляются два возвышения; одно образо­вано мышцами большого пальца (the-nar), другое — мышцами пятого пальца (hypothenar). Между этими возвышения­ми находится углубление.

Слои. Кожа гладкая, плотная, мало­подвижная, так как соединена с находя­щимся под ней ладонным апоневрозом пучками фиброзных волокон. Она не имеет волос и изобилует потовыми же­лезами. Подкожная клетчаткамалопод­вижна. В ней кроме небольших крове­носных и лимфатических сосудов нахо­дятся ветви срединного и локтевого нер­вов, которые иннервируют также и кожу ладони. Здесь же располагаются ветви общих ладонных пальцевых нервов (пп. digitales palmares communes).

Ладонный апоневроз (aponeurosis pal-maris) представляет собой треугольную сухожильную пластинку, являющуюся продолжением на ладонь сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus). В средней части ладони он отно­сительно толстый и крепкий, а по бокам развит слабее и представляет собой фас-циальные листки для ладонных мышеч­ных возвышений. В дистальном направ­лении апоневроз разделяется на несколь­ко (4—5) пучков, идущих к коже паль­цев. В виде отростков он направляется к влагалищам пальцевых сухожилий, в виде фасциальных листков — к меж­костным мышцам. На ладони от этого апоневроза перегородками, отходящими вглубь к III и V костям пясти, образу­ются три фасциальных ложа: два боко­вых для мышц большого и пятого паль­цев, третье — по середине, в котором расположены сухожилия сгибателей пальцев. В состав возвышения большого пальца входят четыре мышцы:короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis), латерально мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis), и меди­ально короткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexorpollicis brevis). Между двумя головками короткого сги­бателя находится сухожилие длинногосгибателя большого пальца кисти. Еще медиальнее находится мышца, приводя­щая большой палец кисти (m. adductor pollicis).

В состав возвышения малого пальца (мизинца) также входят четыре мышцы: короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis), мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi),короткий сги­батель мизинца (m. flexor digiti minimibrevis) и т. opponens digiti minimi — мышца, противопоставляющая мизинец.

В клетчатке под ладонным апоневро­зом между ним и глубжележащим сухо­жилием поверхностного сгибателя паль­цев (m. flexordigitorumsuperficialis)располагается поверхностная артери­альная ладонная дуга — arcus palmarissuperficialis (рис. 207). Она образуется в основном локтевой артерией и поверх­ностной ладонной ветвью лучевой арте­рии (ramus palmaris superficialis a. ra­dialis).

От поверхностной ладонной дуги от­ходят три, иногда четыре, общие ладон­ные пальцевые артерии (aa. digitales pal­mares communes), которые на уровне примерно пястно-фаланговых суставов разделяются на собственные ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palma­res propriae), васкуляризирующие смеж­ные стороны пальцев, кроме первого. Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного и лок­тевого нервов, которые дают общие ла­донные пальцевые нервы, делящиеся на собственные пальцевые нервы. Средин­ный нерв, как правило, посылает чувст­вительные нервы к I, II и III пальцам и лучевой стороне IV пальца, локте­вой — к локтевой поверхности IV пальца и Vпальцу.

Глубокая ладонная артериальная дуга располагается под сухожилиями сгиба­телей. Она отделена от них клетчаткой и глубокой ладонной фасцией и находит­ся на межкостных мышцах. Эту дугу в основном образует конечный отдел лучевой артерии, соединяющийся с глу­бокой ветвью локтевой артерии (ramus palmaris profundus arteriae ulnaris) (рис. 208). Обычно от этой артериаль­ной дуги отходят четыре ладонные пяст­ные артерии (аа. metacarpeaepalmares), соединяющиеся с одноименными тыль­ными артериями и на уровне пястно-фаланговых суставов впадающие в об­щие ладонные пальцевые артерии. Глу­бок; я ладонная дуга располагается про-ксимальнее поверхностной дуги.

В глубине ладони находятся три меж-фасциальных клетчаточных простран­ства: наружное, или пространство the-nar, внутреннее, или пространство hypo-thenar, и среднее — ладонное простран­ство. Наружное клетчаточное простран­ство расположено между синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгиба­теля большого пальца кисти и III пяст­ной костью (os metacarpale tertium) и от­делено от среднего клетчаточного прост­ранства фасциальной перегородкой, иду­щей вглубь от ладонного апоневроза к IIIпястной кости. Среднее клетчаточное пространство от внутреннего отграни­чено тоже фасциальной перегородкой, идущей от ладонного апоневроза к V пя­стной кости. Это пространство состоит из поверхностного и глубокого отделов. Поверхностный отдел расположен меж­ду ладонным апоневрозом и сухожилия­ми сгибателей пальцев, глубокий — меж­ду этими сухожилиями и глубокой ла­донной фасцией.

В поверхностном отделе среднего клет­чаточного пространства находится по­верхностная ладонная артериальная ду­га и ветви срединного и локтевого нервов. Верхняя (проксимальная) часть глубо­кого отдела среднего клетчаточного про­странства ладони сообщается через за­пястный канал с клетчаточным прост­ранством Пирогова, расположенным на предплечье. Нижняя (дистальная) часть этого отдела по ходу червеобразных мышц сообщается с клетчаткой на тыле III, IV и V пальцев. Внутреннее клетча­точное пространство, или пространство hypothenar, ограничено спереди и меди­ально собственной фасцией, прикреп­ляющейся к V пястной кости, латераль-но — septumintermusculare mediate. Ло­же hypothenar содержит мышцы V паль­ца (мизинца).

Тыл кисти (dorsum manus). Слои. Кожа тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, растяжимая, способ­ствующая накоплению жидкости при отеке. В подкожной клетчатке распо­лагаются вены, образующие retevenosum dorsale manus, являющиеся исто­ками для v. cephalicaс лучевой стороны и v. basilica с локтевой. Здесь также на­ходятся многочисленные ветви лучевого (примерно на лучевой половине тыла кисти) и локтевого (на локтевой поло­вине тыла кисти) нервов (rr. superficia-les n. radialis и rr. dorsales п. ulnaris) (рис. 209). Каждый из них иннервирует кожу двух с половиной пальцев. Обычно пять -ветвей принадлежит одному и пять — другому нерву. Кроме того, в подкожной клетчатке между ветвями обоих нервов имеются многочисленные связи — зоны перекрытия иннервации одного нерва ветвями другого. Это зоны смешанной кожной иннервации, распо­ложенные в основном в областяхII,III и IV пальцев.

Следовательно, кожа этих пальцев мо­жет иннервироваться ветвями как луче­вого, так и локтевого нервов. Кожа тыла дистальных фаланг I, II и III пальцев иннервируется срединным нервом. Кро­ме того, кожа тыльной поверхности ди-стальной фаланги I пальца дополнитель­но может иннервироваться еще конеч­ными латеральными ветвями мышечно-кожного нерва.

Собственная фасция тыла кисти явля-ет.ся продолжением фасции предплечья. Она хорошо выражена, в области луче-запястного сустава утолщена и называ­ется удерживателем разгибателей (reti-naculum extensorum). Под этой фасцией находится клетчаточное пространство тыла кисти, в котором расположены сухожилия мышц разгибателей кисти и пальцев. Эти сухожилия, продолжаясь с предплечья на тыл кисти, выходят из-под retinaculum extensorum. От него вглубь к костям запястья идут перего­родки, образующие костно-фиброзные вместилища для указанных сухожилий, внутри которых находятся синовиаль­ные влагалища сухожилий разгиба­телей. Влагалища простираются к пери­ферии на тыл кисти, достигая в общем середины пястных костей.

В этой же области у лучевого края между сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, с од­ной стороны, и m. extensor pollicis lon­gus, с другой, имеется треугольное углубление. Оно называется анатомиче­ской «табакеркой», над которой в под­кожной клетчатке проходит v. cephalica, а в глубине — лучевая артерия. Послед­няя приходит сюда из sulcus radialis передней (ладонной) области предплечья, располагаясь под сухожилием m. abduc­tor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis.

Пульс лучевой артерии в анатомиче­ской «табакерке» обычно хорошо про­щупывается; артерия в косом направле­нии пересекает дно ее, проникает в пер­вый межкостный промежуток и дальше уходит на ладонь, где образует глубокую ладонную артериальную дугу. Следую­щим слоем (в глубине) является глубокая фасция тыла пясти, покрывающаядорсальные межкостные мышцы — mm. interossei dorsales.

Области пальцев (regiones digiti). Ко­стной основой пальцев являются фалан­ги. Большой (I) палец имеет две фалан­ги — проксимальную и дистальную (ног­тевую), остальные пальцы — по три фа­ланги: проксимальную, среднюю и ди­стальную. Проксимальные фаланги пальцев соединены с головками соответ­ствующих им пястных костей, в связи с чем сочленяющиеся поверхности име­ют углубления и выступы. Форма соеди­нения основной фаланги большого паль­ца и I пястной кости блоковидная и при наличии сравнительно мощных и натя­нутых боковых связок в этом суставе возможны только сгибание и разгибание. Следовательно, боковые движения, как равно и другие, в этом суставе отсут­ствуют.

Вместе с тем в запястно-пястном су­ставе большого пальца, который явля­ется седловидным, совершаются доста­точно свободные движения; наряду со сгибанием отведение и приведение (т. е. движения по сагиттальной оси). Кроме того, в нем возможны и периферические круговые движения, т. е. вращение I пя­стной кости и укрепленного на ее головке большого пальца. Что касается осталь­ных четырех пястно-фаланговых суста­вов, то капсула их слабо натянута, а с боков хотя и укреплена крепкими связками, но они также мало натянуты. Снизу суставы имеют мощные добавоч­ные ладонные связки. В связи с этим в пястно-фаланговых суставах возможны следующие движения: сгибание и разги­бание, отведение и приведение, круговые движения пальцев. Межфаланговые су­ставы всех пяти пальцев почти одина­ково устроены, а именно: дистальный ко­нец одной фаланги имеет блоковидную форму и небольшую бороздку по середи­не, проксимальный другой фаланги — соответствующий бороздке гребешок. В этих суставах в связи с такой формой и натянутыми боковыми связками в нор­ме возможны только сгибание и разгиба­ние: остальные движения исключаются.

Ладоннаяобласть(regio digitalis pal-maris). Слои. Кожа этой области отличается своими особенностями: вместо четырех рядов эпителиальных клеток ро­гового слоя, как это наблюдается в дру­гих областях, здесь имеется несколькодесятков таких рядов. Это имеет большое практическое значение в регенерации этого слоя, например, после гибели его при травме или при других патологиче­ских процессах в этой области пальцев.

На коже дистальных фаланг пальцев хорошо выражены гребешки, образую­щие определенные узоры. Раздел дерма­тоглифики, изучающий пальцевые узо­ры, часто называют дактилоскопией-. Ва­риабельность пальцевых узоров на­столько велика (особенно в мелких дета­лях, называемых минуциями), что они практически никогда не повторяются у различных индивидуумов. Благодаря этому дактилоскопия широко применя­ется в криминалистике. Кожные гребеш­ки увеличивают силу трения при сопри­косновении с окружающими предмета­ми, уменьшая скольжение. Кроме того, кожа в области гребешков богаче чувст­вительными нервными окончаниями и поэтому служит тактильным, осязатель­ным органом.

Подкожная клетчатка содержит отно­сительно большое количество жировой ткани. Она расположена между фиброз­ными перемычками, идущими в верти­кальном направлении от сосочкового слоя кожи к надкостнице фаланг и к фиброзным влагалищам сухожилий мышц-сгибателей. Это объясняет меха­низм распространения на ладонной об­ласти пальцев гнойных процессов в глу­бину.

Артериипальцев находятся в подкож­ной клетчатке и располагаются на боко­вых поверхностях. Так как каждый па­лец имеет по четыре артерии, то распо­лагаются они на этих поверхностях так, что две из них лежат ближе к ладонной, а другие две — к тыльной области паль­цев, но, как правило, с боков. Наиболее развитыми являются те пальцевые арте­рии, которые находятся ближе к ладон­ной области пальцев и исходят от по­верхностной ладонной артериальной ду­ги. Они доходят до дистальных фаланг, входят в них, образуя здесь уже сравни­тельно небольшие анастомотические дуги. Из них происходят веточки, образую­щие в мягких тканях пальцев сосудистые сети, питающие ткани ладонной и тыль­ной областей дистальных фаланг паль­цев. Тыльные пальцевые артерии до ди­стальных фаланг, как правило, не доходят: их функцию берут на себя веточки ла­донных пальцевых артерий. Вены на пальцах не являются спутниками арте­рий, как в других областях конечностей. Из ладонных областей пальцев они пере­ходят на тыльные и здесь продолжают свой путь дальше.

Иннервация пальцев осуществляется четырьмя пальцевыми нервами, распо­ложенными аналогично артериям, но не­сколько кнутри от них и от фиброзных влагалищ сухожилий. На ладонной по­верхности пальцев иннервация осущест­вляется ветвями срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого и локте­вого. Здесь наблюдается смешанная кожная иннервация. Тыльные пальцевые нервы простираются только до средних фаланг, а дальше обе области пальцев иннервируются ладонными пальцевыминервами. На ладонной поверхности фа­ланг в виде полуцилиндров имеются фи­брозные каналы (vagg. fibrosae digito-rum manus), выстланные пристеночны­ми листками синовиальных влагалищ, служащими вместилищами сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. По бокам они плотно сращены с надкостницей фаланг и удерживают на своих местах находящиеся в них су­хожилия во время движения пальцев. Фиброзные каналы простираются от го­ловок пястных костей до дистальных фаланг; в некоторых местах они на­столько уплотнены, что имеют форму кольцевидных, крестообразных или дру­гих связок.

В фиброзно-синовиальных влагали­щах расположены сухожилия сгибате­лей пальцев. Каждое сухожилие поверх­ностного сгибателя пальцев на своем пе­риферическом конце разделяется на две ножки, которыми и прикрепляется к средней фаланге. Между ножками име­ется относительно широкая щель, через которую проходит сухожилие глубокого сгибателя пальцев, прикрепляющееся к дистальным фалангам. В синовиальныхвлагалищах заключено по два сухожи­лия ладонной области пальцев — по­верхностное и глубокое. При этом на II, III и IV пальцах проксимальная граница влагалищ находится на уровне головок пястных костей, перифериче­ская — на уровне оснований дисталь­ных фаланг. На I и V пальцах верх­ней конечности топографические со­отношения синовиальных влагалищ и су­хожилий иные. Сухожилия сгибателей этих двух пальцев укрыты синовиаль­ными влагалищами не только на уровне пальцев, но и на ладони, и на запястье на 2—4 см выше retinaculum flexorum.

На уровне ладони оба синовиальных влагалища значительно расширены и представляют собой сумки или мешки. Один из этих мешков, расположенный у V пальца, локтевого края ладони и за­пястья, окружает сухожилия обоих сги­бателей — глубокого и поверхностного. Этот локтевой синовиальный мешок, как правило, не имеет сообщений с синови­альными влагалищами ладонной поверх­ности других пальцев. Другой синови­альный мешок, расположенный у I паль­ца, лучевого края ладони и запястья ок­ружает сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Оба синовиальных мешка, как правило, не сообщаются меж­ду собой (кроме редких исключений), а также с влагалищами сухожилий сги­бателей II, III и IV пальцев. Этими топо­графическими особенностями объясня­ется распространение воспалительных процессов по обоим синовиальным меш­кам проксимально в область предплечья и, в частности, в его клетчаточное прост­ранство.

Синовиальная оболочка, образующая влагалище сухожилия, состоит из двух листков — париетального (перитенди-ний), выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального (эпитендиний), выстилающего само сухожилие. У места перехода париетального листка в висце­ральный образуется брыжейка сухожи­лия (мезотендиний), по которой к сухо­жилию проникает клетчатка с сосудами и нервы. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где мезотендиний очень узкий и имеет вид связочек (vincula tendinum).

Тыльнаяобласть(regio digitalis dorsa-lis). Слои. Кожа значительно тоньше, чем в ладонной области, покрыта редки­ми, короткими волосами, главным обра­зом, на проксимальных фалангах, где она наиболее подвижна и имеет сальные железы.Подкожная фасция рыхлая, растяжимая, содержит небольшой слой жира. Здесь проходят сосуды и нервы области, а именно: две тыльные паль­цевые артерии (аа. digitales dorsales), отходящие от каждой a. interosseador-salis и доходящие до средней фаланги по краям пальцев. Вены, как правило, не располагаются параллельно артери­альным стволам, а образуют сплетения. Нервные стволики располагаются почти параллельно артериям и чаще с внутрен­ней их стороны. При этом, как правило,пять стволиков возникают из тыльных пальцевых нервов лучевого нерва, пять других — из таких же ветвей локтевого нерва и иннервируют соответственно по два с половиной пальца. Эти нервы до­стигают в основном только средней фа­ланги пальцев. Тыльные области ди-стальных фаланг этих пальцев получают иннервацию от ладонных нервов (за ис­ключением мизинца).

В тыльной области пальцев сухожи­лия мышц-разгибателей образуют сухо­жильные растяжения на каждом паль­це — пальцевые апоневрозы. Они раз­деляются на три ножки, причем средняя ножка прикрепляется к основанию сред­ней же фаланги, а боковые идут к пери­ферии и прикрепляются к основанию дистальной фаланги.

Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов

ЛЕКЦИЯ 11. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КИСТИ

1. Границы.

Кисть отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см. выше шиловидного отростка луча. Области кисти — запястье, пясть, пальцы. Лучевым и локтевым краями она разделяется на ладонную и тыльную области.
Внешние ориентиры
— шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, кожные складки запястья, борозды и складки ладони, ладонно—пальцевые и межпальцевые складки, головки пястных костей и фаланг пальцев.

2. Ладонная область

. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки. У локтевого края ладони проксимально — гороховидная кость. Латеральнее ее находится сосудисто—нервный пучок. Средняя лучезапястная складка служит проекционной линией лучезапястного сустава. Между двумя возвышениями, образованными мышцами I и V пальцев находится
треугольня ладонная впадина,
обращенная вершиной проксимально. Она соответствует расположению ладонного апоневроза. Проксимальная треть продольной кожной складки, отграничивающей thenar от ладонного апоневроза —
запретная зона Канавела
, здесь проходит двигательная ветвь мышц срединного нерва I пальца. Напротив межпальцевых складок три возвышения — подушечки. Они соответствуют
комиссуральным
отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются синовиальные влагалища сухожилий II–IV пальцев. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей.
Кожа
толстая, малоподвижная. В подкожном слое, у основания hypothenar располагаются поперечные пучки короткой ладонной мышцы. У латерального края запястья проходит r. palmaris superficialis a. radialis.
Фасция
является утолщением дистального отдела фасции предплечья. Вблизи гороховидной кости фасция образует канал, где проходит сосудисто—нервный пучок. Удерживатель сухожилий сгибателей — связка, состоящая из поперечных волокон, перекинутых в форме моста над костными краями ладонной поверхности запястья. Связка натянута между ладьевидной и трапециевидной костями с одной стороны, гороховидной и крючковидной костями с другой. В этом месте формируется
канал запястья,
через который проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв. Передняя стенка канала — поверхностный листок связки, задняя — кости запястья и глубокий листок связки. Собственная фасция ладони выражена неодинаково. Мышцы возвышений I и Vпальцев покрыты тонкой пластинкой, а на ладонной впадине она представлена ладонным апоневрозом.

Продольные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II и V пальцев. Промежутки между продольными и поперечными пучками апоневроза называют комиссуральными отверстиями

. От продольных пучков апоневроза к глубоким поперечным пястным связкам, проксимально под апоневроз, идут вертикальные сухожильные перегородки, образующие
фиброзные
межпястные каналы, где находятся червеобразные мышцы. Выделяют две фасциальные межмышечные перегородки:
латеральная и медиальная. Латеральная
— идет вертикально вглубь, затем, горизонтально образуя заворот в виде складки, и прикрепляется к V пястной кости.
Медиальная
— прикрепляется к V пястной кости.
Фасциальные ложа —
латеральное, срединное и медиальное.
Латеральное
, спереди — собственная фасция; сзади — глубокая фасция и I пястная кость; медиально — латеральная межмышечная перегородка; латерально — за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем расположены мышцы I пальца — m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis
. Медиальное
, спереди и медиально — собственная фасция, прикрепленная к V пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальной межмышечной перегородкой. В нем расположенны мышцы V пальца: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis.
Срединное
: спереди — ладонный апоневроз, сзади — глубокая фасция, латерально и медиально — одноименными межмышечными перегородками. В нем расположенны сухожилия сгибателей, делящие его на две щели: подапоневротическую и подсухожильную, в которых находятся поверхностная и глубокая артериальные дуги. Сухожилия сгибателей II–V пальцев находятся в общем синовиальном влагалище от пространства Пирогова до середины пястных костей. Сухожилие V пальца далее лежит в отдельном синовиальном влагалище и заканчивается у основания дистальной фаланги.

3. Область тыла кисти

: В области запястья у лучевого края кисти при отведении I пальца видна ямка —
анатомическая табакерка
. В ней проецируется лучевая артерия и ладьевидная кость. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется ветвь локтевого нерва, иннервирующего кожу V,IV и локтевой стороны III пальца. У верхушки шиловидного отростка луча проецируется ветви лучевого нерва, иннервирующие I,II и лучевую сторону III пальца. Проекция
лучезапястного сустава
идет по дуге, вершина которой находится на 1 см. выше линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Проекция щелей межфаланговых суставов определяется в положении полного сгибания пальцев на 2–3мм. ниже выпуклостей головок фаланг. Суставная щель пястно—фаланговых сочленений соответствует линии, расположенной на 8–10мм. ниже головок пястных костей. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней — поверхностные сосуды и нервы. Фасция на уровне лучезапястного сустава утолщена и образует
удерживатель разгибателей
. Под ним располагается 6
костно—фиброзных каналов
. В каналах располагаются сухожилия разгибателей кисти и пальцев. В области пястья между собственной и глубокой фасцией находится
подапоневротическое пространство
, где расположены сухожилия разгибателей пальцев. На тыле пальцев
сухожилие разгибателя
состоит из трех частей, средняя крепится к основанию средней, а две боковые — к основанию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками.