Короткий лучевой разгибатель запястья

Сухожилия сгибателей могут быть повреждены при глубоком порезе (серьезный порез может также повредить окружающие структуры, такие как нервы и сосуды). Во многих случаях повреждение, кажущееся простым, если смотреть снаружи, оказывается более сложным, если смотреть изнутри. Серьезный порез, травмирующий сухожилия, означает, что сгибание пальца (пальцев) будет невозможным.

Повреждения сухожилий сгибателей — это травматическое состояние, классифицируемое по зоне повреждения (зона 1 дистальнее места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев, зона 2 — от поверхностного сгибателя пальцев до дистальной ладонной складки, зона 3 — ладонь, зона 4 — канал запястья, зона 5 — от канала запястья до предплечья).

Зоны повреждения

• Основные понятия в восстановлении одинаковы для разных зон.
• Расположение повреждения напрямую влияет на потенциал заживления.

Среди сухожилий, которые могут быть задеты, выделяют:

• Длинный сгибатель большого пальца кисти (сгибание кончика большого пальца).
• Глубокий сгибатель пальцев кисти (сгибание пальцев).
• Поверхностный сгибатель пальцев кисти (сгибание среднего сустава каждого пальца).
• Локтевой сгибатель запястья.
• Лучевой сгибатель запястья.

Диагностические процедуры

Рентгенограмма — может обнаружить связанный с повреждением перелом. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется при подозрении на глубокие порезы.

Оценка результатов

• Оценка силы захвата.
• DASH — ограничения способностей плеча и руки.
• Измерения гониометром.

Объективное обследование

• Понаблюдайте за положением руки в состоянии покоя и оцените положение пальцев.
• Обратите внимание, что признаки неправильного выравнивания могут указывать на лежащий в основе перелом.
• Оцените целостность кожи, т.к. это поможет локализовать потенциальные места повреждения сухожилия.
• Ищите доказательства наличия травматической артротомии.

Оценка амплитуды движений

• Пассивное сгибание и разгибание кисти позволяет оценить эффект тенодеза.
• Обычно разгибание запястья приводит к пассивному сгибанию пальцев в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и дистальных межфаланговых суставах.
• Сочетание разгибания в проксимальном межфаланговом или дистальном межфаланговом суставах с разгибанием запястья указывает на разрыв сгибателя сухожилия.
• Активное сгибание проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов тестируется изолированно для каждого пальца.

Нейрососудистая оценка

Это важный аспект оценки, учитывая очень близкое расположение сгибателей сухожилий к сосудисто-нервным пучкам пальцев.

Участие в спорте[править | править код]

Как сгибатели кисти в лучезапястном суставе данные мышцы выполняют как статическую (метание молота, фехтование, теннис), так и динамическую работу [ гандбол, метание копья, метание диска, толкание ядра, тяжелая атлетика, каякинг, спортивная гимнастика, борьба и плавание (кролем, баттерфляем, кролем на спине)]. Лучевой сгибатель запястья дополнительно участвует в лучевом отведении в конце фазы броска при метании диска и фазы толчка при плавании брассом. Как слабый сгибатель предплечья данные мышцы соучаствуют в работе сокращения главных сгибателей (двуглавой мышцы плеча, плечевой мышцы, плечелучевой мышцы) в следующих видах спорта: скалолазание, спортивная гимнастика (подтягивание на перекладине), прыжки с шестом, бокс, гандбол (бросок предплечьем без возврата руки), тяжелая атлетика, гребля, каякинг, санный спорт, стрельба из лука, плавание (все виды), велоспорт (спринт), вольная борьба, дзюдо и фехтование. Лучевой сгибатель запястья дополнительно выполняет пронацию предплечья, помогая круглому пронатору при метании копья, занятиях всеми видами борьбы (вольная, дзюдо), фехтованием, плаванием (брассом, кролем, баттерфляем) и скалолазанием.

Хирургическое лечение (восстановление сухожилий)

Разрезанные сухожилия сами по себе не заживают, натяжение в сухожилии приводит к тому, что его разрезанные концы отделяются, иногда на несколько сантиметров. Без хирургического вмешательства, нет перспективы восстановления движений, которые были утрачены. Восстановление может проводиться под общей или местной анестезией (инъекция местного анестетика в плечо). Рана расширяется, чтобы можно было найти порезанные концы сухожилия и соединить их швами. По окончании операции рука и предплечье иммобилизируются гипсовой шиной, которая накладывается поверх повязок, при этом запястье и пальцы руки находятся в слегка согнутом положении, чтобы защитить место операции.

Длинный лучевой разгибатель запястья

Длинный лучевой разгибатель запястья (англ. extensor carpi radialis longus) – это мышца, расположенная в заднем компартменте предплечья. Она частично перекрывается плечелучевой мышцей, и эти мышцы часто сливаются вместе. Как указывает название, это мышца-разгибатель запястья, которая пальпируется ниже и кзади от локтя.

Строение

Длинный лучевой разгибатель запястья – это веретенообразная мышца, образующая уплощенное сухожилие, проходящее дистальнее над латеральной поверхностью лучевой кости. В нижней трети предплечья сухожилие мышцы вместе с сухожилием короткого лучевого разгибателя запястья пересекается сухожилиями короткой мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца. Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья проходят глубже удерживателя разгибателей в общем синовиальном влагалище. Вместе они проходят в борозде на задней поверхности шиловидного отростка лучевой кости. [1]

Начало

Передняя поверхность нижней трети латерального надмыщелкового гребня плечевой кости и прилежащая межкостная перепонка. Иногда может быть прикрепление к латеральному надмыщелку общим сухожилием разгибателей. [1]

Прикрепление

Задняя поверхность основания второй пястной кости. [1]

Иннервация

Лучевой нерв (корешки C6 и C7) от заднего пучка плечевого сплетения. [1]

Кровоснабжение

Лучевая артерия [1]

Функция

Длинный лучевой разгибатель запястья вместе с коротким лучевым разгибателем запястья выполняет разгибание и отведение (лучевое отклонение) запястья. Кроме того, длинный лучевой разгибатель запястья может участвовать в сгибании локтевого сустава и активен во время сжатия кисти в кулак. [1]

Клиническая значимость

Длинный лучевой разгибатель запястья – это одна из трех основных мышц-разгибателей запястья. Является самым эффективным разгибателем запястья, когда локоть разогнут, и когда лучевое отклонение уравновешивается основной мышцей локтевого отклонения – локтевым разгибателем запястья. Функционально разгибатели запястья активно участвуют в хватательных движениях вместе с локтевым разгибателем запястья. В разогнутом положении запястья сгибание его поверхностным и глубоким сгибателями пальцев невозможно, так что эти мышцы действуют на пальцы. Если запястью дать возможность согнуться, сухожилия сгибателей не могут укоротиться достаточно для эффективного движения в межфаланговых суставах. Таким образом проявляется состояние активной недостаточности.

Повреждение лучевого нерва ведет к параличу разгибателей запястья. Это, в свою очередь, ведет к снижению силы захвата. Однако, если запястье зафиксировано в разгибании, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев действуют на пальцы, и функциональный захват может быть достигнут. [1]

Синдром перекреста – это бурсит, который возникает в месте пересечения сухожилий длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца над сухожилиями длинного лучевого разгибателя запястья проксимальнее удерживателя разгибателей. Причиной может стать трение в месте пересечения или теносиновит двух сухожилий разгибателей в их синовиальном влагалище. Это ведет к болезненности, опуханию и появлению хруста. Это состояние можно ошибочно принять за синдром де Кервена. Оно часто наблюдается у гребцов, а также у спортсменов, занимающихся видами спорта с использованием ракетки. [2]

Триггерные точки длинного лучевого разгибателя запястья

Месторасположение триггерных точек

• ТТ1 – на 1-2 см дистально от голововки лучевой кости, примерно на высоте триггерной точки плечелучевой мышцы.

Отраженная боль

• Наружный надмыщелок;
• Лучевая половина запястья и тыльная сторона кисти в области II-III пястных костей.

Последствия слабости и напряженности

Последствия слабости длинного лучевого разгибателя запястья

Слабость обеих этих мышц приводит к существенной потере силы как при разгибании запястья, так и при радиальном отклонении. Утрата короткого лучевого разгибателя запястья сама по себе приводит к большему ухудшению, чем изолированная утрата длинного лучевого разгибателя запястья, поскольку первый играет большую роль в разгибании запястья. Слабость в разгибании запястья создает трудности в силовом захвате и ущипывании из-за необходимого взаимодействия между разгибанием запястья и сгибанием пальца. Это взаимодействие объясняется далее в этой главе.

Последствия напряженности длинного лучевого разгибателя запястья

Напряженность этих двух мышц не является распространенной, но приводит к снижению гибкости в направлениях сгибания и ульнарного отклонения. Такое ограничение может вызвать трудности при выполнении некоторых задач личной гигиены, которые обычно требуют сгибания запястья с ульнарным отклонением [56].

Упражнения для длинного лучевого разгибателя запястья

см. упражнения для длинного лучевого разгибателя запястья

Растяжка длинного лучевого разгибателя запястья

см. растяжка длинного лучевого разгибателя запястья

Массаж длинного лучевого разгибателя запястья

см. массаж длинного лучевого разгибателя запястья

Тейпирование длинного лучевого разгибателя запястья

Рис. 3.11. а. длинный лучевой разгибатель запястья, b. отмерить ленту в вытянутом положении мышцы, c. Тонус-понижающая аппликация [Синяя]. Начало в месте прикрепления, d. Наложить ленту на натянутую мышцу, e. завершенная аппликация

Аппликация

• Этот пример иллюстрирует тонус-понижающую аппликацию длинного лучевого разгибателя запястья.
• Ленту отмеряют от области 2-й пястной кости на тыльной стороне кисти до латерального надмыщелкового гребня плечевой кости при ладонном сгибании и пронации кисти (рис. 3.11 b).
• Начало ленты крепится у прикрепления второй пястной кости на тыльную сторону кисти в положении покоя (рис. 3.11 c).
• Мышца натягивается, кожа смещается. Затем ленту прикрепляют с 10% натяжением по брюшку мышцы к началу латерального надмыщелкового гребня плечевой кости (рис. 3.11 d).
• Ленту притирают к натянутой мышце.
• На рис. 3.11 е показано выполненная мышечная аппликация длинного лучевого разгибателя запястья.

Миофасциальный релиз длинного лучевого разгибателя запястья

см. МФР длинного лучевого разгибателя запястья

Источники

1. Palastanga N, Field D, Soames R. Anatomy and human movement: structure and function. Elsevier Health Sciences; 2006.
2. Brukner P. Khan K. Clinical sports medicine. McGraw-Hill: 2006.

Физическая терапия

Цель любой программы реабилитации — обеспечить постепенно нарастающий контролируемый стресс, который стимулирует дифференцированное скольжение сухожилий и контролирует раннее депонирование коллагена; помогает укрепить место проведения операции; избежать образования адгезии, расхождения швов или повторного разрыва. На моделях животных было показано, что движение и натяжение, в конечном счете, увеличивают силу. Появились специфические программы, включающие комбинацию пассивных и активных упражнений для восстановления амплитуды движений.

Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…

Ранняя физическая терапия и шинирование после восстановления сухожилий сгибателей очень важны для

• улучшения заживления сухожилия;
• увеличения прочности на растяжение;
• уменьшения формирования адгезии;
• Раннего восстановления функций, уменьшения тугоподвижности и деформации.

После оптимизации восстановления команда терапевтов работает вместе с хирургом, чтобы выбрать план реабилитации, который защищает поврежденное место, но в то же время помогает поддерживать скольжение сухожилия. Существует 3 типа программ реабилитации, разработанных для восстановленных сухожилий сгибателей: отсроченная мобилизации, ранняя пассивная мобилизация или ранняя активная мобилизация. Первая часть процесса — убедиться в том, что была проведена тщательная оценка.

Физиотерапевтические протоколы

• Иммобилизация: Показана детям и некомплаентным пациентам.
• Шины/лангетки накладываются на запястье и пястно-фаланговые суставы в положении флексии, при этом межфаланговые суставы находятся в положении разгибания.

• Раннее пассивное движение: Протокол Duran: малая сила и малая экскурсия; активное разгибание пальцев с пассивным сгибанием пальцев с ассистенцией пациента и статичной шины.

• Протокол Kleinert: малая сила и малая экскурсия; активное разгибание пальцев с динамическим пассивным сгибанием пальцев при помощи шины.

• Синергетическая шина Mayo: малая сила и большая экскурсия сухожилия; добавляется активное движение запястья, которое в наибольшей степени увеличивает подвижность сухожилия сгибателей.

• Раннее активное движение: Умеренная сила и потенциально высокая экскурсия.

• Дорсальная блокирующая шина, ограничивающая разгибание запястья.

• Выполнение пальцами упражнений «поставь и удержи».

Не следует четко следовать всем директивам. Многие факторы влияют на терапевтические решения, что зависит от заживления сухожилия, наличия отека и адгезии сухожилия. Эти факторы могут помочь в руководстве восстановительным процессом и стимулировать функциональный диапазон движения, безопасно мобилизовать восстановленные сухожилия и предотвратить расхождение, разрыв и или образование спаек.

Лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца[править | править код]

Лучевой сгибатель запястья (1) и длинная ладонная мышца (2)
Лучевой сгибатель запястья

(
m. flexor сагрi radialis
) сгибает суставы запястья или вызывает лучевое отведение кисти. Кроме этого, как и локтевой сгиба­тель запястья, он передает тягу длинных разгибателей к суставам пальцев по­средством фиксации суставов запястья.

Длинная ладонная мышца

(
m. palmaris loпgus
) — очень слабый сгибатель предплечья и слабый сгибатель суставов запястья. Она натягивает ладонный апо­невроз и напрягается при сведении кончиков большого пальца и мизинца.

Начало[править | править код]

• Медиальный надмыщелок плечевой кости
• Фасция предплечья

Прикрепление[править | править код]

• Лучевой сгибатель запястья: ладонная поверхность основания II пястной кости, иногда III пястной кости
• Длинная ладонная мышца: ладонный апоневроз

Иннервация[править | править код]

• Лучевой сгибатель запястья: срединный нерв, С6-С8
• Длинная ладонная мышца: срединный нерв, С7-Т1

Кистевая терапия

Кистевой терапевт обычно заменяет гипсовую шину легким пластиковым ортезом и начинает проводить программу упражнений через несколько дней после операции. Терапевтическая программа после восстановления сухожилия чрезмерно важна и, по крайней мере, настолько же важна, как сама операция, поэтому жизненно важно четко следовать указаниям терапевта. Целью является поддержание движения сухожилия в туннеле, чтобы предотвратить его «прилипание» к стенкам канала, но при этом необходимо избегать повреждения восстановленного сухожилия.

Лангету обычно носят в течение пяти-шести недель, после чего разрешается постепенно возвращаться к обычному использованию руки. Однако, сухожилие не набирает свою полную силу в период до трех месяцев после операции, а его подвижность может медленно улучшаться до шести месяцев после операции.

Осложнения

• Повреждение восстановленного сухожилия. Обычно это происходит практически сразу, т.к. в начальный период сухожилие находится в самом нестабильном состоянии. Пациент может почувствовать «щелчок», когда восстановленное сухожилие разрывается, или просто замечает, что палец не сгибается так, как сгибался раньше.
• Сухожилие прилипает к окружающим тканям и не скользит в канале. Пальцы можно двигать только с помощью другой руки (пассивное движение), но он не двигается самостоятельно (активное движение). Может помочь дополнительный курс мануальной терапии. В некоторых случаях операция по высвобождению сухожилия из рубцовой ткани (тенолиз) может улучшить подвижность, но полная амплитуда движений может не восстановиться.

Дополнительные изображения [ править ]

• Кости левого предплечья. Задний аспект.
• Кости левой руки. Дорсальная поверхность.
• Поперечный разрез середины предплечья.
• Задняя поверхность предплечья. Глубокие мышцы.
• Поперечный разрез дистальных концов лучевой и локтевой костей.
• Поперечный разрез запястья и пальцев.
• Слизистые оболочки сухожилий тыльной стороны запястья.
• Короткий лучевой разгибатель запястья
• Короткий лучевой разгибатель запястья
• Короткий лучевой разгибатель запястья
• Короткий лучевой разгибатель запястья
• Короткий лучевой разгибатель запястья