Растяжение синдесмоза голеностопного сустава

Повреждение синдесмоза голеностопного сустава (РСГС) задействует связки дистального большеберцового-малоберцового синдесмоза, который образован дистальными частями большеберцовой и малоберцовой костей. Травмы могут возникать при любом движении голеностопного сустава, но наиболее распространенными движениями являются чрезмерная наружная ротация или дорсифлексия таранной кости.

Связки латеральной лодыжки

Купол таранной кости шире в передней части, и эти движения раздвигают большеберцовую и малоберцовую кости. Достаточное большое расхождение дистальных частей берцовых костей может вызвать растяжение или разрыв одной или нескольких связок: передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка, поверхностная задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка, поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка. Повреждения связок также обычно сочетаются с переломом либо лодыжки (наиболее часто встречается перелом латеральной лодыжки), либо переломом (спиральный перелом Maissonneuve) проксимальной части малоберцовой кости.

Связки медиальной лодыжки

Эпидемиология/Этиология

РСГС обычно возникают у спортсменов, занимающихся американским футболом и горными лыжами. Футбольные травмы обычно являются результатом форсированного наружного вращения стопы, в то время как спортсмен лежит лицом вниз. Травмы могут также возникнуть в результате бокового удара в колено, когда стопа стоит на земле и находится в дорсифлексии, что приводит к эверсии или моменту внешнего вращения в голеностопном суставе.

Подробнее про синдесмоз голеностопного сустава можно почитать здесь.

При скоростном спуске на лыжах крепления ограничивают дорси- или плантарную флексию стопы, что может привести к чрезмерному наружному вращению голеностопного сустава и травме передней или задней большеберцово-малоберцовых связок, а также межкостной мембраны. Исследования свидетельствуют, что травмы синдесмоза голеностопного сустава составляют 1-11% всех травм. Сообщается, что заболеваемость среди профессиональных игроков в американский футбол намного выше — до 29%, как описано у Boytim и соавт.

Особенности травм синдесмозов

Разрыв межберцового синдесмоза обычно случается при занятиях спортом, связанным с бегом и прыжками. Травма может произойти в результате бега по неровной поверхности, ношения высоких каблуков. Чаще других сталкиваются с такого рода повреждениями балетные и цирковые артисты.

Разрыв сочленения происходит в 13% случаев перелома лодыжек и в 0,5% случаев травмирования связочного аппарата голеностопного сустава.

Травма ключично-грудинного синдесмоза это следствие прямого удара по надплечью. Довольно часто на сопровождается переломом ключицы.

Расхождение швов костей черепа происходит при черепно-мозговых травмах.

Повреждение позвоночных связок является следствием микротравм, полученных в процессе осуществления трудовой деятельности (работа в наклоненном положении, поднятие тяжести) либо в результате занятия спортом, связанным с силовыми нагрузками. Пагубное влияние на связки также оказывает неправильная осанка, продолжительное нахождение в положении сидя или стоя, излишний вес.

Характеристика/Клиническая картина

Замечено, что повреждение синдесмоза голеностопного сустава сопровождается меньшей отечностью, чем растяжение латеральной лодыжки, а также выраженным ограничением плантарной флексии и неспособностью опираться на стопу. Экхимоз может появиться через несколько дней после травмы из-за повреждения межкостной мембраны. Часто отмечаются трудности или неспособность ходить на носках. В анамнезе: хроническая боль, длительное восстановление, рецидивирующие растяжения, образование гетеротопической оссификации внутри межкостной мембраны. Самые распространенные механизмы — это когда нога находится в наружной ротации и чрезмерной дорсифлексии.

Поэтапно дегенеративные поражения выглядят так:

в хряще снижается количество влаги – он теряет функциональность;
хондроциты в хрящевой ткани частично погибают и не восстанавливаются;
уменьшается количество протеингликонов – в основном хондроитина;
нарушается кровообращение в суставных концах костей;
изменяется биохимический состав синовиальной жидкости;
хрящ еще больше испытывает дефицит влаги, теряет эластичность, становится менее устойчивым;
в суставе нарушается баланс процессов повреждения и восстановления – в сторону повреждения;
стартуют дегенеративные поражения – начинается артроз.

Весь процесс отнимает годы. Человек не догадывается о том, что его суставы повреждены и деградируют. На определенных этапах еще можно приостановить разрушения, восстановить водный баланс с помощью протеза синовиальной жидкости. Иногда достаточно увеличить до нормы ежедневное потребление воды. Но, если артроз уже диагностирован, без лечения не обойтись.

Каждый бокал пива вместо стакана чистой воды – еще один шаг к артрозу

Дифференциальная диагностика

Во время клинической оценки важно исключить патологии с аналогичным механизмом травмы. В первую очередь следует исключить переломы большеберцовой, малоберцовой и/или таранной костей. Во-вторых, врач должен решить проблемы растяжения латеральной лодыжки, поскольку механизм возникновения данных состояний практически идентичен. Norwig пишет: «Синдесмотические растяжения голеностопного сустава обычно можно отличить от инверсионных растяжений лодыжки по истории внешнего компонента вращения». Другими возможными патологиями являются растяжение медиальных связок голеностопного сустава, компартмент-синдром, нестабильность голеностопного сустава, контузия тяжелой степени, дистрофическая кальцификация, воспаление или опухоль. Эти патологии должны быть исключены до того, как начнется лечение РСГС.

Оценочные шкалы

Показатель нарушения функции стопы и голеностопного сустава (FADI).
Функциональная шкала нижних конечностей (LEFS).

Симптомы травмы межберцовой мембраны

Симптомы повреждения межберцового сочленения появляются мгновенно и являются весьма болезненными. Основной признак травмы &#8212, резкая, ноющая боль. При пальпации голени наблюдается усиление боли.

Стопа находится в противоестественном положении: обычно вывернута наружу. Имеется сильный отек с фиолетовым оттенком и очаги внутреннего кровоизлияния в области травмы.

Симптомы разрыва можно легко можно перепутать с растяжением либо вывихом. Поэтому очень важно правильно провести диагностику.

Обследование

Анализ ходьбы: проверка на несоответствия.
Пальпация: болезненность над передней большеберцово-малоберцовой связкой и проксимально вдоль межкостной мембраны;
пальпация медиальной и латеральной лодыжек с целью выявления перелома;
малоберцовая кость должна пальпироваться в проксимальном направлении, включая проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав, чтобы исключить перелом Maissonneuve.

Оценка пульса: убедитесь, что присутствуют пульс на артериях нижних конечностей.
Измерения обхвата: выявление отечности.

Специальные тесты

Стресс-тест: дорсифлексия-наружная ротация (Kleiger-тест)

Позволяет определить ротационное повреждение дельтовидной связки или дистального большеберцового-малоберцового синдесмоза.
Выполняется путем сгибания колена на 90 градусов (со стопой в нейтральном положении) и последующей наружной ротации стопы и голеностопного сустава.
Тест считается положительным, если возникает боль в области передне-наружной поверхности голеностопного сустава. Также показателем повреждения дельтовидной связки является смещение таранной кости в сторону от медиальной лодыжки.

Тест на сжатие

Сепарация большеберцовой и малоберцовой костей.
Позволяет определить перелом малоберцовой кости или растяжение связок синдесмоза.
Выполняется путем сдавливания большеберцовой и малоберцовой костей в месте предполагаемого повреждения.
Тест считается положительным, если возникает боль вдоль тела малоберцовой кости (если есть перелом малоберцовой кости или повреждение дистального межберцового синдесмоза).

Cotton-тест

Оценка на предмет нестабильности синдесмоза и наличие диастаза.
Выполняется: стабилизация дистальной части голени одной рукой, захват подошвенной части пятки другой рукой и перемещение пятки из стороны в сторону.
Тест считается положительным, если имеется чрезмерная латеральная трансляция, что является признаком нестабильности.

Тест трансляции малоберцовой кости

Beumer и соавт. (2011): чувствительность 77%, специфичность 88%

Разрыв межберцового синдесмоза голеностопного сустава

Синдесмотическое, или «высокое» растяжение связок голеностопного сустава — это растяжение связок, связывающих большеберцовую и малоберцовую кости в дистальном межберцовом синдесмозе. Травмы могут возникнуть при любом движении голеностопного сустава, но наиболее распространенными движениями являются экстремальное наружное вращение или дорсифлексия таранной кости. Купол таранной кости шире спереди, чем сзади, и эти движения раздвигают медиальную и латеральную части паза, соответственно большеберцовую и малоберцовую лодыжки. Достаточное отдаление дистальной малоберцовой кости от большеберцовой кости может привести к растяжению или разрыву одной или нескольких из следующих связок: передней нижней большеберцово-малоберцовой связки, поверхностной задней нижней большеберцовомалоберцовой связки, поперечной большеберцово-малоберцовой связки, межкостной мембраны, межкостной связки и нижней поперечной связки [1]. Травмы при разрыве также обычно сопровождаются сопутствующими переломами лодыжки (чаще латеральными) или проксимальным спиральным переломом малоберцовой кости, известным как Меззоннев перелом [2].

Эпидемиология / этиология

Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава обычно возникают у спортсменов, участвующих в американском футболе и горных лыжах. Футбольные травмы обычно являются результатом форсированного наружного вращения стопы. Травмы также могут быть вызваны боковым ударом в колено, когда стопа на земле и в дорсифлексии, что приводит к эверсии или моменту наружного вращения в голеностопном суставе.

В гонках на горных лыжах ботинок не допускает дорсифлексии и подошвенного сгибания, что может привести к чрезмерной наружной ротации голеностопного сустава и повреждению передней или задней большеберцово-малоберцовых связок, а также межкостной мембраны.

Исследования подтвердили, что травмы синдесмоза составляют 1-11% всех травм [1]. Сообщается, что заболеваемость среди профессиональных игроков в американский футбол намного выше, до 29%, как было задокументировано Boytim и соавт [3].

Характеристики / клиническая картина

По наблюдениям, синдесмоз при повреждении демонстрирует значительно меньший отек, чем латеральное растяжение связок голеностопного сустава, а также демонстрирует полную утрату подошвенного сгибания и неспособность опираться на ногу [2]. Экхимоз может появиться через несколько дней после травмы из-за повреждения межкостной мембраны. Часто отмечаются трудности или неспособность ходить на носках. Анамнез включает хроническую боль, длительное выздоровление, рецидивирующие растяжения и образование гетеротопического окостенения внутри межкостной мембраны [4]. Наиболее распространенный механизм травмы — это когда стопа находится в наружном вращении с чрезмерной дорсифлексией [5].

Дифференциальный диагноз

Из-за скрытой природы высокого растяжения связок голеностопного сустава во время клинической оценки важно исключить патологии с аналогичным механизмом травмы. В первую очередь следует исключить переломы большеберцовой кости, малоберцовой кости и/или таранной кости [6]. Во-вторых, врач должен решить проблемы латерального растяжения связок голеностопного сустава, поскольку механизм травмы этих двух повреждений очень похож. Норвиг пишет: “Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава обычно можно отличить от инверсионных растяжений связок голеностопного сустава по истории внешнего компонента вращения”. Другими возможными патологиями являются медиальное растяжение связок голеностопного сустава, компартмент-синдром, слабость сустава [2], тяжелая контузия, дистрофическая кальцификация, инфекция или опухоль. Эти патологии предпочтительно исключить до того, как начнется лечение синдрома синдесмотического растяжения связок голеностопного сустава.

Обследование

Механизм травмы: см. клиническую картину

Наблюдение/Анализ походки: Проверить наличие несоответствий
Пальпация: болезненность проксимально над передней большеберцово-малоберцовой связкой и проксимально вдоль межкостной мембраны [7]
Пропальпировать медиальную и латеральную лодыжки на наличие перелома [8]
Малоберцовую кость необходимо пропальпировать от дистального до проксимального конца, включая проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав, чтобы исключить Меззоннев перелом [2].

Дистальный пульс: Убедитесь, что присутствует пульс в стопе [8]

Измерения обхвата: Выявление отека

Специальное тестирование

Стресс-тест дорсифлексии наружной ротации (Тест Клейгера)

Позволяет определить ротационное повреждение дельтовидной связки или дистального большеберцово-малоберцового синдесмоза.
Выполняется путем сгибания колена на 90 градусов с лодыжкой в нейтральном положении и приложения вращательной силы наружу к пораженной стопе и лодыжке [6].
(+) тест: Боль в переднелатеральной части лодыжки. Показателем повреждения дельтовидной связки является смещение таранной кости от медиальной лодыжки.
Промежуточный коэффициент каппа = 0,75 (лучший)- [9]; [2]

Тест на сжатие

Сепарация большеберцовой и малоберцовой костей [10]
Идентифицирует перелом малоберцовой кости или растяжение связок синдесмоза.
Выполняется путем сдавливания большеберцовой и малоберцовой костей вместе над травмой.
(+) тест: Боль будет воспроизводиться вдоль тела малоберцовой кости, если это перелом малоберцовой кости и растяжение дистального большеберцово-малоберцового синдесмозна.
Промежуточный коэффициент = 0,5 (умеренный) [9].

Cotton-тест

Оценка нестабильности синдесмоза с диастазом.
Выполняется: удержание дистальной части ноги одной рукой, одновременно захватывая подошвенную часть пятки противоположной рукой и перемещая пятку из стороны в сторону [2]
(+) тест: Любая латеральная трансляция будет указывать на нестабильность синдесмоза [11]

Тест трансляции малоберцовой Кости

Beumer и соавт. (2011): Чувствительность 77%, специфичность 88%

Лечение

Визуализация по-прежнему считается диагностическим стандартом, и ее следует проводить как можно быстрее, чтобы исключить любые ожидаемые переломы и помочь в восстановлении нормальной анатомии. Смещение малоберцовой кости в сторону на один миллиметр приводит к уменьшению доступной площади большеберцово-таранного контакта при опирании на ногу на 42% [12]. Легко понять, как такая “незначительная”, но неправильно диагностированная травма может привести к пожизненным хроническим растяжениям. Простые пленки — это рекомендуемый минимум, но из-за сложности структур и тканей рекомендуется компьютерная томография для детализации костей, МРТ дает точную картину повреждения связок, и она является золотым стандартом визуализации для этой травмы. По точности её превосходит только артроскопия [2]. Изображения должны быть сделаны с двух сторон, чтобы лучше определить травму от естественного разрыва или перекрытия. Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава без диастаза считаются стабильными и лечатся симптоматически. Этим пациентам рекомендуется увеличивать опору на ногу по мере переносимости. Тем пациентам, у которых наблюдается растяжение связок со скрытым диастазом, когда редукция большеберцово-малоберцового сустава может быть задокументировано с помощью КТ или МРТ, необязательно требуется хирургическое вмешательство. Пациентов с такими результатами часто лечат иммобилизацией в гипсе без нагрузки или прогулочном ботинке в течение 4-6 недель. Пациентам с высоким синдесмотическим растяжением лодыжки, у которых наблюдается диастаз синдесмоза без перелома малоберцовой кости, требуется хирургическое вмешательство. Хирургическая стабилизация должна быть выполнена немедленно. Показано, что хирургическое восстановление, включающее открытое восстановление разорванных связок и закрытую репарацию связок посредством открытой или чрескожной фиксации винтом, дает благоприятные результаты [2].

Физиотерапия

Растяжка икроножноной мышцы

Цели:

Первые две недели: восстановление диапазона движений, уменьшение боли и отека, защита связок от дальнейших травм
Неделя 3 и далее: Восстановление нормального диапазона движений, укрепление связок и поддерживающих мышц, тренировки для повышения выносливости и баланса [13] (уровень доказательности 5)
Самая важная долгосрочная цель — предотвратить повторную травму! [14] (Уровень доказательности 1A)

Обучение пациентов:

Рекомендуемый хирургом/физиотерапевтом протокол нагрузки
Предостерегать от интенсивной физической активности до тех пор, пока не нормализуется полная нагрузка и динамический баланс [8]. (Уровень доказательности 3A)
Тренировка походки с костылями или ботинком/брейсом [2] (уровень доказательности 1A)
Риск падения [8]

Вспомогательные устройства:

Костыли — необходимо использовать до тех пор, пока не будет достигнута нормальная, безболезненная походка [7]
Прогулочный ботинок или брейс при нестабильных травмах [2]

Методы:

RICE (покой, лед, компрессия, подъем) первоначально в течение 15 минут 3 раза в день [13]. Тем не менее, Bleakley и соавт. предположили, что существует мало доказательств в поддержку использования RICE, хотя это широко распространенное лечение
Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты и мазь из окопника улучшают кратковременное восстановление после острого растяжения связок голеностопного сустава [15].

Лечебная физкультура / нервно-мышечное переобучение:

Первые две недели: активное сгибание, алфавит голеностопного сустава, дорсифлексия/подошвенное сгибание и инверсия/эверсия с помощью theraband
Недели 3-4: Растяжка в положении стоя, растяжка дорсифлексии в положении сидя с помощью theraband, подъем пяток, переходящий в подъем одной пятки, и растяжка в положении сидя на табурете [13]
Прогрессивная тренировка по переносу нагрузки и походке на беговой дорожке для развития нормальной походки [7][8].
Нервно-мышечное переобучение: проприоцепция голеностопного сустава, постуральные рефлексы и баланс, например: стойка на одной ноге, тренировка с диском или балансировочной доской, водная терапия
Переходите к бегу трусцой, езде на велосипеде, упражнениям на ловкость, прыжкам и упражнениям по конкретным видам спорта [8]. (Уровень доказательности 3A)
Измените упражнения, чтобы избежать гипердорсифлексии, подтаранной эверсии и нагруженного наружного вращения [7].

Мануальная терапия:

Пассивное вспомогательное движение голеностопного и подтаранного суставов и пассивное растяжение могут способствовать подвижности [8].(Уровень доказательности 3A)
Green и соавт.: те испытуемые, которые использовали RICE с мануальной терапией, с большей вероятностью достигли нормального диапазона движений в течение первых 2 недель после растяжения лодыжки, чем те, кто получали только RICE [16].
Collins и соавт.: Испытуемые продемонстрировали немедленное увеличение диапазона движений, когда движение Маллигана с мобилизацией применялось при подострых растяжениях и у пациентов с рецидивирующими растяжениями [17].
Landrum и соавт.: Сообщили, что одна 30-секундная передне-задняя мобилизация голеностопного сустава немедленно увеличила сгибание голени после длительной иммобилизации [18].

Итоги

Синдесмотические растяжения связок голеностопного сустава, хотя и встречаются реже, чем другие патологии голеностопного сустава, является важным фактором при оценке боли в ногах. Эта травма чаще встречается у спортсменов после принудительного наружного вращения и дорсифлексии. Может сопровождаться сопутствующей травмой костей и связок. В то время как хирургическое вмешательство редко показано при отсутствии перелома, консервативное физиотерапевтическое лечение может способствовать более быстрому восстановлению.

Источники

Norkus S, Floyd RT, The Anatomy and Mechanisms of Synedesmotic Ankle Sprains. J Athletic Training. 2001;36:68-73
Clanton T. Syndesmotic ankle sprains in athletes. International SportMed Journal. 2003;4 (4):1-10.6
Boytim MJ, Fischer DA, Neumann L. Syndesmotic ankle sprains. Am J Sports Med. 1991;19:294–298
Nussbaum E, Hosea T, Sieler S, Incremona B, Kessler D. Prospective Evaulation of Syndesmotic Ankle Sprains Without Diastasis. The American Journal of Sports Medicine. 2001;29 (1): 31-35.
Lin CF, Gross ML, Weinhold P. Ankle syndesmosis injuries: anatomy, biomechanics, mechanism of injury, and clinical guidelines for diagnosis and intervention. JOSPT. 2006; 36(6):372-384. 3. Fincher L. Early Recognition of Syndesmotic Ankle Sprain. Athletic Therapy Today. 1999; 42-42.
Norwig JA. Injuring Management Update: Recognizing and Rehabilitating the High Ankle Sprain. Professional Jrnl of Athletic Trng Ther. 1998, July; 12-13.
Fincher L. Early Recognition of Syndesmotic Ankle Sprain. Athletic Therapy Today. 1999; 42-42.
Dressendorfer R. Clinical Review: Syndesmotic Ankle Sprain. CINAHL. 2009.
Alonso A, Khoury L, Adams R. Clinical tests for Ankle Syndesmosis Injury: reliability and prediction of return to function. JOSPT. 1998; 27(4):276-84
Starkey C, Ryan JL. Evaluation of Orthopedic and Athletic Injuries. Philadelphia, PA: FA Davis; 1996. pp. 86–95
Magee D. Orthopedic Physical Assessment. 4th Edition. St. Louis, Missourie: Saunders Elsevier; 2006
Pajaczkowski A. Rehabilitation od distal tibiofibular syndesmosis sprains: a case report. <i>JC CA<i/> 2007; 51(1):42-49
Recovering from an ankle sprain. Harvard Women’s Health Watch. 2007 Feb; 14(6):4-6.
Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC. Some conservative strategies are effective when added to controlled mobilization with external support after acute ankle sprain: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(1):7-20.
Dolan, MG (2009) Clinical Research Review: Conservative Strategies in Ankle Sprain Management 14(5):8-10.
Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams A (2001) A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization on acute ankle inversion sprains. Physical Therapy 81: 984-994
Collins N, Teys P, Vicenzino B (2004) The initial effects of a Mulligan’s movilisation with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Manual Therapy 9: 77-82.
Landrum EL, Kelln BM,, Parente WR, Ingersoll CD, Hertel J. Immediate effects of anterior-to-posterior talocrural joint mobilization after prolonged ankle immobilization: a preliminary study. J Man Manip Ther 2008;16(2):100-105

Лечение

Визуализация по-прежнему считается золотым стандартом, и к ней следует обратиться как можно быстрее, чтобы исключить любые ожидаемые переломы и помочь в восстановлении нормальной анатомии. Боковое смещение малоберцовой кости на один миллиметр приводит к уменьшению доступной площади большеберцового-таранного контакта во время опоры на ногу на 42%. Ясно, что такая «незначительная», но неправильно диагностированная травма может привести к хроническому растяжению связок.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

РСГС без диастаза считаются стабильными и лечится симптоматически. Тем пациентам, у которых наблюдается растяжение связок с латентным диастазом, где уменьшение большеберцово-малоберцового сустава может быть зафиксировано с помощью КТ или МРТ, не обязательно требуется хирургическое вмешательство. Пациентам с такими находками часто назначают иммобилизацию посредством гипсовой лонгеты или аппарата в течение 4-6 недель. Пациенты с повреждением синдесмоза голеностопа, которые имеют диастаз без перелома малоберцовой кости, нуждаются в хирургическом лечении. Хирургическая стабилизация должна быть выполнена немедленно. Было показано, что хирургическое восстановление, включающее открытую репарацию разорванных связок и закрытую репарацию связок посредством открытой или чрескожной фиксации винтом, дает благоприятные результаты.

Физическая терапия

Растяжка икроножной мышцы на степ-платформе.
Упражнения на укрепление икроножной мышцы.
Растяжка икроножной мышцы в выпаде.

Цели

Первые 2 недели: увеличить амплитуду движений, уменьшить боль и отек, защитить связки от повторных травм.
3 неделя и далее: восстановление нормальной амплитуды движений, укрепление связок и мышц, тренировка на выносливость и баланс.
Самая важная долгосрочная цель — предотвратить повторную травму!

Обучение пациентов

Протокол по весовой нагрузке, рекомендуемый хирургом/физиотерапевтом.
Предостерегайте пациентов от интенсивной физической активности до тех пор, пока не нормализуются возможность работать при полной весовой нагрузке и динамический баланс.
Тренировка ходьбы с костылями или ортезом/аппаратом.
Риск падений.

Ассистивные устройства

Костыли должны использоваться до восстановления нормальной, безболезненной ходьбы.
Можно использовать ортез или аппарат на голеностопный сустав при нестабильных травмах.

Способы воздействия

Покой, лед, давление, элевация (протокол RICE) — вначале по 15 мин 3 раза в день. (однако, Bleakley и соавт предположили, что существует мало доказательств в поддержку использования этого протокола, хотя это довольно распространенный подход).
Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты улучшают состояние при остром растяжении связок голеностопного сустава.

Лечебная физкультура/нейро-мышечная тренировка

Первые 2 недели: выполнение активных движений, дорсифлексия/подошвенное сгибание и инверсия/эверсия с помощью терабенда.
3-4 недели: растяжки стоя, растяжки сидя (дорсифлексия с терабендом), подъем на носки (прогрессия – на одной ноге), дорсифлексия на степ-платформе.
Прогрессивная весовая нагрузка (тредмил) для восстановления паттерна ходьбы.
Нейро-мышечная тренировка: улучшение проприорецепции голеностопного сустава, постуральные рефлексы и баланс.

Пример: стойка на одной ноге, тренировки на полусфере, акватерапия.

Прогрессия к бегу трусцой, езде на велосипеде, прыжкам и специфическим спортивным упражнениям.
Модификация упражнений, чтобы избежать чрезмерной дорсифлексии (что приводит к напряжению в голеностопном суставе), эверсии подтаранного сустава и наружной ротации.

Мануальная терапия

Пассивное дополнительное движение голеностопного и подтаранного суставов и пассивное растяжение улучшают мобильность.
Green и соавт: пациенты, в отношении которых применялся протокол RICE в сочетании с мануальной терапией, с большей вероятностью достигали нормальной амплитуды движений в течение первых 2 недель после растяжения лодыжки, чем те, кто только использовал протокол RICE.
Collins и соавт.: испытуемые показали немедленное увеличение амплитуды движений, когда в подострой стадии использовались мобилизации с движением.
Landrum и соавт.: сообщается, что одна 30-секундная передне-задняя мобилизация голеностопного сустава сразу увеличила амплитуду дорсифлексии голеностопного сустава после длительной иммобилизации.

NB: Восстановление при растяжении синдесмоза голеностопного сустава в два раза дольше чем при типичном растяжении лодыжки.

Восстановление после травмы и оперативного лечения – рекомендации пациентам

После хирургического лечения рассматриваемого повреждения, пациентов уже на следующий день отпускают домой.

Первые две недели после операции поврежденный участок фиксируется при помощи гипса. В указанный промежуток времени следует минимизировать нагрузку на зону операции. Для этого нужно обеспечить покой, а при перемещении — применять костыли.

Для уменьшения отечности стопу стоит держать на возвышенности, но только в горизонтальном положении.

После того, как отек частично спадет, гипс сменяют на ортопедический ботинок, а пациенту разрешают совершать короткие прогулки и выполнять несложные упражнения на сгибание/разгибание стопы.

Пока рана полностью не заживет, ногу нужно держать в прохладе и сухости, иначе может произойти инфицирование.

К вождению авто рекомендуется приступать не ранее, чем через 6 недель после проведения операции.

Обязательным моментом является ношение ортеза после снятия винтов, а также на момент проведения физиотерапевтических процедур – их применение обеспечит стабилизацию голеностопного сустава.

Независимо от того, какое лечение получил пациент – консервативное либо хирургическое – ему следует пройти курс реабилитации. Продолжительность указанного курса будет зависеть от степени повреждения связки: от 1 месяца до 1 года.

Хирургическое вмешательство

Решение проблемы хирургическим путем производится при запущенности травмы. К этому методу прибегают, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным. Также операция это единственно верное решение в случаях, когда происходит осложненный разрыв.

Методы хирургического вмешательства представлены ниже.

Осуществление замены синдесмоза либо части малоберцовой кости (тендопластика)

При этом осуществляются манипуляции с берцовыми костями: новая связка вживляется через каналы, специально созданные в этих костях путем высверливания. В результате замены поврежденный участок полностью обновляется и происходит гарантированное восстановление функции голеностопного сустава.

Применение компрессирующего винта либо болта-стяжки

Вышеуказанные вспомогательные элементы крепятся на правильном расстоянии по отношению друг к другу и позволяют зафиксировать кости голени в положении, которое не даст им сместиться либо срастись.

При хирургическом методе лечения следует учесть, что при разрыве межберцового синдесмоза работа сосудистой системы серьезно нарушается и растет риск тромбообразования в ногах.

Во избежание такого рода осложнений назначаются препараты, препятствующие образованию тромбов, улучшающие метаболизм в сосудистых стенках и сохраняющие их здоровую целостность. В совокупности операция и медикаменты содействуют быстрой реабилитации после травмы.