Консервативные методики лечения деформирующего артроза коленного сустава.

Задать вопрос доктору

Записаться на прием

Рекомендации доктора

Травматолог-ортопед > Советы и рекомендации > Консервативные методики лечения деформирующего артроза коленного сустава.

Деформирующий артроз или остеоартроз (ОА) – это прогрессирующее заболевание, приводящее к дистрофии и дегенерации суставных поверхностей и поражению хряща, вплоть до его полного разрушения в области сустава. Характеризуется хроническим, болезненным и изнуряющим воспалением в области сустава. Около 242 миллионов человек во всем мире страдают ОА тазобедренного или коленного сустава, и около трети хронических умеренных и сильных болей связано с ОА. Распространенность ОА продолжает увеличиваться, что связано с ростом числа пожилых людей и людей с избыточным весом тела. Патогенез ОА включает в себя сложное взаимодействие механизмов, включающих генетические, механические, метаболические и воспалительные факторы.

В лечении ОА применяются фармакологические и немедикаментозные способы. Когда последние становятся неэффективными, рассматриваются возможности хирургического лечения, такие как эндопротезирование сустава. Однако эндопротезирование суставов не является лекарством от артроза. До 20-30% пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов сообщают о незначительном или полном отсутствии уменьшения симптомов артроза и/или неудовлетворенности своими результатами через год после эндопротезирования сустава.

Большинство людей с ОА имеют как минимум еще одно хроническое заболевание, и наиболее часто это различные сердечно-сосудистые состояния. В среднем люди с ОА имеют 2,6 сопутствующих заболеваний средней и тяжелой степени и 31% имеют пять или более других хронических заболеваний. В частности, абдоминальное ожирение и метаболический синдром (ожирение, диабет, гипертония и дислипидемия) в 2 раза чаще встречаются у людей с ОА, чем в контрольных группах.

Учитывая высокую распространенность коморбидных состояний среди людей с артрозом тазобедренного и коленного сустава, выполнить эндопротезирование сустава всем желающим просто невозможно из-за высоких рисков оперативного вмешательства. Многие пациенты самостоятельно отказываются от предложенной операции, зная о возможном развитии послеоперационных осложнениях.

Для лечения данной категории пациентов существует широкий спектр нехирургических методов. Хотя существует большое количество литературы, изучающей их безопасность и эффективность, по многим методам лечения до сих пор не достигнут консенсус в отношении эффективности. Наиболее доступными методами лечения для успешного ведения ОА коленного сустава являются: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), снижение веса, внутрисуставные инъекции, физиотерапия и фиксация коленного сустава в ортезе.

записаться на прием

Нестероидные противовоспалительные препараты

В последние два десятилетия многочисленные исследования описали применение НПВП при деформирующем артрозе коленного сустава. Многие из этих исследований показали, что НПВП являются относительно безопасными и эффективными средствами для уменьшения боли и улучшения функции при длительном использовании.

После приема препарата эффект развивается в среднем через 20 минут. Механизмом действия НПВП является угнетение циклооксигеназы (ЦОГ). Это ферменты, которые отвечают за образование простагландинов, простациклинов и тромбоксана. Простагландины – группа физиологически активных веществ, являющихся медиаторами воспаления, и чем их больше, тем сильнее выражен воспалительный процесс. НПВП, действуя на ЦОГ, снижают количество простагландинов, что вызывает уменьшение воспаления, тем самым купируя боль.

В настоящее время признано существование 2 изоформ ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 принимает важнейшее участие в защите пищеварительного тракта, вырабатывая простагландины для поддержания целостности слизистой желудка и кишечника. Также ЦОГ-1 препятствуют спазму дыхательных путей, регулирует нормальную активность тромбоцитов, снижает напряжение сосудистой стенки и влияет на работоспособность почек.

ЦОГ-2 в норме не обнаруживается в тканях, а появляется только при развитии воспалительного процесса. Как раз этот фермент обуславливает основные клинические проявления воспаления, а именно боль, отек, покраснение и повышение температуры.

НПВП нового поколения избирательно действуют только на ЦОГ-2, что позволяет достигать желаемых эффектов – обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего. Таким образом, значительно уменьшается побочное действие препаратов, а влияние на слизистую желудка, свертываемость крови и работу тромбоцитов сведено к минимуму.

В исследованиях при сравнении с приемом плацебо НПВП показывают улучшение показателей уровня боли и функции сустава без каких либо серьезных осложнений на протяжении 6 месячного приема препарата. Однако мы должны помнить, что не все НПВП можно применять длительно из-за возможного развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем. Также важно использовать правильную дозировку препарата, особенно у пациентов пожилого возраста. Самостоятельный бесконтрольный прием НПВП пациентом может не дать желаемого результата при последующем назначении врачом длительного курса лечения. НПВП наиболее эффективны при постоянном применении, однако многие пациенты будут использовать их только тогда, когда у них есть боль, приводящая к потенциально неоптимальным исходам. Следует помнить, что НПВП не способны излечить от ОА. Данные препараты оказывают только противовоспалительный и болеутоляющий эффект.

записаться на прием

Как не испортить суставы, занимаясь лечебной физкультурой

Дата публикации: 17.05.2018

до 31 декабря

Дарим 1000р на все услуги за визит в декабре Подробнее Все акции

Необходимая осторожность при лечении остеоартроза

АО Семейный доктор — Проявления остеоартроза

Когда, ударившись коленом, приходится морщиться от боли, это не вызывает удивления. Всё выглядит закономерным: налицо причина, вызвавшая боль. Но однажды боль в колене может появиться внезапно – без очевидной видимой причины. Суставы просто начинают болеть. Обратившись к врачу, человек в таком случае обычно слышит диагноз «остеоартроз».

Остеоартроз (или просто артроз) – это, так сказать, разрушение сустава в результате естественного процесса его эксплуатации. Мы неизбежно нагружаем свои суставы, ткани изнашиваются. Регенерация тканей в суставах происходит, но она не может полностью компенсировать деформацию, вызванную нагрузкой, и дегенерацию, связанную с общим старением организма. Медицина определяет артроз как первичнохроническое заболевание. Единожды начавшись, артроз склонен прогрессировать, а вернуть суставам исходное идеальное состояние невозможно в принципе. Можно лишь как-то улучшить ситуацию и затормозить дальнейшее разрушение структур сустава.

Ранее артроз считался заболеванием пожилых, но в последние десятилетия он значительно помолодел. Теперь болезнь уже нередко приходит и в сорок, и даже в тридцать лет. Среди причин этого – неправильный образ жизни (низкая физическая активность), а также «эпидемия» ожирения (лишние килограммы перегружают суставы). Не зря древние врачи говорили, что движение – это жизнь. Движение не даёт мышцам атрофироваться, повышает мышечный тонус. Расширяется суставная щель, снимаются спазмы. Сустав начинает лучше работать (сгибаться-разгибаться). Улучшается местное кровообращение. В результате снижаются болезненность, разрушение сустава замедляется.

Именно поэтому в комплекс лечебных мер при артрозе обязательно входит лечебная физкультура. Однако следует соблюдать осторожность: упражнения способны не только улучшить, но и ухудшить ситуацию, если они делаются неправильно. Главное правило, которое, к сожалению, не всегда соблюдается: заниматься ЛФК следует под контролем врача. По крайней мере, врач должен провести первое занятие, чтобы убедиться, что вы поняли инструкции и делаете все упражнения правильно. Далее постарайтесь следовать простым, но обязательным правилам:

1. Заниматься лечебной физкультурой можно лишь в период ремиссии. Когда сустав болит даже в состоянии покоя или покраснел и припух, упражнения противопоказаны.


АО Семейный доктор — Занятия ЛФК

2. Нельзя заниматься через боль. Усталость и незначительная болезненность в результате проделанных упражнений – в порядке вещей. Однако если движение при достижении какого-то положения вызывает боль, не пытайтесь её преодолеть и продолжить движение.

3. Нагрузку следует увеличивать постепенно. Эффект достигается со временем. Нельзя восполнить упущенное, позанимавшись «как следует». Надо делать упражнения регулярно и в щадящем режиме. Интенсивность занятий должен устанавливать врач. Делайте столько упражнений, сколько назначено (не больше). Если стало больно, прекращайте занятие. Если боль при каком-то упражнении возникает постоянно, то от него, скорее всего, придётся отказаться. Обсудите этот момент с вашим врачом.

4. Во время занятий следите за тем, чтобы оба сустава получали равную нагрузку. Если на это не обращать специально внимание, скорее всего, вы будете разгружать проблемный сустав, перенося на второй основную силу упора.

5. Лучше всего проводить занятия в одно и то же время. Относитесь к упражнениям как к лекарству, приём которого строго регламентирован.

6. Соблюдайте размеренный темп, не ускоряйтесь.

Записаться на прием Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Снижение веса

Ожирение является модифицируемым фактором риска развития ОА коленного сустава. Было показано, что снижение веса уменьшает боль, улучшает функцию и стабильность сустава без каких-либо побочных эффектов. Существует множество исследований, оценивающих низкоэнергетические диеты, физические упражнения или то и другое для лечения ОА колена.

При наблюдении пациентов с диабетом и симптомами деформирующего артроза коленного сустава и средним ИМТ 37 кг/м2 в исследовании было 2 группы: группа со стабильным весом и с потерей веса в течение 1 года. Участники в группе потери веса потеряли 9 кг и сообщили о значительно лучших показателях боли, функции и стабильности сустава по сравнению с теми, кто находился в группе стабилизации веса. Значительное улучшение показателей боли, функции и стабильности сустава по сравнению с исходным уровнем отмечено при обследовании пациентов со средним ИМТ 42 и рентгенологическими признаками ОА коленного сустава, перенесших бариатрическую операцию. При однолетнем наблюдении среднее снижение ИМТ составило 13 кг/м2.

Аналогичные наилучшие результаты были получены в группе «диета плюс физические упражнения» среди 316 участников с рентгенологическими признаками деформирующего артроза коленного сустава в течение 18 месяцев по сравнению с группами «изменение образа жизни», «только диета» и «только физические упражнения».

Исходя из вышеизложенных исследований, потеря веса является перспективным методом лечения ОА коленного сустава. Это безопасный и эффективный способ улучшить показатели боли в коленном суставе, функцию и объем движений без серьезных побочных эффектов. Однако потеря веса может быть очень сложной задачей для тучных пациентов с деформирующим артрозом колена из-за их ограниченной подвижности и отсутствия приверженности к низкокалорийной диете.

Симптомы артроза

Данный недуг обычно сначала поражает коленные суставы, далее распространяется на тазобедренные и плечевые. Артроз коленного сустава, симптомы и лечение которого будут описаны ниже, диагностируется, как и поражение других, по результатам рентгенографии. На снимке можно увидеть сокращение суставной щели, наличие поражения костной ткани. Однако не всегда результаты рентгенографического исследования отвечают клинической картине. При явных болях на снимке могут не быть выражены изменения, или наоборот – при отсутствии болевых ощущений снимок демонстрирует явное разрушение суставной ткани. Поэтому при необходимости назначают другие исследования: УЗИ, артроскопию, МРТ.

Выделяют четыре основных симптома артроза:

• Боли. В большинстве случаев болевые ощущения выражены при движении, обычно их интенсивность довольно слабая. По этой причине пациенты в первое время не обращают на это внимания и заболевание прогрессирует. Со временем болезненность становится более ярко выраженной, человек испытывает ее даже при небольших нагрузках. В конечном итоге при отсутствии адекватного лечения боль проявляется и в состоянии покоя.
• Хруст. Когда сустав истирается, при трении поверхностей слышен сухой характерный хруст. При дальнейшем развитии заболевания он усиливается. Нужно отметить, что если звук звонкий и хруст не сопровождается болью, об артрозе речь не идет.
• Сокращение амплитуды движений. Мышечные спазмы, сокращение суставной щели, образование остеофитов приводят к скованности движений.
• Видоизменение суставов. Заболевание вызывает деформацию костей, опухание, вызванное скоплением большого объема жидкости. Вследствие постоянного раздражения суставных тканей развивается синовит. Стоит обратить внимание, что нет смысла откачивать жидкость, не убирая причину ее чрезмерного выделения.

При артрите боли они не зависят от движений человека, в большинстве случаев проявляются ночью. Их нельзя путать с артрозными. Артритные болевой синдром более сильный.

Внутрисуставные инъекции

Внутрисуставные инъекции при деформирующем артрозе коленного сустава используются уже много лет, и их эффективность в современной литературе не вызывает сомнения. Однако некоторые пациенты испытывают лишь минимальное облегчение боли, в то время как другие имеют значительное улучшение в течение нескольких месяцев. Несмотря на различные отдаленные результаты, наблюдается все большее распространение использования внутрисуставных инъекций для лечения ОА коленного сустава, часто с целью отсрочки тотального эндопротезирования коленного сустава.

Инъекции кортикостероидов (КС) и гиалуроновой кислоты (ГК) — это два основных наиболее доступных типа внутрисуставных инъекций. Более сложными внутрисуставными инъекциями, требующими специализированного оборудования и соответствующей подготовки медперсонала, являются обогащенная тромбоцитами плазма (PRP), стромально-васкулярная фракция (SVF) и концентрат костного мозга (BMAC).

Кортикостероиды обеспечивают облегчение через 24 – 48 часов после введения, и инъекции могут повторяться каждые 3 месяца по рекомендациям некоторых авторов. Пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом не являются хорошими кандидатами для инъекций КС из-за острого повышения уровня глюкозы в сыворотке крови. Наилучшим показанием для применения КС являются синовиты коленного сустава, некупируемые приемом НПВП. Эвакуация избыточного количества синовиальной жидкости из сустава с последующим интраартикулярным введением КС значительно облегчает объем движений в суставе, купирует боль и хорошо снимает воспаление. Длительность же эффекта КС может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Без дополнительных методов лечения рассчитывать на стойкий эффект от КС не приходится, т.к. после прекращения лекарственного действия явления синовита чаще всего повторяются.

ГК является естественным веществом в синовиальной жидкости и действует как амортизатор для коленного сустава, но при ОА качественные и количественные ее показатели ухудшаются. Лечение коленного сустава с помощью инъекций ГК может повторяться каждые 3 месяца и может состоять из серии от 1 до 5 инъекций, вводимых с перерывом в одну неделю. ГК обеспечивает защиту хрящевого покрытия костей в суставе, уменьшает трение, способствует питанию хондроцитов (клеток хряща) и стимулируют выработку своей собственной гиалуроновой кислоты. Непосредственно обезболивающим действием ГК не обладают, но снижение боли достигается опосредовано за счет вышеуказанных свойств. Поэтому нельзя рассчитывать на быстрое облегчение симптомов после введения в сустав ГК – для полноценного развития эффекта от препарата требуется время.

При сравнении КС и ГК в исследованиях у пациентов отмечалось стойкое снижение боли и улучшение объема движений в суставе на протяжении 3 месяцев. Стоит отметить, что эффект от КС развивался быстрее, чем при использовании ГК. Однако с течением времени действие КС снижалось, тогда как у ГК, наоборот, эффект сохранялся и постепенно усиливался. Анализ исследований показал, что применение КС может принести пользу в краткосрочной перспективе и нет никаких доказательств того, что эффект остается через шесть месяцев после инъекции кортикостероидов. Улучшить результаты лечения можно при сочетании свойств КС и ГК. В частности использовать КС как наиболее быстрый способ купирования болевого синдрома и синовита, а затем после уменьшения отека и воспаления применять ГК для защиты сустава и профилактике обострений.

Физиотерапия и лечебная физкультура

В западной медицине понятие физиотерапевт объединяет в себе непосредственно врача-физиотерапевта и врача лечебной физкультуры (ЛФК). Как методы немедикаментозного лечения ОА оба направления оказывают положительное действие на суставы, облегчают симптомы заболевания и совершенно логично дополняют друг друга. Зачастую возникают ситуации, когда пациент получает или курс физиотерапии или курс занятий ЛФК. А иногда вообще что-то одно. Доказано, что наилучшие результаты достигаются при совместном использовании физиотерапии (ФЗТ) и ЛФК. Развитие современной медицинской техники позволяет использовать новейшие методы ФЗТ, такие как лазер высокой интенсивности (HILT), ударно-волновую терапию (УВТ), импульсное низкочастотное электростатическое поле (ИНЭСП), криотерапию для успешного лечения ОА. Создаются различные портативные приборы для самостоятельно использования в домашних условиях.

Физические упражнения все чаще и чаще занимают первую строчку в рекомендациях врачей в лечении артроза.

Объяснить пациенту, как правильно распределить его ежедневные нагрузки становится первоочередной задачей врача. При неадекватном лечении артроза коленного сустава люди избегают физических нагрузок, таких как ходьба, которые усиливают их боль. Это проблематично, поскольку физическая активность (физические упражнения) в настоящее время являются наиболее эффективным и безопасным нехирургическим методом лечения артроза тазобедренного и коленного суставов. Более 50 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показали, что физическая активность эффективна в уменьшении боли в коленном суставе, улучшении функции и предотвращении развития серьезных ограничений подвижности по сравнению с обычным лечением, причем соотношение пользы и риска больше, чем любое другое нехирургическое лечение коленного сустава. Физическая активность также уменьшает избыточную массу тела и, следовательно, снижает нагрузку на суставы, скованность суставов, мышечную слабость, подавленное настроение и проблемы с координацией движений, а также оказывает положительное влияние на липидный обмен, гипергликемию и системное воспаление.

Исследования показали, что нормализация движений сустава не только инициирует местные физиологические механизмы, но также включает в себя центральные механизмы, действуя на спинной и головной мозг, вызывая опосредованную анальгезию путем мобилизации коленного сустава.

Регулярные занятия способствуют поддержанию стабильного уровня активности, предупреждая обострения симптомов ОА. Также пациент постепенно развивает в себе способность к самоконтролю и ограничивает себя от избыточных пиковых нагрузок.

Считается, что снижение показателей комплаентности к физической терапии является результатом высоких затрат времени, боли, связанной с активностью, отсутствия транспорта и временных обязательств. Таким образом, вопросы затрат являются главным препятствием для использования ФЗТ и ЛФК. Программы физиотерапии разнообразны, и поэтому пациенты и врачи должны обсуждать их, чтобы улучшить результаты лечения.

Степени артроза

Лечение артроза суставов зависит от степени заболевания. Выделяют три стадии, каждая характеризуется своими симптомами и разной степенью поражения. Конечно, терапию стоит начинать на первой стадии, игнорирование проблемы приведет к необходимости эндопротезирования. Различают артроз:

• 1 степени. Симптомы заболевания слабо ощущаются, возможны небольшие боли при нагрузке. На данной стадии наблюдаются начальные изменения в синовиальной оболочке, меняется состав жидкости. Видоизменения мышц нет, но они ослабляются.
• 2 степени. Начинается разрушение суставной ткани, формирование наростов. Появляются ощутимые, но терпимые боли, хруст, наблюдаются сбои в мышечных функциях.
• 2 степени. Начинается разрушение суставной ткани, формирование наростов. Появляются ощутимые, но терпимые боли, хруст, наблюдаются сбои в мышечных функциях.
• 3 степени. Наиболее тяжелая стадия, которая характеризуется деформацией суставов, заметно меняются оси конечностей. Сильно сокращается двигательная функция, так как суставная сумка становится более плотной, связки укорачиваются. Наблюдается хроническое воспаление и постоянные сильные боли. Трофические изменения постепенно переходят на все ткани пораженной конечности.

Если вовремя не начать реабилитацию, после 3 стадии полностью разрушается сустав, единственно возможный выход – эндопротезирование. Артроз плечевого сустава и остальные виды характеризуются полной неподвижностью соединения или наоборот, атипичной подвижностью.

Фиксация коленного сустава в ортезе.

Коленные ортезы часто используются при артрозе колена, и Американская академия ортопедических хирургов рекомендует их использование для биомеханической стабильности. Аномалии коленного сустава, связанные с деформирующим артрозом, могут вызывать значительную боль и дисфункцию, а ортезы коленного сустава, как было показано, помогают поддерживать стабильность и функцию, особенно при однокомпонентном артрозе (повреждении наружнего или внутреннего отдела сустава). Существует два типа ортезов, которые обычно используются для коленного ОА: разгрузочный и поддерживающий. Разгрузочный ортез снижает давление на пораженный отдел сустава, а поддерживающий обеспечивает компрессию и стабильность сустава во время ходьбы.

Рис.1. Разгрузочный ортез для коленного сустава

Рис.2. Поддерживающий ортез для коленного сустава

В группе из 204 пациентов с деформирующим артрозом коленных суставов через 26 недель наблюдалось достоверное улучшение при использовании разгружающего ортеза по сравнению с отсутствием ортеза.

В контролируемом исследовании, в котором сравнивали разгрузочные ортезы и неопреновые мягкие ортезы, через 6 месяцев достоверно лучшие результаты в уровне боли после 6-минутного теста ходьбы и 30-секундного теста подъема по лестнице были зарегистрированы в группе с разгрузочными ортезами. При сравнении пациентов с ортезами и без ортезов были выявлены достоверные различия в показателях функции WOMAC (тест WOMAC представляет собой опросник из 24 вопросов для самостоятельного заполнения пациентом).

36 пациентов с артрозом коленного сустава 3 — 4-й степени по Келлгрен-Лоуренсу были разделены на группы для использования пневматического разгрузочного ортеза совместно с обычным лечением либо просто обычного лечения коленного сустава. При наблюдении в течение одного года было достоверно меньше пациентов, получавших инъекции (46% против 83%), и меньше последующих эндопротезирований коленного сустава в группе, использующей ортез (18% против 36%).

Основываясь на этих данных, ортезы достоверно помогают пациентам с ОА коленного сустава добиться заметного уменьшения боли, улучшения функции и могут отдалить сроки до замены сустава. Это немедикаментозный вариант лечения, который может улучшить симптомы и ограничить использование других методов лечения, которые связаны с большим риском.

Заключение

Деформирующий артроз коленного сустава — это хроническое заболевание, которое часто сложно поддается лечению и создает значительные трудности для пострадавших пациентов. Для врачей крайне важно понять цели пациента, сопутствующие заболевания, тяжесть ОА и эффективность вариантов лечения, чтобы определить, что является наиболее выгодным для пациента. Было показано, что НПВП, снижение веса, внутрисуставные инъекции, лечебная физкультура и физиотерапия являются эффективными нехирургическими методами лечения ОА коленного сустава. Фиксация коленного сустава в ортезе — это неинвазивный, нефармакологический вариант, который может значительно уменьшить боль и улучшить функцию без каких-либо побочных эффектов. Поэтому, исходя из вышесказанного, коленные ортезы в сочетании с другими нехирургическими методами лечения должны быть одними из основных методов лечения для уменьшения боли, улучшения функции и стабильности коленного сустава при ОА.