НПВП – что изменилось за последние 10 лет? | Цурко В.В., Шавловская О.А., Фокина Н.М.

Абревиатура НПВП

— это вам говорит о чем-нибудь? Если нет, то мы предлагаем несколько расширить кругозор и узнать, что обозначают эти загадочные четыре буквы. Читайте статью — и все станет абсолютно ясно. Надеемся, что будет не только познавательно, но и интересно!

НПВП расшифровывается как нестероидные противовоспалительные препараты — лекарства в наше время очень востребованные и популярные, т. к. они способны одновременно устранять боль и снимать воспаление в самых разных органах нашего тела.

Если до сих пор у вас никогда не возникала нужда в приеме НПВП — это можно считать чуть ли не чудом. Вы — один из редких везунчиков, право же, вашему здоровью можно позавидовать! НПВП – это, опережаем следующий вопрос и сразу же рассказываем про расшифровку слова «нестероидные», значит, что лекарства эти негормональные, т.е. не содержащие в своем составе никаких гормонов. И это очень хорошо, ведь всем известно, насколько могут быть непредсказуемыми и опасными гормональные препараты.

Самые популярные НПВП

Если вы думаете, что НПВП — это лекарства, названия которых редко произносятся в повседневной жизни, то вы ошибаетесь.

Многие люди даже не представляют, насколько часто нам приходится использовать нестероидные противовоспалительные препараты для излечения от различных хворей, сопровождающих человеческий род со времен изгнания Адама и Евы из райских кущ.

Почитайте список таких средств, наверняка некоторые из них лежат в вашей домашней аптечке. Итак, к НПВП относятся такие лекарства, как: «Аспирин», «Амидопирин», «Анальгин», «Пироксикам», «Быструмгель», «Диклофенак», «Кетопрофен», «Индометацин», «Кеторол», «Напроксен», «Кеторолак», «Флурбипрофен», «Вольтаренгель», «Нимесил», «Диклофенак», «Ибупрофен», «Индопан», «Ипрен», «Упсарин УПСА», «Кетанов», «Месулид», «Мовалис», «Найз», «Нурофен», «Ортофен», «Тромбо АСС», «Ультрафен», «Фастум», «Финалгель».

Да, все это НПВП-препараты. Список получился хоть и большой, но, конечно же, далеко не полный. И все-таки он вполне дает представление о многообразии современных нестероидных противовоспалительных лекарственных средств.

Немного исторических фактов

Первые примитивные НПВП-препараты были известны людям еще в глубокой древности. Например, в Древнем Египте для избавления от жара и боли широко применялась кора ивы — естественный источник салицилатов и одно из первых нестероидных противовоспалительных средств. А еще в те далекие времена лекари лечили своих пациентов, страдающих от боли в суставах и от лихорадки, отварами из мирта и мелиссы — они также содержат салициловую кислоту.

В середине 19 века начала бурно развиваться химия, что дало толчок развитию фармакологии. Тогда же стали проводиться первые исследования составов лекарственных веществ, получаемых из растительного сырья. Чистый салицин из ивовой коры был синтезирован в 1828 году — это был первый шаг на пути к созданию всем нам знакомого «Аспирина».

Но пройдут еще долгие годы научных исследований, прежде чем это лекарство появится на свет. Грандиозное событие свершилось в 1899 году. Врачи и их пациенты быстро оценили преимущества нового лекарственного средства. В 1925 году, когда на Европу обрушилась страшнейшая эпидемия гриппа, «Аспирин» стал спасителем для огромного множества людей.

А в 1950-м данный нестероидный противовоспалительный препарат попал в книгу рекордов Гиннесса как обезболивающее средство с самым большим объемом продаж. Ну а впоследствии фармацевтами были созданы и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

При каких болезнях применяются противовоспалительные нестероидные лекарства?

Спектр применения НПВП очень широк. Они являются весьма действенными при врачевании как острых, так и хронических болезней, сопровождающихся болями и воспалением.

В наши дни полным ходом идут исследования на предмет изучения эффективности данных препаратов при лечении заболеваний сердца и сосудов. А о том, что их можно использовать при болях в позвоночнике, знают сегодня практически все (НПВП при остеохондрозе являются настоящим спасением).

Вот перечень болезненных состояний, при возникновении которых показано применение различных нестероидных противовоспалительных средств: Лихорадка. Головные боли, мигрени. Почечные колики. Ревматоидный артрит. Подагра. Артрозы. Остеоартрит. Дисменорея. Воспалительные артропатии (псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера). Болевой синдром послеоперационный. Болевой синдром от слабой до средней степени тяжести при травмах и различных воспалительных изменениях.

Классификация НПВП по их химической структуре

Читая эту статью, вы уже имели возможность убедиться в том, что нестероидных противовоспалительных лекарств очень много. Чтобы ориентироваться среди них хотя бы чуточку получше, давайте займемся классификацией этих средств.

Прежде всего их можно разделить так: группа — кислоты и группа НПВП — некислотные производные.

К первым относятся: — Салицилаты (сразу же можно вспомнить про «Аспирин»). — Производные кислоты фенилуксусной («Ацеклофенак», «Диклофенак» и др.). — Пиразолидины (метамизол натрия, известный большинству из нас как «Анальгин», «Фенилбутазон и др.). — Оксикамы («Теноксикам», «Мелоксикам», «Пироксикам», «Теноксикам»). — Производные индолуксусной кислоты («Сулиндак», «Индометацин» и др.). — Производные кислоты пропионовой («Ибупрофен» и т. д.).

Вторая группа — это: — Производные сульфонамида («Целекоксиб», «Нимесулид», «Рофекоксиб»). — Алканоны («Набуметон»).

Классификация нестероидных противовоспалительных лекарств по их эффективности

Применение НПВП при остеохондрозе и при лечении других суставных болезней способно в буквальном смысле творить чудеса. Но, к сожалению, не все препараты одинаковы по своей эффективности. Безусловными лидерами среди них можно считать: «Диклофенак», «Кетопрофен», «Индометацин», «Флурбипрофен», «Ибупрофен» и некоторые другие препараты.

Перечисленные лекарственные средства можно назвать базовыми; т. е. на их основе могут разрабатываться и поступать в аптечную сеть новые НПВП, но уже под другим измененным названием и часто по более высокой цене. Чтобы не тратить свои деньги понапрасну, изучите как следует следующую главу.

Информация, изложенная в ней, поможет вам не ошибиться с выбором. На что нужно обращать внимание при выборе лекарства НПВП — это, в большинстве своем, отличные современные препараты, но, приходя в аптеку, лучше быть осведомленным о некоторых нюансах. Каких? А вот прочитайте! К примеру, перед вами стоит выбор, что лучше купить: «Диклофенак», «Ортофен» или же «Вольтарен». И вы пытаетесь выспросить у провизора, какой из этих препаратов лучше. Скорее всего, вам посоветуют тот, что подороже. Но дело в том, что состав у перечисленных лекарств практически идентичен. А различие в названиях объясняется тем, что произведены они разными фирмами, отчего и торговые марки отличаются друг от друга.

То же самое можно сказать, например, о «Метиндоле» и «Индометацине» или «Ибупрофене» и «Бруфене» и т. д. Чтобы разобраться в путанице, всегда внимательно смотрите на упаковку, ведь там обязательно должно быть указано основное действующее вещество лекарственного средства. Только написано оно будет, скорее всего, маленькими буковками.

Но это еще не все. Вернее, не все так просто! Применение НПВП-аналога какого-нибудь хорошо знакомого вам лекарства неожиданно может вызвать аллергическую реакцию или побочные действия, которые никогда ранее вами не наблюдались. В чем тут дело? Причина может крыться в дополнительных добавках, о которых, конечно же, на упаковке ничего не было написано. Значит, надо изучать еще и инструкцию.

Другая возможная причина разного результата лекарств-аналогов — разница в дозировке. Несведущие люди зачастую не обращают на это никакого внимания, а напрасно. Ведь небольшие по размеру таблеточки могут содержать «лошадиную» дозу активного вещества. И, наоборот, пилюли или капсулы огромных размеров, случается, состоят из наполнителей на целых 90 процентов. Иногда препараты выпускаются еще и в ретардированной форме, т. е. как лекарственные средства продолжительного (пролонгированного) действия. Важной особенностью подобных лекарств является способность всасываться постепенно, благодаря чему их действие может продолжаться целые сутки. Такой препарат не нужно пить 3 или 4 раза в день, достаточно будет однократного приема. Эта особенность лекарства должна быть обозначена на упаковке или прямо в названии. К примеру, «Вольтарен» в пролонгированной форме называется «Вольтарен-ретард».

Список аналогов известных препаратов

Мы публикуем эту небольшую шпаргалку в надежде, что она вам поможет лучше ориентироваться в многочисленных красивых аптечных упаковках. Допустим, вам немедленно требуются эффективные НПВП при артрозе, чтобы снять мучительную боль. Достаете шпаргалку и читаете следующий список:

Аналогами «Диклофенака», кроме уже упомянутых «Вольтарена» и «Ортофена», являются еще и «Диклофен», «Диклоран», «Диклонак», «Раптен», «Диклобене», «Артрозан», «Наклофен».
«Индометацин» продается под такими марками, как «Индомин», «Индотард», «Метиндол», «Ревматин», «Индобене», «Интебан».
Аналоги «Пироксикама»: «Эразон», «Пирокс», «Роксикам», «Пирокам».
Аналоги «Кетопрофена»: «Флексен», «Профенид», «Кетонал», «Артрозилен», «Кнавон».
Популярный и недорогой «Ибупрофен» имеется в составе таких лекарств, как «Нурофен», «Реумафен», «Бруфен», «Болинет».

Правила приема НПВП

Прием НПВП может сопровождаться целым рядом побочных эффектов, поэтому рекомендуется при их приеме соблюдать следующие правила:

Ознакомление с инструкцией и следование рекомендациям, которые в ней содержатся — обязательны!
При приеме внутрь капсулы или таблетки запивайте их стаканом воды — это защитит ваш желудок. Этого правила необходимо придерживаться, даже если вы пьете самые современные препараты (которые считаются более безопасными), ведь лишняя предосторожность никогда не помешает;
Не ложитесь после приема препарата примерно полчаса. Дело в том, что сила тяжести будет способствовать лучшему прохождению капсулы вниз по пищеводу;
От спиртных напитков лучше отказаться, так как связанные воедино НПВП и алкоголь — это гремучая смесь, способная вызывать различные болезни желудка.
В один день не стоит принимать два разных нестероидных препарата — это не увеличит положительный результат, а, скорее всего, суммирует побочные эффекты.
Если лекарство не помогает, посоветуйтесь с врачом, быть может, вам была назначена слишком маленькая доза.

Побочные эффекты и нестероидная гастропатия

Теперь вам предстоит узнать, что такое НПВП-гастропатия. К великому сожалению, все НПВП обладают немалыми побочными эффектами. Особенно негативно они влияют на желудочно-кишечный тракт. Больных могут беспокоить такие проявления, как Тошнота (иногда очень сильная). Изжога. Рвота. Диспепсия. Кровотечения желудочно-кишечные. Диарея. Язва двенадцатиперстной кишки и желудка.

Все вышеперечисленные неприятности и есть НПВП-гастропатия. Поэтому врачи так часто стараются назначать своим пациентам минимально возможные дозы классических нестероидных противовоспалительных лекарств. Чтобы свести к минимуму вредное воздействие на желудок и кишечник, рекомендуется никогда не принимать такие препараты на голодный желудок, а делать это только после обильного приема пищи.

Но проблемы с органами пищеварения — это еще не все побочные эффекты, которые способны давать некоторые из НПВП. Отдельные препараты могут плохо влиять на сердце, а также на почки. Иногда их прием может сопровождаться головной болью и головокружением.

Еще одна серьезная неприятность — они разрушительно действуют на внутрисуставные хрящи (разумеется, только при длительном применении). К счастью, сегодня имеются в продаже НПВП нового поколения, которые во многом освобождены от указанных недостатков.

Нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения

В последние два десятилетия одновременно несколько фармкомпаний усиленно вели разработку новых современных НПВП, которые, наряду с эффективным устранением боли и воспаления, имели бы побочных эффектов как можно меньше.

Усилия фармацевтов увенчались успехом — была разработана целая группа лекарственных средств нового поколения, названных селективными. Представьте себе — данные препараты под наблюдением врача можно пить очень длительными курсами. Причем сроки могут измеряться не только неделями и месяцами, но даже годами.

Лекарства из этой группы не оказывают разрушительное действие на суставной хрящ, побочные эффекты дают гораздо реже и практически не вызывают осложнений. НПВП нового поколения — это такие лекарства, как: «Мовалис». «Найз» (он же — «Нимулид»). «Аркоксия». «Целебрекс».

О некоторых их преимуществах мы расскажем на примере «Мовалиса». Он выпускается как в традиционных таблетках (по 7,5 и 15 мг), так и в суппозиториях по 15 мг, и в стеклянных ампулах для введения внутримышечно (также по 15 мг). Действует данное лекарство очень мягко, но в то же время чрезвычайно эффективно: на весь день достаточно всего одной таблетки. Когда пациенту показано длительное лечение при тяжелых артрозах тазобедренных или коленных суставов, «Мовалис» просто незаменим.

Разные формы, в которых выпускаются НПВП

Большинство популярных нестероидных противовоспалительных средств можно приобрести и использовать не только в виде таблеток и капсул для приема внутрь, но так же и в мазях, гелях, свечах и в растворах для инъекций. И это, безусловно, очень хорошо, так как подобное разнообразие дает возможность в некоторых случаях избежать вреда при лечении с одновременным получением более быстрого лечебного эффекта.

Так, НПВП нового поколения, при артрозе используемые в виде инъекций, гораздо меньше влияют на желудочно-кишечный тракт. Но есть и обратная сторона этой медали: при введении внутримышечно практически все нестероидные препараты способны давать осложнение — некроз мышечной ткани. Именно поэтому инъекции НПВП никогда не практикуются длительное время.

В основном, уколы назначаются при обострении воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника, сопровождающихся сильной нестерпимой болью. После того как состояние пациента улучшается, становится возможным переход на таблетки и наружные средства в виде мазей.

Обычно врачи комбинируют разные лекарственные формы, решая, что и когда может принести больному наибольшую пользу. Вывод напрашивается сам: если не хотите нанести себе вред самостоятельным лечением таких распространенных недугов, как остеохондроз или артроз, обращайтесь за помощью в медицинское учреждение, именно там вам смогут помочь.

Можно ли применять НПВП при беременности

Врачи категорически не советуют принимать НПВП беременным женщинам (особенно этот запрет касается третьего триместра), а также мамочкам, которые кормят грудью. Считается, что лекарства данной группы способны отрицательно сказываться на вынашивание плода и вызывать у него различные пороки развития.

По некоторым данным, такое безобидное лекарство, по мнению многих, как «Аспирин», способно увеличивать риск выкидыша на ранних сроках. Но иногда врачи по показаниям назначают женщинам данный препарат (ограниченным курсом и в минимальных дозах). В каждом конкретном случае решение должно приниматься специалистом-медиком.

При беременности у женщин часто болит спина и возникает потребность решить эту проблему при помощи нестероидных противовоспалительных средств как самых эффективных и быстродействующих. В этом случае допустимо применение «Вольтарен геля». Но — опять же — самостоятельное его применение возможно лишь в первом и втором триместре, на поздних сроках беременности использование этого сильного препарата разрешается только под наблюдением доктора.

Заключение

Мы рассказали вам то, что знали сами о НПВП. Расшифровка аббревиатуры, классификация лекарственных средств, правила их приема, информация о побочных эффектах — это может пригодиться в жизни. Но нам хочется, чтобы нужда в лекарствах возникала у наших читателей как можно реже. Поэтому на прощанье мы желаем вам крепкого богатырского здоровья!

Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП

или
НПВС)
— группа лекарств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектам. Их действие основано на блокировании продукции простагландинов, которые выделяются в месте любого повреждения ткани. В настоящее время нестероидные противоспалительные препараты по праву относятся к числу наиболее востребованных лекарственных средств, применяемых в клинической практике. Наиболее известным НПВП является аспирин (ацетилсалициловая кислота). К нестероидными противоспалительными препаратами также относятся: дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат, фенилбутазон, индометацин, сулиндак, этодолак, диклофенак, пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам, ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота, набуметон, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб, месалазин и многие другие.

Главной проблемой применения нестероидных противоспалительных препаратов является то, что будучи наиболее эффективными лекарствами при лечении многих заболеваний, они же повреждающим образом действуют на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, причем как терапевтический, так и повреждающий эффекты НПВП являются следствиями торможения НПВП продуцирования простагландинов.

Основными физиологическими функциями простагландинов в пищеварительном тракте являются стимуляция секреции защитных гидрокарбонатов и слизи, активация пролиферации клеток в процессах нормальной регенерации и усиление местного кровотока в слизистой оболочке. Противовоспалительный и анальгетический эффекты нестероидных противоспалительных препаратов обусловлены ингибированием фермента циклооксигеназа (ЦОГ). Существуют две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Первая из них присутствует в большинстве тканей, включая слизистую оболочку ЖКТ, контролирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток. ЦОГ-2 играет роль «структурного» фермента только в некоторых органах (головном мозге, почках, костях и др.) и в норме не обнаруживается в других тканях. Ее экспрессия существенно повышается под влиянием «провоспалительных» стимулов и, напротив, снижается под действием эндогенных веществ с противовоспалительной активностью. Считается, что противовоспалительное действие НПВП зависит от блокирования ЦОГ-2, а их побочные эффекты связаны с подавлением ЦОГ-1 (Васильев Ю.В.).

Нестероидные противоспалительные препараты — причина заболеваний ЖКТ

Одной из важнейших проблем гастроэнтерологии является лечение и профилактика НПВП–гастропатий — заболеваний желудочно–кишечного тракта, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и ацетилсалициловой кислоты. В конце 1970–х годов было установлено, что больные ревматическими заболеваниями, получающие НПВП, умирают от желудочно–кишечных кровотечений и перфорации язв чаще, чем не принимающие НПВП.
Несмотря на значительный прогресс в области изучения НПВП и создание более безопасных препаратов, современная статистика свидетельствует: риск желудочно–кишечных кровотечений при приеме НПВП возрастает в 3–5 раз, прободений – в 6, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно–кишечного тракта – в 8 раз. У 40–50% пациентов, госпитализируемых с диагнозом острого желудочно–кишечного кровотечения, оно обусловлено приемом данного класса лекарственных средств. В Великобритании от подобных осложнений ежегодно умирают до 2000 пациентов, в США прием НПВП является причиной 100000 госпитализаций и 16000 случаев смерти в год.

В Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое желудочно–кишечное кровотечение» непосредственно связаны с приемом НПВП. Кровотечение и перфорация язвы являются причиной смерти пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями и принимающих НПВП, и составляют 13,8% среди непосредственных причин гибели больных ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом и системной красной волчанкой (Бурков С.Г.).

Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями включают (Российское общество хирургов):

все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений
при высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приёмом ингибиторов протонной помпы или мизопростола
при развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп); рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза.

Материалы для профессионалов здравоохранения, затрагивающие вопросы повреждающего воздействия нестероидных противоспалительных препаратов на слизистую оболочку ЖКТ

Статьи и инструкции

Абдулганиева Д.И., Белянская Н.Э., Насонов Е.Л. Связь клинических проявлений НПВП-гастропатии у больных ревматоидным артритом с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ // Научно-практическая ревматология. 2011. № 3. С. 25–28.
Васильев Ю.В. Ингибиторы протонной помпы в терапии язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых с нестероидными противовоспалительными препаратами // Фарматека. – 2005. – № 7. – с. 1–4.
Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2 в начале XXI века // Русский Медицинский Журнал. – 2003. – Том 11. – № 7. – с. 375–378.
Агапова Н.Г. О медикаментозных гастродуоденальных язвах // Журнал «Мистецтво лiкування». Украина. – 2007. – 2(38).
Бурков С.Г. Современные подходы к терапии кислотозависимых заболеваний // РМЖ. – 2007. – Том 15. – № 6.
Руководство по применению нестероидных противовоспалительных препаратов и официальная инструкция фирмы Actavis Ellzabeth LCC «Таблетки пролонгированного действия диклофенак натрия» для профессионалов здравоохранения США (английский язык, pdf): «Diclofenac sodium extended-realeas tablets».
Официальная инструкция фирмы-производителя препаратов напроксена Year Genentech, Inc. для пациентов США (медицинский путеводитель) «Что такое нестероидные противовоспалительные препараты? EC-Naprosyn ® (таблетки напроксена пролонгированного действия), Naprosyn ® (таблетки напроксена), Anaprox ®/ Anaprox ® DS (таблетки напроксена натрия), Naprosyn (напроксен-суспензия)» (на английском, pdf): «Medication Guide EC-Naprosyn ® (naproxen delayed-release tablets), Naprosyn ® (naproxen tablets), Anaprox ® / Anaprox ® DS (naproxen sodium tablets), Naprosyn ® (naproxen suspension)».

На сайте в каталоге литературы имеется раздел «НПВС и другие медикаментозные гастропатии», содержащий статьи, посвященные заболеваниям органов ЖКТ, вызванным приёмом лекарственных средств и их лечению.

Видео

Кадр из видео Пахомова И.Г., Новикова Д.С. Ведение коморбидных пациентов в амбулаторных условиях. Мнение специалистов: кардиолога и гастроэнтеролога

Кадр из видео Бордин Д.С. Простой и эффективный алгоритм лечения кислотозависимых заболеваний

Кадр из видео Успенский Ю.П. ГЭРБ и другие кислотозависимые заболевания органов пищеварения. Принципы рациональной фармакотерапии.
На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеется подраздел «Для врачей», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения.

Приложение. Нестероидные противовоспалительные препарат в Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ)

Нестероидные противовоспалительные препарат широко применяются в медицине для лечения различных заболеваний и состояний и, поэтому, они представлены в различных разделах Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ), в частности, в разделе «Код М. Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы
» имеются два подраздела различных уровней содержащих следующие позиции:

M01A Нестероидные противовоспалительные препараты:

M01AA Бутилпиразолидоны M01AA01 Фенилбутазон M01AA02 Мофебутазон M01AA03 Оксифенбутазон M01AA05 Клофезон M01AA06 Кебузон

M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения M01AB01 Индометацин M01AB02 Сулиндак M01AB03 Толметин M01AB04 Зомепирак M01AB05 Диклофенак M01AB06 Алклофенак M01AB07 Бумадизон M01AB08 Этодолак M01AB09 Лоназолак M01AB10 Фентиазак M01AB11 Ацеметацин M01AB12 Дифенпирамид M01AB13 Оксаметацин M01AB14 Проглуметацин M01AB15 Кеторолак M01AB16 Ацеклофенак M01AB17 Буфексамак M01AB51 Индометацин в комбинации с другими препаратами M01AB55 Диклофенак в комбинации с другими препаратами

M01AC Оксикамы

M01AC01 Пироксикам M01AC02 Теноксикам M01AC04 Дроксикам M01AC05 Лорноксикам M01AC06 Мелоксикам M01AC56 Мелоксикам в комбинации с другими препаратами

M01AE Производные пропионовой кислоты

M01AE01 Ибупрофен M01AE02 Напроксен M01AE03 Кетопрофен M01AE04 Фенопрофен M01AE05 Фенбуфен M01AE06 Беноксапрофен M01AE07 Супрофен M01AE08 Пирпрофен M01AE09 Флурбипрофен M01AE10 Индопрофен M01AE11 Тиапрофеновая кислота M01AE12 Оксапрозин M01AE13 Ибупроксам M01AE14 Дексибупрофен M01AE15 Флуноксапрофен M01AE16 Алминопрофен M01AE17 Декскетопрофен M01AE18 Напроксцинод M01AE51 Ибупрофен в комбинации с другими препаратами M01AE52 Напроксен и эзомепразол M01AE53 Кетопрофен в комбинации с другими препаратами M01AE56 Напроксен и мизопростол

M01AG Фенаматы

M01AG01 Мефенамовая кислота M01AG02 Толфенамовая кислота M01AG03 Флуфенамовая кислота M01AG04 Меклофенамовая кислота

M01AH Коксибы M01AH01 Целекоксиб M01AH02 Рофекоксиб M01AH03 Валдекоксиб M01AH04 Парекоксиб M01AH05 Эторикоксиб M01AH06 Лумиракоксиб

M01AX Прочие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

M01AX01 Набуметон M01AX02 Нифлумовая кислота M01AX04 Азапропазон M01AX05 Глюкозамин M01AX07 Бензидамин M01AX12 Гликозаминогликан полисульфат M01AX13 Проквазон M01AX14 Орготеин M01AX17 Нимесулид M01AX18 Фепразон M01AX21 Диацереин M01AX22 Морнифлумат M01AX23 Тенидап M01AX24 Оксацепрол M01AX26 Неомыляемые соединения масел авокадо и сои M01AX68 Фепразон в комбинации с другими препаратами

M02AA
Нестероидные противовоспалительные препаратыдля местного применения
M02AA01 Фенилбутазон M02AA02 Мофебутазон M02AA03 Клофезон M02AA04 Оксифенбутазон M02AA05 Бензидамин M02AA06 Этофенамат M02AA07 Пироксикам M02AA08 Фелбинак M02AA09 Буфексамак M02AA10 Кетопрофен M02AA11 Бендазак M02AA12 Напроксен M02AA13 Ибупрофен M02AA14 Фентиазак M02AA15 Диклофенак M02AA16 Фепразон M02AA17 Нифлумовая кислота M02AA18 Меклофенамовая кислота M02AA19 Флурбипрофен M02AA21 Толметин M02AA22 Суксибузон M02AA23 Индометацин M02AA24 Нифеназон M02AA25 Ацеклофенак M02AA26 Нимесулид M02AA27 Декскетопрофен Назад в раздел

НПВП – что изменилось за последние 10 лет?

Известно, что неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), т. е. все классические НПВП, способны повышать АД вследствие влияния на простагландины (ПГ) почек и снижать эффективность большинства антигипертензивных препаратов: β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков (за исключением блокаторов Са-каналов). Ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на АД и эффективность лекарственных средств для снижения АД. В таблице 1 приведена классификация НПВП по селективности в отношении ЦОГ [5]. Для всех представителей группы НПВП характерны побочные эффекты, которые являются следствием блокады фермента ЦОГ. Анальгетическое и противовоспалительное действие НПВП связано с подавлением функции «индуцируемой» формы данного фермента ЦОГ-2, который отвечает за гиперпродукцию ПГ – важнейших медиаторов боли и воспаления в зоне патологического процесса. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам) уступают в проявлении прямых эффектов неселективным НПВП, но в своих побочных реакциях менее агрессивны в отношении ЖКТ. Значительный риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) возникает у лиц, принимающих высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы – целекоксиб, эторикоксиб) [6]. Серьезной проблемой, являющейся предметом общеевропейской дискуссии, остается оценка реального риска развития нежелательных реакций при длительном использовании НПВП, вследствие чего их терапевтическая ценность может быть существенно ограничена [1]. Традиционно на первое место среди этих осложнений ставят НПВП-гастропатию – специфическую патологию верхних отделов ЖКТ, характеризующуюся появлением эрозий слизистой оболочки, язв и гастроинтестинальных катастроф: кровотечения и перфорации [7]. «Гастропатия, вызванная НПВП» – термин, который используется для описания поражений (эрозии и язв) верхних отделов ЖКТ как наиболее частого нежелательного побочного действия НПВП [8]. Такая гастропатия обладает характеристиками, отличающими ее от стандартного пептического поражения: наблюдается в основном в антральном отделе и препилорической области, поражает чаще всего лиц пожилого возраста, в частности, женщин, характеризуется бессимптомным течением, представляя большую опасность [9]. По данным 1990-х гг., больные, регулярно получавшие НПВП, погибали от ЖКТ-кровотечений в 2–3 раза чаще в сравнении с людьми, не принимающими каких-либо препаратов этой лекарственной группы [7]. По оценкам, поражения ЖКТ встречаются почти у 25% пациентов, вызывая язвы у 40% из них и повышая риск развития кровотечения, госпитализации и смертельного исхода [10].

Для того чтобы избежать или минимизировать негативное воздействие НПВП на гастродуоденальную слизистую оболочку, используются 2 подхода: 1) совершенствуют сами НПВП с целью сделать их более безопасными; 2) сочетают НПВП с антисекреторными средствами (ингибиторами протонной помпы (ИПП)) или синтетическими аналогами ПГ (табл. 2) [11]. Согласно рекомендациям Американской ревматологической ассоциации (2002), при высоком риске возникновения повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны на фоне приема НПВП (2 и более факторов риска, осложнения в анамнезе) необходимо вместо классических (неселективных) НПВП назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2 в комбинации с ИПП, при наличии 1-го фактора риска можно ограничиваться только селективным ингибитором ЦОГ-2, а при низком риске (факторов риска нет) применять классические НПВП [8]. В последние годы принципиальное значение в оценке безопасности НПВП придается риску развития опасных осложнений со стороны ССС: инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и ишемического инсульта (кардиоваскулярные катастрофы). Подавляющее большинство эпизодов серьезных ЖКТ-осложнений, возникающих на фоне приема НПВП, отмечается у больных с так называемыми факторами риска, важнейшими среди которых считаются: пожилой возраст (старше 65 лет), язвенный анамнез, особенно осложненные язвы, прием высоких доз НПВП или одновременный прием НПВП и ангиагрегантов и/или антикоагулянтов, тяжелые сопутствующие заболевания и т. д. При этом оценка факторов риска производится с учетом их градации для каждого пациента индивидуально (табл. 3, 4).

Проведено крупномасштабное исследование по оценке частоты ЖКТ-осложнений при применении НПВП за период 2001–2008 гг. в районе Фриули – Венеция – Джулия (Италия) [13]. Цель исследования: информация о риске развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ у пациентов, принимающих нимесулид – наиболее распространенный НПВП в Италии. В рамках контроля лекарственного препарата нимесулид со стороны европейских регуляторных органов проведена оценка риска, связанного с применением нимесулида и других НПВП, по сравнению с риском у пациентов, не принимающих данные лекарственные препараты. В исследовании приняли участие 588 827 пациентов, имевшие в общей сложности 3 623 341 назначение НПВП, и, как оказалось, нимесулид был самым популярным препаратом. Коэффициент частоты развития поражения верхних отделов ЖКТ снизился на 50% с 2001 по 2008 г.: 4,45 случая на 1 тыс. пациентов-лет в 2001 г. против 2,21 случая на 1 тыс. пациентов-лет в 2008 г. В исследовании представлены данные относительного риска (ОР) развития поражения при применении НПВП, который в среднем равен 3,28; у таких препаратов, как рофекоксиб, целекоксиб, нимесулид ОР<2; у препаратов ибупрофен, диклофенак, эторикоксиб и мелоксикам – 5>ОР>2; у препаратов кетопрофен, пироксикам – ОР≥5. Значения коэффициента частоты развития поражения верхних отделов ЖКТ в районе Фриули – Венеция – Джулия между 2001 и 2008 г. снизились приблизительно на 50%. Таким образом, был сделан вывод, что нимесулид характеризуется низким или средним интервалом значений ОР.

В отличие от большинства НПВП нимесулид селективно ингибирует «провоспалительную» изоформу ЦОГ–2 и в меньшей степени влияет на «физиологическую» ЦОГ–1 [7], он является первым из синтезированных селективных ингибиторов ЦОГ-2 (табл. 1) [14]. Одновременное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2, свойственное другим НПВП, значительно сужает спектр их применения из-за возможных побочных действий со стороны ЖКТ. Еще одним преимуществом при назначении нимесулида является его некислотное происхождение (в молекуле нимесулида карбоксильная группа заменена сульфонанилидом), что обеспечивает дополнительное защитное действие на слизистую оболочку ЖКТ. Основное преимущество перорального приема нимесулида – его лучшая, по сравнению с другими НПВП, переносимость [5]. В частности, при применении нимесулида намного реже развивались побочные эффекты, связанные с ЖКТ, что, вероятнее всего, обусловлено его селективностью к ЦОГ-2. Нимесулид оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие. Существенным фактором безопасности нимесулида является наличие антибрадикининового и антигистаминного действия, что так же важно в послеоперационном периоде, как и противовоспалительное действие [15]. В таблице 5 представлены данные о частоте повреждений слизистой ЖКТ, выявленных у больных в Институте ревматологии РАМН за период 2000–2005 гг. [16].

Характерной особенностью нимесулида является низкий по сравнению с традиционными НПВП риск развития гастропатий [17]. А.Е. Каратеевым и соавт. [5] проведен ретроспективный анализ частоты эрозивно-язвенных осложнений ЖКТ при приеме диклофенака и ЦОГ-2 селективных НПВП у больных ревматическими заболеваниями, получавших стационарное лечение в Институте ревматологии РАМН в период с января 2002 по ноябрь 2004 г. Продемонстрировано более редкое возникновение множественных эрозий и язв при приеме ЦОГ-2 селективных НПВП, особенно при наличии язвенного анамнеза. Наиболее редко поражения ЖКТ развивались именно при приеме нимесулида [18].

Итак, нимесулид – селективный НПВП с хорошим профилем безопасности стал лидером среди назначаемых НПВП в России за последние 10 лет. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования показали, что при применении нимесулида наблюдается низкий риск развития побочных эффектов как со стороны ЖКТ, так и со стороны ССС. На сегодняшний день по-прежнему сохраняется актуальность поиска «безопасных» НПВП. Годовая стоимость лечения поражений ЖКТ равна приблизительно 134 долларам США для пациентов, не получающих лечения с применением НПВП, 180 долларам для тех, кто принимает НПВП эпизодически, и 244 долларам для пациентов, постоянно принимающих НПВП (на 1996 г.); чрезмерные затраты системы здравоохранения, вызванные нежелательными эффектами НПВП, достигли почти 500 млн долларов (на 1998 г.) [10]. Полученные данные свидетельствуют о том, что при определении истинной стоимости НПВП следует также учитывать расходы, связанные с лечением поражений желудка и двенадцатиперстной кишки [10].

С целью повышения безопасности НПВП были созданы молекулы действующих веществ, содержащих NO-группу. Попытка уменьшения количества побочных действий НПВП на ЖКТ и ССС заключалась в связывании НПВП с донором оксида азота (NO), ингибирующего ЦОГ. NO обеспечивает сохранность слизистой оболочки желудка и поддерживает сердечно-сосудистый гомеостаз [19]. Интерес к NO в связи с назначением НПВП обусловлен физиологическими свойствами этой небольшой молекулы, имеющей широкий спектр разнообразных эффектов воздействия на органы и ткани [8]. С действием NO связывают процессы замедления агрегации тромбоцитов и миграции нейтрофилов через сосудистую стенку, расслабление гладкомышечных клеток интимы сосудов, неоангиогенез, неонейрогенез и др. В области воспаления и повреждения ткани NO способен выступать в «негативной» роли медиатора боли, вызывающего сенситизацию и прямую стимуляцию ноцицепторов [20]. Для слизистой оболочки желудка NO выступает как фундаментальный фактор защиты, который «дублирует» протективные свойства ПГ и оказывает с ними однонаправленный эффект. NO стимулирует секрецию слизи, регулирует микроциркуляцию, ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию. NO – важнейший компонент эндогенной системы слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок, защищающий от повреждений, поддерживающий целостность структуры и функции ЖКТ посредством увеличения слизеобразования, секреции бикарбоната, кровотока и снижения провоспалительной активации клеточного состава. Стимулирующий эффект NO на секрецию слизи является важным процессом, обеспечивающим восстановление слизистой оболочки желудка при развитии повреждений ее поверхности [21].

Использование протективных свойств NO для повышения безопасности НПВП послужило основанием для создания на основе неселективного НПВП толметина препарата амтолметин гуацил (АМГ), обладающего гастропротективными свойствами. АМГ – продукт комбинаторной химической технологии, объединившей толметин с аминокислотой глицином и гваяколом, который, ингибируя ЦОГ-1 и ЦОГ-2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшает образование ПГ (в т. ч. в очаге воспаления) [22]. За счет механизмов ингибирования ЦОГ АМГ оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, десенсибилизирующее действие [23]. Защитное действие АМГ на слизистую оболочку желудка реализуется путем стимуляции рецепторов капсаицина (ванилоидные рецепторы), присутствующих в стенках ЖКТ. В составе АМГ присутствует ванилиновая группа [24], за счет чего он стимулирует капсаициновые рецепторы, опосредованно вызывая высвобождение гастроинтестинальных пептидов, включая пептид, кодируемый геном кальцитонина (CGRP), что приводит к увеличению синтеза NO [25]. Фармакологические преимущества препарата АМГ (препарат Найзилат®) в отличие от других НПВП определяются повышением активности NO в слизистой ЖКТ. В самой структуре АМГ заложен защитный эффект для гастродуоденальной слизистой оболочки, который компенсирует ослабление защиты за счет снижения уровня эндогенных ПГ при ингибировании ЦОГ [8].

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что АМГ характеризуется, наряду с лучшим профилем переносимости по сравнению с другими НПВП, возможностью экономии затрат. Первый проведенный анализ показал, что, независимо от тяжести поражений и рассматриваемого препарата сравнения, применение АМГ позволяет использовать меньше ресурсов здравоохранения, что приводит к экономии затрат [10]. Зарегистрированное преимущество АМГ перед другими НПВП объясняется еще и тем, что применение АМГ позволяет предупредить возникновение тяжелых поражений (4 степени), вследствие которых пациенты нуждаются в стационарном лечении. Метаанализ ранних (до 1999 г.) результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых сообщается о желудочной переносимости АМГ в сравнении с другими НПВП при лечении ОА, ревматоидного артрита (РА) и патогенетически связанных с ними заболеваний, показал отсутствие данных о развитии токсических изменений в желудке или почках (на животных моделях), и, наоборот, получены данные о защитном действии на желудочную стенку [26]. Результаты представленного систематического обзора литературы относительно переносимости АМГ в сравнении с другими НПВП, в т. ч. с наиболее часто используемыми лекарственными препаратами данной группы, показывают, что частота случаев с нежелательными реакциями и ранним прекращением лечения значительно ниже у пациентов, которые принимали АМГ, чем у применявших другие НПВП.

В ряде рандомизированных доклинических исследований на экспериментальных моделях (крысы, мыши) была оценена эффективность АМГ и его метаболитов, изучены механизмы влияния на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, показаны гастропротекторные эффекты. Так, в гистологических исследованиях на крысах [23, 27–29] было продемонстрировано, что толметин, в отличие от классических НПВП, не вызывает геморрагических или некротических повреждений даже при внутрижелудочном введении в дозах, в 6 раз превышающих дозы, необходимые для уменьшения интенсивности кожного воспаления. АМГ обладает очень низкой гастротоксичностью, обусловленной уникальным механизмом действия препарата. Кроме существенно меньшего ульцерогенного действия при приеме доз, обладающих противовоспалительным эффектом, АМГ защищает слизистую оболочку желудка от раздражающего действия этанола. Считается, что гастропротективный эффект в основном зависит от выработки NO в слизистой оболочке желудка за счет активации индуцибельной изоформы NO-синтазы [23]. Дана оценка гастропротекторных свойств и механизмов АМГ и его метаболитов (MED15) у мышей [30]. Для создания биологической модели и оценки гастропротективных свойств у экспериментальных животных вызывали повреждение слизистой оболочки желудка этанолом. В эксперименте животные в выделенных методом рандомизации группах принимали АМГ в дозах 75, 150 и 300 мг/кг соответственно, толметин – 90 мг/кг, группа контроля была без лекарственной нагрузки. При электронной микроскопии при помощи биохимических методов в слизистой желудка были измерены содержание NO, малондиальдегида, NO-синтетазы и супероксиддисмутазы, тканевых гомогенатов. При повторном назначении АМГ (75, 150 и 300 мг/кг) в течение 7 дней каких-либо повреждений слизистой желудка, индуцированных этанолом, не было выявлено, достоверных отличий от группы контроля нет; в группе толметина (90 мг/кг), напротив, отмечено заметное повреждение слизистой оболочки желудка по сравнению с контрольной группой. Авторы исследования пришли к выводу, что при назначении АМГ (150 и 300 мг/кг) не только существенно возросла активность супероксиддисмутазы, но и, очевидно, снизилось содержание малондиальдегида в гомогенатах желудка мышей.

В другом исследовании на биологических моделях (крысы), целью которого было определить, влияет ли предварительное применение АМГ на изменения в перекисном окислении липидов (ПОЛ) и антиоксидантных ферментных и неферментных защитных системах, которые считаются одной из причин повреждений толстой кишки и желудка, вызванных применением индометацина, этанола и 2,4,6-тринитробензолсульфоновой кислотой (ТНБС) [28]. В исследовании использовались препараты: АМГ, толметин, диклофенак, индометацин и целекоксиб. Согласно протоколу, животные получали перорально АМГ (100 мг/кг), толметин (60 мг/кг), диклофенак (10 мг/кг), целекоксиб (40 мг/кг) или индометацин (20 мг/кг) – все в виде суспензии в 1% карбоксиметилцеллюлозе; тринитробензолсульфоновую кислоту (ТНБС) (30 мг/кг) растворяли в 0,25 мл 30% этанола. По результатам исследования сделан вывод о том, что АМГ эффективно способствовал улучшению изменений, вызванных ТНБС, в ПОЛ и антиоксидантных защитных системах в слизистой оболочке желудка и толстой кишки. Кроме того, в отличие от толметина, АМГ ассоциировался с улучшениями в антиоксидантных защитных системах. Благоприятное влияние АМГ в отношении патологии, индуцированной свободными радикалами кислорода, указывает на возможность того, что в этом механизме может быть задействована антиоксидантная активность [28].

В одном из клинических исследований [31] дана сравнительная оценка эффективности и безопасности АМГ и целекоксиба у больных РА. В исследование вошли 235 больных РА (180 из них закончили исследование): пациенты основной группы (n=85) получали АМГ в дозировке 600 мг 2 р./сут, пациенты группы сравнения (n=95) – целекоксиб 200 мг/сут в течение 24 нед. Эффективность терапии РА оценивалась по индексу Американской коллегии ревматологов. Лекарственные препараты имели сопоставимую эффективность при оценке динамики показателей на 4-й, 12-й и 24-й нед. лечения. В сравниваемых группах не получено достоверных различий при анализе данных ЭГДС, ЭКГ, в клинических анализах крови и мочи, при оценке побочных эффектов и гастроинтестинальных симптомов. Таким образом, данное исследование продемонстрировало одинаковую эффективность и безопасность (в особенности для ЖКТ) как АМГ, так и селективного ингибитора ЦОГ-2 – целекоксиба.

В контролируемых рандомизированных клинических исследованиях показано, что противовоспалительное и обезболивающее действие АМГ эквивалентно эффектам прочих НПВП, таких как диклофенак, напроксен, пироксикам, толметин и других средств для лечения остеоартрита, РА. Так, в одном из исследований [9] дана оценка эффективности применения АМГ в сравнении с диклофенаком у женщин пожилого возраста (средний возраст – 60 лет) с разными патологиями костно-суставной системы (коксартроз, гонартроз, РА и др.). В исследование вошли 50 пациенток, 25 из которых получали АМГ и 25 – диклофенак. Курс лечения составил 30 дней. Режим дозирования: АМГ – в первые 3 дня по 1 таблетке (600 мг) через каждые 12 ч натощак, в остальные 27 дней – 1 таблетка натощак; диклофенак – 3 таблетки (50 мг) после приема пищи. Анализ данных подтвердил незначительное улучшение со стороны слизистой оболочки на 30-й день исследования в группе больных, принимавших АМГ, тогда как в группе принимавших диклофенак отмечено увеличение индекса Грэхема (оценка негативного влияния на слизистую желудка). В целом при приеме АМГ наблюдалось более значимое улучшение состояния (в процентном выражении) в сравнении с диклофенаком: 79% против 54,2% соответственно.

Заключение За последние 10 лет лидером среди назначаемых НПВП в России стал нимесулид – селективный НПВП с хорошим профилем безопасности. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования показали, что при применении нимесулида наблюдается низкий риск развития побочных эффектов как со стороны ЖКТ, так и со стороны ССС. Таким образом, пациентам без факторов риска можно применять неселективные НПВП, в то время как пациентам с факторами риска следует назначать селективные НПВП (в сочетании с ИПП, если факторов риска имеется более одного). Однако стоит помнить, что риск развития НПВП-гастропатии есть и в группе пациентов без факторов риска развития ЖКТ-патологии, но имеющих другие факторы-провокаторы, например, такие как курение, нерегулярное питание, стрессы, Helicobacter pylori, употребление алкоголя.

Для повышения безопасности НПВП использовали протективные свойства NO, что послужило основанием для создания на основе неселективного НПВП толметина препарата АМГ. Экспериментальные исследования показали, что АМГ не обладает ульцерогенной активностью и оказывает прямое защитное воздействие на стенку желудка. Присутствие ванильных фрагментов в молекуле АМГ (в отличие от других НПВП) индуцирует гастропротекторный эффект, что открывает новые возможности использования препарата при продолжительном лечении воспалительных заболеваний.

Литература 1. Шавловская О.А. Преимущества НПВП, селективных ингибиторов ЦОГ-2 в терапии болевого синдрома // Справочник поликлинического врача. 2014. № 3. С. 46–49. 2. Пахомова И.Г., Павлова Е.Ю. Нестероидные противовоспалительные средства: фокус на безопасность при выборе препарата // Consilium medicum. Неврология (прилож.). 2014. № 1. С. 30–34. 3. Coleman S., Briffa K.N., Carroll G. A randomised controlled trial of a self-management education program for osteoarthritis of the knee delivered by health care professionals // Arthritis Res Ther. 2012. Volю 14 (1): R21. Published online 2012 January 27. DOI: 10.1186/ar3703. 4. Цурко В.В. Остеоартроз: гериатрическая проблема // РМЖ. 2005. № 24. С. 1627–1631. 5. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата // Справочник поликлинического врача. 2007. Т. 5. № 5. С. 13–17. 6. Пизова Н.В. Боль в спине: в фокусе – грудной отдел // Справочник поликлинического врача. 2014. № 4. С. 44–48. 7. Каратеев А.Е. Нимесулид: мифы и реальность // Справочник поликлинического врача. 2013. № 4. С. 56–61. 8. Шавловская О.А. Амтолметин гуацил: опыт применения в клинической практике // Справочник поликлинического врача. 2014. № 7. С. 54–58. 9. Tavella A., Ursini G. Studio clinico sull’attivita antiinflamatoria e sulla tollerabilita gastro-enterica di amtolmetineguacil, un nuovo FANS, in confronto a diclofenac su pazienti anziani con patologie osteoarticolari // Clin. Ter. 1997. Vol. 148. Р. 543–548. (Тавелла А., Урсини Дж. Клиническое исследование противовоспалительной активности и переносимости со стороны желудочно-кишечного тракта Амтолметина гуацила (нового НПВП) по сравнению с диклофенаком у пациентов пожилого возраста с патологиями костно-суставной системы // РМЖ. 2013. № 32. С. 1678–1682. В пер. Н.Г. Лютова). 10. Belisari A., Mantovani L.G. Cost-benefit analysis of amtolmetin-guacil // Clin Drug Invest. 2001. Vol. 21 (1). Р. 47–58. 1173-2563/01/0001-0047/$22.00/0. 11. Лапина Т.Л. Пути снижения гастроинтестинального риска при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов // Consilium medicum. Прил. Неврология. 2013. № 2. С. 50–52. 12. Каратеев А.А., Яхно Н.Н., Лабезник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., 2009. 13. Castellsague J., Pisa F., Rosolen V. et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy // Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 2012. Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/pds.3385. 14. Балабанова Р.М. Нимесулид – противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ-2 // РМЖ. 2001. Т. 9. № 7–8. С. 291–294. 15. Шавловская О.А. Терапевтический спектр применения препарата Найз (Нимесулид) // Русский медицинский журнал. 2013. Т. 21. № 10. С. 512–518. 16. Каратеев А.Е. Нимесулид: достоинства превышают недостатки // Трудный пациент. 2012. № 4. С. 42–49. 17. Шавловская О.А. Нимесулид в терапии болевого синдрома // Consilium medicum. Прил. Неврология. 2013. № 1. С. 12–15. 18. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Братыгина Е.А. и др. Оценка частоты развития побочных эффектов при длительном использовании Нимесулида в реальной клинической практике // РМЖ. 2009. № 21. С. 1466-1472. 19. Bijlsma J.W., Berenbaum F., Lafeber F.P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011 Jun 18. Vol. 377 (9783). Р. 2115–2126. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60243-2. 20. Каратеев А.Е. На пути к созданию новой генерации нестероидных противовоспалительных препаратов: амтолметин гуацил // Совpeменная ревматология. 2014. № 2. С. 72–78. 21. Пасечников В.Д. Механизмы защиты слизистой оболочки желудка и NO-высвобождающие нестероидные противовоспалительные средства // Consilium medicum. 2013. Т. 15. № 9. С. 79–81. 22. Coruzzi G., Bertaccini G. Gastric effects of the novel non-steroidal anti-inflammatory drug amtolmetin guacyl // Nutrition. 1999. Vol. 15. № 4. Р. 325–326. 23. Coruzzi G., Coppelli G., Spaggiari S. et al. Gast roprotective effects of amtolmetin guacyl: a new non-steroidal anti-inflammatory drug that activates inducible gastric nitric oxide synthase // Digest Liver Dis. 2002. Vol. 34. Р. 403–410. 24. Tubaro E., Luisella B., Mezzadri C.M. The mechanism of action of amtolmetin guacyl, a new gastroprotective nonsteroidal anti-inflammatory drug // European Journal of Pharmacology. 2000. Vol. 387. Р. 233–244. 25. Coruzzi G. New safer non-steroidal anti-inflammatory drugs? // DDT. 2000 Jan. Vol. 5. № 1. Р. 35–37. 26. Marcolongo R., Frediani B., Biasi G. et al. A meta-Analysis of the tolerability of amtolmetin guacil, a novel, effective nonsteroidal anti-inflammatory drug, compared with established agents // Clin Drug Invest. 1999 Feb. Vol. 17 (2). Р. 89–96. 1173-2563/99/0002-0089/$04.00/0 27. Bertaccini G., Coruzzi G. Amtolmetin guacyl: a new antiinflammatory drug devoid of gastrolesive properties // Naunyn Schmiedeberg’s Arch. Pharmacol. 1998. Vol. 358 (Suppl. 1). Р. 366. 28. Kirkova M., Kesiova M., Konstantinova S. et al. In vivo effects of amtolmetin guacyl on lipid peroxidation and antioxidant defence systems in different models of gastrointestinal injury // Autonomic & Autacoid Pharmacology, 2007. № 27. Р. 63–70. 29. Karabatas L., Pastorale C. Inhibition of nitric oxide generation in mononuclear splenocytes from multiple-low-dose-streptozotocin diabetic mice // JMED Research. 2013. Vol.2013 Article ID 256606, DOI: 10.5171/2013.256606. 30. Li Y.H., Li J., Huang Y. et al. Gastroprotective effect and mechanism of amtolmetin guacyl in mice // World J Gastroenterol. 2004 Dec 15. Vol. 10 (24). Р. 3616–3620. 31. Jajic Z., Malaise M., Nekam K. et al. Gastrointestinal safety of amtolmetin guacyl in comparison with celecoxib in patients with rheumatoid arthritis // Clinical and Experimental Rheumatology 2005. Vol. 23. Р. 809–818.