Нестероидные противовоспалительные средства в педиатрической практике

Показания к применению

НПВС применяют при воспалительных заболеваниях соединительной ткани, которые сопровождаются поражением суставов, хрящей, сухожилий, связок – артритах, артрозах, остеохондрозе, спондилоартритах, тендовагинитах, бурситах.

НПВС используют при состояниях, которые сопровождаются слабой или умеренной болью: головной, зубной, менструальной, мышечной, суставной, а также болях при травмах мышц, суставов, повреждении связок, невралгиях.

Вместе с наркотическими анальгетиками НПВС используют при множественных травмах, болях после операций.

В комбинации со спазмолитическими средствами анальгетики-антипиретики применяют при болях, связанных со спазмом гладких мышц – печеночной, почечной, кишечной коликах.

Кроме того, отдельные НПВС используют при повышенной температуре тела (лихорадке) на фоне инфекционных воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (ангинах, гайморитах, синуситах, отитах), нижних дыхательных путей (бронхитах, пневмониях), гриппе и простудных заболеваниях.

Наружная противовоспалительная терапия атопического дерматита у детей

В.К. КОТЛУКОВ

, к.м.н.,
Т.В. КАЗЮКОВА
, д.м.н.,
А.С. АЙРАПЕТЯН
,
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
В статье отражены основные этиопатогенетические механизмы атопического дерматита у детей. Представлены обоснования проведения местной противовоспалительной терапии топическими глюкокортикостероидами нового поколения (Адвантан).

Одной из важных функциональных систем организма человека, позволяющей достичь первичного баланса с окружающей средой, являются кожные покровы. Кожа человека является органом защиты благодаря своей прочности и способности выдерживать растяжение, давление, сжатие. У детей, особенно раннего возраста, эта функция кожи существенно слабее, о чем свидетельствует более легкая ее ранимость, подверженность частой инфицированности, которая связана с недостаточной кератинизацией рогового слоя, его тонкостью, незрелостью местного иммунитета. Кожа — это не только защитный покров, но и самый большой по площади орган в человеческом организме. Функции кожи сравнительно многочисленны и важны. Помимо барьерной и защитной, кожный покров у детей выполняет выделительную, рецепторную (осязательная, температурная, поверхностная болевая чувствительность), иммунную и терморегуляторную функции (осуществление процессов теплоотдачи: кондукция, радиация, конвекция и эвапорация), обеспечивает тканевое дыхание [1]. Поверхность кожи ребенка несколько суше, чем у взрослых, имеет более выраженную склонность к шелушению вследствие физиологического паракератоза и более слабого функционирования железистого аппарата кожи. Данные особенности способствуют возникновению частых патологических изменений кожных покровов: дерматитов, эритемы, опрелостей и др.

Основные анатомо-физиологические особенности детской кожи в значительной степени определяют состав и применение средств для лечения патологических изменений и ухода за кожными покровами детей. К данным особенностям относятся: относительная рыхлость эпидермиса у детей первых месяцев жизни, которая сочетается с тонкостью рогового слоя и содержанием клеток с ядрами (легкая ранимость и склонность кожи к раздражению при контакте с физическими и химическими ирритантами); непрочная (нестабильная) связь между эпидермисом и дермой (вследствие слабости базальной мембраны и сглаженности сосочков дермы); относительно низкое содержание влаги (воды) и несовершенное кровоснабжение в кожных покровах; слабый уровень развития и функционирования потовых желез (несовершенство потоотделения); неадекватный уровень функционирования сальных желез и относительно высокий уровень испарения влаги через истонченный роговой слой кожи; отсутствие в первые недели и месяцы жизни защиты кожного покрова от внешних патогенных микроорганизмов естественной кислой средой (у новорожденных рН кожи составляет порядка 6—7).

Барьерная функция кожных покровов ребенка позволяет задерживать влагу, электролиты и белок, а также оберегать ребенка от воздействия механических, физических и бактериальных факторов. Однако тонкий и нежный роговой слой в раннем возрасте легко повреждается, вследствие чего в недостаточной степени эффективно оберегает организм ребенка от воздействий внешних агрессивных факторов. Отсутствие эластичных волокон в первые месяцы жизни, компенсируемое очень большим количеством влаги, обеспечивает защиту только от негрубых механических повреждений [2].

Кожа детей первых лет жизни представляет собой основной резервуар влаги. В ней находится до 17% всей жидкости, содержащейся в теле ребенка, что имеет важное значение для водно-солевого обмена. Поглощение жидкости кожными покровами достаточно высокое благодаря выраженным гидрофильным свойствам наружного рогового слоя эпидермиса, а также более высокой проницаемости тонких, слаборазвитых роговых и зернистых слоев. Дополнительными факторами поглощения влаги является наличие многочисленных и широких сосудов самой кожи, а также хорошо развитые сальные железы [2, 3]. Среди патологических поражений кожи у детей чаще встречаются дерматиты как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. Среди них атопический дерматит (АтД) занимает одно из ведущих мест [4].

АтД (МКБ-10: L20) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, которое в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте и приводить к физической и эмоциональной дезадаптации пациента и членов его семьи.

Распространенность заболевания возросла за последние три десятилетия и составляет в развитых странах, по мнению разных авторов, 10—15% у детей в возрасте до 5 лет и 15—20% у школьников. Причины увеличения заболеваемости неизвестны. С другой стороны, в некоторых сельскохозяйственных регионах Китая, Восточной Европы и Африки заболеваемость остается на прежнем уровне. Установлено, что АтД развивается у 81% детей, если больны оба родителя, у 59% — если болен только один из родителей, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, и у 56% — если болен только один из родителей.

АтД в детском и взрослом возрасте представляется единой болезнью. АтД в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия, а также с рецидивирующими кожными инфекциями. В 2002 г. Международная экспертная группа по АтД (США) заключила, что АтД в детском и взрослом возрасте представляется единой болезнью, несмотря на то что в дальнейшем, возможно, будут выделены генетические подтипы, имеющие различные варианты экспрессии. Эксперты подчеркивают характерную особенность течения АтД: поскольку у таких пациентов нарушена барьерная функция кожи и отмечается зуд, то терапия принимает симптоматическую направленность — увлажнение кожи и облегчение зуда [5]. В настоящее время наружная терапия является патогенетически обоснованной и необходимой для пациента с АтД. Основной тактикой наружной терапии АтД считается назначение топических кортикостероидов (ТКС) и симптоматические средства в виде различных дерматологических средств.

Кожный барьер заключается в основном в том, что эпидермис защищает кожу от воздействия антигенов и факторов окружающей среды. Гидролипидная пленка в совокупности с сапрофитной флорой и кислой рН препятствует размножению патогенных агентов; предотвращает потери воды; позволяет дышать коже и осуществлять секрецию кожного сала. При нарушении целостности пленки возникает потеря воды, повышается чувствительность сухой кожи к воздействию ирритантов, повышается интенсивность размножения бактерий и накапливаются антигены. Нарушение липидной структуры рогового слоя кожи при АтД является основной причиной ксероза и повышения чувствительности кожи к ирритантам и антигенам [6]. Эпидермис состоит из клеток, которые соединены друг с другом посредством цементирующего вещества, в состав которого входят липиды: церамиды, незаменимые жирные кислоты, холестерол, триглицериды, сквален. Церамиды служат основными молекулами, задерживающими жидкость в экстрацеллюлярном пространстве ороговевающей оболочки. Развитию активной фазы заболевания способствует сдвиг рН в щелочную сторону как в очагах поражения кожи, так и в неповрежденных отделах [7]. Кератиноциты у больных АтД поддерживают воспалительный иммунный ответ кожи, продуцируя хемотаксические факторы и цитокины, которые привлекают больше Т-клеток в эпидермис [6]. Важную роль в поддержании ксероза кожи играет неполное превращение co-6 жирных кислот (линоленовой, y-линоленовой и дигомо-y-линоленовой) в простагландин Е1 [6]. Клинические проявления АтД в 45% случаев начинаются у детей в возрасте первых 6 месяцев жизни. Более 50% детей, которым был выставлен диагноз АтД в первые 2 года жизни, как правило, не имеют никаких признаков IgE-сенсибилизации (т. н. неаллергическая форма АтД), однако в дальнейшем у них проявляются признаки сенсибилизации. В 70% случаев у таких детей наблюдается спонтанная ремиссия заболевания до подросткового возраста. Клинические симптомы АтД связаны с возрастом.

Выделяется:

младенческая стадия

— дети в возрасте от 2—3 мес. до 2—3 лет. Отмечается развитие по типу детской экземы: гиперемия, отечность на щеках и лбу (кроме носогубного треугольника), разгибательных поверхностях голеней, плеч, предплечий, ягодиц с экссудацией, серозными и геморрагическими корками. Наблюдается преобладание пищевых аллергенов;

детская стадия

— дети в возрасте от 2—3 до 12—13 лет. В этот период фиксируется переход детской экземы в диффузный нейродермит с хронизацией течения процесса. На коже лица и сгибательных поверхностей суставов выявляются инфильтративные папулы, сухость, инфильтрация, трещины, зуд. В этот период отмечается преобладание аэроаллергенов;

взрослая стадия

— подростки в возрасте от 12—13 лет и взрослые. На кожных покровах наблюдается хроническое воспаление без выраженных обострений: диффузный нейродермит (инфильтрация туловища, рук, головы, шеи, лихенизация); хроническая экзема кистей (взрослые). В этот период наблюдается преобладание психоэмоциональных факторов в поддержании активности патологического процесса [8, 9].

При неэффективном лечении АтД осложняется инфекциями кожи бактериальной, вирусной, грибковой этиологий. Упорное, рецидивирующее течение, малоэффективное лечение АтД заставляет врача провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (например, с первичными иммунодефицитами — синдромом гиперIgE, синдромом Нефертона, синдромом Вискотта — Олдрича; псориазом).

В настоящее время возможности наружной противовоспалительной терапии АтД у детей значительно расширились по сравнению с предыдущими годами. Это связано как с появлением новых препаратов, так и с получением новой доказательной информации об эффективности и безопасности средств наружного применения, о которых было известно ранее. До конца 1990-х гг. возможности наружной противовоспалительной терапии были ограничены следующими моментами:

— стойкой кортикостероидофобией, связанной с тем, что для лечения у детей использовались фторированные кортикостероиды (флуоцинолона ацетонид, триамцинолона ацетонид и др.), бесконтрольное применение которых вело к побочным эффектам и дискредитации лечения кортикостероидами; — неподготовленностью в вопросах аллергологии-иммунологии педиатров, относящих АтД к исключительно дерматологической проблематике; — ограниченностью арсенала и незнанием наружных кортикостероидных средств, разрешенных к применению у детей; — неоправданным отнесением наружных противовоспалительных средств, в т. ч. глюкокортикостероидов, к чисто симптоматическим препаратам, включаемым в терапию только при невозможности достичь ремиссии с помощью применения традиционных сложных прописей (мазей, болтушек, кремов, примочек), назначения ферментов, бактериальных препаратов и других методов терапии.

Эффективность применения глюкокортикостероидов наружного применения при АтД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. Важным моментом в развитии возможностей обоснованной наружной терапии АтД у детей стало появление в России в конце 1990-х гг. кортикостероидного препарата наружного применения, разрешенного у детей с 4-месячного возраста, метилпреднизолона ацепоната (Адвантан). Появление этого препарата ознаменовало начало преодоления стойкой кортикостероидофобии среди педиатров. Все кортикостероиды, каждый из которых имеет свои особенности и возможности, такие как гидрокортизона бутират, мометазона фуроат, алклометазон, стали применяться шире и активнее. Однако возможности выбора формы препарата были ограниченны, т. к. только препарат мометазона фуроат имел три формы выпуска (лосьон, крем, мазь), применяемые в зависимости от активности и стадии аллергического воспаления кожи. Однако мометазона фуроат можно использовать только с 2-летнего возраста, а возможности выбора лекарственной формы наружного глюкокортикостероида с 4-месячного возраста были ограниченны. В связи с этим важным этапом в развитии этого направления явилось появление нескольких форм метилпреднизолона ацепоната (Адвантан) (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь), позволивших педиатру легко «маневрировать» в выборе терапии не только у детей старших возрастных групп, но и у детей раннего возраста.

Основой противовоспалительного эффекта глюкокортикостероидов является подавление активности генов клеток, участвующих в воспалении. Это воздействие кортикостероидов распространяется как на клетки, находящиеся в коже, так и на клетки, мигрирующие в нее под влиянием хемотаксических факторов, вырабатываемых в очаге воспаления [10]. Этот универсальный механизм противовоспалительного действия глюкокортикостероидов обусловливает мощную противовоспалительную активность и определяет эффективность наружной стероидной терапии, которая неоспоримо доказана при лечении как острых, так и хронических аллергических заболеваний кожи. Вместе с тем существует ряд факторов, которые определяют эффективность и безопасность применения наружных кортикостероидов. Эти факторы нередко остаются вне поля зрения лечащего врача, что может приводить как к недостаточно активному лечению, так и возникновению побочных эффектов. Оценка эффективности и безопасности наружных кортикостероидов имеет наибольшее значение в педиатрической практике. У детей кожа имеет анатомические и физиологические особенности, которые предрасполагают к возникновению побочных эффектов наружной кортикостероидной терапии. Основными из них являются нежный и рыхлый эпидермис, большое количество поверхностно расположенных кровеносных сосудов, повышенная проницаемость сосудистого эндотелия. В связи с этими особенностями кожа детей, по сравнению с взрослыми, более чувствительна к воздействию кортикостероидов: препараты в большем количестве всасываются в кровоток, что увеличивает возможность повышения их концентрации в крови, повышается опасность развития местных побочных эффектов, связанных с угнетением кортикостероидами синтеза коллагена и эластина в коже, митоза клеток [10]. Необходимо помнить, что не все существующие препараты глюкокортикостероидов для наружной терапии, даже с успехом применяющиеся у взрослых пациентов, целесообразно использовать у детей. Это не означает, что существуют «плохие» и «хорошие» препараты, просто каждый из них имеет свою нишу в лечении различных воспалительных заболеваний кожи. На сегодняшний день созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные глюкокортикостероиды «повышенной безопасности», которые в первую очередь рекомендуются для лечения детей с АтД.

В российской педиатрической практике в качестве негласного стандарта присутствует положение о том, что длительность наружной глюкокортикостероидной терапии необходимо ограничивать несколькими днями до устранения очень выраженного обострения. Вместе с тем эта недоказанная клиническими исследованиями позиция в настоящее время требует обсуждения и пересмотра в связи с наличием кортикостероидных препаратов повышенной безопасности. Клинические исследования и длительная практика применения подтвердили, что эти препараты (метилпреднизолона ацепоната, алклометазон, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират) при необходимости можно использовать в течение до 4 нед. ежедневно.

Более того, некоторые исследователи, основываясь на данных об иммунологической аномальности даже непораженных участков кожи больных АтД, полагают, что использование наружных кортикостероидов и в качестве поддерживающей терапии может привести к хорошему результату. В отношении подобного подхода к лечению информации крайне мало. В частности, Van Der Meer и соавт. установили, что после полного исчезновения симптомов АтД на фоне однократного суточного применения глюкокортикостероида наружного действия дальнейшее назначение препарата 2 раза в неделю позволяло продолжительнее поддерживать ремиссию, чем у больных, получавших плацебо [11]. Вместе с тем, поскольку данный подход к длительной терапии, в частности АтД, не абсолютно оправдан с помощью контролируемых исследований, в настоящее время длительность наружной стероидной терапии регламентирована только максимально допустимой для данного препарата в соответствии с возрастом больного. А в связи с появлением ингибитора кальциневрина пимекролимуса необходимость в попытках поддерживающей терапии глюкокортикостероидами значительно уменьшилась.

Во всех случаях, учитывая то, что в основе патогенеза АтД лежит аллергическое воспаление кожи, очевидно, что противовоспалительное лечение должно проводиться до наступления полной ремиссии заболевания.

Любой очаг кожного воспаления, даже минимальной активности, сохраняющийся после отмены противовоспалительного лечения, является основой рецидива заболевания.

Вместе с тем понятие ремиссии для больных АД достаточно размыто, поскольку минимальные симптомы заболевания могут сохраняться даже после длительного курса противовоспалительного лечения.

Нередкой является ситуация, когда, несмотря на длительное применение наружных противовоспалительных препаратов, полная ремиссия не наступает. В таких случаях необходимо длительное поддерживающее лечение, препарат и схема которого подбираются индивидуально.

Если у больного отмечается тяжелое течение АтД и приходится длительно использовать наружные кортикостероиды, следует учитывать возможность появления как местных, так и системных побочных эффектов такого лечения. Это побочное действие связано с тем, что данные препараты тормозят не только синтез провоспалительных цитокинов, но и нормальный митоз клеток, что замедляет их размножение, пролиферацию. Кроме того, под влиянием кортикостероидов замедляется синтез коллагена и эластиновых волокон.

На фармацевтическом рынке представлены различные формы выпуска Адвантана.

Адвантан эмульсия

. Основа: эмульсия «масло в воде», 67,5% воды. Основными свойствами являются: способность испарения воды и устранения мокнутия и отека; не пачкает одежду; без жирного блеска.

Показания к применению: заболевания кожи, поддающиеся терапии ГКС для наружного применения. Острые состояния: контактный дерматит на лице или с выраженным мокнутием на любом участке кожи в т.ч. фотодерматит, солнечный ожог, дерматит на слизистых оболочках, реакция кожи на укусы насекомых. Хронические состояния: атопический дерматит преимущественно до 2—3 лет; дерматоз на слизистых оболочках.

Адвантан крем

. Основа: эмульсия «масло в воде», 60% воды. Основными свойствами являются: способствует испарению воды и устранению отека, поддерживает нормальную влажность кожи, смягчает кожу.

Показание к применению: заболевания кожи, поддающиеся терапии ГКС для наружного применения. Острые состояния — контактный дерматит на любом участке: острое/подострое течение без выраженного мокнутия; токсикодермия. Хронические состояния — экземы без выраженной инфильтрации: дисгидротическая (истинная), паратравматическая, себорейная; атопический дерматит у подростков.

Адвантан мазь

. Основа: эмульсия «вода в масле», 30% воды. Основными свойствами являются: тормозит испарение воды и препятствует развитию сухости; смягчает кожу.

Показания к применению: заболевания кожи, поддающиеся терапии ГКС для наружного применения, — экзема с инфильтрацией: истинная, нумулярная, варикозная, пруригинозная; красный плоский лишай (подростки, взрослые); красная волчанка; псориаз; полиморфный фотодерматоз.

Адвантан жирная мазь

. Основа: безводная, 0% воды. Основными свойствами являются: окклюзионный эффект препятствует испарению воды и усилению сухости кожи; усиливает проникновение лекарственного вещества в кожу; смягчает кожу.

Показания к применению: заболевания кожи, поддающиеся терапии ГКС для наружного применения, — истинная (тилотическая) экзема кистей; атопический дерматит у взрослых по типу ограниченного нейродермита и экземы кистей; ограниченный нейродермит; ладонно-подошвенный псориаз.

При клиническом применении Адвантана у 115 детей, страдающих АтД, не было выявлено неблагоприятных явлений. Адвантан быстро снимал обострение АтД различной степени тяжести [12]. Полученные данные представлены на рисунке 1

.

Результаты лечения АтД эмульсией Адвантана у 27 детей в возрасте от 2 месяцев до 4 лет представлены на рисунке 2

[13]. Рисунок 2. Динамика клинических симптомов атопического дерматита у детей при лечении эмульсией Адвантан.

Адвантан в течение 7 дней практически полностью устранял симптомы АтД любой степени тяжести.

Таким образом, лечение АтД следует начинать с правильно подобранной базисной терапии, т. к. результаты современных исследований доказывают важную роль применения топических глюкокортикоидов (ТГКС) в острой и хронической фазах АтД. В целом адекватное применение ТГКС существенно повышает эффективность комплексной терапии АтД и качество жизни таких больных. Кроме того, своевременное назначение ТГКС с выраженным противовоспалительным действием позволяет заметно сократить объем медикаментозной терапии.

Литература

1. Студеникин В.М. Уход за детской кожей: нежнее, еще нежнее. Фармацевтический вестник, 2007, 40: 16-17. 2. Stroud CE. A pediatrician`s view of the newborn baby and its epidermis. Cur. Med. Res. Opin., 1982, 7: 29-32. 3. Kretchmer N, Quilligan EJ, Johnson JD. Prenatal and perinatal biology and medicine. Gordon & Breach Science Publ, 1997. 4. Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и терапии атопического дерматита у детей: Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М.: Медицина, 1998: 113-119. 5. Балаболкин И.И., Мачарадзе Д.Ш. Наружная терапия атопического дерматита у детей (гидратация, увлажняющие препараты). Педиатрия им. Г.Н. Сперанского, 2005, 3: 78-84. 6. Novak N, Bieber J, Leung D. Am. Acad. Dermatol., 2003, 48: 352-358. 7. Gfesser M, Rakoski L, Ring J. Br. J. Dermatol., 1996, 135: 560-565. 8. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни: учебное пособие. М., 2006. 9. Мачарадзе Д.Ш. Атопический дерматит у детей. 2005. 10. Мачарадзе Д.Ш. Атопический дерматит у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007: 384. 11. Van Der Meer JB, Glazenburg EJ, Mulder PG et al. The management of moderate to severe atopic dermatitis in adults with topical fluticasone propionate. Br J Dermatol, 1999, 140: 114-1121. 12. Короткий Н.Г. и соавт. Клиническая эффективность различных лекарственных форм метилпреднизолона ацепоната в лечении хронических воспалительных заболеваний кожи. Вопросы современной педиатрии, 2005, 4, 3: 87-90. 13. Dr. Angel Vera Casano, Dr. Jordi Rex Cavalle: Monografia de Dermatologia. 2002, XV (6): 399-408.

Источник:

Медицинский совет, № 14, 2014

Фармакологическое действие

НПВС блокируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), коротая участвует в образовании особых медиаторов (передатчиков) воспаления, боли и лихорадки – простагландинов.

ЦОГ существует в двух формах: ЦОГ-1 (или физиологическая – образуется в организме в норме; отвечает за кровоток в почках, образование защитной слизи в желудке, свертывание крови, тонус матки) и ЦОГ-2 (или патологическая – появляется в организме только при воспалении; отвечает за развитие отека, боль, повышение температуры тела).

Ценные фармакологические эффекты НПВС (противовоспалительный, жаропонижающий, обезболивающий) связаны с угнетением ЦОГ-2, а негативные побочные эффекты (образование язв в желудке, тромбозы ил кровотечения, нарушение функции почек, слабость родовой деятельности) – с угнетением ЦОГ-1.

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов

НПВС классифицируют по степени избирательности действия на ЦОГ, а также по химическому строению:

• Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (неизбирательно блокируют в одинаковой степени и ЦОГ-1, и ЦОГ-2): салицилаты: ацетилсалициловая кислота, ацетилсалицилат лизина;
• производные уксусной кислоты: диклофенак, индометацин, ацеклофенак, этодолак, амтолметин гуацил;
• производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, кетопрофен, флурбипрофен, дексибупрофен, декскетопрофен;
• фенаматы: мефенаминовая кислота.

Нестероидные противовоспалительные средства в педиатрической практике

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или препараты (НПВП) широко используются в педиатрии. Эти средства характеризуются способностью к ингибиции циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, ответственного за синтез простагландинов [1].

Как известно, НПВС представлены следующими классами фармакологических веществ: салицилаты (ацетилсалициловая кислота и др.), пиразолидоны (фенилбутазон), производные индолуксусной (индометацин и др.) и фенилуксусной (диклофенак) кислот, оксикамы (пероксикам и др.), производные пропионовой кислоты (ибупрофен и др.), алкалоны (набуметон), производные сульфонамида (нимесулид и др.), производные антраниловой кислоты (мефенаминовая кислота и др.), пиразолоны (метамизол и др.), производные парааминофена (парацетамол и др.), производные гетероарилуксусной кислоты (кеторолак) [2, 3].

В Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярной системе) (2011) и других фармацевтических справочниках представлен целый ряд НПВС, среди которых фигурируют следующие (в алфавитном порядке): аминофеназон, ацеклофенак, ацетилсалициловая кислота, диклофенак, дифлунизал, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кеторолак, клофезон, лорноксикам, мелоксикам, метамизол натрия, мефенаминовая кислота, набуметон, напроксен, нимесулид, парацетамол, пироксикам, пропифеназон, сулиндак, теноксикам, тиапрофеновая кислота, фенацетин, фенилбутазон, фенопрофен, флурбипрофен, целекоксиб, этодолак, эторикоксиб, этофенамат и т. д. [1–3].

Всего НПВС насчитывается свыше тридцати; некоторые из них используются только местно. В педиатрической практике наиболее широко применяются ибупрофен, парацетамол и ацетилсалициловая кислота. Применение последней в ряде случаев сопряжено с серьезными нежелательными явлениями (внутренние кровотечения, синдром Рея и т. д.), что существенно ограничивает использование ацетилсалициловой кислоты в педиатрии (официально назначается с возраста 16 лет). В отношении применения нимесулида существует определенная настороженность, поскольку при его использовании известны случаи тяжелых побочных реакций (гепатотоксичность и т. д.), что не позволяет считать этот НПВП безопасным. Пиразолоновое НПВС метамизол (натрия), чрезвычайно популярное в Российской Федерации при лечении различных болевых и гипертермических состояний у совершеннолетних индивидов, может приводить к агранулоцитозу. По этой причине метамизол запрещен к применению во многих странах мира [4].

В этой связи Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) официально признает только ибупрофен и парацетамол в качестве НПВС, полностью отвечающих критериям безопасности и эффективности в педиатрической практике и рекомендует их применение у детей [4]. В ряде случаев предусмотрено их совместное или интермиттирующее использование.

E. R. Southey и соавт. (2009) представили данные систематического обзора и метаанализа клинической безопасности и переносимости ибупрофена в сравнении с парацетамолом при лечении болевого синдрома и лихорадки в педиатрической практике, который впоследствии был опубликован в русскоязычном варианте в украинском журнале «Клинические исследования» [5, 6]. В этой работе авторы из Великобритании, проанализировавшие данные Medline, EMBASE, Библиотеки Cochrane и других электронных источников литературы, подчеркивают безопасность ибупрофена (переносимость этого НПВС была сопоставима с таковой плацебо) [5, 6].

Локшина Э. Э. и соавт. (2010, 2011) считают ибупрофен антипиретическим средством выбора при острых респираторных заболеваниях у детей [7, 8]. Нами и другими детскими неврологами неоднократно сообщалось о применении ибупрофена при фебрильных судорогах (ФС), в коррекции гриппоподобного синдрома, ассоциированного с применением препаратов интерферона-бета (ИФН-бета) при лечении рассеянного склероза (РС); в терапии острых приступов мигрени и других видов головной боли (первичной и вторичной), при термопатологических синдромах, сопутствующих различным видам пищевой непереносимости и т. д. [9–16].

Ибупрофен, синтезированный в 1961 г., используется в медицине с 1969 г. Если изначально этот представитель производных пропионовой кислоты применялся преимущественно в терапии ревматоидного артрита, то впоследствии этот препарат стал одним из основных НПВС, что объясняется антипиретическим и анальгезирующим эффектами ибупрофена. В дополнение к ним ибупрофен (брутто-формула C13H18O2) обладает противоспалительным и анти­агрегантным действием [4].

Ибупрофен является неселективным блокатором обеих известных форм циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), обладает свойством к стимуляции выработки в организме эндогенного интерферона и умеренным иммуномодулирующим действием [4]. В недавней работе Al-Janabi A. A. (2010) продемонстрирована также антибактериальная активность ибупрофена в отношении некоторых патогенных микроорганизмов, в частности, золотистого стафилококка, что указывает на роль этого НПВС в повышении неспецифической резистентности организма [17].

Как указывалось выше, показания к применению ибупрофена чрезвычайно многочисленны: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, остеохондроз, артриты: псориатический, волчаночный, подагрический и пр.; другие воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, болевой синдром при различных болезнях и патологических состояниях (миалгия, артралгия, оссалгия, бурсит, тендинит, тендовагинит, головная или зубная боль, посттравматический и постоперационный болевой синдром, невралгия, невралгическая амиотрофия и т. д.); гипертермия инфекционного и неинфекционного происхождения, постиммунизационная лихорадка и др. [1–3]. Наиболее частыми показаниями к использованию ибупрофена в педиатрии являются гипертермические и болевые состояния (включая реакцию на прорезывание зубов) [4].

Ибупрофен может применяться с 3-месячного возраста. Поскольку многие дети грудного и раннего возраста могут испытывать затруднения с приемом оральных форм НПВС (срыгивания; отказ от лекарств, даваемых через рот, и т. д.), в таких случаях предусмотрено применение ибупрофена в форме ректальных суппозиториев (Нурофен для детей). Немаловажно, что скорость всасывания ибупрофена из этой лекарственной формы аналогична таковой при использовании оральной суспензии.

В детском возрасте ибупрофен назначается из расчета 5–10 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки. Предлагается следующая схема дозирования ибупрофена в форме суппозиториев по 60 мг (в зависимости от возраста пациентов): 3–9 месяцев — по 1 свече 3 раза в сутки (масса тела 5,5–8,0 кг), 9–24 месяца — по 1 свече 4 раза в сутки (масса тела 8,0–12,5 кг). Максимальная доза препарата не должна превышать 30 мг/кг/сут.

Локшина Э. Э. и соавт. (2011) приходят к выводу, что, «благодаря высокой эффективности и безопасности, Нурофен для детей (ибупрофен) суппозитории ректальные можно рекомендовать для терапии лихорадки и умеренного болевого синдрома у детей раннего возраста как в условиях стационара и скорой помощи, так и амбулаторно, в домашних условиях» [8]. В России и за рубежом среди НПВС для педиатрии (лечение боли и лихорадки) ибупрофен заслуженно занимает одно из ведущих мест [18]. Есть данные, что эффективность ибупрофена в качества анальгетика и антипиретика превышает таковую парацетамола. В типичных для педиатрии ситуациях, например при реакциях на прорезывание зубов в грудном и раннем возрасте, препарат Нурофен для детей абсолютно незаменим и позволяет эффективно решить указанную проблему.

Литература

1. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. XII. М., 2011. 956 с.
2. Шварц Г. Я. Современные нестероидные противовоспалительные средства. М.: «Реафарм». 2002. 40 с.
3. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Нестероидные противовоспалительные средства (методическое руководство). Смоленск: СГМУ. 2000. 54 с.
4. Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И. Ибупрофен и его применение в педиатрии и детской неврологии // Вопр. практ. педиатрии. 2010. Т. 5. № 5. С. 140–144.
5. Southey E. R., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever // Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. P. 2207–2222.
6. Southey E. R., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Систематический обзор и мета-анализ клинической безопасности и переносимости ибупрофена в сравнении с парацетамолом при лечении болевого синдрома и лихорадки в педиатрической практике // Клинические исследования. 2010. № 1 (306). https://novosti.mif-ua.com/archive/issue-11231/article-11244/.
7. Локшина Э. Э., Зайцева О. В., Кешишян Е. С. и др. Использование жаропонижающих препаратов у детей с острыми респираторными инфекциями // Педиатрия. 2010. Т. 89. № 2. С. 113–119.
8. Локшина Э. Э., Зайцева О. В., Кешишян Е. С. и др. Выбор антипиретика в терапии острых респираторных заболеваний у детей // Педиатрия. Прилож. к Consilium Medicum (репринт). 2011. № 1. С. 3–6.
9. Шелковский В. И., Студеникин В. М., Маслова О. И. и др. Проблема фебрильных судорог у детей // Вопр. совр. педиатрии. 2005. Т. 4. № 4. С. 50–53.
10. Студеникин В. М., Шелковский В. И., Балканская С. В. Фебрильные судороги // Практика педиатра. 2007. № 1. С. 8–10.
11. Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И. и др. Фебрильные судороги у детей: теоретические и практические аспекты // Вопр. практ. педиатрии. 2010. Т. 5. № 2. С. 66–74.
12. Студеникин В. М., Степанов А. А., Шелковский В. И. и др. Клинические аспекты терморегуляции у детей // Вопр. совр. педиатрии. 2003. т. 2. № 4. С. 54–60.
13. Высоцкая Л. М., Студеникин В. М., Быкова О. В. и др. Гриппопоподобный синдром у детей с рассеянным склерозом, получающих препараты интерферона-бета: термофизиологическая характеристика и коррекция // Вопр. совр. педиатрии. 2006. Т. 5. № 1. С. 122.
14. Скобенко Е. В., Студеникин В. М., Высоцкая Л. М. Термопатологические синдромы у детей: генез нарушений терморегуляции и их классификация // Соцiальна педiатрiя i реабiлiтологiя. 2007. № I (IV). К.: «Iнтермед». C. 305–309.
15. Студеникин В. М., Пак Л. А., Турсунхужаева С. Ш. и др. Мигрень и современные подходы к ее лечению // Мед. совет. 2010. № 9–10. С. 80–83.
16. Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И. и др. Cовременные представления о температуре тела и термометрии в педиатрии и детской неврологии (ч. 1–3) // Справ. педиатра. 2010. № 7–9. С. 19–35; 40–57; 52–66.
17. Al-Janabi A. A. In vitro antibacterial activity of ibuprofen and acetaminophen // J. Glob. Infect. Dis. 2010. Vol. 2. P. 105–108.
18. Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualtitative review // Ann. Pharmacother. 2010. Vol. 44. P. 489–506.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор С. Ш. Турсунхужаева В. И. Шелковский, кандидат медицинских наук Л. А. Пак, кандидат медицинских наук

НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки