Разумный выбор НПВП при сочетанной патологии: заболеваниях суставов и гипертонической болезни

Инструкция по применению

Нестероидные средства противовоспалительной группы не всегда безопасны и эффективны только при их правильном использовании. Это значит, что решение об их использовании, во-первых, должно быть согласовано с лечащим врачом, во-вторых, как врач, так и пациент должны ознакомиться со свойствами и правилами применения препарата перед тем, как начать курс лечения. Все особенности лекарств описаны в инструкциях по их применению. Такое руководство кладётся и в упаковку с таблетками, суспензией и гелем «Найз». Ознакомиться с ней – гораздо удобнее, чем подбирать лечение методом проб и ошибок.

Лечебное действие

Как и другие противовоспалительные медикаменты нестероидного характера, Найз замедляет выработку фермента циклооксигеназы, в результате чего в организме образуется меньше простагландиновб медиаторов боли и воспаления.

Отлично справляется с жаром, болью, а также с воспалительным процессом. Суспензия и таблетки обладают прекрасной всасываемостью в кровь (максимальная концентрация лекарства наступает в течение 1,5 – 2,5 часов после применения). Лекарство способно проникать в ткани женских половых органов (в этих тканях обычно обнаруживают примерно вдвое меньше основного компонента Найза — нимесулида, чем в плазме). Если принять этот медикамент одновременно с пищей, то скорость всасывания снизится.

Гель практически не попадает кровь (его не обнаруживают в системном кровотоке лиц, использующих этот вариант Найза).

Найз Гель, 20 г, 1 %, для наружного применения

Фармакологические свойства

1. Нимесулид является нестероидным противовоспалительным средством (НПВС) из класса сульфонанилидов, обладает обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Эффект обусловлен селективной блокадой циклооксигеназы-2 , а также ряд других механизмов, таких как: подавление синтеза фактора активизации тромбоцитов, снижение выработки супероксид-аниона стимулированными полиморфноядерными лейкоцитами посредством подавления протеинкиназы С и фосфодиэстеразы IV типа. Предупреждение индуцированной брадикинином и цитокинами гипералгезии посредством ингибирования высвобождения фактора некроза опухолей а. , Нейтрализация гипохлорной кислоты, Предупреждение инактивации ингибиторов а-протеиназы, Ингибирование протеаз (в т. ч. элластазы, коллагеназы), Ингибирование высвобождения гистамина из базофилов и тучных клеток, Замедление деградации хрящевого матрикса посредством ингибирования синтеза металлопротеаз. 2. Ментол оказывает местно-раздражающее, обезболивающее, отвлекающее, противозудное, антисептическое, успокаивающее действие. Эффект в основном обусловлен рефлекторными реакциями, связанными с раздражением чувствительных нервных окончаний: раздражение рецепторов кожи или слизистых оболочек стимулирует образование и высвобождение эндогенных биологически активных веществ (энкефалинов, эндорфинов, пептидов, кининов), участвующих в регуляции болевых ощущений, проницаемости сосудов и др. процессах, обеспечивая обезболивающее, отвлекающее и противозудное действие. Антисептическая активность проявляется неизбирательным поражением микробных клеток. Раздражающий (отвлекающий) эффект способствует понижению болевых ощущений. Местное действие сопровождается сужением сосудов, ощущением холода, переходящим в ощущение легкого жжения и покалывания. Кожно-висцеральные рефлексы (рефлекторная дуга не затрагивает головной мозг) улучшают трофику тканей (соответственно зонам иннервации). Рефлекторно изменяет тонус сосудов как поверхностных, так и глубоко расположенных в тканях и внутренних органах. 3. Капсаицин оказывает воздействие посредством снижения содержания вещества Р, являющегося нейротрансмиттером, осуществляющим проведение реакций боли и зуда от рецепторов периферической нервной системы к центральной. Капсаицин блокирует синтез и передачу вещества Р по нейрону, что ведет к уменьшению интенсивности болевого импульса. 4. Метилсалицилат — производное салициловой кислоты. При местной аппликации быстро проникает в глубокие слои кожи, абсорбируется, гидролизуется и превращается в анион салициловой кислоты. Неселективно ингибирует циклооксигеназу, снижает синтез простагландинов, отвечающих за воспаление, боль, повышение температуры. Нормализует повышенную проницаемость капилляров, улучшает процессы микроциркуляции, уменьшает отек и инфильтрацию воспаленных тканей, вызывает уменьшение болевых ощущений при патологии суставов, мышц и мягких тканей. Оказывает местное раздражающее действие на кожу, что способствует уменьшению болевых ощущений.

Состав и формы выпуска

Активный компонент средства, как уже было сказано ранее, нимесулид.

Найз продаётся в нескольких формах выпуска:

• Гель. Он прозрачен, с жёлтым оттенком; упакован в тубы по 20 г или по 50 г. Рекомендуется только для наружного применения. В 1 грамме геля содержится 10 мг нимесулида; кроме того, в него добавлены другие составляющие (количество на 1 г): 250 мг N-метил-2-пирролидона, 100 мг изопропанола, 100 мг пропиленгликоля, 315,5 мг макрогола, 20 мг карбомера-940, 200 мг очищенной воды, 0,2 мг бутилгидроксианизола, 0,2 мг дигидрофосфата калия, 0,1 мг тиомерсала, 4 мг ароматизатора под названием Нарцисс-938.
• Суспензия. Она продаётся в тёмных стеклянных флаконах по 5 мл с дозировочными колпачками. Содержит 50 мг основного вещества, а также некоторые вспомогательные компоненты: очищенную воду, сорбитол, камедь ксантана, пропилпарабен, кислоту лимонную, метилпарабен, ароматизатор ананасовый, глицерол, полисорбат 80.
• Гранулы. Из них готовится раствор. Они упакованы в специальные пакетики-саше.
• Таблетки. Каждая из них содержит 100 мг активного вещества. Таблетки кладутся по 10 штук в блистеры. Существуют пачки по 1, 2 и 10 блистеров Найза. Помимо основного компонента, содержат и другие вещества: фосфат кальция, тальк, кукурузный крахмал, коллоидную двуокись кремния, микрокристаллическую целлюлозу, ананасовый ароматизатор, натрия карбоксиметилкрахмал, а также стеарат магния.

Показания

Как и другие нестероидные средства противовоспалительной направленности, Найз рекомендуется при состояниях, связанных с воспалениями, болевым синдромом и высокой температурой тела:

• остеохондротические процессы, а также их последствия (люмбаго, радикулит, ишиас, корешковый синдром, мигрени и т. д.);
• псориатический артрит и другие виды артритов, а также спондилиты и спондилоартриты различных видов;
• боли в суставах и в мышцах (различной этиологии);
• болевые ощущения после операций и травм (ушибов, растяжений связок, разрывов связок и т. д.);
• боли во время месячных у женщин;
• бурсит;
• головные боли различной природы;
• невралгии;
• боль в зубах и в челюстях;
• синовит;
• тендинит и тендовагинит;
• жар, особенно при инфекционных болезнях, сопровождающихся воспалениями тех или иных органов.

Противопоказания

Найз – эффективное средство, но его можно назначать далеко не всем больным. Так, в список противопоказаний к его использованию входят:

• тяжёлая форма почечной недостаточности (при клиренсе креатинина менее 30 мл в секунду);
• заболевания пищеварительной трубки – язвенные и эрозивные процессы, кровотечения и т. д.;
• печёночные болезни, различные нарушения работы органа;
• повреждения на коже – ранки, ссадины, порезы, царапины, инфекционные процессы и дерматозы – в этой ситуации нельзя пользоваться гелем;
• возраст младше 24 месяцев (двух лет);
• беременность и период грудного вскармливания у женщин;
• аллергия на компоненты лекарства, а также на аспирин и другие препараты на ацетилсалициловую кислоту.

Боль в спине является достаточно распространенным симптомом в популяции; на протяжении жизни болью в спине страдают около 80 % населения [1]. В ревматологической практике боль чаще всего связана с дегенеративными изменениями дугоотростчатых суставов и межпозвонкового диска. В России эту патологию принято называть остеохондрозом позвоночника. В зарубежной литературе подобный симптомокомплекс определяют как боль в нижней части спины (между 12-й парой ребер и нижними ягодичными складками), которая может быть локальной или иррадиирующей, острой или хронической. Среди других причин возникновения боли в спине могут быть воспалительные заболевания, такие как серонегативные спондилоартриты (болезнь Бехтерева, псориатический артрит и др.). Провоцирующими моментами могут служить: длительное нахождение в нефизиологической позе, недостаточная двигательная активность, врожденные или приобретенные структурные дефекты позвоночника, избыточная масса тела, снижение костной массы [2].

При обращении пациента по поводу боли в позвоночнике врач в первую очередь должен помнить о концепции “ красных флагов”, позволяющей выявлять такие серьезные заболевания, как туберкулез позвоночника, инфекции, злокачественные новообразования, метастазирование и др., требующие специального обследования.

В эту концепцию [3] включены признаки, которые могут быть обусловлены серьезной органной патологией, такие как:

• стойкая боль в спине у лиц моложе 15 и старше 50 лет;
• немеханический характер боли (боль, не уменьшающаяся в покое, положении лежа, в определенной позе);
• прогрессирующее нарастание боли;
• наличие онкологического заболевания в анамнезе;
• лихорадочный синдром, снижение массы тела;
• длительная скованность по утрам;
• симптомы поражения спинного мозга (тазовые нарушения);
• изменения в анализах крови, мочи.

Наиболее распространенной причиной боли в позвоночнике, как указывалось выше, являются дегенеративные изменения межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов, сходные с таковыми при остеоартрозе крупных суставов и обусловленные потерей хрящевой ткани. При остеоартрозе потеря гликозаминогликанов приводит к разволокнению и расщеплению матрикса хряща с последующей его дегидратацией, изменением диффундирования макро- и микромолекул, дезорганизацией и разрывом коллагеновых волокон, нарушением основной амортизационной функции хряща.

В межпозвонковом диске, состоящем из наружного фиброзного кольца и центральной части – студенистого ядра, происходят сходные изменения: снижение содержания воды, появление трещин в фиброзном кольце, оссификация, снижение высоты диска, что уменьшает его устойчивость к нагрузке. Неповрежденные межпозвонковые диски при вращении туловища не смещаются, однако это может произойти при нарушении их структуры. На более поздних стадиях процесс дегенерации затрагивает связочный аппарат, снижается эластичность связок, капсулы сустава, что способствует возникновению грыжи диска [4].

Дегенеративный спондилолистез наиболее характерен для поясничных позвонков L4–L5, что обусловлено более слабым связочным аппаратом, большей высотой диска, саггитальной ориентацией суставных поверхностей дугоотростчатых суставов. Формированию спондилолистеза способствует снижение механической прочности субхондральной кости при остеопорозе, уменьшение сопротивления межпозвонковых дисков нагрузкам. В результате повышается нагрузка на дугоотростчатые суставы по предупреждению переднего сдвига позвонков.

Острая боль в области позвоночника характерна для грыжи диска. При разрыве наружной трети фиброзного кольца или смещении задней продольной связки развивается локальная боль, опосредованная ноцицепторами этой области. Боль может быть обусловленной и сдавлением спинномозговых корешков, что вызывает мышечное напряжение, при котором нарушается метаболизм ткани, формируются участки болезненного уплотнения или триггерные зоны. Длительное мышечное напряжение в данной области нарушает функцию сосудов и нервных окончаний, что, в частности, характерно для синдрома грушевидной мышцы, при котором в глубине ягодичной мышцы пальпируются болезненные уплотнения, а при ротации бедра усиливается мышечный спазм, приводящий к сдавлению седалищного нерва и усилению боли с иррадиацией по задней поверхности бедра.

Процессы, вызывающие боль в области позвоночника, не ограничиваются только механическим повреждением. Патологические компоненты измененного хряща имеют антигенные свойства и приводят к развитию воспаления, при котором продуцируются катаболические ферменты, разрушающие коллагеновые структуры хряща. Катаболические процессы связаны с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), индуцирующих ангиогенез, миграцию клеток в синовию, пролиферацию синовиальной оболочки. При этом вырабатываются альгогенные субстанции (простагландины, свободные кислородные радикалы, субстанция Р), раздражающие ноцицепторы, которыми богаты суставные структуры, а также стимулирующие неактивные ноцицепторы. Исследование фрагментов межпозвонкового диска также выявило в них повышенное содержание провоспалительных субстанций [5].

Участие провоспалительных цитокинов доказано и в патогенезе серонегативных спондилоартритов, клинически протекающих с поражением илеосакральных сочленений и суставов позвоночника. При анкилозирующем спондилоартрите первично поражаются энтезы и кость в местах их прикрепления, позже вовлекается синовиальная оболочка, формируются синдесмофиты, обызвествляются спинальные связки, что ограничивает подвижность позвоночника. Для псориатического артрита характерна та же локализация поражения суставов, но с асимметричным их вовлечением.

Вне зависимости от причин возникновения боли в области спины, она требует применения лекарственных средств для ее купирования. В ревматологии для этого используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые являются препаратами выбора (категория А).

С учетом совокупности дегенеративных и воспалительных процессов при боли в позвоночнике оптимальным является выбор препарата, который помимо ЦОГ (циклооксигеназа)опосредованного обладает и ЦОГ-независимым эффектом. К таковым относится нимесулид, первый ЦОГ2-ингибитор, внедренный в клиническую практику [6]. Нимесулид (4-нитрофеноксиметаносульфонанилид) имеет оригинальную химическую структуру, определяющую его относительно высокий показатель кислотности рКа (6,5) и умеренную липофильность, что обусловливает достаточно низкий ульцерогенный эффект в отношении желудочно-кишечного тракта. Нимесулид относится к НПВП с коротким периодом полувыведения (1,22–3,17 часа). Основной лечебный эффект препарата проявляется особенно ярко в зоне воспаления и обусловлен подавлением продукции провоспалительных простагландинов.

В отличие от многих НПВП, блокирующих ферментативную активность ЦОГ, нимесулид ингибировал экспрессию и синтез ЦОГ-2 в культуре синовиальных фибробластов, что предупреждает повреждение хряща и субхондральной кости. Среди ЦОГ-независимых эффектов большое значение имеет способность нимесулида влиять на апоптоз хондроцитов. Полагают, что этот эффект опосредуется антиоксидантными свойствами препарата. Подавление синтеза супероксидных радикалов способствует снижению активности каспазы-3, участвующей в процессах апоптоза не только хондроцитов, но и других клеток, а также протеиназ, участвующих в процессах катаболизма хряща и костной ткани [7].

Противовоспалительный эффект нимесулида обусловлен его способностью подавлять экспрессию провоспалительного цитокина ФНО-α, оказывающего влияние на функцию различных органов и экспрессию других цитокинов. Доказано его влияние на глюкокортикоидные рецепторы за счет экспрессии соответствующего гена [8]. Преимуществом нимесулида является его способность снижать синтез металлопротеиназ (стромелизина, коллагеназы). В культуре синовиальных фибробластов препарат снижал синтез ИЛ-6 и урокиназы, что позитивно влияло на сохранение структуры хрящевой ткани [9].

Важной особенностью нимесулида является хорошая переносимость [10–12]. Нимесулид метаболизируется в печени с участием цитохромов (CYP 2C9,CYP 2 C 19,CYP 1 A 2), генетическим полиморфизмом которых может быть обусловлено его влияние на функцию печени [13]. Постмаркетинговые исследования эффективности и безопасности нимесулида, а также анализ сообщений о переносимости препарата легли в основу решения Медицинского агентства Евросоюза относительно хорошей переносимости нимесулида [14]. Препарат лишен кардиотоксического действия в противоположность другим селективным ингибиторам ЦОГ-2 (рофекоксибу, вальдекоксибу), он не вызывает повышения артериального давления даже у больных, исходно имевших артериальную гипертензию [15].

Анальгетический и противовоспалительный эффекты нимесулида подтверждены в многочисленных исследованиях, в т. ч. при остеоартрозе. При сравнении терапевтической эффективности нимесулида (300 мг/сут) и рофекоксиба (25 мг/сут) у больных гонартрозом, получавших терапию в течение 30 дней, анальгетический эффект наступал раньше и был более выраженным при приеме нимесулида [16].

Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности терапии нимесулидом (200 мг/сут) у 104 пациентов с острой неспецифической болью в нижней части спины в сравнении с ибупрофеном (1800 мг/сут) показало выраженный эффект к 10-му дню лечения. Однако нимесулид обеспечивал более полное купирование болевого синдрома с нарастанием объема движений и восстановлением осанки при меньшем числе побочных эффектов (13 против 21 %) [17].

В двойном слепом проспективном исследовании у пациентов с остеоартрозом и болью в нижней части спины, получавших нимесулид в течение 3 недель, авторы отметили снижение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), нарастание объема активных движений, снижение мышечного напряжения и радикулярных симптомов [18].

В работе Шостак Н.А. и соавт. показано, что применение нимесулида у 50 пациентов молодого (18–35 лет) возраста с острой и хронической болью в спине значительно снижало выраженность боли (по ВАШ), улучшало функциональное состояние позвоночника (тест Шобера, Томайера) [19].

Следует отметить, что при болях в спине в качестве аддитивной терапии можно использовать локальные формы нимесулида (Найз гель) в достаточной дозе и кратности применения, что нередко позволяет уменьшать дозу перорального препарата.

Приведенные данные свидетельствуют о высокой анальгетической и противовоспалительной эффективности нимесулида при болях в спине дегенеративного и воспалительного характера, его позитивное влияние на структуру хрящевой и костной ткани, а также его безопасность в отношении кардиоваскулярной патологии.

Информация об авторе: Балабанова Римма Михайловна – доктор медицинских наук, профессор Учреждения РАМН Научно-исследовательского института ревматологии РАМН, заведующая отделом коррекции аутоиммунитета при ревматических заболеваниях. Тел., e-mail

Способ применения

Суспензию и таблетки принимают внутрь, причём лучше всего это делать после приёма пищи, особенно людям с заболеваниями пищеварительного тракта. Как правило, подросткам старше 12 лет и взрослым рекомендуют по 1 таблетке дважды в день. Это максимальная доза. Для пациентов с хронической почечной недостаточностью дозировка снижается вдвое.

Суспензия подходит для детей от 2 до 12 лет. Её нужно пить дважды или трижды в день. Чаще всего рекомендуют рассчитывать её дозу так: 1,5 мг средства на 1 килограмм массы тела ребёнка, причём максимально допустимое количество лекарства в сутки – 5 мг на 1 кг массы тела, иначе наступает передозировка.

Что касается гранул, то пакетики вскрывают, а их содержимое растворяют в обычной кипячёной воде (достаточно 0,5 стакана на 1 пакетик). Пьют получившуюся смесь дважды в сутки. Готовый раствор ни в коем случае нельзя хранить несколько дней – его нужно употреблять немедленно.

Терапию разновидностями Найза, которые принимаются внутрь, обычно рекомендуют продолжать около полутора недель, однако в каждом случае длительность лечения определяется индивидуально

Гель наносят на тщательно вымытую и высушенную кожу. Для обработки больного места достаточно выдавить 3 – 4 см геля. Его не нужно втирать, просто смазывать поражённые участки, причём повторять процедуру можно трижды – четырежды в день.

Передозировка

Если человек случайно принял больше препарата, чем допустимо для его массы тела, у него развиваются характерные побочные эффекты (описаны ниже). Лечение обычно симптоматическое, т. к. антидот ещё не изобретён.

Побочные действия

У некоторых больных на фоне лечения Найзом возникает недомогание:

• высыпания на коже; крапивница, зуд; иногда кожа начинает шелушиться; меняется её цвет;
• боли в желудке, а также тошнота, рвота и изжога, понос; также может также возможно изъязвление слизистых оболочек пищеварительного тракта;
• в организме задерживается жидкость, следовательно, возможны отёки;
• появление крови в моче;
• головокружение и головная боль;
• нарушения состава крови, особенно анемии, хотя может повыситься количество лейкоцитов и тромбоцитов, кроме того, ухудшается свёртываемость крови;
• возможен агранулоцитоз;
• печёночные трансаминазы становятся активнее.

При появлении этих признаков обязательно нужно сообщить врачу. Использование Найза, как правило, в такой ситуации прекращают.

Особые указания

Найз несовместим с вождением машины или другими видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания.

Лекарства с миелотоксическим эффектом, как правило, в комбинации с Найзом усиливают отрицательное воздействие последнего на состав крови.

Комбинирование Найза с мочегонными лекарствами, препаратами с литием, средствами от гипертонии и сахарного диабета, а также с метотрексатом и циклоспориновыми препаратами требует очень осторожного подхода.

Хранение: сроки и условия

Гель пригоден к употреблению в течение 24 месяцев с даты изготовления. Оптимальная температура для его хранения – комнатная, а место, где он находится, должно быть защищено от проникновения света и влаги.

Таблетки и гранулы также нужно хранить не дольше 3 лет. По прошествии этого срока их применение опасно для здоровья, поэтому их лучше выбросить и купить новую упаковку, если возникла необходимость в лечении Найзом.

Отпуск из аптек

Условия отпуска Найза из аптечных киосках зависят от лекарственной формы. Таблетки и суспензия продаются пациентам исключительно при наличии врачебного предписания, тогда как мазь можно купить и безрецептурно.

Цена

Цена на Найз определяется аптечной сетью, формой выпуска и, конечно же, количеством лекарства. Средняя стоимость такова:

• 20 таблеток Найз – 198 рублей за пачку;
• 50-граммовая туба геля – 319 рублей;
• 20-граммовая туба с гелем – 196 рублей.

Аналоги

Основной аналог Найза – препарат, одноимённый с его активным компонентом, — Нимесулид. Он продаётся в виде таблеток, геля, мази, гранул. Другие средства на основе того же вещества:

• Нимика;
• Нимесил;
• Нимесан;
• Нимулид;
• Немулекс.

Все они действуют примерно так же, как и описываемое средство, но их состав может немного отличаться от Найза, поэтому возможность применения заменителей Найза следует обсудить с терапевтом.

Разумный выбор НПВП при сочетанной патологии: заболеваниях суставов и гипертонической болезни

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одной из основных групп лекарственных средств, применяемых при лечении ревматоидного артрита (РА). Противовоспалительный и анальгетический эффект данной группы препаратов связан с подавлением активности циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в очаге воспаления — ключевого фермента синтеза простагландинов провоспалительной активности, а подавление изоформы ЦОГ-1 приводит к нарушению физиологических реакций: в частности, к нарушению синтеза простагландинов класса Е в слизистой оболочке желудка и развитию НПВП-гастропатии.

Большинство «стандартных» НПВП способно подавлять активность обеих изоформ ЦОГ, поэтому их применение часто ограничено из-за развития побочных эффектов, в первую очередь — со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Субъективные симптомы со стороны ЖКТ встречаются примерно у трети больных, а в 5% случаев представляют серьезную угрозу жизни пациентов. Именно поэтому в последние годы особо пристальное внимание привлекает проблема безопасного применения НПВП. Полагают, что препараты более селективные в отношении ЦОГ-2 реже вызывают развитие НПВП-гастропатии. Изучение механизмов действия НПВП послужило толчком к созданию новых препаратов, обладающих всеми положительными свойствами стандартных НПВП, но менее токсичных, — это специфические ингибиторы ЦОГ-2 [3, 4, 13].

В последние годы особую актуальность приобрела проблема взаимодействия НПВП и гипотензивных препаратов, а также связи между применением НПВП и развитием гипертонической болезни (ГБ). Неселективные НПВП могут привести к повышению АД (преимущественно диастолического) не только у больных артериальной гипертензией (АГ), но и у лиц с нормальным АД за счет ингибиции системного и локального, внутрипочечного синтеза простагландинов. Известно, что постоянный прием НПВП вызывает у пациентов увеличение АД в среднем на 5,0 мм рт. ст. Характерным свойством НПВП является также взаимодействие с гипотензивными препаратами, в основе гипотензивного действия которых лежат преимущественно простагландин-зависимые механизмы. Назначение НПВП пациентам, получающим по поводу АГ β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и диуретики, приводит к снижению гипотензивного эффекта [8, 9].

Нимесулид был разработан еще в 1985 г. и является одним из первых НПВП, при изучении которого продемонстрирована более высокая селективность в отношении ЦОГ-2 и накоплен большой клинический опыт. В многочисленных исследованиях in vitro и in vivo было показано, что нимесулид примерно в 5–20 раз более селективно ингибирует ЦОГ-2, чем ЦОГ-1. Большой интерес представляет и тот факт, что нимесулид обладает широким спектром ЦОГ-независимых эффектов, которые могут определять его противовоспалительную, анальгетическую и хондропротективную активность [1, 2, 5, 7, 11, 12].

Нимесулид хорошо переносится больными и редко вызывает развитие серьезных побочных эффектов, требующих отмены препарата. По результатам ряда исследований, частота побочных эффектов, развивающихся на фоне приема нимесулида, достоверно не отличается от плацебо или ниже, чем при приеме других НПВП. Например, по данным мета-анализа, у больных, получавших нимесулид, общая частота побочных реакций со стороны ЖКТ была значительно ниже (8,7%), чем при назначении других НПВП (16,8%). Низкую частоту поражения ЖКТ на фоне лечения нимесулидом связывают не только с ЦОГ-2-селективностью препарата, но и с антигистаминным действием, приводящим к снижению секреции соляной кислоты в желудке [6, 10, 13].

Таким образом, нимесулид относится к селективным ингибиторам ЦОГ-2, сравним по эффективности с «классическими» НПВП, но отличается более благоприятным профилем токсичности. Фармакоэкономический анализ свидетельствует о преимуществах нимесулида по сравнению с диклофенаком, в первую очередь в связи с более низкой частотой поражения ЖКТ.

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и переносимости найза (нимесулида) у больных РА в сравнении с ортофеном (диклофенаком).

Материалы и методы

Оба НПВП назначались случайным способом 40 больным с момента первого установления диагноза РА, согласно критериям Американской коллегии ревматологов. Найз применялся в виде таблеток по 100 мг дважды в день, ортофен — в виде таблеток по 25 мг в суточной дозе 150 мг. Одновременно всем больным проводилась базисная терапия, преимущественно метотрексатом или сульфасалазином. Эффективность и переносимость НПВП оценивались через 3 нед. от начала лечения, т. е. в те сроки, когда эффект базисных препаратов еще не имел клинической значимости.

В I группе из 20 пациентов, получавших найз, было 14 женщин и 6 мужчин, средний возраст пациентов составил 55,1 года, длительность суставного синдрома к моменту установления диагноза — от 3 до 14 мес., в среднем — 7,25 мес. Во II группе из 20 больных, получавших ортофен, было 18 женщин и 2 мужчин, средний возраст больных — 42,75 года, длительность суставного синдрома — от 2 до 14 мес., в среднем — 5,65 мес. Клиническая характеристика обеих групп представлена в таблице 1.

Результаты лечения оценивались по динамике показателей суставного синдрома (суставной индекс Ричи (СИ), счет болезненных суставов (СБС), счет припухших суставов (СПС), продолжительность утренней скованности (мин), выраженность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)) и на основании общей оценки эффективности лечения, по мнению врача и больного. Кроме того, у всех больных оценивалась динамика АД на фоне лечения НПВП.

Результаты

В I группе на фоне лечения найзом в суточной дозе 200 мг за 3 нед. лечения достигнута достоверная динамика показателей суставного синдрома. При этом эффективность терапии оценена 17 пациентами (85%) как хорошая и 3 (15%) — как удовлетворительная. По мнению врача, в 16 случаях (80%) наблюдалась хорошая эффективность препарата, в 4 случаях (20%) — удовлетворительная (рис. 1). Переносимость найза у 85% была хорошей, только у 2 больных (10%) отмечались изжога и гастралгии, у 1 больного (5%) — чувство тяжести в эпигастральной области. Однако при фиброгастроскопии у этих пациентов не выявлено эрозивного повреждения слизистой оболочки желудка. В группе больных, принимавших найз, не потребовалось отмены препарата ни у одного больного.

Во II группе на фоне терапии ортофеном в суточной дозе 150 мг через 3 нед. также отмечена существенная динамика показателей суставного синдрома. Однако оценка эффективности терапии показала, что только 11 пациентов (55%) оценили эффективность препарата как хорошую, 6 (30%) — как удовлетворительную и трое больных (15%) признали ее неудовлетворительной. По мнению лечащего врача, достаточная эффективность ортофена, соответствующая градации «хорошая», отмечалась в 12 случаях (60%), удовлетворительная — в 3 (15%) и неудовлетворительная — в 5 (25%) случаях (рис.).

Переносимость препарата ортофен была хуже, чем у найза: у 9 пациентов (45%) отмечались симптоматические побочные эффекты, причем у 3 больных (15%) потребовалась отмена препарата через 2 нед. от начала лечения в связи с выявленным при ФГДС эрозивным поражением слизистой оболочки антрального отдела желудка. В целом из побочных эффектов чаще отмечались изжога — у 7 (35%) пациентов, гастралгии — у 8 (40%), тошнота — у 4 (20%) и диарея — у 2 (10%) больных.

Особый интерес представляет влияние исследуемых НПВП на уровень АД, так как из 40 больных у 15 имелась сопутствующая ГБ, по поводу которой проводилась гипотензивная терапия. Динамика уровня АД в обеих группах на фоне лечения найзом и ортофеном представлена в таблице 2. Следует отметить, что терапия найзом не требовала усиления проводимой гипотензивной терапии (β-блокаторами, ингибиторами АПФ, диуретиками) и не вызывала повышения АД у ранее нормотензивных пациентов. В то же время лечение ортофеном потребовало коррекции доз гипотензивных препаратов у 4 (66,7%) из 6 больных ГБ и вызвало повышение АД у 5 (25%) женщин в постменопаузе с исходно высоконормальным АД. Данный эффект неселективного НПВП — ортофена — следует считать предсказуемым, особенно с учетом характера проводимой гипотензивной терапии. Все больные ГБ получали в разных комбинациях β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и диуретики; при этом ни одному пациенту не был назначен дигидропиридиновый антагонист Са — амлодипин, который является препаратом выбора для лечения АГ в условиях терапии НПВП.

Таким образом, результаты открытого клинического исследования показали, что препарат найз у больных РА проявляет выраженную противовоспалительную активность, превосходящую диклофенак. При этом найз характеризуется хорошей переносимостью, малым числом симптоматических побочных эффектов и превосходит с этой точки зрения наиболее широко применяемый в клинической практике ортофен. Дополнительным преимуществом препарата найз можно считать менее выраженное влияние на уровень АД. При назначении найза не требовалось увеличения дозы гипотензивных препаратов. С учетом высокой распространенности эссенциальной гипертензии в популяции, взаимодействие НПВП с наиболее часто используемыми гипотензивными средствами представляется актуальной проблемой. Ревматические заболевания, требующие постоянной терапии НПВП, часто сочетаются с АГ. При этом у большинства больных ГБ коррекция АД может достигаться только благодаря комбинированной антигипертензивной терапии, а монотерапия дигидропиридиновыми антагонистами Са признается недостаточно эффективной. Следовательно, в большинстве случаев при лечении воспалительных ревматических заболеваний у лиц, страдающих ГБ, невозможно полностью нивелировать отрицательное взаимодействие «стандартных» НПВП с основными кардиологическими препаратами — β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и диуретиками. В такой ситуации представляется рациональным выбор для проведения противовоспалительной терапии специфических ингибиторов ЦОГ-2, представителем которых является найз.

Литература

1. Балабанова Р. М. Нимесулид — противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ-2. — РМЖ, 2001. — 9. — С. 291-292.
2. Насонов Е. Л. Перспективы применения нового нестероидного противовоспалительного препарата нимесулид. — Клин. фармакол. и терапия, 1999. — 8. — С. 65–69.
3. Насонов Е. Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2 в начале XXI века. — РМЖ, 2003. — Т. 11. — № 7.
4. Насонов Е. Л. Специфические ингибиторы ЦОГ-2: решенные и нерешенные проблемы. — Клин. фармакол. и терапия, 2000. — 1. — С. 57–64.
5. Насонов Е. Л. Эффективность и переносимость нестероидного противовоспалительного препарата Нимесулид: новые данные. — РМЖ, 2001. — 9. — С. 636-639.
6. Bennet A., Villa G. Nimesulid: an NSAID that preferentially inhibits COX-2, and has various unique pharmacological activities. Exp. Opin. Pharmacotherapy, 2000, 1, 277-286.
7. Bernareggi A. Clinical pharmacokinetics of nimesulide. Clinical Pharmacokinet., 1998, 35, 247-274.
8. Gurwitz J.H., Avorn J., Bohn R.L. et al. Initiation of antihypertensive treatment during nonsteroidal anti inflammatory drug therapy. JAMA, 1994, 272, 781-786.
9. Jonson A.G., Nguyen T.V., Day R.O. Do nonsteroidal anti inflammatory drugs affect blood pressure? A meta analysis. Ann. Intern. Med., 1994, 121, 289-300.
10. Rabasseda X. Safety profile of nimesulide: ten years of clinical experience. Drugs of Today, 1997, 33, (Suppl.1), 1-11.
11. Rainsford K.D. Nimesulid: overview of properties and application. Drugs of Today, 2001, 37 (Suppl.B), 3-7.
12. Singla A.K., Chawla M., Singh A. Nimesulid: some pharmaceutical and pharmacological aspects — an update. J. Pharmac. Pharmacol., 2000, 52, 467-486.
13. Wolfe F, Anderson J, Burke TA, Arguelles LM, Pettitt D. Gastroprotective therapy and risk of gastrointestinal ulcers: risk reduction by COX 2 therapy. J. Rheumatol., 2002, 29, 467-473.

И. М. Марусенко, кандидат медицинских наук Н. Н. Везикова, кандидат медицинских наук, доцент В. К. Игнатьев, доктор медицинских наук, профессор Петрозаводский университет, кафедра госпитальной терапии

При остеохондрозе

Многие люди в ХХI веке страдают остеохондрозом. Эта патология практически всегда сопровождается сильными болями в проблемных местах. Конечно же, в этой ситуации нужны гимнастика и физиотерапевтические процедуры, но они подходят не всем, а эффект от такого лечения наступает не сразу. Поэтому приходится пользоваться болеутоляющими препаратами:

1. «Принимаю недавно и только при болях. У меня остеохондроз. Помогает. Ночью сплю нормально, почти не просыпаюсь; часто принимать боюсь: на печень очень влияет, а у меня ещё и желчного пузыря нет».
2. «У меня деформирующий остеохондроз колен. Позже стали болеть и плечи… И плечи, и колени у меня то болят, то не болят. Как будто в них периодически развивается какое-то воспаление. Я могу и ничем не лечиться, но тогда боль может преследовать неделями и месяцами. Потом вдруг отпустит на несколько месяцев. А вот с Найзом боль проходит за несколько дней».
3. «На протяжении нескольких месяцев у меня жутко болела спина, соответственно, без визита к врачу не обошлось. Одним из медицинских препаратов, который назначил мне врач были таблетки «Найз». К моему удивлению, таблетки на меня не подействовали, боль все также не отступала»

Получается, что это лекарство помогает большинству людей, страдающих остеохондрозом, но далеко не всем. Также нужно учесть, что есть пациенты, у которых это лекарство вызывает побочные эффекты (хотя это случается редко). Чтобы избежать нежелательного развития событий, подбор препарата от болей при остеохондрозе и других заболеваниях нужно предоставить медикам.