Ведение больных с метастазами в костях и болевым синдромом

• К каким проблемам приводят метастазы в костях
• Сколько живут с костными метастазами?
• Как диагностируют метастазы в костях?
• Современные методы лечения
• Противоопухолевые препараты при метастазах в костях
• Радиофармпрепараты
• Бисфосфонаты
• Лучевая терапия
• Радиочастотная аблация
• Применение костного цемента
• Хирургические вмешательства при метастазах в костях

Кости являются третьим по частоте местом локализации метастазов при различных онкологических заболеваниях, уступая только печени и легким.

Обычно появление костных метастазов говорит о том, что рак находится в запущенной стадии. Радикальное лечение в такой ситуации, как правило, невозможно, терапия носит паллиативный характер.

Чаще всего в кости метастазирует рак простаты и молочной железы.

Вторичный рак костей намного более распространен по сравнению с первичными опухолями, особенно у взрослых. Кости и красный костный мозг имеют хорошее кровоснабжение, поэтому в них с легкостью проникают раковые клетки, присутствующие в кровотоке.

К каким проблемам приводят метастазы в костях

Костные метастазы приводят к мучительным болям и нарушению подвижности в суставах. Из-за ослабления костной ткани происходят патологические переломы. Чаще всего у таких больных ломается бедренная кость, очень распространены патологические переломы ребер и позвонков.

Многие злокачественные опухоли метастазируют в позвонки. При этом беспокоят сильные хронические боли в позвоночнике, которые усиливаются и не дают спать по ночам. Может возникнуть тяжелое осложнение — сдавление спинного мозга.

Из-за разрушения костной ткани в кровь поступает большое количество кальция, развивается гиперкальциемия. Она приводит к запорам, увеличению количества мочи, больной постоянно испытывает жажду, усталость. В тяжелых случаях развиваются сердечные аритмии, почечная недостаточность.

Правильное лечение помогает справиться с этими симптомами и осложнениями, улучшить состояние больного, замедлить рост опухоли и продлить жизнь.

Факторы риска

1. Травма. Но есть мнение, что травма частое явление у детей и подростков и не является до конца доказанной причиной развития саркомы или одним из ее пусковых механизмов.
2. Детский возраст и большие физические нагрузки. Саркома локализуется чаще в дистальном отделе бедра, проксимальном отделе большеберцовой кости. Это зоны роста костной ткани.
3. Облучение ионизирующей радиацией. Это может быть вследствие радиотерапии по поводу злокачественных опухолей других локализаций или проживание в радиационной зоне.
4. Наличие доброкачественных опухолей, склонных к малигнизации. Это болезнь Педжета, хондромы, фиброзная дистрофия и другие.

Сколько живут с костными метастазами?

Прогноз во многом зависит от того, в каком органе находится первичная опухоль, от ее гистологического типа. Медианная выживаемость при раке простаты с метастазами в костях с момента установления диагноза составляет 12–53 месяцев (в зависимости от степени злокачественности), при раке молочной железы — 19–25 месяцев, при раке щитовидной железы — 48 месяцев, при почечной карциноме — 12 месяцев, при раке мочевого пузыря — 6–9 месяцев, при раке легких — 6–7 месяцев, при меланоме — 6 месяцев.

Гиперкальциемия сильно ухудшает прогноз, у таких больных медианная выживаемость снижается до 10–12 недель.

Какие отделы скелета поражаются чаще всего?

Локализация метастаза в кости определяется не нозологической принадлежностью первичной злокачественной опухоли, а функциональной нагрузкой и связанной с нею развитостью кровоснабжения. Множественные очаги в скелете более характерны для высоко агрессивного рака, единичные и тем более один метастаз свидетельствует в пользу благоприятного прогноза заболевания.

• Чаще всего вторичные отсевы рака возникают в обильно питаемых кровью губчатых костях — позвонках, причём преимущественно в испытывающих высокую нагрузку поясничных и грудных отделах позвоночника.
• Далее по частоте следуют метастазы в костях таза — почти половина всех случаев, типичные локализации — подвздошная и лонные кости.
• Вполовину реже отмечается метастазирование в костях черепа и нижней конечности, где превалирует поражение бедренной кости.
• Грудная клетка, преимущественно ребра и грудина, вовлекаются в злокачественный процесс практически в 30% случаев.

Как диагностируют метастазы в костях?

В некоторых случаях костные метастазы помогает выявить рентгенография. На снимках участки поражения выглядят как темные пятна, «дыры». Но на начальных стадиях рентгеновские снимки не очень информативны. Иногда костные метастазы обнаруживают с помощью компьютерной томографии.

Наиболее информативный метод диагностики — ПЭТ-сканирование. Во время исследования в организм больного вводят радиофармпрепарат, который накапливается в опухолевой ткани и делает ее видимой на снимках, выполненных с помощью специального аппарата. Это помогает выявлять даже мелкие очаги, но иногда за рак по ошибке можно принять костные инфекции, артриты и перенесенные переломы.

МРТ полезна для выявления сдавления нервов и спинного мозга.

Анализы крови на уровень кальция и щелочной фосфатазы не могут быть основанием для диагностики костных метастазов, они применяются в комплексном обследовании, в сочетании с вышеперечисленными методами. Лабораторные анализы помогают выявить осложнение костных метастазов — гиперкальциемию.

Метастазирование в скелет — один из наиболее частых вариантов прогрессирования злокачественных опухолей. Костные метастазы возникают у 70% больных раком молочной, предстательной и щитовидной желез, у 30—40% больных со злокачественными новообразованиями легких, мочевого пузыря, реже — у больных раком почки, меланомой, с гастроинтестинальными опухолями.

Частота встречаемости костного метастазирования [1]: молочная железа — 65—75%, предстательная железа — 65—75%, щитовидная железа — 60%, легкое — 30—40%, мочевой пузырь — 40%, меланома — 14—45%, почка — 20—25%.

Именно метастатическое поражение скелета является причиной большинства случаев онкологической боли [2, 3]. Болевой синдром, компрессия спинного мозга, патологические переломы, неврологические нарушения, гиперкальциемия ведут к ухудшению качества жизни пациентов на фоне увеличения ее продолжительности, связанной в первую очередь со значительным прогрессом в лекарственной терапии диссеминированных процессов. Все это делает проблему лечения костных метастазов неизменно актуальной и требует дальнейших исследований по данной теме.

Механизмы костного метастазирования и формирования болевого синдрома

Метастазирование является следствием цепи событий, включающих опухолевую прогрессию в первичном очаге, фазу васкуляризации, отделение, циркуляцию в сосудистом русле, фиксацию в месте метастазирования, устойчивость к иммунной защите, опухолевый рост в месте новой фиксации [4]. Рост диссеминированных опухолевых клеток происходит после их попадания в костный мозг, где они стимулируют локальную активность клеток кости. Антагонизм между опухолевыми клетками и собственными клетками кости и костного мозга нарушает нормальный костный гомеостаз, что приводит к опухолевому росту. Метастатические опухолевые клетки имеют способность запускать механизмы, стимулирующие костную резорбцию, костеобразование или оба эти процесса. Классификация метастатических костных очагов, как остеолитических, так и остеобластических, отражает преобладание одного из этих механизмов. Конечным результатом является полная костная деструкция, которая может иметь тяжелые последствия для пациента [5].

Формирование остеолитических костных метастазов вызвано высвобождением опухолевыми клетками остеокластогенных агентов в костном микроокружении, в то время как остеобластические метастазы являются результатом высвобождения факторов, которые стимулируют пролиферацию остеобластов, дифференциацию и впоследствии не контролируемое формирование кости метастатическими опухолевыми клетками. Однако исключительно литические или склеротические костные поражения являются двумя крайними вариантами спектра активности, которая приводит к опухолевому разрушению кости, и обычно оба эти процесса наблюдаются в костях, пораженных метастазами [6—8].

Процесс ремоделирования костной ткани регулируется рядом местных и системных факторов. Основной точкой приложения является процесс резорбции, осуществляемый остеокластами. Контроль дифференцировки и функции остеокластов происходит с помощью рецептора активатора фактора транскрипции каппа B (RANK), его лиганда (RANKL) и остеопротегерина (OPG). RANKL связывается с рецептором RANK, находящимся на поверхности моноцитов, в присутствии макрофагального колониестимулирующего фактора (M-CSF) осуществляется слияние нескольких моноцитов с дальнейшим формированием многоядерного остеокласта. Первоначально формируются неактивные остеокласты, которые затем активируются через взаимодействие нескольких факторов микросреды кости, включая RANKL и OPG [9].

Основными возможными патофизиологическими механизмами формирования боли у пациентов с костными метастазами являются высвобождение химических медиаторов, увеличение давления внутри кости, микропереломы, растяжение надкостницы, реактивный мышечный спазм, инфильтрация нервных корешков или их сдавление разрушенными позвонками. Костная резорбция вследствие увеличения активности остеокластов уменьшает плотность кости и нарушает костную структуру либо в отдельных участках, либо в скелете в целом. Микропереломы, возникающие в костных балках в зоне метастазирования, приводят к деформации кости. Растяжение надкостницы за счет опухолевого роста, механическое давление на ослабленную кость, ущемление нерва опухолью или непосредственно разрушенной костью с последующим коллапсом являются факторами, ассоциированными с развитием костной боли [10]. Онкологическая костная боль — это комплексное состояние, возникающее через активацию, и в конечном счете деструкцию первичных афферентных волокон внутри кости. Этот процесс может стимулироваться непосредственно простагландинами, различными факторами роста, оксидом азота, АТФ и другими медиаторами, секретируемыми опухолевыми клетками [11].

Лучевая терапия в лечении метастатических поражений скелета

Лечение метастатических поражений скелета — это комплекс лекарственных, радиотерапевтических, хирургических и интервенционных методов. Выбор тактики лечения должен происходить индивидуально с учетом особенностей костных метастазов у данного пациента и общей картины прогрессирования заболевания.

Лучевая терапия по-прежнему занимает важное место в лечении метастазов в скелете [12—15]. Используются различные варианты — дистанционная, системная лучевая терапия, а также их сочетание. Традиционно облучение при костных метастазах считали методом сугубо паллиативного воздействия. Современные методики лучевой терапии позволяют реализовывать близкие к радикальным программы лечения в случае солитарных и олигометастазов.

Цель лучевой терапии — уменьшение болевого синдрома, предупреждение патологического перелома, предупреждение или уменьшение неврологической симптоматики, т. е. улучшение качества жизни пациента. Кроме того, облучение обеспечивает локальный контроль метастатических очагов в скелете.

Эффективность лучевой терапии в отношении болевого синдрома достаточно высока. Частота общего обезболивающего эффекта составляет 60—90% [16].

Механизм обезболивающего действия лучевой терапии при костных метастазах до конца не ясен. Поздний обезболивающий эффект может частично быть следствием гибели опухолевых клеток, а также прямого влияния облучения на формирование остеокластов через воздействие на пролиферацию клеток-предшественников [17]. Существует мнение, что ранний аналгезирующий эффект лучевой терапии может быть связан с ингибированием простагландина Е2, продуцируемого клетками воспаления в опухолевой ткани [18]. Обезболивающий эффект лучевой терапии связан с изменением ноцицептивной передачи в центральной нервной системе. В экспериментальных исследованиях у животных показано, что облучение может снижать уровень болевого синдрома путем изменения связанных с болью сигналов в спинном мозге. Протеинами, имеющими отношение к аналгезии, индуцированной облучением, вероятно, являются секретагогин, синтенин, Р2Х6 и СаМ киназа 1. Их предполагаемая функция — участие в контроле везикулярного транспорта, АТФ-опосредованной быстрой синаптической передачи и кальциевого сигнального каскада [19, 20].

Эффективность дистанционной лучевой терапии костных метастазов

Стандартные варианты дистанционной лучевой терапии предполагают использование следующих режимов облучения: 8 Гр однократно, 20 Гр за 5 фракций, 24 Гр за 6 фракций, 30 Гр за 10 фракций.

В обзоре M. Popovic и соавт. [21] представлены международные модели использования паллиативной лучевой терапии в лечении симптомных костных метастазов в период с 1993 по 2013 г. — 21 исследование из 301 результата поиска MEDLINE и EMBASE. По данным проведенного анализа, самая низкая назначаемая радиационными онкологами доза составила 3 Гр за 1 фракцию, самая высокая — 60 Гр за 30 фракций, наиболее часто применяемый режим — 30 Гр за 10 фракций. С использованием дисперсионного анализа ANOVA авторы определили различные параметры, влияющие на выбор методики лучевой терапии, в частности предпочтительное использование однократного облучения по сравнению с фракционированным. Статистически значимыми прогностическими факторами оказались локализация метастазов в скелете и их количество, локализация первичной опухоли, наличие компрессии спинного мозга, а также демографические параметры (географическое расположение госпиталя, лечение в университетской или частной клинике).

По данным многочисленных исследований, эффективность однократного и фракционированного облучения в целом является сопоставимой. Однако необходимость повторной лучевой терапии, связанная с рецидивом болевого синдрома, при однократном облучении достоверно выше (табл. 1).

Таблица 1. Эффективность однократного и фракционированного облучения метастазов в скелете

Целью многоцентрового рандомизированного исследования Международного агентства по атомной энергии являлось определение оптимальной дозы однократного облучения костных метастазов с болевым синдромом [27]. В период с 2008 по 2012 г. обследовали 651 пациента, которые были рандомизированы в две группы: однократная доза облучения 8 Гр проведена 325 больным и 4 Гр — 326. Интенсивность болевого синдрома оценивали по категориальной и визуально-аналоговой шкалам. В объем облучения при метастазах в позвоночнике включали по одному позвонку выше и ниже пораженных. При других локализациях метастазов, а также в случае наличия мягкотканного компонента отступали на 2 см от зоны поражения. Авторы не выявили статистически значимых различий в эффективности лучевой терапии в зависимости от демографических показателей, одновременного проведения лекарственной терапии (химио-, гормонотерапии, терапии бисфосфонатами), исходной интенсивности боли. Общая эффективность облучения и вероятность полного обезболивания оказались достоверно выше в группе с дозой 8 Гр. Отмечена более низкая частота повторных облучений в группе 8 Гр (45 случаев) по сравнению с группой 4 Гр (72 случая), которая также оказалась статистически достоверной.

C. Rutter и соавт. [28] изучили частоту использования однократного облучения и выяснили, что она существенно отличается не только в разных странах, но и в клиниках в пределах одной страны. По мнению авторов, не всегда выбор методики однократного или фракционированного облучения связан только с медицинскими показаниями. Значение могут иметь и другие факторы, в частности удаленность пациента от клиники, наличие у него медицинской страховки, покрывающей расходы на лечение, онкологических заболеваний.

По данным ASTRO Evidence-Based Guideline [29], однократное облучение в дозе 8 Гр сопряжено с более высоким риском рецидива болевого синдрома по сравнению с фракционированным облучением. Сведения, касающиеся более высокого риска патологических переломов, остаются неоднозначными. Методика однократного облучения в дозе 8 Гр обеспечивает хороший общий противоболевой эффект, не вызывает тяжелых лучевых повреждений, которые ограничивали бы его использование, и может быть рекомендована пациентам с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни.

В остальных случаях предпочтение следует отдавать фракционированной лучевой терапии.

Обзор R. Chow и соавт. [30] посвящен вопросу выбора оптимальной дозы при фракционированном облучении. Для анализа было отобрано 17 рандомизированных исследований, содержащих данные об общем, частичном и полном обезболивающем эффекте. Проанализировано 7 режимов фракционирования: 20 Гр за 2 фракции, 20 Гр за 5 фракций, 20 Гр за 10 фракций, 22,5 Гр за 5 фракций, 24 Гр за 6 фракций, 30 Гр за 10 фракций и 30 Гр за 15 фракций. Большинство исследователей применяли 4- и 5-балльные шкалы оценки болевого синдрома, а также визуально-аналоговую шкалу. Частота общего обезболивающего эффекта оказалась наибольшей для режима 22,5 Гр/5 — 92%, для режимов 20 Гр/10, 30 Гр/15 и 30 Гр/10 составила 78, 76 и 75% соответственно. Режим 22,5 Гр/5 также продемонстрировал самую высокую частоту полного обезболивания — 42%, которая практически не отличалась от режима 30 Гр/15 — 41%. Самый низкий процент полного обезболивающего эффекта отмечен для режимов 20 Гр/5 (27%) и 30 Гр/10 (21%). Частота повторного облучения была наибольшей для режима 20 Гр/5 и составила 16%. Далее следовал режим 30 Гр/10 — 11% и 24 Гр/6 — 7%. Кроме того, при использовании 20 Гр/5 описана наибольшая частота компрессии спинного мозга — 6%. Режимы 20 Гр/5 и 30 Гр/10 продемонстрировали наибольшую частоту патологических переломов — 5%. Исходя из этих данных, создается впечатление о более низкой эффективности режима 20 Гр/5. Однако авторы обзора считают, что, учитывая небольшие различия в показателях эффективности, можно сделать вывод: нет существенной разницы в отношении обезболивания при метастазах в скелете между режимами облучения, использованными в этих исследованиях. Аналогичный вывод был сделан и в отношении токсичности всех вариантов облучения.

Стереотаксическая лучевая терапия метастазов в скелете

Стереотаксическую радиотерапию (SBRT) в лечении костных метастазов начали применять для лечения спинальных поражений, что позволило обеспечить подведение высокой дозы к опухоли, минимизируя воздействие на окружающие ткани.

Согласно рекомендациям ASTRO Evidence-Based Guideline [29], стереотаксическая лучевая терапия метастазов в позвоночнике должна проводиться в случае спинальных или параспинальных метастазов, визуализируемых на МРТ, при поражении не более 2 последовательно расположенных или 3 несмежных сегментов позвоночника, у больных старше 18 лет, при индексе Карновского 40—50 и более, у неоперабельных пациентов или в случае отказа от хирургического лечения, при наличии остаточной опухоли после хирургического вмешательства, при гистологически подтвержденном диагнозе злокачественного новообразования, биопсии впервые выявленного метастаза, в случае олигометастазов или только костных метастазов. При повторном облучении доза предшествующей конформной лучевой терапии не должна превышать 45 Гр.

Эффективность SBRT, по данным разных исследований, достаточно высока. Частота общего обезболивающего эффекта 80—90%. Ряд авторов описывают вероятность полного обезболивания, превышающую 50%. Уровень локального контроля 85—90% (табл. 2).

Таблица 2. Эффективность стереотаксической лучевой терапии метастазов в скелете Примечание. ОЭ — общая эффективность, ПЭ — полный эффект, ЛК — локальный контроль.

В последнее время стереотаксическая лучевая терапия применяется не только для лечения спинальных метастазов, но и при других локализациях метастатических очагов в скелете. В работе D. Erler и соавт. [39] представили результаты лечения 106 больных с неспинальными метастазами. Медиана наблюдения составила 13 мес (0,25—45,6). Большинство пациентов (60,5%) мужчины. Наиболее частой первичной опухолью был рак предстательной железы (32%). В большинстве случаев метастазы локализовались в костях таза (41,5%), более половины были остеобластическими. В большинстве случаев использовали режимы 30 и 35 Гр за 5 фракций. Частота рецидивов 13,3%. Было установлено, что вероятность рецидива достоверно зависела от PTV. Чем больше объем поражения, тем чаще развиваются рецидивы. Патологические переломы в зоне облучения зарегистрированы в 8,5% случаев, в среднем через 8,4 мес, чаще наблюдались при литических метастазах и у пациентов женского пола. Авторы делают вывод о том, что SBRT при лечении неспинальных метастазов обеспечивает высокий уровень локального контроля при невысоком риске патологических переломов.

Радионуклидная терапия в лечении метастазов в скелете

В последние десятилетия для лечения больных с метастазами в скелете активно применяется радионуклидная терапия. Показаниями к применению данного метода являются множественные очаги поражения без угрозы патологического перелома, резистентные к системной лекарственной терапии, визуализируемые при остеосцинтиграфии и локализующиеся в зонах болевого синдрома.

Противопоказания — это угроза патологического перелома и компрессии спинного мозга, планируемая миелосупрессивная терапия, прогрессирование внекостных метастазов, тяжелое общее состояние больного (индекс Карновского менее 60, ожидаемая продолжительность жизни менее 2 мес), любые острые состояния, обострение хронических заболеваний, а также гематологические противопоказания.

Задача радионуклидной терапии — подавление болевого синдрома, а также противоопухолевое воздействие на костные метастазы, торможение прогрессирования заболевания и, как следствие, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.

Для лечения метастазов в скелете применяются радиофармпрепараты на основе 153Sm, 89Sr, 32P, 33P, 186Re, 188Re, 117mSn, 177Lu, 90Y,131I и др. Радионуклидная терапия оказывается эффективной в 60—80% случаев с вероятностью полного обезболивания 15—35%. Наилучшие результаты удается достичь при лечении костных метастазов рака молочной железы и простаты [40—44] (табл. 3).

Таблица 3. Эффективность системной лучевой терапии метастазов в скелете

В последние годы активно изучается эффективность радиофармпрепарата на основе альфа-излучателей и в первую очередь 223Ra-дихлорида при костных метастазах рака простаты. Так, результаты широко освещавшегося исследования ALSYMPCA свидетельствуют не только о значительном снижении риска костных осложнений и необходимости последующего использования дистанционной лучевой терапии в группе получавших радионуклидную терапию в сравнении с плацебо, но и о достоверном увеличении медианы общей выживаемости больных кастрационно-резистентным метастатическим раком простаты с 11,6 до 16 мес [50, 51]. Менее обнадеживающими выглядят результаты применения 223Ra при раке молочной железы, однако и здесь в отдельных случаях удавалось добиться стойкого обезболивающего эффекта [52, 53]. В связи с этим небезынтересными, но пока, скорее, умозрительными выглядят данные о возможной эффективности 223Ra при остеолитических метастазах и предположительном влиянии на дремлющие опухолевые клетки [54].

Продолжаются активные поиски соединений повышающих таргетность радионуклидов. Среди них радиофармпрепараты (и в том числе тераностические их пары) на основе бисфосфонатов, ингибиторов катепсина К и другие компаунды [55]. Из числа соединений, уже нашедших применение в клинической практике, следует в первую очередь упомянуть о радиолигандах простатоспецифического мембранного антигена: 131I-MIP-1095 и 177Lu-PSMA. Основная задача этих радиофармпрепаратов – не столько купирование костного болевого синдрома, сколько воздействие на все опухолевые очаги и соответственно повышение выживаемости при диссеминированном обычно гормонорефрактерном раке простаты. Тем не менее попутно устойчивое обезболивание достигается при терапии данными радиолигандами в 35—84% случаев [56—58].

Суммируя полученные к настоящему времени данные, следует отметить, что ощутимый прогресс лекарственных и хирургических методов лечения в онкологии пока не привел к снижению потребности в лучевом лечении костных метастазов. Более того, развитие технологий лучевой терапии расширяет показания к ее применению в первую очередь в сторону заметно большей «радикальности» в случае олигометастатических поражений. При этом важнейшей задачей на пути ее совершенствования остается поиск оптимальных дозово-объемных соотношений при дистанционном облучении метастазов различной природы, локализации и структуры. В свою очередь расширение спектра эффективных радионуклидов и поиск новых опухолетропных носителей (или их комбинаций) являются центральными точками роста результативности таргетной радиолигандной терапии.

Можно предположить, что именно сочетание высокой степени индивидуализации таргетной радионуклидной терапии на основе тераностических пар и универсализма «неспецифического» высокодозного прецизионного дистанционного облучения может оказаться одним из самых перспективных направлений развития не только лучевой терапии костных метастазов, но и лучевой терапии в целом.

Авторы заявляют
оботсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Бычкова Н.М. — https://orcid.org/0000-0002-5177-2612, e-mail;

Хмелевский Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-4880-0213, e-mail

Автор, ответственный за переписку:

Бычкова Н.М. — e-mail: [email protected]

Бычкова Н.М., Хмелевский Е.В. Современные подходы к лучевой терапии метастатических поражений скелета. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена

. 2019;8(4):295-302. https://doi.org/10.17116/onkolog20198041295

Современные методы лечения

Многие пациенты, у которых диагностированы костные метастазы, отчаиваются и прекращают лечение, считая, что больше ничего нельзя сделать. Несмотря на то, что ремиссия, как правило, невозможна, больному все еще можно помочь. Доступны разные виды лечения, которые помогают:

• замедлить рост вторичных очагов;
• справиться с симптомами;
• улучшить общее состояние и увеличить продолжительность жизни.

Составляя программу лечения, врач учитывает симптомы, локализацию и характеристики первичной опухоли, локализацию и количество костных метастазов, наличие осложнений в виде патологических переломов и гиперкальциемии.

Противоопухолевые препараты при метастазах в костях

Назначая противоопухолевую терапию, врач в первую очередь ориентируется на первичную опухоль. Метастазы в костях состоят из клеток, характерных для органа, из которого распространился рак. В разных случаях будут эффективны те или иные виды препаратов:

• Химиопрепараты вводят внутривенно или принимают перорально. Лечение проводят циклами. После введения препаратов организму дают «передышку», затем цикл повторяют. Курс лечения состоит из нескольких циклов.
• Гормональные препараты эффективны при гормонально-позитивных опухолях, в первую очередь при раке предстательной и молочной железы. При раке молочной железы рост опухоли могут стимулировать эстрогены, при раке простаты — андрогены.
• Таргетные препараты блокируют определенные молекулы, которые способствуют росту, выживанию раковых клеток, формированию новых кровеносных сосудов. Для того чтобы правильно назначить таргетную терапию, врач должен знать молекулярно-генетические характеристики опухоли у конкретного пациента.
• Иммунопрепараты задействуют ресурсы иммунной системы, чтобы уничтожить раковые клетки. В настоящее время с успехом применяется современный класс иммунопрепаратов — ингибиторы контрольных точек.

Лечение проводят до тех пор, пока опухоль реагирует на него, и не возникают серьезные побочные эффекты. Если назначенные препараты перестали работать, врач подбирает другую комбинацию.

Причина

Итак, очень распространенная причина болей в костях – метастатический рак. То есть врач и пациент сталкиваются уже не с первичной, а со вторичной онкологией. Атипичные клетки первичного заболевания любого органа способны повредить кость и стать причиной болей.

Более того, именно кости наиболее подвержены метастазированию в них атипичных клеток, чаще проникающих туда с кровотоком, прикрепляясь к сосудистой стенке сети капилляров, находящихся в тканях кости.

Другой путь (это бывает намного реже) проникновения в кость атипичных клеток – врастание из локализованной в непосредственной близости опухоли.

Причиной боли становится нарушение раковыми клетками привычной работы костных клеток. Это изменяет структуру костной ткани.

Когда кость здоровая, в ней постоянно идет процесс разрушения старой ткани и образование новой. Попав в кость, атипичные клетки нарушают данное равновесие. Подвергшийся атаке периост (костная пленка) и нервы реагируют на вторжение, вызывая болевой синдром.

Радиофармпрепараты

Радиофармпрепараты — это радиоактивные вещества, которые после внутривенного введения достигают опухолевой ткани, накапливаются в ней и уничтожают раковые клетки. Это альтернатива традиционной лучевой терапии. Если у больного обнаружены множественные метастазы, нецелесообразно облучать каждую кость: это не очень эффективно и грозит серьезными побочными эффектами. Стоит отдать предпочтение радиофармпрепаратам: они распространяются с кровотоком по всему организму и достигают всех вторичных очагов.

В настоящее время в зарубежной литературе есть данные об успешном применении стронция-89 (Metastron), самария-153 (Quadramet), радия-223 (Xofigo). Доказано, что радиофармпрепараты эффективно помогают уменьшить боли в пораженных костях в течение нескольких месяцев. При необходимости процедуру можно повторить.

Лучше всего радиофармпрепараты работают при остеобластных метастазах, когда повышена активность остеобластов — клеток, образующих новую костную ткань.

Почему возникает боль?

Боль обусловлена тремя причинами:

1. разрушением раковым конгломератом обильно иннервированной надкостницы;
2. раздражением в надкостнице болевых рецепторов биологически активными продуктами жизнедеятельности раковых клеток;
3. вовлечением в метастатический узел нервных окончаний мышц.

Невыносимая боль далеко не всегда связана со скелетным метастазированием, как правило, это следствие высокой агрессивности опухолевых клеток в терминальной стадии процесса, когда в крови огромна концентрация биологически активных веществ — цитокинов, которые буквально «жгут» нервные окончания даже не поражённых опухолью тканей. При высокой степени злокачественности первичной опухоли болевой синдром отмечается чаще и более интенсивный. Наиболее наглядный пример, распространенные и постоянные боли в абсолютно целых костях при аденокарциноме легкого, операция с удалением пораженного легкого полностью излечивает боль.

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты — препараты, которые подавляют активность остеокластов — клеток, разрушающих костную ткань. Они помогают справиться с болями, укрепить кость, предотвратить патологические переломы, снизить уровень кальция в крови. Однако, применять бисфосфонаты нужно с осторожностью, потому что они способны вызывать серьезные осложнения, в том числе тяжелое нарушение функции почек и остеонекроз челюсти.

Более безопасной альтернативой является деносумаб — этот препарат тоже подавляет активность остеокластов, но его механизм действия отличается от бисфосфонатов.

Как действуют на кость ОМА

«Точка приложения» для любого бисфосфоната — разрушитель кости остеокласт. Непосредственное разрушение кости осуществляется не опухолевыми клетками, а именно остеокластами, активированными продуктами жизнедеятельности опухоли. Бисфосфонат депонируется в костном матриксе, при остеолизе — разрушении кости он высвобождается в окружающие ткани, создавая весьма высокие концентрации, и убийственно воздействует на остеокласты.

Главное фармакологическое действие всех бисфосфонатов заключается в подавление активности остеокластов, ограничение их численности путём угнетения формирования их из клеток-предшественников и, в конечном итоге, запуск апоптоза — запрограммированной смерти клеток.

Остеобласты тоже дают «позывные» для активизации остеокластов. Воздействуя на остеобласты, бисфосфонаты также ингибируют синтез остеокластстимулирующих факторов. Именно на это звено точечно действует моноклональное антитело деносумаб, не дозволяя остеобластам выработать вещество, стимулирующее созревание и активацию остеокластов.

Бисфосфонаты оказывают на опухолевые клетки и непосредственное цитотоксическое действие, снижают прикрепление опухолевых клеток к костной ткани и инвазию — проникновение их вглубь кости. Существуют также и другие, менее важные пути, предотвращающие костную резорбцию. Таким образом, все бисфосфонаты, вне зависимости от генерации, приостанавливают патологическую костную резорбцию, проявлениями которой костные осложнения.

Лучевая терапия

Облучение помогает справиться с болями в костях и предотвратить патологические переломы. Лечение проводят в одном из двух режимов:

• Можно провести 1–2 процедуры, во время которых на кость дают большие дозы излучения. Это удобно для пациента, так как сокращается количество поездок в клинику.
• Другая схема предусматривает проведение 5–10 сеансов меньшими дозами. При этом суммарная доза получится несколько больше, чем в первом случае, у таких пациентов реже рецидивируют боли и возникает необходимость в повторном лечении.

Хирургические вмешательства при метастазах в костях

Операции при костных метастазах носят паллиативный характер. Врач применяет винты, штифты, пластины и другие конструкции, чтобы укрепить кость или восстановить ее целостность после патологического перелома. Это помогает справиться с болью и улучшить функцию пораженной части тела. Если хирургическое вмешательство противопоказано, применяют специальные шины, как при обычных переломах.

Запись на консультацию круглосуточно
+7+7+78

Метастазы – что это?

Этот термин для любого человека довольно пугающий. Действительно, метастазами называют вторичные, часто – отдаленные злокачественные поражения какой-либо ткани в организме. Сама раковая опухоль может оказаться локализована в какой угодно части тела, порой расположенной очень далеко от пораженной метастазами области.

Метастазы — что это такое?

Наличие метастазов существенно осложняет лечение основной онкологической болезни, которое часто оказывается бессильным вовсе. Эти атипичные клетки быстро и легко, без контроля распространяются по всему телу. Правда, происходит это только на определенной стадии течения основной патологии.

Метастазы в позвоночник

Метастазы могут появиться и в позвоночнике. Тут они часто поражают сами позвонки и близко расположенные к ним структуры. Обычно выявляются в таких отделах позвоночника как поясничный, грудной, редко – в шейном. Относительно скелета человека это – наиболее частая патология злокачественного характера.

Метастазирование рака

На заметку! Чаще всего этот тип вторичных образований в области позвоночника обнаруживают при онкологических заболеваниях легких, злокачественных новообразованиях предстательной либо молочной желез. Их «донорами» выступают почки, легкие, пищеварительные органы, щитовидная железа и т. д. Метастазирование области позвоночника часто сопровождает миеломы, саркомы и лимфомы.

Таблица. Типы метастазов в области позвоночника.

Остеобластические метастазы