Клинические особенности метаэпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста

Классификация

Остеомиелит может классифицироваться согласно локализации, пути проникновения, остроты процесса.

Если говорить о течении заболевания, то различают острый либо хронический вид.

Если речь идет о том, каким путем костная ткань инфицировалась, то здесь стоит отметить три вида остеомиелита – посттравматический, гематогенный, одонтогенный.

Если учитывать локализацию гнойного процесса, то стоит выделять заболевание нижней челюсти и верхней челюсти.

Остеомиелит – что это?

Остеомиелит – это гнойный воспалительный процесс, который поражает, зачастую, трубчатые кости в целом. Природа этого заболевания инфекционная. Оно может быть спровоцировано патогенными стафилококками, стрептококками или пневмококками. Может возникнуть как осложнение вирусной инфекции.

Медики подразделяют остеомиелит на гематогенный и посттравматический. Для гематогенного характерно проникновение инфекции через кровеносные сосуды – например, через пупочную рану или кариозные зубы. Посттравматический возникает вследствие попадания инфекции в открытые раны – переломы, абсцессы и т.д.

Чаще этим заболеванием страдают дети от 0 до 14 лет, реже – взрослые. Это связано с тем, что детские кости еще не до конца сформированы и гораздо быстрее поддаются влиянию инфекции, процесс гноения проходит активнее, бактериям проще развиваться в еще не окрепших тканях.

Острый остеомиелит у детей

Чаще всего отмечают у детей именно такую форму заболевания. Здесь клиническая картина имеет ярко выраженные симптомы, которые свойственны общей интоксикации. Также развивается воспаление, деструкция. Это происходит не только в кости, но и в тех мягких тканях, которые находятся вокруг.

Остеомиелит у детей часто возникает в результате определенных особенностей организма (функциональных, анатомических):

• отмечается сверхчувствительность к инфекциям, высокий показатель реактивности;
• активно растет костная ткань;
• когда прорезаются либо меняются молочные зубы, перестраиваются челюстные структуры;
• гаверсовые каналы обладают большей шириной, а костные трабекулы довольно тонкие;
• обильная сеть сосудов.

Локализация недуга

Чаще всего болезнь поражает бедренную кость.
Основным участком поражения остеомиелита считается большеберцовая область и тело самого бедра. При прогрессировании болезни патологический процесс может затронуть любую трубчатую кость. Нередко поражается костная ткань локтевой области и плеча. Довольно сложной считается ситуация, когда инфекция распространяется на область ребер, грудной клетки и позвоночника. У новорожденных отмечается поражение черепа, а именно верней челюсти. Реже патология затрагивает фаланги пальцев.

Самой неблагоприятной локализацией считается эпифизарный остеомиелит, который в большинстве случаев приводит к структурным разрушениям эпифиза. Чаще встречается у детей до 1 года. Главным осложнением является заметное укорочение нижних конечностей.

Причины возникновения

• одонтогенный остеомиелит острой формы возникает из зубов, которые поразил кариес или же от того, что проникли патогенные микроорганизмы. Обычно подобная форма диагностируется на нижней челюсти. При этом возрастной период детей – 7-12 лет;
• гематогенный остеомиелит острой формы является результат инфекции, которая появилась из других очагов. К примеру, это может быть омфалит (когда пупочное кольцо воспаляется), гнойный мастит, которым страдает мать малыша. Если говорить о детях постарше, то они могут инфицироваться в результате кожных инфекций, тонзиллита, гнойного отита. Такая форма возникает в верхней челюсти и сопровождается инфицированием внутренних органов;
• травматический остеомиелит острой формы редко диагностируется. Он может быть спровоцирован инфицированием линии, где отмечают перелом челюсти. Это происходит в случае травм, также после проведения операций в этой области. Часто такое заболевание возникает, если неправильно лечить, иммобилизовать отломки костей, а также в том случае, если попали в линию перелома кариозные зубы, повредились кожные покровы, слизистые рта.

Республиканская детская клиническая больница

Острый гематогенный остеомиелит это острое воспаление костного мозга (находится внутри кости), при котором в гнойный процесс может вовлекаться все отделы кости и окружающие ее мягкие ткани. Это очень грозное заболевание, при котором без своевременного лечения развивается тяжелый сепсис. При запущенных случаях дети продолжают погибать от остеомиелита даже в нашу эру сверхмощных антибиотиков.

Острый гематогенный остеомиелит это болезнь преимущественно детского возраста. Болеют дети всех возрастных групп, но пик заболеваемости приходится на 10 — 14 лет (60 — 80%). В структуре больных превалирует мужской пол. Преобладание мужского пола (2:1 и более) объясняется анатомо-физиологическими особенностями и большей активностью мальчиков и, следовательно, большей подверженностью их воздействию внешней среды.

При остром гематогенном остеомиелите отмечается сезонность заболеваемости. Чаще болеют дети в весенне — осенний период (70%). Вероятно, это связано с увеличением простудных заболеваний и обострением хронической и дремлющей инфекции, снижающих сопротивляемость организма. Необходимо особо остановиться на предрасполагающих и провоцирующих факторах, которые могут вызвать заболевание. Важное значение, необходимо придавать очагам скрытой или дремлющей инфекции, которая находится в кариозных зубах, миндалинах, аденоидах. Данная инфекция выделяет ряд токсинов и продуктов распада, которые способствуют развитию аллергической реакции и создают предрасположенность (готовность) организма к возникновению заболевания. На этом фоне неспецифические раздражители (травма, переохлаждение, переутомление, болезни и др.) играют роль разрешающего или пускового фактора и могут вызвать воспаление в кости.

Как же начинается острый гематогенный остеомиелит? Как правило, гематогенный остеомиелит начинается остро, внезапно, нередко после травмы (иногда незначительной) или переохлаждения.

Ведущий и самый постоянный признак острого гематогенного остеомиелита — боль в кости. Боль имеет распирающий характер, разной степени интенсивности. Дети из-за нее нередко кричат, лишаются сна. Обычно они жалуются на боль по всей конечности, однако, если попросить ребенка показать пальцем, «где болит больше всего», он часто правильно указывает на очаг воспаления. Боль связана с развитием внутрикостной гипертензии при начинающемся воспалении внутри кости. Характерной особенностью является тот факт, что боли в костях при остром гематогенном остеомиелите постоянные.

Второй ведущий симптом острого гематогенного остеомиелита — повышение температуры. При местной форме в начале заболевания она может быть от 37 до 38.0 . Но если с самого начала развивается генерализованная (септическая) форма заболевания, то температура повышается до 39 — 41 градуса и имеет стойкий характер, а порой протекает с ознобом. Наряду с общим повышением температуры, при остром гематогенном остеомиелите повышается и местная температура кожи и глубжележащих тканей, в проекции пораженного участка кости.

Третьим ранним симптомом острого гематогенного остеомиелита является нарушение функции пораженного органа (конечности). В начале болезни ребенок начинает хромать, активные движения в близлежащих к первичному очагу суставах рано ограничиваются, затем довольно быстро оказываются невозможным. При малейшем движении боль усиливается. Это заставляет пациента придавать конечности вынужденное положение с расслаблением мышц. Так, при остеомиелите бедра больной лежит с ногой, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, которая несколько развернута кнаружи. При длительном нахождении в таком положении может развиться сгибательная контрактура сустава, то есть невозможность выполнить движения в данном суставе.

На 2 — 4-е сутки от начала заболевания в месте поражения появляется отек мягких тканей, который зависит от интенсивности и глубины воспалительного процесса. Затем он распространяется на другие отделы конечности. Если пораженная кость расположена относительно поверхностно (на предплечье или голени), припухлость над очагом воспаления возникает рано, если она окружена толстым мышечным массивом, как на бедре, то отек мягких тканей выступает поздно. Более того, при поражении тазобедренного сустава отек может распространяться на паховую область, переднюю брюшную стенку и мошонку, симулируя другие заболевания. Окружность пораженного участка кости по сравнению со здоровым увеличивается. Мягкие ткани становятся плотными, напряженными. На фоне течения острого гематогенного остеомиелита общее состояние больного ребенка начинает страдать с первых дней. И состояние ребенка тем тяжелее, чем обширнее поражена воспалительным процессом кость. При тяжелых формах остеомиелита в процесс могут вовлекаться другие кости, заболевание может осложняться пневмонией.

Диагностика (распознавание) острого гематогенного остеомиелита сложна, а порой может быть крайне затруднена, поскольку остеомиелит может выступать под маской других заболеваний. Промедление может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому особенно важно знать родителям, что если у ребенка повышается температура и появляются боли в костях, то необходимо срочно обратиться к детскому хирургу. Ухудшение состояния больного с острым гематогенным остеомиелитом может наступить чрезвычайно быстро и привести к печальным последствиям.

Лечение остеомиелита происходит только в стационаре, в отделении хирургии. При тяжелом, осложненном течении, дети находятся в отделении реанимации. Лечение включает в себя операцию, несколько курсов антибактериальной терапии, симптоматическую терапию. В стационаре ребенок проводит около одного месяца, затем следует курс реабилитации и санаторно-курортного лечения.

Таким образом, острый гематогенный остеомиелит очень грозное заболевание. Для предупреждения остеомиелита необходимо санировать дремлющие очаги инфекции (кариозные зубы и т.д.). При появлении первых симптомов заболевания (повышение температуры и боли в костях, хромоту) необходимо сразу ( в любое время дня или ночи) обратиться к детскому хирургу. Раннее и полное лечение острого гематогенного остеомиелита позволяет сохранить жизнь и здоровье ребенка.

Ответить

Симптомы

Острый остеомиелит появляется очень резко. Если дети маленькие, то за ними отмечают капризность и вялость. Они не хотят кушать, плохо спят, у них поднимается температура. Если ребенок постарше, тогда у него наблюдают недомогание, общую слабость, он может жаловаться на зубную боль.

Когда болезнь находится еще на ранних стадиях, то могут присутствовать такие проявления:

• боли в кости. Изначально она обладает локальным характером, а потом разлитым;
• отекает слизистая рта, отмечается гиперемия;
• на той стороне, которая поражена, мягкие ткани становятся припухлыми;
• лицо обретает асимметричность;
• жевательная мускулатура может спазмировать.

Если случилась травма, то признаки заболевания появляются спустя 3-5 дней. Ребенок чувствует себя значительно хуже, поднимается температура, а также может выделяться гной, если была повреждена слизистая.

Можно ли предупредить болезнь?

Чтобы обезопасить ребенка от разного рода недугов нужно тщательно следить за его действиями, рационом и соблюдать питьевой режим. Важно беречь малыша от падений, ушибов и кожных повреждений. Если травма все же произошла, нужно тщательно обработать ранку и наложить стерильную повязку или пластырь. Большую роль играет строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм по уходу за грудным ребенком. Главное, при возникновении любых негативных проявлений, касающихся здоровья малыша, сразу обращаться за помощью к педиатру.

Диагностика

В ее основе находится рентгенологическое обследование. Когда заболевание только начинается, то снимки могут показать симптомы остеопороза (в той области, где идет воспалительный процесс). А через несколько дней рентгенограммы уже показывают очаги деструкции. Спустя еще 2-3 недели уже виден некроз кости, а также места, где сформировались секвестры.

Лечение

Здесь нужно осуществить определенные мероприятия, которые помогут ликвидировать очаги воспаления, восстановить те функции, которые были нарушены.

Каждый случай детского остеомиелита необходимо срочно лечить. Для этого следует вызвать врача и класть ребенка в стационар. Если вовремя выполнить хирургическое вмешательство, тогда можно говорить о положительном прогнозе и исходе.

В случае одонтогенного остеомиелита следует быстро удалить зуб, который спровоцировал воспалительный процесс. Когда речь идет о детях, то здесь удалять могут зубы, как молочные, так и постоянные зубы. После проведения экстракции зуба. лунка выступает в качестве естественного дренажа. Однако иногда вскрывают костномозговые пространства, чтобы улучшить отток гноя.

После того, как зуб удалили, вскрывают поднакостничные абсцессы либо выполняют периостотомию.

При санации не просто вскрывают, а также хорошо очищают полость деструкции, убирают оттуда некротизированные массы. Для промывания используют антибиотики и антисептики, а также делают дренаж. Что касается консервативной терапии, то здесь применяют специальные препараты из групп иммуностимуляторов, противовоспалительных и антибактериальных.

Лечебные мероприятия

Частично лечение ребенка может проходить в больнице.
Терапия остеомиелита у новорожденных состоит из нескольких этапов, поэтому проводится в стационаре и в домашних условиях. Главное, своевременно определить признаки болезни, провести полное обследование и подобрать эффективное лечение исходя из природы основного возбудителя. Большая ответственность при лечении младенца ложится на родителей.

Самостоятельные действия

В первую очередь, нужно следить за состоянием малыша и отмечать любые визуальные или поведенческие изменения. При подозрении на развитие недуга необходимо немедленно обратиться к педиатру. Далее важно, чтобы родители выполняли все рекомендации врача и обеспечили ребенка должным уходом. Большое значение имеет курортное лечение, поэтому рекомендуется заранее побеспокоиться об организации поездки. Каждые полгода родители обязаны обеспечить плановый осмотр и по надобности повторное лечение.

Действия врача

Остеомиелит требует немедленного врачебного вмешательства. Поэтому для проведения ряда лечебных мероприятий малыша госпитализируют. Изначально врачом назначаются препараты, направленные на активацию защитных функций и укрепление иммунной системы. Применяется курс антибиотиков, нацеленных на борьбу с определенным видом бактерии. Если путем заражения стало нарушение целостности кожных покровов, тогда пораженное место прикрывается антисептическим пластырем. При развитии осложнений в виде абсцесса с накоплением гнойного экссудата, проводят оперативное вмешательство под общим наркозом.

Вторичный хронический

У детей отмечают быструю хронизацию воспалений. Спустя 3 недели пропадают острые явления, однако ребенок не становится здоровее.

Когда речь идет о хроническом воспалении, то здесь происходит активный процесс деструкции, а также расплавления элементов костного вещества. После чего формируются участки некроза. Кроме того, благодаря внутрикостным структурам и надкостнице, костная ткань активно восстанавливается. Особенность такого вида остеомиелита – наличие зачатков постоянных зубов. Если они вовлечены в патологию, то могут потом гибнуть, их поведение при этом будет напоминать секвестров.

Симптомы хронического остеомиелита

Когда происходит хронизация воспалительного процесса, то острые признаки уменьшаются. Спустя 10 дней после того, как заболевание началось, ребенку становится лучше (приходит в норму аппетит, сон, пропадает лихорадка и симптоматика интоксикации). Но дети еще чувствуют слабость, они быстро утомляются, у них обильно выделяется пот, а кожный покров отличается бледностью. Иногда дети говорят, что на той стороне, которая поражена, слегка болит челюсть.

Во время осмотра такого пациента, можно заметить определенные проявления воспалительного процесса:

• над тем местом, где был очаг остеомиелита, имеются инфильтраты мягкий тканей;
• ощущается боль, когда ребенку прощупывают челюсть;
• отмечаются свищи, при которых выделяется гной. Они могут быть множественными либо одиночными;
• лимфоузлы в области шеи, челюсти увеличиваются в размере и болят;
• плохо заживают лунки зуба, который был удален. Из него также может идти гной;
• сильно шатаются зубы.

Когда болезнь обостряется, симптоматика напоминает острый остеомиелит.

Диагностика хронического остеомиелита

Чтобы подтвердить диагноз, следует сделать рентген. Он позволит увидеть очаги деструкции, те зачатки зубов, которые погибли, секвестры. Если поражение имеет обширный характер, тогда могут даже выявить переломы челюсти.

Лечение хронического остеомиелита

Когда речь идет о вторичном остеомиелите хронической формы, то здесь применяют консервативную методику лечения:

• терапия антибиотиками. Какие именно препараты подойдут? Все это определяется после того, как пациенту проведут посев гноя, выделяющийся из свищей. Таким образом, будет определен вид микроорганизма, спровоцировавший патологию и его чувствительность к разным препаратам;
• десенсибилизирующая терапия. Сюда входят антигистаминные средства, которые уберут аллергическую реакцию, а также увеличат сопротивляемость организма;
• терапия, с помощью которой можно стимулировать иммунную систему и укрепить организм в целом;
• физиотерапия. Для этого проводят УВЧ-терапию, облучение лазером.

Чтобы проводить остеотомию, секвестрэктомию, нужно иметь для этого показания:

• секвестры, обладающими большими размерами, которые не подвергаются самопроизвольному лизису длительное время;
• имеются зачатки постоянных зубов, которые погибли. Они поддерживают воспаление;
• возник риск появления амилоидоза внутренних органов.

Если заболевание обостряется, то лечение будет идентичным, что и в случае острого остеомиелита. Но главный метод – это оперативное вмешательство, во время которого вскрываются очаги с гноем, проводится дренаж.

Основные причины образования

В первую очередь, остеомиелит является следствием заражения стафилококковыми бактериями, в более редких случаях возбудителями становятся стрептококк и кишечная палочка. Основным путем заражения новорожденных считается внутриутробное проникновение патогена. В таком случаем носителем возбудителя является мама. Попадая в организм женщины, болезнетворный микроорганизм активно размножается и накапливается в лимфатических узлах, что снижает защитные функции. Это провоцирует развитие аллергической реакции с выделением ферментов, которые неблагоприятны для здоровья малыша. Путем кровотока вещества, в составе которых бактерия, попадают в пуповину и после ее перерезания атакуют организм ребенка. Так как у новорожденных очень слабая иммунная система, она не способна препятствовать дальнейшему распространению инфекции.

Существуют и другие причины заражения. К примеру, попадание патогенной микрофлоры при проведении клинических манипуляций (сбор крови, катетеризация пупочной вены). Инфицирование провоцируют гнойные поражения кожных покровов вследствие оперативных вмешательств или болезней. Заразить малыша можно при использовании не стерильного медицинского оборудования, что считается серьезной халатностью медперсонала.

Первично-хронический

Встретить подобную форму можно редко. Обычно к такому заболеванию приводят слабоактивные микроорганизмы. Они проникают из зубов, пораженных кариесом. Именно они поддерживают воспаление длительное время.

Такая форма остеомиелита отличается продуктивным характером, поскольку слабо выражаются процессы деструкции, отмечающиеся в костной ткани. Однако во время этого активно образовывается новая кость.

Если изучать клиническую картину первично-хронического остеомиелита, то здесь опускается острый период. Состояние ребенка в общем остается прежним, появляется лишь утомляемость, бледность кожи, слабость. Что касается местных признаков, то немного болит область причинного зуба, увеличиваются челюстные кости, их толщина, а также в лимфоузлах появляется симптоматика лимфаденита. На кожных покровах, слизистых нет свищей.

На ранней стадии продуктивная форма болезни отлично лечится консервативными методами. Если правильно подобрать средства, то можно добиться положительных результатов довольно быстро и без последствий. Если случай запущенный, тогда понадобится хирургическое вмешательство. С его помощью удаляют костную ткань, которой слишком много, а также погибшие зачатки зубов. После этого они моделируют правильный контур челюсти.

Возможные осложнения

В будущем патология может привести к артриту.
Остеомиелит провоцирует ряд негативных последствий у новорожденного ребенка. Как следствие недуга, проявляются тяжелые патологии опорно-двигательного аппарата. Часто страдает структура кости и хряща, что приводит к их деформации и нарушению подвижности суставов. Продолжительное воспаление провоцирует развитие дегенеративно-дистрофических изменений в костно-хрящевой ткани, что становится причиной образования артрита.

Гнойные поражения костей головы приводят к развитию менингита, что несет опасность здоровью и жизни малыша.

Последствия и реабилитация

Остеомиелит может иметь довольно серьезные последствия в детском возрасте:

• дефекты, связанные с костной тканью;
• переломы челюсти, из-за которых формируются неправильные суставы;
• деформируется челюсть;
• отсутствие постоянных зубов, адентия;
• артрозы, анкилозы, артриты, которые имеют отношение к суставам висков, нижней челюсти;
• челюсть растет гораздо медленнее, отмечается микрогения;
• мягкие ткани деформируются и имеют вид рубцов.

Из-за вышеперечисленных осложнений могут возникать дефекты косметического типа, однако никакого влияния на жевательный аппарат, его работу не имеют.

Чтобы по максимуму восстановить анатомию области лица и челюсти, обеспечить ее нормальное функционирование, нужно предпринимать определенные реабилитационные мероприятия:

• иногда используют пластическую хирургию. Но такое выполняют только после того, как перестанет расти лицевая кость;
• если развивается адентия, то можно делать временное протезирование зубов. А как только скелет окончательно сформируется, тогда разрешается проводить постоянное протезирование;
• чтобы улучшить височно-нижнечелюстной сустав и его работу, стоит применить физиотерапевтические процедуры.

Все дети, которые перенесли остеомиелит, затронувший область челюсти, ставятся на учет в диспансере. Они обязаны посещать стоматолога как минимум 2 раза в год.

Клиника

Гематогенный остеомиелит. Развитие острой формы начинается с общей симптоматики: повышение температуры до 39-40°C, слабость, рвота, головная боль, нарушение сознания. У некоторых детей может проявляться гемолитическая желтуха, а также гипотония, тахикардия. Боли в поражённых сегментах появляются через 1-2 дня и имеют сверлящий, дёргающий характер, усиливающиеся при любом движении. В поражённой конечности наблюдаются симптомы местной воспалительной реакции: отёк, гиперемия, местное повышение температуры. При поражении всех слоёв кости и мягких тканей образуется свищ, через который гной выходит наружу и состояние пациента улучшается.

Экзогенный (посттравматический) остеомиелит. Клиническая картина более сглаженная. Температура достигает 38°C, болевой синдром менее выражен. Местно, помимо воспалительных проявлений, в ране появляется гной. В зависимости от объёма поражения он может наблюдаться локально или распространяться на весь сегмент.

Хронический остеомиелит. Возникает при сохранении симптомов больше 4-6 месяцев. Характеризуется чередованием ремиссий и обострений. Обострения могут спровоцировать значительные физические нагрузки, наличие инфекций в организме или общее ухудшение соматического состояния пациента. Интенсивность болей и общих реакций наименее выражена. При открытии свища состояние нормализуется.