Вестибулярный аппарат является органом равновесия. Вместе со зрительной и двигательной рецепторными системами (рецептор – анатомическое образование, преобразующее воспринимаемое раздражение в нервные импульсы) он играет ведущую роль в ориентации человека в пространстве. Вестибулярный аппарат воспринимает информацию об ускорении или замедлении, возникающих при любом виде движений, а также при изменении положения головы в пространстве. Здесь же происходит анализ чувства земного тяготения, поэтому вестибулярный аппарат называют еще и органом гравитации. В условиях покоя рецепторы вестибулярного аппарата не возбуждаются. Раздражение рецепторов происходит при наклоне или движении головы. При этом возникают рефлекторные сокращения мышц, способствующие выпрямлению тела и сохранению равновесия.
Расположение и строение вестибулярного аппарата
Лабиринт Вестибулярный аппарат находится внутри височной кости и тесно связан с органом слуха. В толще височной кости расположен сложно устроенный лабиринт, представляющий собой систему связанных между собой каналов и полостей. Различают костный лабиринт и помещающийся внутри него перепончатый лабиринт, имеющий соединительнотканную стенку и повторяющий в основных чертах форму костного лабиринта. Между костным и перепончатым лабиринтами имеется щель, заполненная жидкостью – перилимфой. Перепончатый лабиринт наполнен плотной эндолимфой, вязкость которой в 2–3 раза больше, чем у воды.
В лабиринте выделяют преддверие и полукружные каналы, в которых располагаются вестибулярные рецепторы, а также улитку, где находятся слуховые рецепторы. Полукружных каналов три, и лежат они во взаимно перпендикулярных плоскостях, что позволяет анализировать положение в трехмерном пространстве. Каждый полукружный канал имеет по две ножки, одна из которых перед преддверием расширяется, образуя ампулу. Преддверие представляет собой овальную полость, в которую с одной стороны открываются полукружные каналы, а с другой – улитка.
В соответствующих костных полукружных каналах лежат перепончатые полукружные протоки; в преддверии же располагаются перепончатые сферический и эллиптический мешочки. В полукружных протоках и мешочках преддверия находятся скопления рецепторных клеток. Вестибулярные рецепторы помещаются на возвышениях, которые имеются только в ампулах протоков в виде гребешков и в мешочках в виде пятен. Содержащаяся в лабиринте жидкость при движении головы и туловища перемещается (сначала перилимфа, а затем и эндолимфа) и раздражает рецепторные клетки. Последние в ампулах полукружных протоков возбуждаются при движении эндолимфы преимущественно во время угловых ускорений, а в пятнах мешочков – при линейных ускорениях.
Рецепторные клетки В пятнах выступающая в полость мешочка часть рецепторной клетки оканчивается одним более длинным подвижным волоском и 60–80 склеенными неподвижными волосками. Эти волоски погружены в желеобразную мембрану, содержащую известковые кристаллики – отолиты. Раздражаются рецепторные клетки пятен вследствие скольжения отолитовой мембраны по волоскам при движениях эндолимфы. Чувствительность рецепторных волосковых клеток высока: порог различения наклона головы в сторону – всего около 1°, а вперед и назад – 1,5–2°. При ускорении вращения человек замечает изменение в 2–3° в 1 с2.
Считают, что рецепторные клетки в пятнах мешочков воспринимают силу тяжести и преимущественно регулируют равновесие головы и тела, находящихся в покое (статическое равновесие), а рецепторы в ампулах полукружных протоков реагируют на ускорение или замедление движения, то есть регулируют равновесие тела, движущегося в пространстве (динамическое равновесие).
Особенности органа слуха
Органы слуха у человека парные. Что это означает? Человек может слушать одновременно правым и левым ухом. Бинауральный слух дает больше информации о звуке и усиливает его при определенных условиях.
Если источник механических колебаний находится на одинаковом расстоянии от правого и левого уха, громкость сигнала увеличивается на 50%. Значит, при одностороннем нарушении компенсация с помощью слухового аппарата даже небольшой мощности существенно улучшает качество жизни.
Воспринимать двумя ушами – лучше определять локализацию звука. Бинауральный слух дает:
- ощущение объемного звучания;
- представление о расположении источника.
Это помогает избегать опасности (например, приближающегося автомобиля) и выделять полезные звуки из всего фонового шума, беседуя с одним человеком в шумном помещении.
Подробнее о характеристиках слуха в этой статье.
При возникновении любых проблем со слухом, необходимо срочно пройти диагностику слуха на профессиональном оборудовании. Если обратиться за помощью вовремя, то появляется шанс на полное восстановление слуха.
Передача нервных импульсов
Возникающие в рецепторных клетках вестибулярного аппарата нервные импульсы передаются по чувствительным нервным волокнам VIII пары черепных нервов в головной мозг и сначала попадают в вестибулярные центры продолговатого мозга. Отсюда сигналы направляются во многие отделы центральной нервной системы: спинной мозг, мозжечок, кору полушарий большого мозга, ядра глазодвигательных нервов, ретикулярную формацию и вегетативные ядра.
Благодаря связям со спинным мозгом осуществляются вестибулярные рефлексы по поддержанию равновесия тела, в которых участвуют мышцы шеи, туловища и конечностей. В результате этих рефлексов перераспределяется мышечный тонус и сохраняется равновесие. Связи с мозжечком придают движениям плавность, точность и соразмерность.
Сигналы, которые направляются от вестибулярных центров к ядрам глазодвигательных нервов, позволяют сохранять направление взгляда при перемене положения головы. Этим же объясняется нистагм при нарушениях равновесия – непроизвольные ритмические движения глазных яблок в противоположную вращению сторону, сменяющиеся их скачкообразным движением обратно. Характеристики нистагма служат важным показателем состояния вестибулярного аппарата, поэтому анализируются в авиационной, морской и космической медицине, исследуются в эксперименте и клинике.
Размеры и типы. Из чего сделаны
Большинство пластинок изготавливаются либо из безопасного пищевого пластика, дающего жесткий каркас, либо из мягкого силикона. Выбор материала зависит от решения врача. Пластинки детям изготавливаются двух размеров:
- первый (I) для детей с молочным прикусом. Ее радиус 22,5 мм. Отличить изделие можно по характерному красному цвету кольца;
- второй (II) для детей со сменным прикусом. Ее радиус 30 мм. У нее темно-синее кольцо.
Существует несколько разновидностей вестибулярных пластинок. Все они появились позже стандартной и помимо развития носового дыхания помогают справиться с проблемами «вялого» языка, устранить дефекты речи, скорректировать глотание и др. Наиболее популярны три модели: классическая, с бусинкой, с заслонкой и с козырьком.
Модель с козырьком
Козырек появился у вестибулярных ортодонтических пластинок, когда врачи поняли, что детям с недоразвитием челюсти и протрузией верхних фронтальных зубов сложно держать во рту классическую модель. У них она постоянно отклонялась над сагиттальным выступом, а ночью и вовсе выпадала. Наличие козырька решает эту проблему.
Вестибулярная пластинка с козырьком мягкая или жесткая отлично подходит для лечения всех отклонений II класса. Она также останавливает развитие аномалий III класса, если носить ее козырьком вверх. Благодаря тому, что изделие выдвигает верхнюю челюсть вперед, ее ношение нормализует положение челюстей относительно друг друга.
Модель с заслонкой
Пластинка с заслонкой для языка разработана для тех детей, которые привыкли при глотании и речи прокладывать язык между зубами. Такая привычка мешает нормальному росту зубов и приводит к образованию «открытого» прикуса. Заслонка отодвигает язык назад и заставляет его принять правильно положение.
Кроме того, вестибулярная пластинка с заслонкой для языка помогает:
- устранить привычку дышать ртом;
- приучить ребенка правильно располагать язык во рту во время речи;
- укрепить круговую мышцу языка, нормализовать смыкание губ.
Так как модель часто используется с логопедами, чтобы продемонстрировать правильное расположение языка, ее делают прозрачной.
Модель с бусинкой
Вестибулярная пластинка с бусинкой используется в основном для исправления речевых проблем. Она помогает стимулировать «вялый язык» у детей с дефектами речи. Сама по себе стандартная пластинка выравнивает положение языка, зубов, губ, способствуя улучшению дикции, а дополнительный элемент конструкции усиливает эффект.
Существуют две модели пластинки с бусинкой:
- классическая. Она имеет выдвинутую бусинку, которая стимулирует корень языка. Эта модель помогает при дизартрии, повышенном тонусе мышц, нарушении произношения твердых и мягких согласных, ринолалили, тахилалии, а также при лечении заикания. Она помогает натренировать ослабленную мускулатуру языка;
- новая модель. У нее бусинка сдвинута ближе к пластиковой основе и зубам. Такая модель пластинки детям рекомендуется при пониженном тонусе кончика языка, различных формах сигматизма, ламбдацизме и при нарушениях произношения звука «р».
Если родитель по какой-то причине хочет купить пластинку без рекомендации врача, желательно приобрести стандартную модель. Она универсальна, проста в использовании, а негативный эффект при ее применении отсутствует. Все специализированные модели — с бусинкой, козырьком, заслонкой необходимо покупать исключительно по рекомендации врача.
Вегетативные реакции
Через совокупность нервных структур, расположенных в центральных отделах стволовой части мозга (продолговатом и среднем мозге, зрительных буграх) в вестибулярные реакции вовлекаются сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт и другие органы. При сильных и длительных нагрузках на вестибулярный аппарат возникают вегетативные реакции в виде замедления пульса, снижения артериального давления, головокружения, тошноты, рвоты, похолодания рук и ног, побледнения лица, появления холодного пота и т.п. Подобные симптомы возможны при морской болезни, подъеме на скоростном лифте. Связано это с тем, что человек привык к движениям в горизонтальной плоскости, а движения вверх и вниз или в стороны для него непривычны. Специальная тренировка (качели, вращение) и применение лекарственных средств понижают возбудимость органа равновесия и предотвращают нежелательные явления.
К периферическому вестибулярному синдрому относятся спонтанные патологические реакции (сенсорные, моторные и вегетативные), качественно специфичные для органа равновесия, возникающие при отсутствии внешних раздражителей и обусловленные нарушением функционирования лабиринта, ампулярного аппарата, преддверия, ганглия, корешка VIII пары черепно-мозговых нервов. Наиболее часто пациенты с периферическим вестибулярным синдромом предъявляют жалобы на головокружение, нарушение равновесия, сужение полей зрения, тошноту, рвоту и другие симптомы.
Современное состояние вопроса
Виктория Лисоцкая, заведующая отделением слухопротезирования РНПЦ оториноларингологии.Головокружением называют иллюзорное ощущение движения тела или окружающего пространства. Оно может сочетаться с другими симптомами, такими как тошнота, рвота, атаксия. Различают центральное и периферическое головокружение. Периферическое связано с поражением лабиринта внутреннего уха или вестибулярной части преддверно-улиткового нерва. Центральное головокружение может быть обусловлено поражением вестибулярных ядер ствола головного мозга, мозжечка, проводящих путей, коры больших полушарий головного мозга (см. табл. 1).
В соответствии с последними научными публикациями приступ головокружения в основном обусловлен изменением функциональных взаимосвязей между симпатической и парасимпатической нервной системой в сторону преобладания функции парасимпатической системы. Эти изменения сопровождаются сосудодвигательными нарушениями во внутреннем ухе с повышением проницаемости стенок сосудов и последующим увеличением количества эндолимфы в вестибулярном аппарате.
При остром начале приступа периферического головокружения пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения — в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель и даже месяцев.
Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом — клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Зачастую периферическое вестибулярное головокружение является односторонним процессом и может сопровождаться нарушением слуха с вовлеченной стороны.
Согласно литературным источникам, головокружение может быть вызвано большим количеством этиологических факторов, таких как нарушение обмена веществ, заболевания сердечно-сосудистой системы, новообразования различного генеза и др. Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают различные типы головокружения.
Среди причин обращения к врачам разных специальностей головокружение составляет 3–4 %. По данным Yardley L. (1998), при опросе более 20 тысяч человек в возрасте от 18 до 64 лет выяснилось, что за последний месяц более 20 % испытали головокружение, из них свыше 30 % страдали головокружением на протяжении более 5 лет. При опросе тысячи человек старше 65 лет о наличии головокружения сообщили 30 % респондентов.
Таблица 1. Основные различия между центральным и периферическим вестибулярным головокружением.
Классификация
Головокружение
1. Невестибулярное (центрального генеза).
2. Вестибулярное (центрального генеза, периферического генеза):
2.1 cо слуховыми нарушениями;
2.2 без слуховых нарушений;
3. Системное.
4. Несистемное (см. табл. 2).
Таблица 2. Классификация головокружения, основанная на субъективном восприятии пациентом окружающей среды.
Кодирование по МКБ-10
Нарушения вестибулярной функции (H 81):
- Н81.0 — болезнь Меньера;
- Н81.1 — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);
- Н81.2 — вестибулярный нейронит;
- Н81.3 — другие периферические головокружения (синдром Лермуайе; головокружение: ушное, отогенное, периферическое БДУ, двусторонняя периферическая вестибулопатия, вестибулярная пароксизмия, синдром дегисценции переднего полукружного канала);
- H 83.0 — лабиринтит;
- H 83.1 — фистула лабиринта.
Диагностика
Вестибулярный аппарат имеет многочисленные анатомические и функциональные связи, поэтому при раздражении его возникают различные рефлексы: сочетанное отклонение глаз, нистагм, компенсаторная остановка глаз, головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия. Исследование вестибулярной функции начинается с визуальной оценки направления и степени выраженности спонтанного нистагма.
Нистагм (nystagmus) — непроизвольное, быстрое, ритмичное колебательное движение глаз с наличием хотя бы одной медленной фазы. Патологические формы нистагма имеют много причин, но обычно являются результатом заболеваний, влияющих на периферический вестибулярный аппарат, ствол мозга, мозжечок и реже передние проводящие зрительные пути или центральные гемисферы.
Нистагм может быть продолжительным или эпизодическим. Эпизоды нистагма могут возникать спонтанно только при определенных положениях взгляда или в определенных условиях просмотра либо могут быть вызваны особыми маневрами.
Нистагм характеризуется многочисленными феноменологическими признаками, большинство которых связано с конкретными лежащими в основе патологическими механизмами. Специфические формы нистагма имеют специальные названия, основанные на комбинации этих атрибутов.
Алгоритм оценки нистагма
1. Начальная точка положения взгляда, начальная точка положения головы, начальная точка отсчета относительно полукружных каналов.
2. Бинокулярность: моноокулярный, бинокулярный.
3. Конъюгация (содружественность): содружественное движение глаз, неконъюгированное движение глаз, дизъюнктивное движение глаз (когда два глаза спонтанно одновременно двигаются в разных направлениях).
4. Скорость: частота, амплитуда, оценивается фаза медленного компонента.
5. Форма волны.
6. Частота.
7. Амплитуда.
8. Интенсивность.
9. Временный профиль (временные характеристики).
10. Возраст первого проявления (см. рисунок).
Рисунок. Регистрация электронистагмографии и видеоокулографии.
Источник: T. Шахин, Р. Йилмаз, М.К.Акбостанчи. Саккадические и плавные расстройства преследования при эссенциальном треморе: Видеоокулографическое исследование [аннотация]. Mov Disord. 2020; 35 (дополнение 1). Дата обращения 12 ноября 2021 года.
В соответствии с International Classification of Vestibular Disorders (Международная классификация вестибулярных расстройств) выделяют:
- физиологический нистагм;
- патологический нистагм;
- нистагмоподобные движения.
Для диагностики периферического вестибулярного синдрома рекомендованы следующие тесты:
1. Оценка вестибулоокулярного рефлекса.
2. Хит-тест. Диагностика проводится при закрытых глазах и интенсивных встряхиваниях головы после 20 секунд интенсивных вращений. При возникновении более 4 саккад за 10 секунд — поражение периферического отдела вестибулярного анализатора.
3. Проба Хальмаги. Пациент фиксирует взор на переносице расположившегося перед ним врача и поворачивает голову в одну и другую сторону (15° от средней линии). В норме фиксированные глаза не поворачиваются вслед за головой. При периферической вестибулопатии — коррекционные саккады. При центральной вестибулярной дисфункции с изолированными системными головокружениями — тест отрицателен.
4. Тест де Клейна. Пациент поворачивает голову с закрытыми глазами на 90° в левую сторону. Оценивается нистагм. Повтор в противоположную сторону. Для диагностики унковертебрального артроза, синдрома позвоночной артерии.
5. Тест Дикса — Холлпайка. Пациент в положении сидя поворачивает голову в сторону пораженного лабиринта. Врач резко укладывает его в горизонтальное положение. При каналолитиазе заднего полукружного канала — нистагм с латентным периодом до 15 секунд, направленный к нижележащему уху с ротаторным компонентом (длительность до 40–50 секунд).
6. Калорические пробы. В норме через 25–30 секунд возникает горизонтально-ротаторный нистагм. При вливании холодной жидкости — направление нистагма в противоположную исследуемому уху сторону (ампулофугальный ток эндолимфы), теплой — в сторону исследуемого уха (ампулопетальный ток эндолимфы).
7. Прессорная проба.
8. Фланговая походка.
9. Оценка устойчивости в позе Ромберга.
10. Электронистагмография.
11. Видеонистагмография.
При оформлении медицинской документации допустима следующая запись в медицинской карте амбулаторного либо стационарного больного: «При проведении функциональных вестибулярных тестов спонтанный и провокационный нистагм не выявлен. Калорический нистагм в пределах нормы (25–30 секунд). В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет без интенции. Фланговая походка по средней линии.
Заключение: на момент осмотра вестибулярная функция не изменена».
Терапия
Лечение приступа головокружения осуществляется в зависимости от этиологического фактора.
Купирование острого приступа осуществляется врачом-оториноларингологом, неврологом при обращении пациента на амбулаторном и стационарном этапах.
- Метоклопрамид 20–40 мг внутрь 2–4 раза в день в течение 3 дней.
- Дименгидринат 50–100 мг 2–3 раза в день внутрь.
- Дифенгидрамин 25–50 мг внутрь 3–4 раза в день или 10–50 мг внутримышечно.
- Диазепам 10 мг внутримышечно для купирования нарушения равновесия.
При невозможности купирования на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи приступа периферического головокружения показана госпитализация в оториноларингологическое отделение, при центральном головокружении показано стационарное лечение в отделении неврологии.
Патогенетическое лечение:
- при наличии нарушений слуха рекомендован бетагистин 24 мг по 1 таблетке 2 раза в день внутрь в течение 2–3 месяцев;
- для лечения вестибулярного нейронита показано внутривенное введение 8 мг дексаметазона в течение 3 дней;
- в случае верификации гидропса лабиринта методом контрастирования при проведении МРТ рекомендовано шунтирование барабанной полости с эндотимпанальным введением дексаметазона.
Хирургическое лечение показано при фистуле лабиринта и дегисценции переднего полукружного канала в зависимости от степени выраженности, частоты, длительности приступа головокружения; а также при наличии нейроваскулярной активности у пациентов с вестибулярной пароксизмией.
Пространственная ориентация
В нормальных условиях пространственная ориентация обеспечивается совместной деятельностью вестибулярного аппарата и зрения. Однако вестибулярный аппарат помогает организму ориентироваться в пространстве как при активном движении, так и при пассивном переносе с места на место с завязанными глазами. С помощью вестибулярного аппарата и коры мозга анализируются и запоминаются направление движения, повороты и пройденное расстояние. Клинические наблюдения свидетельствуют, что утрата вестибулярной функции у человека (например, как осложнение менингита) вызывает неустойчивость позы и вместе с тем делает его не подверженным морской болезни. У глухонемых вестибулярный аппарат не функционирует и наклон головы они ощущают вследствие сокращения мышц шеи.
Вестибулярный аппарат находится в тесном взаимодействии со зрительной и двигательной системами, что обеспечивает ориентацию человека в пространстве, сохранение равновесия и координацию движений.
Автор: Ольга Гурова, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник, доцент кафедры анатомии человека РУДН
Список литературы
- «Биологический энциклопедический словарь.» Гл. ред. М. С. Гиляров; Редкол.: А. А. Бабаев, Г. Г. Винберг, Г. А. Заварзин и др. — 2-е изд., исправл. — М.: Сов. Энциклопедия, 1986.
- «Оториноларингология». Учебник под ред. И.Б.Солдатова и В.Р.Гофмана. – СПб., 2000. — с.41-45, с.75-96.
- Солдатов И.Б. «Лекции по оториноларингологии: Учебное пособие». – М.: Медицина, 1994. – с.40-56., с.261-277.
- Как работает вестибулярный аппарат — https://theoryandpractice.ru (Дата обращения: 01.07.2019)
- Как тренировать вестибулярный аппарат в домашних условиях — www.sovsport.ru (Дата обращения: 02.07.2019)
Выводы. Советы специалиста
Вестибулярная пластинка — это простой и эффективный метод коррекции прикуса и речевых проблем в раннем возрасте. Она помогает избавиться от следующих проблем:
- ротовое дыхание и слабое развитие носового дыхания;
- низкий тонус круговой мышцы рта и язычных мышц;
- дефекты речи, инфантильный тип глотания, некорректное развитие челюстей.
Ношение изделия помогает стимулировать процессы естественной саморегуляции, поэтому возможности пластинок ограничены. Но выбор одной из модификаций поможет их расширить. Существуют следующие виды пластинок:
- стандартная,
- с заслонкой,
- с бусинкой,
- с козырьком.
У каждой есть дополнительные возможности и специфика. Например, модель с бусинкой рекомендуют в основном логопеды, а пластинку с козырьком советуют носить при аномалиях развития челюстей.
Покупать вестибулярные пластинки детям без рекомендации врача не стоит. Лучше посетить ортодонта, чтобы он подтвердил необходимость изделия и то, что оно не нанесет вреда. Также обязательно соблюдайте чистоту изделия: регулярно промывайте его и обрабатывайте антибактериальным средством.
Преимущества и недостатки
Вестибулярные пластинки детям назначают довольно часто, потому что они весьма эффективны и почти не имеют противопоказаний. Преимуществами пластинок называют:
- простоту использования и ухода;
- необходимость ношения в течение ночи и несколько часов днем (не требует использования все время как брекеты);
- невысокую стоимость;
- приучение в игровой форме;
- возможность использования с раннего возраста;
- наличие других эффектов (укрепление речевых органов и др.)
К недостаткам относят в первую очередь узкий спектр воздействий. Пластинки могут справиться далеко не со всеми проблемами. Также из-за возможности снимать изделие продлевается время лечения.