Рожистое воспаление (рожа): лечение, симптомы и диагностика

Рожистое воспаление либо просто рожа — это инфекционно-аллергическая болезнь, которая затрагивает кожу и подкожную клетчатку. Заболевание довольно распространено и склонно к рецидивам. Оно занимает четвертое место среди всех инфекционных болезней, а также все чаще встречается с течением времени. Так, за последние двадцать лет количество рецидивов этой болезни увеличилось на 25%. Более того, все чаще встречается тяжелая форма заболевания — теперь это около 80% случаев, хотя еще 50-60 лет назад тяжелую форму ставили лишь 30 процентам пациентов.

Группы риска

Чаще всего такому заболеванию подвержены женщины в возрасте от 50 лет, но оно может встречаться и у младенцев. В их случае заражение происходит после попадания стрептококка в ранку пупочной области. Нет никаких объяснений этому факту, но люди с III группой крови страдают от рожи чаще. Также есть связь с местом проживания. В Южной Азии, а также в Африке это заболевание встречается очень редко.

В зоне риска находятся люди с низким уровнем иммунитета, ослабленные болезнями, стрессами, лечением и другими факторами.

Симптомы

Заметить первые симптомы болезни рожа можно на разных частях тела: ногах, руках, лице, туловище, промежности. Причем многое будет зависеть от того, как именно развивается болезнь. Например, воспаление на лице может локализоваться вокруг глазницы, возле ушной раковины, на волосистой части головы и шеи. Если болезнь начинается с носа, может развиться поражение по типу бабочки — с выходом на щеки. Параллельно возникает отек, который искажает размеры тканей. То же самое касается всех остальных органов — локализация заболевания разная и зависит от ситуации.

Симптомы рожи делятся на общие и локальные. К общим относятся такие моменты:

Озноб, лихорадка. Часто пациентов сильно трясет.
Высокая температура, вплоть до 40 градусов. Она может держаться до десяти дней.
Судороги, помутнение сознания, бред.
Очень сильная слабость, головокружения.
Тошнота, нередко рвота.
Боли в мышцах и суставах.

Иными словами, наблюдаются симптомы общего отравления организма.

Локальные симптомы рожи выглядят так:

Покраснение кожи в месте поражения. Обычно изменения заметны через десять-двадцать часов после того, как начались патологические процессы.
Отечность, припухлость, боль в том месте, где кожа приподнимается. Также участок кожи на ощупь становится более теплым, даже горячим. Больной может чувствовать жжение и ощущение, будто кожу изнутри что-то распирает.
Быстрый рост воспаления, поскольку стрептококки довольно активно размножаются. Края мест поражения неровные, они постоянно меняются по мере роста.
Увеличение близкорасположенных лимфатических узлов, так как возбудитель распространяется по лимфатической системе.
Пузыри с прозрачной жидкостью. Сразу они маленькие, но потом растут и объединяются между собой. Такой признак есть не всегда.
Кровоизлияния. Если не помочь пациенту в первое время, пойдут осложнения, среди которых и повреждения кровеносных сосудов, кровь которых выходит в межклеточное пространство.
Пузыри с кровью, гноем в окружении участков кровоизлияний. Классификация рожи предполагает разные степени развития болезни — и эти проявления свойственны уже для осложненных форм.

Чем запущеннее ситуация, тем выше риски того, что даже после успешного лечения наступит рецидив. Нередко заболевание возникает на том же месте, что и в первый раз.

РОЖА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

• По характеру местных проявлений: а) эритематозная; б) эритематозно-буллезная; в) эритематозно-геморрагическая; г) буллезно-геморрагическая. • По степени интоксикации (тяжести течения): I — легкая; II — среднетяжелая; III — тяжелая. • По кратности течения: а) первичная; б) повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса) в) рецидивирующая. При наличии не менее трех рецидивов рожи за год целесообразно определение «часто рецидивирующая рожа». • По распространенности местных проявлений: а) локализованная рожа; б) распространенная (мигрирующая) рожа; в) метастатическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления. • Осложнения рожи: а) местные б) общие. • Последствия рожи: а) стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема); б) вторичная слоновость (фибредема). Первичная, повторная рожа и так называемые поздние рецидивы болезни (спустя 6 — 12 мес и позже) являются острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного инфицирования b-гемолитическим стрептококком группы А. Источником инфекции при этом являются как больные с разнообразными стрептококковыми инфекциями, так и здоровые бактерионосители стрептококка. Основной механизм передачи — контактный (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.). Определенное значение имеет и воздушно-капельный механизм передачи стрептококка с первичным поражением носоглотки и последующим занесением микроба на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путем . Рецидивирующая рожа, при которой возникают ранние и частые рецидивы болезни, формируется после перенесенной первичной или повторной рожи вследствие неполноценного лечения, наличия неблагоприятных фоновых и сопутствующих заболеваний (варикозная болезнь вен, микозы, сахарный диабет, хронические тонзиллиты, синуситы и др.), развития вторичной иммуной недостаточности, дефектов неспецифической защиты организма. Образуются очаги хронической эндогенной инфекции в коже, регионарных лимфатических узлах. Наряду с бактериальными формами стрептококка группы А при хронизации процесса большое значение имеют также L-формы возбудителя, длительное время персистирующие в макрофагах кожи и органов мононуклеарно-фагоцитарной системы. Реверсия L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы приводит к возникновению очередного рецидива болезни. Рожа протекает обычно на фоне выраженной сенсибилизации к b-гемолитическому стрептококку, сопровождается формированием фиксированных иммунных комплексов в дерме, в том числе и периваскулярно. При инфицировании стрептококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность. Инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморрагический характер. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни. Больные рожей малоконтагиозны. Женщины болеют рожей чаще мужчин, особенно рецидивирующей формой заболевания. Более чем в 60% случаев рожу переносят люди в возрасте 40 лет и старше. В отличие от других стрептококковых инфекций рожа характеризуется отчетливой летне-осенней сезонностью. В последние годы отмечается увеличение числа случаев геморрагической рожи, для которой характерны медленная репарация тканей в очаге воспаления, тенденция к затяжному (хроническому) течению инфекционного процесса, большая частота осложнений. Клиническая картина рожи

Инкубационный период — от нескольких часов до 3 — 5 дней. У больных с рецидивирующим течением рожи развитию очередного приступа заболевания часто предшествуют переохлаждение, стресс. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается остро. Начальный период

болезни характеризуется быстрым развитием симптомов интоксикации, которые более чем у половины больных (обычно при локализации рожи на нижних конечностях) на срок от нескольких часов до 1 — 2 сут опережают возникновение местных проявлений болезни. Отмечаются головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли. У 25 — 30% больных появляются тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни температура повышается до 38 — 40°С. На участках кожи в области будущих локальных проявлений у ряда больных появляются парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают также боли в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.
Разгар заболевания
наступает в сроки от нескольких часов до 1 — 2 сут после первых проявлений болезни. Достигают своего максимума общетоксические проявления и лихорадка. Возникают характерные местные проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60 — 70%), реже на лице (20 — 30%) и верхних конечностях (4 — 7%), очень редко лишь на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов. При своевременно начатом лечении и неосложненном течении рожи длительность лихорадки обычно не превышает 5 сут. У 10 — 15% больных лихорадка сохраняется дольше 7 сут, что наблюдается обычно при распространенном процессе и недостаточно полноценной этиотропной терапии. Наиболее длительный лихорадочный период отмечают при буллезно-геморрагической роже. Более чем у 70% больных рожей возникает регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни.
Период реконвалесценции.
Нормализация температуры и исчезновение симптомов интоксикации наблюдаются при роже раньше, чем исчезновение местных проявлений. Острые местные проявления болезни сохраняются до 5 — 8 сут, при геморрагических формах — до 12 — 18 сут и более. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл, отечный синдром. Неблагоприятное прогностическое значение (вероятность развития раннего рецидива) имеют сохраняющиеся увеличенные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная температура. Прогностически неблагоприятно также длительное сохранение лимфатического отека (лимфостаза), который следует рассматривать как раннюю стадию вторичной слоновости. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться пожизненно.
Эритематозная рожа
может быть как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией развития других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое в течение нескольких часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема представляет собой четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков. Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горячая на ощупь, умеренно болезненная при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить «периферический валик» в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. Наряду с гиперемией и инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы.
Эритематозно-буллезная
рожа развивается в сроки от нескольких часов до 2 — 5 сут на фоне рожистой эритемы. Развитие пузырей связано с повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы скопившейся жидкостью. При повреждении поверхностей пузырей или их самопроизвольном разрыве происходит истечение экссудата, нередко в большом количестве на месте пузырей возникают эрозии. При сохранении целостности пузырей они постепенно ссыхаются с образованием желтых или коричневых корок.
Эритематозно-геморрагическая
рожа развивается на фоне эритематозной рожи в сроки 1 — 3 сут от начала заболевания, иногда позднее. Появляются кровоизлияния различных размеров — от небольших петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей эритемы.
Буллезно-геморрагическая
рожа трансформируется из эритематозно-буллезной или эритематозно-геморрагической формы и возникает в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы. Буллезные элементы заполняются геморрагическим и фиброзно-геморрагическим экссудатом, возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Образовавшиеся пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску с просвечивающими желтыми включениями фибрина. Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат. Возможно появление обширных уплощенных пузырей, плотных при пальпации вследствие значительного отложения в них фибрина. У больных с активной репарацией в очаге поражения на месте пузырей быстро образуются бурые корки. В других случаях покрышки пузырей разрываются и отторгаются вместе со сгустками фибринозно-геморрагического содержимого, обнажая эрозированную поверхность. У большинства больных происходит ее постепенная эпителизация. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря и толщу кожи возможно развитие некроза, иногда с присоединением вторичного нагноения, образованием язв. По данным специализированного рожистого отделения 2-й клинической инфекционной больницы (Москва), у больных, госпитализированных в отделение в 1997 г., эритематозная или эритематозно-буллезная форма была диагностирована в 5,2% случаев, эритематозно-геморрагическая — в 48,8%, буллезно- геморрагическая — в 46%.
Критериями тяжести
рожи являются выраженность интоксикации и распространенность местного процесса. К легкой (I) форме рожи относятся случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным (чаще эритематозным) местным процессом. Среднетяжелая (II) форма заболевания характеризуется выраженной интоксикацией. Отмечаются общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, иногда тошнота, рвота, повышение температуры до 38 — 40°С, тахикардия, почти у половины больных — гипотензия. Местный процесс может иметь как локализованный, так и распространенный (захватывает две анатомические области) характер. К тяжелой (III) форме рожи относятся случаи болезни с сильно выраженной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой, гипертермией (выше 40°С), иногда затмением сознания, явлениями менингизма, судорогами. Отмечаются значительная тахикардия, часто гипотензия, у лиц пожилого и старческого возраста при поздно начатом лечении возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Распространенную буллезно-геморрагическую рожу с обширными пузырями следует считать тяжелой и при отсутствии резко выраженного токсикоза и гипертермии. При различной локализации рожи клиническое течение болезни и ее прогноз имеют свои особенности. Рожа нижних конечностей — самая распространенная локализация болезни (60 — 70%). Характерны геморрагические формы болезни с развитием обширных геморрагий, больших пузырей с последующим образованием эрозий, других дефектов кожи. Для данной локализации процесса наиболее типичны поражения лимфатической системы в виде лимфангитов, периаденитов, хронически-рецидивирующее течение заболевания. Последнему во многом способствуют фоновые сопутствующие состояния — хроническая венозная недостаточность, первичные нарушения лимфообращения, микозы и др. Рожа лица (20 — 30%) обычно наблюдается при первичной и повторной формах болезни. При ней относительно редко имеет место часто рецидивирующее течение болезни. При своевременно начатом лечении рожа лица протекает легче, чем рожа других локализаций. Нередко ей предшествуют ангины, острые респираторные заболевания, обострения хронических синуситов, отитов, кариес. Рожа верхних конечностей (5 — 7%), как правило, возникает на фоне послеоперационного лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы. Рожа этой локализации у женщин имеет склонность к рецидивирующему течению. Одним из основных аспектов проблемы рожи как стрептококковой инфекции является тенденция болезни к хронически рецидивирующему течению ( в 25 — 35% всех случаев). Рецидивы при роже могут быть
поздними
(возникают спустя год и более после предыдущей вспышки рожи с той же локализацией местного воспалительного процесса), сезонными ( возникают ежегодно на протяжении многих лет, чаще всего в летне-осенний период). Поздние и сезонные рецидивы болезни, являясь обычно результатом реинфекции, по клиническому течению не отличаются от типичной первичной рожи, хотя и протекают на фоне стойкого лимфостаза, других последствий предыдущих вспышек болезни.
Ранние
и
частые
рецидивы (3 рецидива за год и более) являются обострениями хронически протекающего заболевания. Более чем у 70% больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне разных сопутствующих состояний, сопровождающихся нарушениями трофики кожи, снижением ее барьерных функций, местным иммунодефицитом. К их числу относятся первичные лимфостаз и слоновость различной этиологии, хроническая венозная недостаточность (посттромбофлебитический синдром, варикозная болезнь), грибковые поражения кожи, опрелость и др. Определенное значение для формирования рецидивирующей рожи имеют хроническая ЛОР-инфекция, сахарный диабет, ожирение. Сочетание двух — трех перечисленных фоновых заболеваний существенно увеличивает возможность частых рецидивов болезни, а лица, ими страдающие, составляют группу риска.
Осложнения
рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются у 5 — 8% больных. К местным осложнениям рожи относят абсцессы, флегмоны, некрозы кожи, пустулизацию булл, флебиты, тромбофлебиты, лимфангиты, периадениты. Наиболее часто осложнения возникают у больных буллезно-геморрагической рожей. При тромбофлебитах чаще поражаются подкожные и реже — глубокие вены голени. Лечение данных осложнений необходимо проводить в гнойных хирургических отделениях. К общим осложнениям, развивающимся у больных рожей достаточно редко, относятся сепсис, токсико-инфекционный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др. К
последствиям
рожи относятся стойкий лимфостаз (лимфедема) и собственно вторичная слоновость (фибредема), являющиеся двумя стадиями одного процесса. По современным представлениям, стойкий лимфостаз и слоновость в большинстве случаев развиваются у больных рожей на фоне уже имевшейся функциональной недостаточности лимфообращения кожи (врожденной, посттравматической и др.). Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа существенно усиливает имевшиеся (иногда субклинические) нарушения лимфообращения, приводя к формированию последствий болезни. Успешное противорецидивное лечение рожи (включая повторные курсы физиотерапии) может привести к существенному уменьшению лимфатического отека. При уже сформировавшейся вторичной слоновости эффективно только хирургическое лечение.

Лабораторная диагностика

Вследствие редкого выделения b-гемолитического стрептококка из крови больных и из очага воспаления проведение обычных бактериологических исследований нецелесообразно. Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител, выявление бактериальных и L-форм стрептококка в крови больных, что особенно важно при прогнозировании рецидивов у реконвалесцентов. В последнее время для диагностики стрептококковых инфекций начинают использовать полимеразную цепную реакцию. У большинства больных рожей в разгар заболевания обычно отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, умеренно повышенная СОЭ. У больных с частыми рецидивами заболевания может наблюдаться лейкопения. При тяжелом течении рожи, ее гнойных осложнениях возможно обнаружение гиперлейкоцитоза, иногда с развитием лейкемоидной реакции, токсической зернистости нейтрофилов. Измененные показатели гемограммы обычно нормализуются в период реконвалесценции. Изменения показателей Т- и В-систем иммунитета наиболее характерны для рецидивирующей формы болезни. Они отражают признаки вторичной иммунной недостаточности, обычно протекающей по гиперсупрессорному варианту. Для больных геморрагической рожей типичны выраженные нарушения гемостаза и фибринолиза, проявляющиеся повышением уровня в крови фибриногена, ПДФ, РКМФ, увеличением или снижением количества плазминогена, плазмина, антитромбина III, повышением уровня 4-го фактора тромбоцитов, уменьшением их количества. При этом активность различных компонентов гемостаза и фибринолиза у отдельных больных существенно варьирует.

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика

Диагностическими критериями рожи в типичных случаях являются: • острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38-39°С и выше; • преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице; • развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом; • развитие регионарного лимфаденита; • отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое. Дифференциальный диагноз при роже следует проводить более чем с 50 заболеваниями, относящимся к клинике хирургических, кожных, инфекционных и внутренних болезней. В первую очередь необходимо исключить абсцесс, флегмону, нагноившуюся гематому, тромбофлебит (флебит), дерматит, экзему, опоясывающий лишай, эризипелоид, узловатую эритему.

Лечение

Лечение больных рожей должно проводиться с учетом формы заболевания, в первую очередь его кратности (первичная, повторная, рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), а также степени интоксикации, характера местных поражений, наличия осложнений и последствий. В настоящее время большинство больных с легким течением рожи и многие пациенты со среднетяжелой формой заболевания лечатся в условиях поликлиники. Показаниями для обязательной госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются: • тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме рожи); • частые рецидивы рожи, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса; • наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний; • старческий или детский возраст. Важнейшее место в комплексном лечении больных рожей (как и другими стрептококковыми инфекциями) занимает антибактериальная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники и на дому целесообразно назначение антибиотиков перорально: эритромицин 0,3 г 4 раза в сутки, олететрин 0,25 г 4 — 5 раз в сутки, доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки, спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в сутки ( курс лечения 7 — 10 дней); азитромицин — в 1-й день 0,5 г, затем в течение 4 дней по 0,25 г 1 раз в день (или по 0,5 г 5 дней); ципрофлоксацин — 0,5г 2 — 3 раза в день (5 — 7 дней); бисептол (сульфатон) — 0,96 г 2 — 3 раза в день в течение 7 — 10 дней; рифампицин — 0,3 — 0,45 г 2 раза в день (7 — 10 дней). При непереносимости антибиотиков показаны фуразолидон — 0,1 г 4 раза в день (10 дней); делагил по 0,25 г 2 раза в сутки (10 дней). Лечение рожи в условиях стационара целесообразно проводить бензилпенициллином в суточной дозе 6 — 12 млн ЕД, курс 7 — 10 дней. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) возможны сочетание бензилпенициллина и гентамицина (240 мг 1 раз в день), назначение цефалоспоринов. При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показаны нестероидные противовоспалительные препараты: хлотазол по 0,1 — 0,2 г 3 раза или бутадион по 0,15 г 3 раза в сутки в течение 10 — 15 дней. Больным рожей необходимо назначение комплекса витаминов группы В, витамина А, рутина, аскорбиновой кислоты, курс лечения 2 — 4 нед. При тяжелом течении рожи проводится парентеральная дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор) с добавлением 5 — 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60 — 90 мг преднизолона. Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства. Патогенетическая терапия местного геморрагического синдрома эффективна при ранее начатом (в первые 3 — 4 дня) лечении, когда она предупреждает развитие обширных геморрагий и булл. Выбор препарата проводится с учетом исходного состояния гемостаза и фибринолиза (по данным коагулограммы). При отчетливо выраженных явлениях гиперкоагуляции показано лечение антикоагулянтом прямого действия гепарином (подкожное введение или путем электрофореза) и антиагрегантом тренталом в дозе 0,2 г 3 раза в сутки 7 — 10 дней. При наличии выраженной активации фибринолиза в ранние сроки болезни целесообразно лечение ингибитором фибринолиза амбеном в дозе 0,25 г 3 раза в сутки 5 — 6 дней. При отсутствии выраженной гиперкоагуляции рекомендуется также введение непосредственно в очаг воспаления методом электрофореза ингибиторов протеаз — контрикала и гордокса, курс лечения 5 — 6 дней.

Лечение больных рецидивирующей рожей

Лечение этой формы заболевания должно проводиться в условиях стационара. Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначаются цефалоспорины (I или II поколения) внутримышечно по 0,5 — 1,0 г 3 — 4 раза в сутки или линкомицин внутримышечно 0,6 г 3 раза в сутки, рифампицин внутримышечно 0,25 г 3 раза в сутки. Курс антибактериальной терапии — 8 — 10 дней. При особо упорных рецидивах рожи целесообразно двухкурсовое лечение. Последовательно назначают антибиотики, оптимально действующие на бактериальные и L-формы стрептококка. Первый курс антибиотикотерапии осуществляется цефалоспоринами (7 — 8 дней). После 5 — 7-дневного перерыва проводится второй курс лечения линкомицином (6 — 7 дней). При рецидивирующей роже показана иммунокорригирующая терапия (метилурацил, нуклеинат натрия, продигиозан, Т-активин).

Местная терапия

Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при ее буллезных формах с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения, а многие из них (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) вообще противопоказаны. В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1% раствором риванола или 0,02% раствором фурацилина, меняя их несколько раз в течение дня. Тугое бинтование недопустимо. При наличии обширных мокнущих эрозий на месте вскрывшихся пузырей местное лечение начинают с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок. Для лечения местного геморрагического синдрома при эритематозно-геморрагической роже назначают 5 — 10 % линимент дибунола в виде аппликаций в области очага воспаления 2 раза в сутки на протяжении 5 — 7 дней. Своевременно начатое лечение геморрагического синдрома значительно сокращает сроки острого периода болезни, предупреждает трансформацию эритематозно-геморрагической рожи в буллезно-геморрагическую, ускоряет репаративные процессы, предупреждает характерные для геморрагической рожи осложнения.

Физиотерапия

Традиционно в остром периоде рожи назначается УФО на область очага воспаления на область регионарных лимфатических узлов. При сохранении в периоде реконвалесценции инфильтрации кожи, отечного синдрома, регионарного лимфаденита назначают аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности), аппликации парафина (на лицо), электрофорез лидазы (особенно в начальных стадиях формирования слоновости), хлорида кальция, радоновые ванны. В недавних исследованиях показана высокая эффективность низкоинтенсивной лазертерапии местного очага воспаления, особенно при геморрагических формах рожи. Используется лазерное излучение как в красном, так и в инфракрасном диапазоне. Применяемая доза лазерного излучения варьирует в зависимости от состояния местного геморрагического очага, наличия сопутствующих заболеваний.

Бициллинопрофилактика рецидивов рожи

Бициллинопрофилактика является составной частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое внутримышечное введение бициллина (5 — 1,5 млн ЕД) или ретарпена (2,4 млн ЕД) предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком. При сохранении очагов эндогенной инфекции эти препараты предупреждают реверсию L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы, что способствует предупреждению рецидивов. При частых рецидивах (не менее 3 за последний год) рожи целесообразна непрерывная (круглогодичная) бициллинопрофилактика на протяжении 2 — 3 лет с интервалом введения препарата 3 — 4 нед (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 нед). При сезонных рецидивах препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного с интервалом в 4 нед на протяжении 3 — 4 мес ежегодно. При наличии значительных остаточных явлений после перенесенной рожи препарат вводят с интервалом в 4 нед на протяжении 4 — 6 мес. Диспансеризация больных рожей должна проводиться врачами кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник с привлечением при необходимости врачей других специальностей.

Причины

Рожистое воспаление вызывается стрептококками — а точнее, одной из разновидностей бактерий данной группы. В организме с ослабленным иммунитетом стрептококк способен вызывать и другие заболевания — например, скарлатину, миокардит, ангину.

Около 15% людей планеты являются носителями стрептококка. То есть их иммунитет довольно сильный, чтобы не заболеть, но при этом они распространяют инфекцию. Она передается через личные контакты, бытовые предметы, воздушно-капельным путем и т. д.

Предрасполагающие факторы для заражения:

Разные повреждения кожи, включая укусы насекомых, животных, пролежни и язвы. Даже венозные катетеры могут быть в этом смысле опасными.
Вредные условия работы — когда кожа постоянно подвергается воздействию химических веществ, часто загрязняется. В зоне риска также люди, которые постоянно носят резиновую одежду, обувь.
Повреждения кожи вирусного характера — ветрянка, опоясывающий лишай, герпес. Они не только нарушают целостность покровов, но и сильно снижают иммунитет.
Хронические поражения кожи вроде экземы, атопического дерматита, псориаза и т. д.
Гнойные поражения кожных покровов: фурункул, карбункул и подобные образования.
Нарушения в системе кровообращения — варикозное расширение вен, тромбофлебит. Если кожа получает кислородное голодание, то она повреждается и становится более восприимчивой к заражению.
Разные рубцы, клетки которых сам организм может атаковать, из-за чего развивается рожа.
Грибковые заболевания кожи головы, стоп.
Серьезные осложнения при рините, отите, конъюнктивите.
Травмы на коже, вызванные ношением тесной одежды, которая натирает и нарушает процесс кровообращения в тканях.
Любые причины, угнетающие иммунитет: прием определенных лекарств, серьезные заболевания, истощение в результате недоедания, переохлаждение, вредные привычки, хронический или сильный стресс и многое другое.

Если обобщить, то болезнь развивается на фоне ослабленного иммунитета и заражения стрептококком, которое может произойти разными путями.

Рожистое воспаление – это заразное инфекционное заболевание кожи, которое вызывает стрептококк (бета-гемолитической, из группы А). При данном заболевании могут возникать такие осложнения, как местные – развитие локализованного или распространенного гнойного очага (абсцесса, флегмоны), некротические изменения кожи, воспаление лимфатических узлов, а также общие – септическое состояние, инфекционно-токсический шок, поражение внутренних органов. Последствиями перенесенной рожистой инфекции может быть развитие стойкого лимфатического отека пораженной области вплоть до вторичной слоновости.

Рожа может протекать остро в форме первичной, повторной и рецидивирующей, а также хронически (что связано с медленным восстановление пораженных тканей по различным причинам). Возбудитель заболевания (бета-гемолитический стрептококк группы А) передается от больного человека или бактерионосителя контактным или воздушно-капельным путем. Первый путь обеспечивает непосредственное попадание возбудителя на кожные покровы с нарушенной целостностью (микротравмы, ссадины, первичные воспалительные изменения, опрелость). Во втором случае первичное попадание возбудителя на слизистые ротоглотки и последующий занос руками на кожные покровы. К предрасполагающим факторам относят фоновые воспалительные заболевания кожи и слизистых, наличие хронической венозной недостаточности на фоне варикозной болезни, сердечной недостаточности, лимфатической недостаточности; эндокринные нарушения (ожирение, нарушение толерантности к углеводам, СД), травматизацию кожных покровов, очаги хронической инфекции в организме, иммунодефицитные состояния, наследственную предрасположенность, повышенная сенсибилизация (чувствительность) к антигенам стрептококка и другие. К собственно провоцирующим (инициирующим) факторам относят внешнее воздействие — нарушение целостности кожи, травмы, воздействие высоких или низких температур, чрезмерная инсоляция. Механизм развития рецидивов при роже связан с хроническим персистирование стрептококка в коже и лимфатических образованиях. Рожа в редких случаях может передаваться другим людям, но только при наличии предрасположенности (ведь воспаление при рожистом воспалении имеет аллергический и иммунокомплексный характер).

Классификация рожи включает три формы течения – первичная, повторная и рецидивная рожа; в зависимости от клинических проявлений – эритематозная, эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая и буллезно-геморагическая. С момента заражения клиническая картина обычно развивается достаточно быстро (спустя несколько часов или дней). В начале появляются симптомы общей интоксикации – температура, озноб, головные боли, тошнота, слабость. На фоне нарастающей интоксикации спустя пару дней появляются местные проявления – чаще всего вовлекаются нижние конечности, лицо и верхние конечности. Вначале появляется участок покраснения с нечеткими, в виде «языков пламени» границами, горячий на ощупь, а также отечность окружающих тканей (эритематозная форма). В дальнейшем могут присоединяться другие симптомы, характерные для буллезной или геморрагической формы: появляются участки кровоизлияний в области патологического очага или пузырей с последующей трансформацией в эрозии. Наиболее тяжелой формой считается буллезно-геморрагическая, при которой воспаление захватывает глубокие участки кожи и образуются пузыри с кровянистым содержимым, на месте которых остаются большие эрозии и корки. Тяжесть рожи зависит от выраженности местных и общих симптомов и определяется как легкая, средняя или тяжелая. Данное заболевание часто рецидивирует и может приводить к осложнениям, с чем связана необходимость своевременному обращения к специалисту и проведение терапии.

Диагностикой и лечением рожи могут заниматься врачи различных специальностей – дермато-венерологи, терапевты, инфекционисты.

Диагностика включает выявление жалоб, физикальный осмотр, назначений лабораторных и инструментальных методов по показаниям – общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, гликемический профиль, иммунограмму, ЭКГ. Специфическим методов обследования на данный момент не существует, однако иногда определяют нарастание титра антистрептококковых антител.

Лечение включает этиотропную антибактериальную терапию – препараты пенициллина, макролидные или фторхинолоновые антибиотики курсом до 10 дней; патогенетическую терапию – препараты, снижающие воспалительные проявления (НПВП), симптоматическое назначение снижающих температуру препаратов и десенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты). Также важно проводить профилактику рецидивов болезни: профилактическое введение бициллина-5, санация хронических очагов инфекции, исключение переохлаждения, полноценное лечение первичной рожи до полного исчезновения всех проявлений, лечение сопутствующих соматических заболеваний.

Диагностика

Если возникли первые признаки болезни рожа, необходимо обратиться к дерматологу либо терапевту. В зависимости от степени проблемы может потребоваться помощь и таких специалистов, как иммунолог, хирург, инфекционист.

Диагностика заболевания включает опрос пациента, а также его тщательный осмотр. Затем назначаются анализы на уровень Т-лимфоцитов, СОЭ, количество нейтрофилов (это все выясняется через анализ крови).

Факультативно назначается бактериологическое исследование для определения возбудителя — у врачей нет единого мнения по поводу целесообразности такого обследования.

Лечение

В случае развития рожи на ноге, руке или другой части тела, подход всегда будет комплексным — одного местного лечения просто недостаточно. Более того, упор во многом делается на повышение иммунитета, иначе риски того, что болезнь повторится, очень высоки. Для работы с иммунитетом используются специальные препараты, но пациенту важно поменять образ жизни: хорошо отдыхать, тщательно следить за своим здоровьем, правильно питаться, исключить негативные факторы.

При лечении рожистого воспаления используются антибиотики, а также антибактериальные препараты других групп. Лекарственная терапия подбирается индивидуально — самостоятельно назначать себе лекарства нельзя ни в коем случае.

Вместе с приемом медикаментов необходимо обрабатывать пораженную кожу: специальными растворами, присыпками, аэрозолями. А мази, которые люди так любят назначать себе сами — синтомициновая, ихтиоловая, Вишневского — в этом случае категорически запрещены, поскольку они могут спровоцировать осложнения и стать причиной развития абсцесса. Ни в каком виде не допускается и применение народной медицины — при лечении рожистого воспаления это крайне опасно!

С пациентами обязательно проводится профилактическая беседа относительно нюансов гигиены во время лечения. Так, ежедневно нужно менять постельное белье, заботиться о доступе воздуха к пораженному участку, регулярно принимать душ в теплой, очень комфортной воде. Кожу нельзя вытирать — только пропитывать бумажными полотенцами.

При роже используются и физиотерапевтические методы: УФО, магнитотерапия, УВЧ, электрофорез, определенные виды лазеротерапии, аппликации с теплым парафином. На каждом этапе лечения назначаются свои процедуры, причем подбираются они индивидуально — под каждого пациента и его состояние. Здесь также неуместна никакая самодеятельность, иначе можно навредить здоровью.

При очень серьезных осложнениях требуется хирургическое лечение.

Если вы столкнулись с такой проблемой, мы рекомендуем немедленно обратиться в клинику АО «Медицина». Мы находимся в Москве и располагаем большим штатом профессиональных дерматологов, терапевтов и других специалистов, которые могут вам помочь. А современные условия для диагностики и лечения помогут добиться результатов гораздо быстрее.

Если врачи вовремя возьмутся за лечение, а пациент будет соблюдать все рекомендации, болезнь можно вылечить в течение 10-14 дней.

Рожа

Современная клиническая классификация рожи предусматривает выделение следующих форм болезни. 1. По характеру местных поражений: — эритематозная; — эритематозно-буллёзная; — эритематозно-геморрагическая; — буллёзно-геморрагическая. 2. По степени интоксикации (тяжести течения): — лёгкая; — средней тяжести; — тяжёлая. 3. По кратности течения: — первичная; — повторная; — рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно). 4. По распространённости местных проявлений: — локализованная; — распространённая; — блуждающая (ползучая, мигрирующая); — метастатическая. Пояснения к классификации. 1. К рецидивирующей роже относят случаи, возникающие в период от нескольких дней до 2 лет после предыдущего заболевания, как правило, с той же локализацией местного процесса, а также более поздние, но с прежней локализацией при частых рецидивах. 2. К повторной роже относят случаи, возникающие не ранее чем через 2 года после предыдущего заболевания, у лиц, не страдавших ранее рецидивирующей рожей, а также случаи, развившиеся в более ранние сроки, но с иной локализацией. 3. Локализованными называют формы заболевания с местным очагом воспаления, локализующимся в пределах одной анатомической области, распространёнными — при захвате очагом более одной анатомической области. 4. Случаи заболевания с присоединением флегмоны или некроза (флегмонозная и некротическая формы рожи) рассматривают как осложнения болезни.

Инкубационный периодможет быть установлен лишь при посттравматической роже, в этих случаях он продолжается от нескольких часов до 3-5 дней. Более чем в 90% случаев рожа начинается остро, больные указывают не только день, но и час её возникновения.

Начальный период характеризуется быстрым подъёмом температуры тела до высоких цифр, ознобами, головной болью, ломотой в мышцах и суставах, слабостью. В тяжёлых случаях заболевания возможны рвота, судороги и бред. Через несколько часов, а иногда и на 2-й день болезни на ограниченном участке кожи возникает ощущение распирания, жжения, зуда, умеренной болезненности, ослабевающей или исчезающей в покое. Боли больше всего выражены при роже волосистой части головы. Довольно часто возникают боли в области регионарных лимфатических узлов, усиливающиеся при движении. Затем появляется покраснение кожи (эритема) с отёком.

В разгар заболевания сохраняются субъективные ощущения, высокая лихорадка и другие общетоксические проявления. Из-за токсического поражения нервной системы на фоне высокой температуры тела могут развиться апатия, бессонница, рвота, при гиперпирексии — потеря сознания, бред. На поражённом участке формируется пятно яркой гиперемии с чёткими неровными границами в виде «языков пламени» или «географической карты», отёком, уплотнением кожи. Очаг горячий и слегка болезненный на ощупь. При расстройствах лимфообращения гиперемия имеет цианотичный оттенок, при трофических нарушениях дермы с лимфовенозной недостаточностью — буроватый. После надавливания пальцами на область эритемы краснота под ними исчезает на 1-2 с. Из-за растяжения эпидермиса эритема лоснится, по её краям кожа несколько приподнята в виде периферического инфильтрационного валика. Одновременно в большинстве случаев, особенно при первичной или повторной роже, наблюдают явления регионарного лимфаденита: уплотнение лимфатических узлов, их болезненность при пальпации, ограничение подвижности. У многих больных проявляется сопутствующий лимфангит в виде узкой бледно-розовой полоски на коже, соединяющей эритему с регионарной группой лимфатических узлов.

Со стороны внутренних органов можно наблюдать приглушённость сердечных тонов, тахикардию, артериальную гипотензию. В редких случаях появляются менингеальные симптомы.

Лихорадка, различная по высоте и характеру температурной кривой, и другие проявления токсикоза обычно сохраняются 5-7 дней, а иногда и несколько дольше. При снижении температуры тела наступает период реконвалесценции. Обратное развитие местных воспалительных реакций возникает позже нормализации температуры тела: эритема бледнеет, её границы становятся нечёткими, исчезает краевой инфильтрационный валик. Спадает отёк, уменьшаются и проходят явления регионарного лимфаденита. После исчезновения гиперемии наблюдают мелкочешуйчатое шелушение кожи, возможна пигментация. В некоторых случаях регионарный лимфаденит и инфильтрация кожи сохраняются долго, что свидетельствует о риске раннего рецидива рожи. Длительное сохранение стойкого отёка — признак формирования лимфостаза. Приведённая клиническая характеристика свойственна эритематозной роже.

Эритематозно-геморрагическая рожа. В последние годы состояние встречают значительно чаще; в некоторых регионах по количеству случаев оно выходит на первое место среди всех форм заболевания. Основным отличием местных проявлений этой формы от эритематозной служит наличие кровоизлияний — от петехий до обширных сливных геморрагии на фоне эритемы. Заболевание сопровождают более длительная лихорадка (10-14 дней и более) и медленное обратное развитие местных воспалительных изменений. Нередко возникают осложнения в виде некрозов кожи.

Эритематозно-буллёзная рожа. Характерно образование мелких пузырьков на фоне эритемы (фликтены, заметные при боковом освещении) или крупных пузырей, наполненных прозрачным серозным содержимым. Пузыри образуются на несколько часов или даже на 2-3 дня позже возникновения эритемы (вследствие отслойки эпидермиса). В динамике заболевания они самопроизвольно разрываются (или их вскрывают стерильными ножницами), серозное содержимое истекает, омертвевший эпидермис отслаивается. Мацерированная поверхность медленно эпителизируется. Образуются корочки, после отпадения которых рубцов не остаётся. Инфекционно-токсический синдром и регионарный лимфаденит не имеют принципиальных отличий от их проявлений при эритематозной роже.

Буллёзно-геморрагическая рожа. Принципиальное отличие от эритематозно-буллёзной рожи — образование пузырей с серозно-геморрагическим содержимым, обусловленным глубоким повреждением капилляров. При вскрытии пузырей на мацерированной поверхности часто образуются эрозии, изъязвления. Эту форму нередко осложняют глубокие некрозы, флегмоны; после выздоровления остаются рубцы и пигментация кожи.

Наиболее частая локализация местного воспалительного очага при роже — нижние конечности, реже лицо, ещё реже верхние конечности, грудная клетка (обычно при лимфостазе в области послеоперационных рубцов) и др.

Рожа независимо от формы заболевания имеет некоторые возрастные особенности. • Дети болеют редко и легко. • У лиц пожилого возраста первичная и повторная рожа обычно отличается более тяжёлым течением с удлинением лихорадочного периода (иногда до 4 нед) и обострением различных сопутствующих хронических заболеваний. Регионарный лимфаденит у большинства больных отсутствует. Регресс местных проявлений у пожилых лиц идёт медленно.

Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Различают ранние (в первые 6 мес) и поздние, частые (3 раза в год и более) и редкие рецидивы. При частом рецидивировании заболевания (3-5 раз в год и более) говорят о хроническом течении болезни. В этих случаях довольно часто симптомы интоксикации бывают умеренными, лихорадка — короткой, эритема — неяркой и без чётких границ, регионарный лимфаденит отсутствует.

Осложнения Заболевание нередко осложняют абсцессы, флегмоны, глубокие некрозы кожи, язвы, пустулизация, флебиты и тромбофлебиты, в редких случаях — пневмония и сепсис. Вследствие лимфовенозной недостаточности, прогрессирующей при каждом новом рецидиве заболевания (особенно у больных часто рецидивирующей рожей), в 10-15% случаев формируются последствия рожи в виде лимфостаза (лимфедемы) и слоновости (фибредемы). При длительном течении слоновости развиваются гиперкератоз, пигментация кожи, папилломы, язвы, экзема, лимфорея.

Профилактика

Поскольку заболевание может коснуться каждого, профилактика рожи важна и для тех, кто уже однажды переболел, и для тех, кто только слышал о подобной болезни.

Профилактика заключается в соблюдении следующих советов:

Своевременно лечите любые воспаления на коже, слизистых.
Соблюдайте личную гигиену. В том случае, если работа или образ жизни связаны с дополнительными загрязнениями, гигиена должна быть еще более тщательной, но не чрезмерной, чтобы кожа не страдала — иначе эффект будет обратным.
Используйте для мытья специальные средства (гели и масла), которые не сушат кожу. Обычное мыло для регулярного использования не походит.
Тщательно следите за состоянием кожи в жару или в том случае, если у вас есть складки, которые постоянно потеют. В таком случае необходимо использовать специальные присыпки.
Усиленно следите за здоровьем, если наблюдаются проблемы с сосудами, застоем лимфы. Таким людям показаны массажи и разные процедуры, разгоняющие жидкости в организме.
Сразу же лечите кожу, если вы ее обморозили, обветрили или обожгли на солнце.
Носите комфортную, дышащую, по возможности натуральную одежду, которая свободно сидит на теле.
Тщательно следите за иммунитетом и устраняйте все факторы, которые могут его ослабить.

Помните, что от этой болезни нельзя застраховаться, но можно сделать все, чтобы снизить риски ее возникновения.