Коллагенозы — причины, симптомы, диагностика, профилактика, лечение в Москве

Коллагенозы – что это такое

Коллагеноз — это иммунопатологический процесс, для которого характерна дезорганизация соединительной ткани.
В ревматологии в группу коллагенозов включают:

• ревматизм;
• ревматоидный артрит;
• системную склеродермию;
• системную красную волчанку;
• дерматомиозит;
• узелковый периартериит;
• гранулематоз Вегенера и др.

Все эти заболевания имеют один патоморфологический признак – фибриноидное изменение коллагена. Также при их развитии наблюдается нарушение иммунного гомеостаза.

Университет

Коллектив

В настоящее время руководителем и идейным вдохновителем научно-исследовательских работ в научной группе является заведующий 2-ой кафедрой внутренних болезней, д.м.н., профессор Сорока Николай Федорович.
Родился Николай Федорович в д. Осинники Каменецкого района Брестской области. В 1972 году окончил с отличием Минский государственный медицинский институт. В 1979 году защитил кандидатскую диссертацию, которая была посвящена проблеме патогенеза диффузных болезней соединительной ткани. В 1992 году в Москве защитил докторскую диссертацию на тему «Клинико-биохимические аспекты ревматоидного артрита и пути оптимизации лечения». В 1993 году присуждена ученая степень доктора медицинских наук. С 1994 года и по настоящее время – заведующий 2-й кафедрой внутренних болезней БГМУ. В 1995 г. утвержден в ученом звании профессора.

Сорока Николай Федорович является автором более 450 научных работ, в том числе 7 монографий, 14 руководств, 5 справочников и научно-популярных книг. Является автором 9 патентов на изобретения. С 2005 по май 2010 г. – главный редактор журнала «Здравоохранение». Член 2-х советов по защите докторских диссертаций по специальности ревматология и кардиология, председатель комиссии по изданию учебной медицинской литературы при Министерстве образования, член редколлегии журналов «Медицинские новости», «Рецепт», председатель правления республиканского научного общества кардиологов. С 1994 по 2009 год выполнял обязанного главного ревматолога Министерства здравоохранения, был членом Президиума ВАК Беларуси (1995-2001). В 2000г. присвоена высшая квалификационная категория врача-терапевта. Сорока Николай Федорович является почетным членом Польской Академии медицины, ассоциации ревматологов России и Украины, международной Академии науки и высшей школы, награжден золотой медалью Альберта Швейцера, отличник здравоохранения (2001) и отличник печати (2009) РБ. Академией медицинских наук Украины награжден золотой медалью академика Н.Д.Стражеско (2009).

В прошлом ученик профессора Матвейкова Григория Павловича, Сорока Николай Федорович руководит научно-исследовательским проектами, направленными на изучение глубинных механизмов возникновения и прогрессирования системных заболеваний соединительной ткани и разработке новых методов их терапии.

Штат сотрудников научной группы:

• Талако Татьяна Михайловна, научный сотрудник
• Рябцева Татьяна Владимировна, младший научный сотрудник
• Буторина Ирина Ивановна, младший научный сотрудник
• Алёшина Людмила Ильнична, лаборант 1-й категории
• Булойчик Валентина Васильевна, лаборант 1-й категории
• Гапонова Валентина Евгеньевна, препаратор

Классификация коллагенозов

Заболевания соединительной ткани – коллагенозы – бывают:

• Приобретенными. Представлены склеродермией, дерматомиозитом, ревматоидным полиартритом, узелковым периартериитом, ревматизмом, синдромом Шегрена, диффузным эозинофильным фасциитом, системным васкулитом.
• Врожденными (наследственными). К данной группе относятся мукополисахаридозы, эластическая псевдоксантома, синдромы Стиклера, Элерса-Данлоса и Марфана, несовершенный остеогенез.

Причины коллагеноза

Наследственные коллагенозы сосудов и соединительных тканей являются результатом врожденного нарушений структуры коллагена или обменных процессов. Этиология приобретенных форм патологии менее понятна ученым. Они рассматривают ее с позиции мультифакторной иммунопатологии, которая обусловлена одновременным воздействием на организм человека инфекционных, эндокринных и генетических факторов, воздействий внешней среды.

Согласно полученным научным данным имеется тесная связь между определенными заболеваниями соединительной ткани и носительством некоторых HLA-антигенов. Так, склеродермия ассоциирована с носительством А1, В8, DR3 и DR5-антигенов, красная волчанка – с DR3-антигеном, синдром Шегрена — с HLA-B8 и DR3.

Что касается инфекционных агентов, провоцирующих формирование коллагенозов, то по их поводу по сей день ведутся горячие споры.

Медики не исключают, что к развитию патологии соединительной ткани могут приводить:

• инфекционные и аллергические заболевания;
• внутриутробные инфекции;
• вирусы парагриппа;
• корь, паротит, краснуха, цитомегаловирус, простой герпес;
• стрептококки, стафилококки;
• вирусы Коксаки и Эпштейн-Барр.

2.Наследственные заболевания соединительной ткани

Некоторые болезни соединительной ткани являются результатом изменений в определенных генах. Вот наиболее распространенные из них:

Синдром Элерса-Данло

Данный синдром представляет собой группу заболеваний наследственного характера, отличительной особенностью которых являются гипермягкие суставы, повышенная эластичность кожи, подверженные повреждениям кровеносные сосуды, аномальный рост рубцовой ткани и синяки. Симптоматика данного синдрома может варьироваться от легкой степени до высокой. В зависимости от конкретного вида Элерса-Данло признаки этого заболевания могут включать следующее:

• кровоточивость десен,
• слабые сосуды,
• медленное заживление ран,
• изогнутый позвоночник,
• плоскостопие,
• проблемы с легкими, сердечными клапанами и органами пищеварения.

Врожденный буллезный эпидермолиз

Люди с данным заболеванием имеют настолько хрупкую кожу, что практически любое соприкосновение с ней сопровождается возникновением тонкостенных волдырей с серозным содержимым. Подобные пузыри могут возникнуть при ударе, падении человека на землю и даже от трения одежды на определенных участках кожи.

В зависимости от какого-либо конкретного вида врожденного буллезного эпидермолиза подвергаться неблагоприятному воздействию могут дыхательные пути, пищеварительный тракт, мочевой пузырь, мышцы или другие органы. Как правило, буллезный эпидермолиз проявляется сразу при рождении ребенка, так как сам акт родов в некоторой степени является первой механической травмой.

Синдром Марфана

Клиническая картина данного заболевания характеризуется поражением большинства жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и дыхания. Люди с синдромом Марфана имеет высокий рост, а также чрезмерно длинные кости и тонкие «паукообразные» пальцы ног, рук.

Среди других проблем, сопровождающих синдром Марфана, можно выделить проблемы со зрением по причине аномального размещения хрусталика глаза и расширения аорты. Синдром Марфана провоцируется мутациями в гене, который регулирует структуру белка фибриллина.

Несовершенный остеогенез

Данная патология является врожденным расстройством, характеризующимся хрупкостью костей, низкой мышечной массой. Существует несколько типов этого заболевания. Специфические симптомы несовершенного остеогенеза зависят от конкретного вида заболевания и могут включать в себя следующие признаки:

• серый или синий оттенок склеры – белка глаз;
• тонкая кожа;
• снижение слуха;
• незначительное искривление позвоночника;
• проблемы с дыханием.

Причина возникновения данной патологии заключается в мутации генов COL1A1 и COL1A2, ответственных за коллаген типа 1, а также изменение качества протеина.

Посетите нашу страницу Ревматология

Симптомы коллагенозов

В развитии всех коллагенозов, несмотря на многообразие их клинико-морфологических форм, прослеживаются общие черты. Во-первых, все болезни из данной группы имеют волнообразное и длительное течение. Стадии обострений всегда сменяются периодом ремиссии. При этом патологические изменения неуклонно прогрессируют.

У больных возникают:

• лихорадка (ознобы, профузные поты);
• симптомы аллергии (именно поэтому на фото коллагенозов изображают пациентов с дерматологической сыпью);
• мышечно-суставной синдром (миозиты, полиартриты, миалгии, синовиты);
• слабость;
• поражение слизистых оболочек (петехии, эритематозная сыпь, афтозный стоматит, подкожные узелки);
• признаки сердечных заболеваний (перикардит, миокардит, кардиосклероз, ишемия, артериальная гипертония, стенокардия).

Коллагеноз легких приводит к плевриту, пневмонии, пневмосклерозу. Почечный синдром при описываемом заболевании характеризуется амилоидозом почек, протеинурией, гематурией, хронической почечной недостаточностью.

Также коллагенозы могут провоцировать нарушения работы органов желудочно-кишечного тракта, в результате чего возникают:

• внутренние кровотечения;
• диспепсия;
• приступы абдоминальных болей;
• аппендицит;
• холецистит и пр.

Ухудшение состояния больного и обострение симптоматики могут обуславливать инфекционные болезни, общее переохлаждение организма, полученные травмы, гиперинсоляция.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Коллагенозы

Этиология коллагенозов

До настоящего времени продолжается изучение причин, приводящих к развитию и возникновению коллагенозов. Эти заболевания относят к мультифакторным болезням. Это может быть генетическое наследование, инфекция, в том числе стрептококковая, воздействие лекарственных препаратов, введение вакцин и сывороток, вирусемия (преимущественно вирус Коксаки А или аденовирусы), усиленная инсоляция, рентгеновске облучение, переохлаждение, физическое и психическое переутомление, аллергические процессы в организме. Несомненное значение имеют и эндокринные факторы, учитывая, что большинство коллагенозов имеют половую предрасположенность: системная волчанка и склеродермия чаще встречается у женщин, чем у мужчин; в то же время узелковый периартериит встречается чаще у мужчин. Следует отметить также и возрастные особенности развития коллагенозов, связанные часто с особенностями эндокринно-гормональной регуляции. Так, начало системной волчанки часто связывается с началом менструального цикла, с беременностью или родами; склеродермия нередко развивается в климактерическом периоде.

Коллагенозы могут развиваться как вторичные заболевания на фоне другой патологии (например, дерматомиозит на фоне злокачественного образования).

Патогенез коллагенозов

Известно, что, например, вирусы могут непосредственно влиять на генетическую систему, вызывая различного рода мутации. Воспалительные и иммунные нарушения при коллагенозах вызывают развитие аутоиммунного ответа, при котором собственные иммунные клетки приводят к разрушениям здоровых тканей. При коллагеновых заболеваниях наблюдаются характерные изменения в системе гиалуроновой кислоты, входящей в состав основного вещества соединительной ткани, приводящие к коллагеновым некрозам. В результате иммунных, сосудистых и воспалительных нарушений при коллагенозах отмечается патологическая дезорганизация соединительной ткани.

Классификация коллагенозов

К коллагеновым заболеваниям, относятся ревматизм, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, системная склеродермияи узелковый периартериит, а к системным дисплазиям соединительной ткани — дерматомиозит.

Нарушения вызываемые коллагенозами

Общим для всех коллагеновых заболеваний является вовлечение в патологический процесс всей системы соединительной ткани и сосудов организма. Так, для системной волчанки характерно обнаружение гематоксилиновых телец. В почках наблюдается изменение стенок капилляров клубочков. В сосудах селезенки развиваются периартериальные фиброзы (симптом луковичной шелухи).

Узелковый периартериит поражает сосуды мышечного типа. В результате чего могут развиваться рубцовые изменения, аневризмы, кровоизлияния, инфаркты.

При склеродермии характерно распространенное и прогрессирующее поражение соединительной ткани и сосудов с исходом в ранний склероз кожи и подкожной клетчатки. Наблюдаются следующие поражения внутренних органов — кистозный пневмосклероз («сотовое легкое»), прогрессирующий кардиосклероз и специфическое поражение почек.

Для дерматомиозита наиболее характерны поражения кожи, мышц, в том числе и миокарда, а также артериол, преимущественно в коже и мышцах.

Значительно распространенным заболеванием является системная красная волчанка. Значительные изменения наблюдаются преимущественно во внутренних органах.

Проявления коллагенозов

Наиболее характерными клиническими проявлениями коллагенозов являются следующие: — длительное прогрессирующее течение, при отсутствии своевременного лечения, приводящее к неблагоприятному исходу; — стойкая лихорадка или субфебрильная температура, связанная с всасыванием продуктов разрушения соединительной ткани; — признаки аллергического процесса, проявляющиеся главным образом развитием или обострением болезни после определенных воздействий на организм разнообразных факторов (повышенная инсоляция); — выраженная потеря веса и трофические кожные проявления; — полиморфизм клинической картины (поражение различных внутренних органов, сосудов, нервной системы, кожи, мышц, костей);

— периодическое появление в моче белка;

— астенизация (утомляемость, пониженная работоспособность);

— поражение слизистых оболочек — афтозный стоматит, молочница и геморрагии;

— прогрессирующие суставной и костные синдромы со стойкой деформацией суставов;

— поражения центральной и периферической нервной системы и др.

Принципы лечения коллагенозов

Основные принципы лечения коллагенозов чаще сводятся к применению кортикостероидов. Иногда применяют антималярийные препараты, иммунодепрессанты, препараты, помогающие уменьшить побочное действие кортикостероидов. Но все эти лекарственные средства не способны быстро избавить человека от болезни. Лечение проводится очень длительно и строго индивидуально. Изначально назначают большие дозы кортикостероидов с постепенным их снижением, принимая маленькие дозы гормонов месяцы и иногда годы. Весной и осенью рекомендован курсовой прием поливитаминов. Как только достигается стойкая ремиссия заболевания, кортикостероиды отменяются, но в течение 2—3 лет надо обязательно проходить диспансерное обследование. Необходимо устранить очаги хронической инфекции в организме: пролечить больные зубы, хронический тонзиллит, ангину, пневмонию, воспаления половой сферы.

Питание должно быть полноценным, с достаточным количеством витаминов, преимущественно группы В и С, употреблять полноценную белковую пищу — мясо, рыбу, яйца, сыр, творог, а также другие молочные продукты.Ограничить избыточную инсоляцию с использованием средств фотозащиты и переохлаждение. Необходима умеренная физическая активность и закаливание.

Восстановительное лечение при коллагенозах

Показания к проведению физической реабилитации и санаторно-курортного лечения при системных заболеванияхсоединительной ткани:• преимущественно периферические проявления заболевания; • хроническое или подострое течение с активностью патологического процесса не выше I степени; • функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата не выше II степени. Противопоказания к физио-функциональному и санаторно-курортному лечению при системных заболеванияхсоединительной ткани: • общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории (острые воспалительныепроцессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, заболевания крови и кроветворных органов, кровотеченияи склонность к ним, туберкулез любой локализации, недостаточность кровообращения II и III—IV функционального класса,высокая артериальная гипертензия, выраженные формы тиреотоксикоза, микседемы, диабета, заболеваний почек снарушением функции, все формы желтух, цирроз печени, психические заболевания); • преимущественно висцеральные формы системных заболеваний соединительной ткани; • выраженные функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с утратой способности к самообслуживанию исамостоятельному передвижению; • лечение большими дозами кортикостероидов (более 15 мг преднизолона в сутки) или прием цитостатиков.

Физиотерапияколлагенозов сводится к иммуносупрессивной терапии (аэрокриотерапия, лекарственный электрофорез, азотные ванны); противовоспалительным (ДМВ-терапия на область надпочечников, ультрафонофорез гидрокортизона) и фибромодулирующим методам (электро- и ультрафонофорез ферментных препаратов); сосудорасширяющим методам (высокочастотная магнитотерапия).

Диагностика коллагенозов

Во время обследования пациента врач обращает внимание на классические клинико-лабораторные признаки коллагеноза — определение в анализе крови неспецифических маркеров воспаления (С-реактивный белок, высокий фибриноген, α2-глобулин, СОЭ, серомукоид и др.).

Важное диагностическое значение имеет выявление иммунологических маркеров:

• антител к ядерным антигенам;
• ревматоидного и антинуклеарного факторов;
• уровня комплемента;
• антистрептолизина-О;
• антител к двух- и односпиральной ДНК.

Довольно часто для постановки верного диагноза врач прибегает к помощи биопсии почки, синовиальной оболочки суставов, кожи, мышечной ткани.

Из функциональных методов во время обследования могут использоваться:

• Рентген суставов и костей (обнаруживается сужение просветов суставных щелей, остеопороз). При системной красной волчанке диагностируется асептический некроз суставных поверхностей, при ревматоидном артрите – их узурация.
• УЗИ почек, органов брюшной полости, плевральной полости.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Компьютерная томография ().
• Эхокардиография (ЭхоКГ).

Дифференциальной диагностикой коллагенозов занимается ревматолог. В некоторых ситуациях больного направляют на консультации к пульмонологу, кардиологу, дерматологу, иммунологу.

Диагностика и лечение поражений нервной системы при ревматических заболеваниях

Ревматические болезни относятся к группе заболеваний, которые характеризуются развитием аутоиммунных процессов против антигенов почти всех органов и тканей организма, что сочетается с образованием аутоантител с органонеспецифическими свойствами.

Аутоиммунные процессы осуществляют информационный обмен между нейроэндокринной и иммунной системами, при этом главную роль играют аутоантитела к гормонам, медиаторам и их рецепторам. Продемонстрирован синтез нейропептидов в иммунокомпетентных клетках, а в клетках нейроэндокринной системы доказана возможность синтеза лимфокинов и монокинов.

Получены данные о нейрогенной регуляции функций иммунитета и их нарушений, в то же время иммунокомпетентные клетки и их медиаторы могут влиять на функцию центральной нервной системы (ЦНС) по принципу нейроиммуномодуляции. Показано, что свойством нейросекреции обладает вся центральная и периферическая нервная система. Влияние иммунной и нервной систем друг на друга реализуется через рецепторные структуры клеток, взаимодействие которых создает связи «рецептор-рецептор» и таким образом организует молекулярный механизм совместной работы обеих систем.

Функционирование клеток и сигнальная информация обеспечиваются медиаторами и нейротрансмиттерами в обеих системах, между нервной и иммунной системой происходит взаимообмен информацией с помощью цитокинов, стероидов и нейропептидов [1, 2].

Таким образом, доказана общность и взаимосвязь нервной и иммунной систем, сходство между их структурами и функциями и развитие нового направления современной иммунологии — нейроиммунологии [3, 4]. Широкий диапазон неврологических синдромов при аутоиммунных системных заболеваниях позволяет рассматривать их как модельные системы для изучения патогенетической роли иммунных механизмов поражения центральной и периферической нервной системы [5].

Потенциальными мишенями для аутоиммунной агрессии могут быть различные антигены нервной ткани, включая миелин, в том числе ассоциированный с гликопротеином, и его основной белок, ганглиозиды, белок ядер нейрональных клеток и другие [6]. Так, мишеневидные антигены при нейролюпусе представлены антигенами нейрональной ткани, рибосомальным Р-белком, рДНК, малым ядерным рибонуклеопротеидом, а также анионными фосфолипидами при антифосфолипидном синдроме, что обуславливает широкий спектр неврологической симптоматики при данной патологии [7, 8].

По данным различных авторов, частота поражений нервной системы при ревматических заболеваниях (РЗ) колеблется от 40% до 70% и выше, если учитывать психические синдромы и головную боль. Неврологические синдромы включены в классификационные критерии системных васкулитов, опубликованные Американской коллегией ревматологии в 1990 году, в диагностические критерии и критерии активности системной красной волчанки (СКВ), а также в ряд других диагностических критериев, в частности узелкового полиартериита у детей. Неврологические нарушения при РЗ требуют проведения дифференциальной диагностики и назначения адекватного лечения совместно ревматологом и неврологом.

При СКВ в диагностические критерии неврологических поражений включены судороги или психозы. Поражение ЦНС обусловлено в основном сосудистой патологией, к которой относят васкулопатию, тромбозы, истинные васкулиты, инфаркты и геморрагии [7]. В цереброспинальной жидкости обнаруживаются антинейрональные антитела, определяется повышение уровня белка, увеличение клеточного состава. Описаны разные виды судорожных припадков: большие, малые, по типу височной эпилепсии, а также гиперкинезы. При ЦНС-люпусе имеет место головная боль типа мигрени, устойчивая к анальгетикам, но отвечающая на лечение глюкокортикостероидами. Параличи черепных нервов обычно сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми и пирамидными симптомами и нистагмом. Имеют место зрительные нарушения, преходящие нарушения мозгового кровообращения. Острый поперечный миелит встречается редко и имеет неблагоприятный прогноз. Психические синдромы разнообразны и характеризуются аффективными, органическими мозговыми или шизофреноподобными проявлениями [9, 10].

В рамках СКВ был описан и антифосфолипидный синдром. Этот синдром включает: рецидивирующие артериальные или венозные тромбозы, привычное невынашивание беременности и тромбоцитопению и дополнительные признаки: сетчатое ливедо, неврологические проявления: хорею, эпилепсию, мигренеподобную головную боль, нарушения мозгового кровообращения и деменцию вследствие множественных инфарктов, хронические язвы голеней, Кумбс-положительную гемолитическую анемию, клапанные поражения сердца и серологические маркеры — антифосфолипидные антитела, к которым относятся антикардиолипиновые антитела IgG и IgM и волчаночный антикоагулянт [11].

При системной склеродермии (ССД) неврологический синдром представлен в основном полиневритическими проявлениями, связанными с сосудистыми изменениями и фиброзными процессами в соединительной ткани. Для узелкового полиартериита характерны множественные мононевриты, для гранулематоза Вегенера — асимметричная полинейропатия, для неспецифического аортоартериита — дисциркуляторная энцефалопатия и нарушения мозгового кровообращения.

Собственные данные включали обследование 229 больных различными формами РЗ, среди которых 110 больных страдали системными заболеваниями соединительной ткани: 88 больных СКВ, 22 — ССД и 119 больных — системными васкулитами: облитерирующий тромбангиит (ОТ) — 21, узелковый полиартериит (УП) — 27, неспецифический аортоартериит — (НАА) — 32, геморрагический васкулит (ГВ) — 15 и гранулематоз Вегенера (ГрВ) — 2, другие формы — 22. Проведено детальное неврологическое исследование, ультразвуковая транскраниальная допплерография сосудов мозга, реоэнцефалография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, электроэнцефалография, исследование иммунного статуса.

У большинства больных заболевания дебютировали кожным (50,6%), суставно-мышечным (35,4%) и сосудистым (27,1%) синдромом. Органные поражения в дебюте регистрировались с частотой 7%, синдром артериальной гипертензии — у 5,2%, лихорадка — у 7,0%, гематологические нарушения — 7,9%. Неврологические расстройства в дебюте заболевания отмечены у 12,2% и проявлялись моно- и полиневропатией и синдромом энцефаломиелополирадикулоневрита (ЭМПРН). Поражение периферической нервной системы в дебюте заболевания было особенно характерно для УП и наблюдалось у 30% больных. Основными синдромами дебюта со стороны ЦНС был цефалгический (10,5%) и вестибулярный (6,3%), чаще они наблюдались при НАА. Вовлечение ЦНС имело место у 96 (41,9%) больных, являясь наиболее выраженным при СКВ, НАА, УП.

Цереброваскулярная патология была доминирующей в клинической картине болезни у 34,7% больных, а иногда разнообразные симптомы поражения ЦНС развивались задолго до появления полисиндромной картины заболевания. Основные клинические проявления цереброваскулярной патологии включали: цефалгический (82%), астенический (76%), вестибулярно-атактический (80%), пирамидный (74%) синдромы, синдром вегетативно-сосудистой недостаточности (69%), диссомнический (79%) и базально-оболочечный (37%), гипопоталамической дисфункции (34,7%).

Описанная неврологическая симптоматика часто сочеталась с симптомами сосудистой недостаточности головного мозга, которые объединялись синдромом дисциркуляторной энцефалопатии 1 (11%), 2 (26,4%) или 3 (8%) степени. У 7,8% больных имели место преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Гипоталамическая дисфункция у больных РЗ проявлялась полиморфными нейроэндокринными расстройствами, нарушением терморегуляции, преимущественно по типу пароксизмальной центральной гипертермии, инсомнией, патологией психоэмоциональной сферы.

Установлено достоверное преобладание у больных пирамидной недостаточности слева (41%). Преобладание пирамидной недостаточности справа регистрировалось реже (23,7%). Дистонические феномены в форме вестибулярно-мозжечковой установки кисти и диссоциированная мышечная гипотония в ногах также были более выражены слева. Полученные данные свидетельствуют о преобладающем поражении пирамидной и сенсорной систем, а также неспецифических структур правого полушария, которое тесно связано с гипоталамической областью и обеспечивает адаптацию организма к воздействующим факторам внешней среды. Обнаруженная функциональная асимметрия свидетельствует о срыве адаптационных механизмов нервной системы и указывает на роль дисфункции правополушарно-гипоталамической системы.

При использовании методов МРТ и/или КТ было выявлено изменение желудочковой системы в виде ее расширения или деформации и/или расширения субарахноидального пространства, а также очаговые поражения различных структур головного мозга, атрофия вещества мозга и краниовертебральные аномалии. Признаки наружной, внутренней или сочетанной гидроцефалии отмечались при всех нозологических формах. Очаговые изменения вещества мозга включали гиперденситивные зоны, гиподенситивные зоны с отеком или без него, единичные или множественные.

При исследовании сосудистой системы и мозгового кровообращения достоверно наблюдалось повышение тонуса сосудов, гипертонический и дисциркуляторный тип кровообращения по данным реоэнцефалографии (РЭГ) и увеличение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии. Больные с вовлечением ЦНС отличались по электроэнцефалографии: им были свойственны диффузные патологические изменения, наличие дезорганизации альфа-ритма, дизритмий и пароксизмальной активности.

Корреляционный анализ цереброваскулярной патологии и результатов инструментальных исследований сосудов головного мозга показал, что при всех нозологических формах у пациентов имело место нарушение венозной гемоциркуляции. В последующем происходило сужение церебральных артерий, ликвородинамические нарушения с формированием внутричерепной гипертензии, нарушением системы микроциркуляции в головном мозге. Очаговые поражения головного мозга отличались локализацией процесса в зависимости от нозологической формы. В

. представлены основные неврологические проявления РЗ.

У 39% больных СКВ молодого возраста с поражением ЦНС имели место нарушения мозгового кровообращения, причем у половины из них инсульт развился в начале заболевания. Одновременно с инсультом в дебюте СКВ у больных чаще выявлялась «сосудистая бабочка» и/или вазоспастический синдром, повышение артериального давления, чаще диастолического. У этих больных отмечались умеренные или высокие титры кардиолипинов IgG, антител к нативной ДНК и ревматоидного фактора (РФ) IgM, что могло свидетельствовать о наличии текущего церебрального васкулита. Эти данные подтверждались выявлением гипертонуса резистивных интракраниальных сосудов и патологией микроциркуляторного русла в виде увеличения количества функционирующих капилляров, их выраженной извитостью с замедлением кровотока в артериолах. Изменения в свертывающей системе характеризовались синдромом гиперкоагуляции. Выявлены основные факторы риска развития инсульта у больных РЗ: артериальная гипертензия, поражения сердца, гиперкоагуляция, иммунное воспаление сосудистой стенки, асимметрия мозгового кровотока.

Среди больных РЗ цереброваскулиты (ЦВ) имели место у 28,3% больных. Диагноз ЦВ ставился при обнаружении очаговой неврологической симптоматики, изменений на глазном дне, снижения зрения, наличии признаков нарушения мозгового кровообращения, а также по результатам КТ и ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ), при которых выявлялись наружная и внутренняя гидроцефалия, очаговые изменения в коре и субкортикальном веществе. При этом с течением времени число очагов любой локализации в головном мозге нарастало. При магнитно-резонансном ангиографическом (МРА) исследовании отмечались множественные сегментарные неровности сосудистой стенки, циркулярные или эксцентричные стенозы и дилятация мелких и средних интракраниальных артерий с формированием аневризм, нарушения кровотока. Выявленное снижение интенсивности МРА-сигнала на фоне повышения активности ревматического процесса свидетельствовало о наличии ЦВ.

Иммунологическими маркерами ЦВ считали антитела к нативной ДНК, IgG-антитела к кардиолипину (аКЛ) и IgM аКЛ, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), в меньшей степени — РФ и волчаночный антикоагулянт (ВА). Имели место клинико-иммунологические корреляции с неврологическими проявлениями.

Изолированный (первичный) ЦВ характеризовался обнаружением симптомов вовлечения ЦНС и такими признаками, как головная боль, судороги, менингеальный синдром, острая прогрессирующая энцефалопатия без признаков экстракраниального или системного васкулита, психические синдромы, деменция, прогрессирующее снижение интеллекта, инсульты, нарушения зрения, нистагм. Чаще перивентрикулярные очаги выявлялись в первый год заболевания.

Ряд больных обращались на консультацию к окулисту в связи с ухудшением зрения, вплоть до амавроза, наличием увеита, ишемического неврита. Ангиопатия сетчатки имела место у 41% этих больных, флебопатия — у 14%, ретиноваскулит — у 6%, ангиоспазм — у 13%, ангиосклероз — у 18%.

Полиневритический синдром встречался у подавляющего большинства больных (96,7%) в виде сенсорной, чувствительно-двигательной полиневропатии или в сочетании с поражениями ЦНС, с синдромом ЭПН и ЭМПРН. При ССД, ОТ и ГВ преобладали формы в виде чувствительной или чувствительно-двигательной полиневропатии, а при СКВ и НАА — формы с сочетанным поражением периферической НС (ПНС) и ЦНС — синдромы ЭПН и ЭМПРН. При ОТ и НАА отмечалась отчетливая диссоциация степени выраженности полиневропатии по оси тела, причем при ОТ симптоматика была более отчетливой в ногах, при НАА — в руках. В целом асимметричная полиневропатия имела место у 19,2% больных, достигая максимума при УП (59,3%).

Патология НС при РЗ нередко определяет прогноз, клиническую картину заболевания и качество жизни больных, а также требует обязательного сочетанного применения базисной противовоспалительной терапии, ангио- и нейропротекторов. К группе нейропротекторов относят Актовегин, Инстенон. Используются препараты, улучшающие мозговое кровообращение, — Винпоцетин, Кавинтон, метаболические средства с антигипоксантным действием — Ноотропил, Пирацетам, Церебролизин, по показаниям седативные и противосудорожные средства, антидепрессанты.

При РЗ терапия включает глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, иммуноглобулин, плазмаферез, иммуномодуляторы, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты и симптоматические средства.

Лечение состоит из нескольких этапов: быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболевания и при его обострениях (индукция ремиссии); длительная поддерживающая терапия иммуносупрессантами, в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии заболевания; определение степени повреждения органов или систем организма и их коррекция, проведение последующих реабилитационных мероприятий.

Первый этап включает эффективное подавление иммунного воспаления на ранних стадиях болезни и предполагает использование глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов цитостатического действия типа Циклофосфана и антиметаболитного действия типа Метотрексата, цитокинсупрессивного препарата Циклоспорина А, внутривенного иммуноглобулина, назначение повторных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном и Циклофосфаном, в сочетании с экстракорпоральными методами лечения.

При острых церебральных нарушениях при высокой активности СКВ используется схема пульс-терапии с введением Метипреда 1 г внутривенно 1 раз в день в течение 3 дней и с добавлением 800 мг Циклофосфана во 2-й день. При хроническом течении СКВ суточная доза преднизолона составляла 15–20 мг с последующим постепенным снижением, Циклофосфан применяется внутримышечно в дозе 400 мг в неделю до 1600–2000 мг на курс, затем по 200 мг в неделю в течение года и более. Апробируются препараты мофетила микофенолат и лефлуномид.

При патологии органа зрения назначают нестероидные противовоспалительные препараты в виде инъекций диклофенака, а затем пероральные препараты этой группы, дезагреганты, при наличии признаков воспалительной активности добавляют умеренные дозы глюкокортикостероидов, а при резком снижении зрения и выраженных признаках активности используют пульс-терапию.

Проводится определение наиболее эффективных и менее токсичных схем применения иммуносупрессивных препаратов, путей их введения, и включение в комплексное лечение больных препаратов, улучшающих микроциркуляцию и/или влияющих на реологические свойства крови (Гепарин, Фраксипарин, Трентал, Ралофект, Тиклид).

В ряде случаев назначают препараты типа Реаферона, а при наличии инфицированных язв, некрозов кожи или конечностей применяют антибиотики. Ввиду многообразия нозологических форм на выбор лекарственных средств в дебюте заболевания оказывает влияние распространенность патологического процесса и наличие интеркуррентной инфекции. Показано назначение ангиопротекторов и посиндромная терапия.

Учитывая высокий удельный вес неврологической патологии, больные РЗ должны проходить комплексное клинико-инструментальное неврологическое исследование уже на ранней стадии патологического процесса. Постановка диагноза РЗ и комплексная терапия глюкокортикостероидами и иммуносупрессантами способствуют коррекции нарушений ЦНС и ПНС.

Литература

1. Марова Е. И. (ред.). Нейроэндокринология. Ярославль: Диа-пресс; 1999.
2. Stenberg E. M. Neuroendocrine regulation of autoimmune / inflammatory diseases // J. Endocrinol. 2001; 169 (3): 429–435.
3. Насонова В. А., Иванова М. М., Калашникова Е. А. и др. Актуальные проблемы нейроиммунологии // Вестн. РАМН. 1994;1: 4–7.
4. Сrofford L. J. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the pathogenesis of rheumatic diseases // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2002; 31 (1): 1–13.
5. Klippel J. H. (Ed.) Primer on the Rheumatic diseases (Ed. 12); 2001.
6. Мотовилов А. А., Травина И. В., Проказова Н. В. и др. Антитела к нейтральным гликосфинголипидам и ганглиозидам у больных системной красной волчанкой с поражением центральной нервной системы // Клин. ревматол. 1995; 1: 36–38.
7. Иванова М. М. ЦНС-люпус: проблемы и достижения (результаты 10-летнего клинико-инструментального исследования) // Тер. арх. 2001; 5: 25–29.
8. Kawakatsu S., Wada T. Rheumatic disease and depression // Nippon Rinsho. 2001; 59 (8): 1578–1582.
9. Лисицина Т. А., Вельтищев Д. Ю., Серавина О. Ф. и др. Варианты психических нарушений у больных системной красной волчанкой // Научно-практ. ревматол. 2008; 4: 21–27.
10. Nived O., Sturfelt G., Liang M. H., De Pablo P. The ACR nomenclature for CNS lupus revisited // Lupus. 2003; 12: 872–876.
11. Насонов Е. Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра; 2004.

Н. П. Шилкина, доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Спирин, доктор медицинских наук, профессор И. В. Дряженкова, кандидат медицинских наук ЯГМА, НУЗ «ДКБ на станции Ярославль «ОАО «РЖД», Ярославль

Лечение коллагенозов

Лечение коллагенозов всегда длительное (нередко пожизненное).

Наиболее часто пациентам назначаются следующие лекарственные препараты:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• глюкокортикоиды;
• цитостатики;
• препараты золота;
• производные аминохинолина.

Длительность приема лекарств и их дозы подбираются лечащим врачом в индивидуальном порядке с учетом выраженности симптомов заболевания, возраста и самочувствия пациента, наличия у него других проблем со здоровьем.

В периоды обострения коллагеноза больные могут использовать экстракорпоральные методы гемокоррекциии (гемосорбция, каскадная фильтрация плазмы, плазмаферез). Во время ремиссии показаны ЛФК и физиотерапевтические процедуры (ультразвук, электрофорез лекарств, ДМВ-терапия, магнитотерапия, углекислые, радоновые и сероводородные ванны). Ежегодно лицам с диагнозом коллагеноза рекомендуется проходить санаторно-курортное лечение.