Анкилозирующий спондилит это хроническая форма артрита с преимущественным поражением позвоночника. Характеризуется болями и скованностью в пояснице, ягодицах, в грудном отделе спины, шее и иногда в бедрах, стопах, грудной клетке. Также может проявляться отечностью и ограничением подвижности в других суставах. У мужчин это заболевание встречается чаще, чем у женщин. На сегодняшний день, не существует способов полного излечения этого заболевания. Задача лечения — облегчить симптоматику и приостановить прогрессирование. Большинство пациентов сохраняет трудоспособность и двигательную активность. Осложнением АС (болезни Бехтерева) может быть воспаление радужной оболочки глаз (ирит) и нарушение функции дыхания, связанной с кифозом и деформацией грудной клетки.
Симптомы
Это заболевание может проявляться болями различной интенсивности в пояснице и в ягодицах, особенно в утренние часы. У части пациентов боли могут быть в ногах и стопах. Боль имеет тенденцию к постепенному уменьшению после определенной физической активности. АС возникает, как правило, в возрасте от 15 до 30 лет. Заболевание, по мере прогрессирования, вызывает воспаление связок, сухожилий, суставов позвонков, что приводит к ограничению подвижности в поясничном и шейном отделе позвоночника (вплоть до сращивания позвонков). По мере развития тугоподвижности, меняются нормальные физиологические изгибы в шее и пояснице и резко увеличивается кифоз. Это приводит к выраженному наклону туловища вперед и ограничению такой двигательной функции, как ходьба. В связи с тем, что возможны воспаление суставов в зоне сочленения реберных дуг с грудиной, то может появиться затруднение дыхания. В воспалительный процесс могут быть вовлечены другие суставы, глаза, иногда легкие, клапаны сердца, аорта, кишечник. Длительный воспалительный процесс приводит к рубцеванию тканей и необратимым изменениям. В части случае заболевание прогрессирует медленно и не приводит к появлению выраженных осложнений, в других стремительная прогрессия приводит к инвалидизации и стойкой симптоматике. Существует определенная зависимость степени прогрессирования АС от начала заболевания, возраста и зоны локализации патологического процесса. При ранней диагностике и своевременном лечении вероятность медленной прогрессии заболевания увеличивается.
Восстановление после операции
Успех восстановления после любого проведенного вмешательства на костно-мышечной системе решает реабилитация. Акцентируем, что от пациента потребуется огромное терпение и дисциплинированность, беспрекословное соблюдение прописанного врачом восстановительного режима. В противном случае ожидают неудовлетворительные результаты. Послеоперационное восстановление обязательно включает следующие принципы:
- строгое соблюдение постельного/физического режима, что предусмотрен тем или иным видом вмешательства;
- ношение гипсовой конструкции, ортопедического корсета или эластичной тугой повязки, использование специальных приспособлений для передвижения (костылей, трости или др.) ровно столько, сколько сказал врач;
- антибиотикотерапию во избежание развития инфекции;
- специфическую сосудистую терапию для предупреждения тромбообразования в глубоких венах нижних конечностях и для профилактики тромбоэмболии легких;
- применение обезболивающих, противовоспалительных и противоотечных лекарств;
- прием минерально-витаминных препаратов, в числе которых особую роль в быстром восстановлении прооперированного позвоночника играют препараты кальция;
- грамотную лечебную физкультуру под наблюдением врача для продуктивного восстановления подвижности и опороустойчивости, для предупреждения контрактур и мышечной атрофии;
- физиотерапию для повышения местного иммунитета, кровообращения, клеточного метаболизма, для ускорения процессов регенерации тканей в прооперированной зоне.
Как правило, реабилитационный период после операций, применяемых по случаю болезни Бехтерева, длится от 4 до 12 месяцев. Важно подчеркнуть, что операция не избавляет от системной патологии (она неизлечима!). Поэтому полностью исключить вероятность появления новых суставных поражений в любой другой зоне, к сожалению, на 100% нельзя. Надо принимать во внимание, что болезнь способна наносить урон глазам, внутренним органам, сердцу, легким, почкам и пр. В связи с этим ее необходимо держать под постоянным и бдительным контролем.
- Пациент должен на протяжении всей жизни получать курсами базисную физио- и медикаментозную терапию, направленную на подавление активности иммунокомплексного механизма воспалений.
- Периодически (до 2-3 раз в год) следует сдавать комплекс лабораторных анализов, без пропусков проходить контрольные обследования позвоночника и суставов конечностей.
- Не менее чем 3 раза в год нужно в обязательном порядке проходить осмотр у ревматолога. Связь необходимо держать и с другими основными узкопрофильными специалистами: неврологом/ортопедом, окулистом, кардиологом.
Всем бехтеревцам, не только прооперированным больным, врачи настоятельно рекомендуют ежегодное посещение санаторно-курортного медучреждения, практикующего грязелечение, лечение сероводородными и радоновыми ваннами. Идеально подходящим лечебным курортом в этом плане является Чехия.
Медленно прогрессирующая форма
Как правило, для этой формы АС характерны тупые боли в пояснице и скованность в спине. Обострения заболевания, проявляющиеся увеличением болей и скованности, по продолжительности занимают несколько недель.
- Боли и скованность ограничение подвижности, могут появиться в пояснице, в середине спины или шее. Усиление болей происходит медленно, в течение нескольких недель и не имеет четкой локализации. Скованность обычно бывает по утрам (иногда рано утром в 3-6 утра) и исчезает через час после пробуждения. Двигательная активность помогает уменьшить боль и скованность.
- Некоторые пациенты отмечают быструю утомляемость. Это связано с тем часть энергии в организме расходуется на воспалительный процесс.
- Воспаление радужной оболочки глаз. Это воспаление (ирит) встречается у пациентов в 20-30 % случаев заболевания АС. Проявляется покраснением, болезненностью в глазу и повышенной чувствительностью к свету.
Ожидаемые результаты
Прогноз для жизни при качественно организованной хирургической и послеоперационной консервативной помощи оптимистичный. Благодаря нынешним технологиям ортопедии, спинальной нейрохирургии, микрохирургии сердца и прочим ноу-хау современной хирургии, в том числе поддерживающим тактикам лечения после операций, люди с таким диагнозом доживают до глубокой старости. Средняя продолжительность жизни – 65-70 лет. Что касается результатов после операций, в 90% случаев удается достичь существенного прогресса в борьбе с деформациями спины, в повышении физической работоспособности, устранении неврологического дефицита.
Пациенты, благополучно прошедшие хирургию, как они сами же и подмечают, могут, наконец, смотреть свободно на мир. Их радует, что после операции им вернулась долгожданная способность ходить с ровной спиной и не опущенной головой, спокойно выполнять повседневные задачи, посещать любимую работу, не испытывая отягощающего блока препятствий, болей в спине и конечностях.
Говоря о существенных результатах, обозначим, что это понятие для каждого отдельного пациента сугубо индивидуальное, так как хирурги работают с совершенно разными случаями. Запомните, что чем меньше оттягивается проведение операции после того, как она была показана, тем больше шансов на хорошее возобновление утраченного потенциала подвижности и меньше рисков на развитие послеоперационных осложнений. Безусловно, многое будет решать компетентность оперирующего врача, его разумный подход в определении объема и техники вмешательства, квалитативность исполнения каждого этапа процедуры.
Быстро прогрессирующая форма АС
Процессы изменения соединительной ткани приводят к необратимым процессам и выраженной симптоматике.
- Эти процессы в позвоночнике приводят к сращиванию позвонков (анкилозу).
- При анкилозе болевой синдром постепенно уменьшается. Но сращение позвонков увеличивает риск переломов особенно в шейном отделе.
- Нарушения в позвоночнике приводят к изменениям в мобильности и балансировки тела. При выраженном кифозе возникают затруднение разгибания туловища и удержания спины прямой. Особенно нарушается процесс стояния и ходьбы при вовлечении в патологический процесс бедер.
- Выраженный наклон вперед позвоночника может вызвать нарушения дыхания из-за ограничения подвижности грудной клетки. Кроме того, воспалительные изменения могут затронуть легочную ткань, что приводит к фиброзу легких и повышенной чувствительности к инфекциям. Риск инфекционных поражений легких выше у курильщиков.
- Процессы рубцевания в глазах могут привести к ухудшению зрения и глаукоме.
- В редких случаях происходит повреждение миокарда и клапанного аппарата, что приводит к нарушению сократительной функции и как следствие к сердечной недостаточности. Возможно также поражение аорты и ее расширение.
- Иногда отмечается связь воспаления кишечника с АС. У некоторых пациентов развивается болезнь Крона.
- Возможное поражение почек в большей степени связано с длительным приемом медикаментов назначаемых при АС.
- У некоторых пациентов (при выраженных изменениях в дистальном отделе позвоночника) возникает синдром конского хвоста. Этот синдром проявляется нарушением чувствительности в паховой области и нарушением функции органов малого таза.
Анкилозирующий спондилит имеет много общего с целым классом заболеваний суставов называемых артропатиями. К примеру, это псориатический артрит, реактивный артрит (синдром Рейтера), энтеропатический артрит. Но при этих заболеваниях поражения позвоночника не столь выражены, как при АС.
Возможные осложнения
Хирургические манипуляции по поводу ликвидации последствий АСА не лишены определенных рисков. В исключительном порядке возможно развитие осложнений в виде:
- глубоких и поверхностных инфекций, кровотечений в области операции;
- негативных реакций на анестезию – повреждения трахеи и пищевода в момент обеспечения анестезиологическим пособием, токсического эффекта на неверно выбранный препарат, неправильно рассчитанную дозу анестетика;
- тромбоза вен ног;
- тромбоэмболии легочной артерии;
- ранения спинномозговой оболочки, спинного мозга, нерва, сосуда, что неминуемо ведет к появлению или нарастанию неврологических признаков (ошибки хирурга);
- нарушения целостности имплантата/металлоконструкции, дислокации или миграции вживленных компонентов (часто в этом виновны не столько врачи, сколько сами пациенты, которые недооценили важность реабилитации);
- остеомиелита, усиления стеноза позвоночного канала;
- замедленной костной консолидации, образования ложного сустава.
Вероятность интра- и постхирургических осложнений, к счастью, небольшая, но только при условии адекватного проведения техники операции и послеоперационной реабилитации.
Диагностика анкилозирующего спондилита
Первые признаки АС — тупая боль в пояснице или ягодицах (симптом, который встречается при многих заболеваниях). Имеет значение постепенное усиление интенсивности болей. При подозрении на АС необходимо провести рентгенологическое исследование, генетическое исследование или МРТ илиосакральных сочленений. Характерным для АС являются изменения в илиосакральных сочленениях видимых на рентгенографии, но появляются они только через несколько лет заболевания. Учитывая большую разрешающую способность компьютерной томографии и МРТ, необходимо шире использовать эти методы диагностики. Выделение гена HLA- B27 тоже помогает в постановке диагноза. Поэтому ранняя диагностика АС задача сложная и нередко требуется время для подтверждения диагноза.
Материалы и методы
Набор когорты осуществлялся методом последовательного включения всех пришедших на консультативный прием в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой пациентов, удовлетворяющих критериям включения и отказа от включения в исследование. После включения всех пациентов обследовали по специально разработанному протоколу, включающему клинические, лабораторные, рентгенологические методы оценки состояния больных и МРТ с использованием комплекса показателей, характеризующих отдельные проявления заболевания в динамике на фоне лечения (в соответствии с рекомендациями ASAS).
Основные критерии включения: проживание в Москве или Московской области; возраст от 18 до 45 лет на момент включения; наличие воспалительных болей в позвоночнике, удовлетворяющих критериям экспертов ASAS длительностью ≥3 мес и ≤5 лет; добровольное желание участвовать в исследовании.
Основные критерии отказа от включения: беременность; наличие противопоказаний к проведению МРТ (пейсмекер, эндопротез тазобедренного сустава, металлоконструкции на позвоночнике и др.); клинически значимое состояние, которое, по мнению исследователя, может повлиять на данные, полученные в ходе исследования, или на полноценное участие пациента в нем (алкоголизм, наркомания, психические заболевания, тяжелая органная патология и т. д.).
Каждый пациент подписал добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом.
В настоящее время в когорту КоРСаР включены 132 больных аксСпА, из которых в предварительный анализ вошли 69 больных, наблюдавшихся не менее 12 мес. Средний возраст этих 69 пациентов на момент включения в исследование составил 28,1±5,5 года, средняя продолжительность заболевания — 24,7±15,8 мес, 63 (91,3%) больных позитивны по HLA-B27.
Пациентов разделили на 2 группы: в 1-ю вошел 41 больной с достоверным рентгенологическим СИ, т. е. с диагнозом АС, а во 2-ю — 28 пациентов с нр-аксСпА. Исходная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Исходная клиническая характеристика 69 пациентов с АС и нр-аксСпА в момент включения в исследование Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены в виде медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль), среднего ± стандартной ошибки (диапазон) или абсолютного числа больных (%). * — от общего числа больных АС и нр-аксСпА.
В группе АС преобладали мужчины (58,5% против 32,1% в группе нр-аксСпА; р
=0,05), в отличие от группы нр-аксСпА, в которой было больше женщин (67,9%). Возраст на момент включения в исследование и длительность болезни не различались, как и частота выявления антигена B27, периферических артритов, энтезитов. Активность заболевания, определяемая с помощью индекса BASDAI, и функциональный статус (BASFI) были сопоставимы между данными группами. Обращает внимание некоторое преобладание повышенного уровня СРБ (Ме 5,1 и 3,5 мг/л), СОЭ (Ме 12 и 7 мм/ч) и индекса ASDAS СРБ ≥2,1 балла (63,4 и 39,2%) в группе больных АС и группе нр-аксСпА соответственно, однако данные различия недостоверны.
Методы, используемые в научно-исследовательской работе.
Оценку клинической активности СпА и функционального статуса пациентов выполняли согласно общепринятым рекомендациям с использованием индексов ASAS. Для определения активности заболевания использовали индексы BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [13], ASDAS CРБ (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) [13]. Функциональный статус оценивали по индексам BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) и BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) [13]. Для оценки боли в спине, утренней скованности, глобальной оценки общего самочувствия пациентов, BASDAI и BASFI использовали числовую рейтинговую шкалу с числом баллов от 0 до 10. При подсчете болезненных энтезисов применяли индекс MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score) [13]. Помимо клинического обследования и стандартных лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование уровня высокочувствительного СРБ) у всех пациентов определяли наличие HLA-B27, а также проводили обзорную рентгенографию костей таза и поясничного отдела позвоночника (ПОП) с захватом двух последних грудных позвонков (в боковой проекции). Всем пациентам проводили МРТ КПС и ПОП (на низкопольном аппарате Signa Ovation 0,35 Тесла, матрица 288×192). ПОП исследовали в сагиттальных проекциях, КПС — в полукоронарных. Активные воспалительные изменения (ВИ) определялись в режиме подавления жира (STIR) с толщиной срезов 4 мм. Выявление явного субхондрального отека костного мозга (остеита), визуализируемого как гиперинтенсивный сигнал в режиме STIR, расценивали в качестве признака спондилита, и/или СИ, и/или коксита. Наличие В.И. в КПС и позвоночнике констатировали в случае, если признаки остеита определялись как минимум на двух срезах или если выявлялось более двух гиперинтенсивных очагов активного воспаления на одном срезе. Для диагностики АС использовали модифицированные Нью-Йоркские критерии 1984 г. [1]. Для диагностики аксСпА применяли критерии ASAS для СпА с преимущественной аксиальной симптоматикой [8].
Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Анализ включал общепринятые процедуры описательной статистики, непараметрические методы сравнения.
Лечение АС
Лечение анкилозирующего спондилита в основном, это физические упражнения и физиотерапия. Они помогают уменьшить скованность и увеличить двигательную активность. Возможно также назначение медикаментозного лечения для снятия воспаления и уменьшения болевого синдрома. При анкилозирующем спондилите высок риск травмы позвоночника, что требует применения ремней безопасности при любой езде на автомобиле. Необходимо регулярное обследование глаз на наличие воспаления радужной оболочки. При необходимости можно пользоваться тростью для уменьшения нагрузки на суставы при ходьбе. Хирургические методы лечения используются крайне редко при этом заболевании (иногда производится замена сильно поврежденных суставов на протезы – тазобедренного и коленного). Учитывая, что на сегодняшний день не существует патогенетических методов лечения основная задача уменьшить симптоматику и сохранить двигательную активность.
Автор: В.И. Дикуль
Больницы где делают операции при болезни Бехтерева
Пациентам хирургического профиля предельно значимо обращаться за получением такой непростой медицинской помощи в самые авторитетные медучреждения с безупречной технологической и квалификационной базой. Тем более, что операции при болезни Бехтерева стоят больших денег. В России цены на ортопедическую помощь в связи с искривлениями позвоночника, зависимо от тактики, начинаются от 90 тыс. рублей. Ориентировочный средний максимум – 500 тыс. рублей. Клиники с высоким рейтингом в пределах РФ сосредоточены в Москве и Санкт-Петербурге, это:
- Центр нейрохирургии имени Бурденко;
- Клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГУ им. Сеченова;
- Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Приорова;
- НИИ нейрохирургии им. Поленова;
- НИ детский ортопедический институт им. Турнера;
- Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена;
- ВМ Академия им. Кирова.
Если говорить о зарубежных узкоспециализированных центрах, здесь, конечно же, вне конкуренции медзаведения Чехии. Израиль и Германия – страны с разносторонним медицинским профилем, а вот Чешская Республика – государство, где упор конкретно делается на ортопедии, травматологии, нейрохирургии, эндопротезировании и послеоперационной реабилитации опорно-двигательного аппарата. Чешские ортопеды, спинальные нейрохирурги и реабилитологи – специалисты высочайшего уровня, практикующие в совершенстве только актуальные нашему времени безопасные высокие технологии с использованием передовой интраоперационной техники. Показатель положительных прогнозов после операции, согласно проверенным медицинским источникам мировой статистики, в Чехии составляет 95%. Очередным плюсом в пользу чешской ортопедии являются цены: здесь они в 2 раза ниже, чем в Израиле и Германии. Например, предельный максимум стоимости на исправление самой сложной спинальной деформации в условиях клиник Чехии составляет 18 тыс. евро, на протезирование суставов – 12-14 тыс. евро. Это вместе с имплантами и полноценной реабилитацией. В Израиле и Германии цены на аналогичные процедуры, но без учета реабилитационного ведения пациента, выше минимум на 40%.
Новые медикаменты для терапии
Сегодня в практике современной ревматологии при АС все чаще назначаются иммунодепрессивные лекарства. Существует широкий спектр средств, которые подавляют иммунную систему. Эти препараты используются в терапии воспалительных состояний, аутоиммунных заболеваний и после трансплантации органов, чтобы предотвратить отторжение трансплантата.
Есть ли перспективы, что современные методы уже существуют? Если говорить конкретно об изобретении новейших методов в терапии именно болезни Бехтерева, то пока таковых нет. Однако применяется цитостатик под названием Метотрексат. Его действие направлено на снижение функциональных способностей иммунной системы, что и позволяет затормозить прогрессирование патологии.
Многие пациенты бояться того факта, что придется применять онкологические лекарства. Сразу стоит отметить, что в данном случае дозирование будет значительно меньше, чем при злокачественной опухли, поэтому крайне негативного влияния на организм они не окажут.
Какие еще новости в лечении АС на сегодня есть? Стоит отметить препарат Суфасалазин, который сравнительно недавно начал использоваться при терапии ревматических нарушений. Применяется он с той же целью, что и вышеописанный — для контроля иммунной системы и угнетения патологического процесса.
Открытием стали биологические лекарства, которые, по мнению специалистов, намного безопаснее для человека и действуют непосредственно на очаг воспаления. Их можно употреблять достаточно длительное время, но при этом тяжелого негативного воздействия на ткани, органы и системы не будет.