Транспедикулярная фиксация позвоночника. Реабилитация после операции

Транспедикулярная фиксация (ТФП) позвоночника— хорошо отработанная и изученная в вертебрологии методика постоянной иммобилизации позвонков, применяющаяся при самом широком спектре травматических и дегенеративно-дистрофических патологий позвоночного столба.
Транспедикулярная фиксация относится к одной из самых часто выполняемых операций в хирургии, а в вертебрологии — это наиболее распространенное вмешательство. Она выполняется как по экстренным, жизненным показаниям, так и в плановом порядке при хронических и не угрожающих жизни патологиях позвоночника.

ТФП позвоночника относится к разряду сложной хирургии, требует тщательного планирования и высокого профессионализма хирурга.

Что такое транспедикулярная фиксация позвоночника?

Суть оперативного вмешательства заключается в установке специальных конструкций (винтов или межтеловых кейджей) в межпозвоночном пространстве или в кости, — через ножку в тело позвонка, с последующим их соединении между собой при помощи продольных балок, что существенно ограничивает подвижность позвонков и межпозвоночных суставов и создает благоприятные условия для регенеративных процессов и последующего заживления.

На ранних этапах развития вертебральной хирургии, в качестве материала для винтов и балок применялась прочная нержавеющая сталь.

В процессе дальнейшего развития диагностических технологий и выхода на первый план магнитно-резонансных методов исследования (МРТ), при которых использование стали становится невозможным, все транспедикулярные системы стали изготавливаться из титана.

Сам по себе титан — прочный металл, не нагревающийся под воздействием магнитных волн аппарата МРТ. Слабым местом титановых конструкции стала их хрупкость и крайняя неустойчивость перед ударными нагрузками. Оптимальным решением является использование титановых сплавов в различных сочетаниях.

Все большую актуальность приобретают керамические и пластиковые имплантаты, гораздо более долговечные и менее травматичные для организма.

По подвижности позвонков и дугоотросчастых суставов, транспедикулярная иммобилизация подразделяется на

• Динамическую, с использованием металлических, неметаллических и гибридных фиксирующих систем, позволяющих сохранить подвижность в суставах в физиологической амплитуде. Такой способ применяется при лечении нестабильных поясничных межпозвоночных грыж с болевым синдромом и дегенеративного спондилолистеза начальных стадий.
• Ригидную, при которой позвонок фиксируется полностью неподвижно. Применяется главным образом при травмах, онкологических поражениях позвоночного столба, прогрессирующем стенозе межпозвоночного канала. Для этого вида иммобилизации используются межпозвоночные кейджи и телозамещающие титановые имплантаты. Операция проводится преимущественно на шейном и грудном отделах позвоночного столба.

По уровню операционного доступа можно выделить

• Открытые техники доступа, «техники свободной руки». Отличаются большой инвазивностью и травматичностью для окружающих мышц и тканей. Хирург оперирует, ориентируясь на открытые анатомические точки доступа. При этом практически полностью исключаются операционные дефекты и осложнения, само вмешательство требует меньше времени, до 2-3 часов.
• Перкутанные способы. Малоинвазивные операции, когда доступ и установкка винтов осуществляется через малые надрезы или отверстия, проходит через мышцы, без их иссечения, под флюороскопическим, электромиографическим контролем или с использованием компьютерной навигации.

По объему фиксируемых сегментов позвоночного столба операции могут быть

• Моноуровневыми — с иммобилизацией одного позвонка
• Многоуровневыми — с закреплением участков, включающих в себя несколько межпозвоночных суставов.

Спондилодез поясничного отдела позвоночника

При выполнении хирургических вмешательств на поясничном отделе хирурги стараются выбирать задний доступ. Как мы уже сказали, он менее травматичен и гораздо реже приводит к развитию осложнений. Передний доступ используют только при лечении оскольчатых переломов. В редких случаях его применяют в сложных клинических ситуациях.

У людей старше 55 лет на фоне остеопороза довольно часто возникают компрессионные переломы позвонков. По статистике, среди жителей США они встречают чаще переломов шейки бедра.

Таблица 1. Виды поясничного спондилодеза.

Особенности	Преимущества, недостатки
Передний межтеловой, ALIF	Во время операции хирург получает удобный доступ к телам позвонков и МПД. Он свободно удаляет диск и выполняет декомпрессию. Затем он устанавливает кейдж, способствующий быстрому сращению тел позвонков. При необходимости специалист использует дополнительные фиксирующие конструкции.	Метод позволяет избежать дислокации нервных пучков, что сопряжено с высоким риском их повреждения.Тем не менее при ALIF врач вынужден смещать кровеносные сосуды, что может привести к кровотечению.
Задний межтеловой, PLIF	Врач выполняет двухстороннюю интерламинэктомию и радикальную дискэктомию. После этого он имплантирует кейджи по обе стороны от позвонка.В некоторых случаях хирурги используют расширяющиеся имплантаты. Поскольку они имеют меньший диаметр, для их установки достаточно медиальной двусторонней фасетэктомии и удаления студенистого ядра. После внедрения кейджи развинчивают до нужных размеров специальным ключом.	PLIF дает возможность выполнить циркулярный спондилодез за одно хирургическое вмешательство.Чтобы получить доступ к межтеловому пространству, врач вынужден отодвигать нервные корешки. Во время тракций он рискует повредить их. В последующем это может привести к парезам, параличам, дисфункции тазовых органов и т.д.
Трансфораминальный межтеловой, TLIF	Наиболее современный и малотравматичный метод, обладающий массой преимуществ. Во время операции хирург выполняет дискэктомию и спондилодез с одной стороны – максимального стеноза.	TLIF позволяет избежать разрушения задний опорных структур позвоночника. Метод дает возможность выполнить хирургическое вмешательство даже на фоне выраженного рубцового процесса.

Для более прочной иммобилизации ПДС многие хирурги выполняют межтеловой спондилодез вместе с транспедикулярной фиксацией. Суть последней заключается в применении специальных конструкций, которыми дополнительно скрепляют тела позвонков.

Показания к операции

ТФП позвоночника — одна из самых распространенных операций в вертебральной хирургии, имеющая широкий круг показаний.

• Травмы с повреждениями тел позвонков. Установка титанового имплантата значительно ускоряет процесс регенерации костной ткани и восстановления функции.
• Сколиозы, кифозы и другие состояния, характеризующиеся искривлением позвоночного столба — винты в позвоночнике устанавливаются и фиксируются между собой под углами, обеспечивающими постепенное устранение дефекта.
• Спондилолистезы (смещение позвонков) — патология, обусловленная смещением или деформацией межпозвоночных дисков. Осуществляется замена титановым имплантатом межпозвоночного диска или самого позвонка с последующей иммобилизацией.
• Стенозы (сужение просвета) позвоночного канала. В ходе декомпрессионной фазы операции удаляются стенозирующие факторы (межпозвоночные грыжи, опухоли, дегенеративно-дистрофически измененные позвонки). После этого, на стабилизационном этапе, производится фиксирование оперированного сегмента при помощи винтов и транспедикулярной системы.
• Хронический, резистентный к консервативной терапии, болевой синдром при остеохондрозе.

Как проводится операция

Операция ТФП – достаточно сложная хирургическая процедура, которая проводится в несколько этапов: планирование и подготовка, установка системы, реабилитация. Каждый из этапов должен проводиться с учетом клинического течения заболевания и особенностей организма больного

Планирование (подготовка)

На предварительном этапе проводится планирование операции – подбираются типы и длина винтов, определяется оптимальный вариант конструкции.

Противопоказания к траспедикулярной фиксации

Набор противопоказания стандартен и зависит от общего состояния и сопутствующих заболеваний пациента.

Относительные противопоказания

• Заболевания, лечение которых возможно без применения оперативного вмешательства.
• Тяжелый остеопороз. Патологические процессы, результатом которых становится размягчение костной ткани, ставят под вопрос надежную фиксацию транспедикулярного импланта и вживление винтов в тело позвонка. Прогноз на нормальное восстановление функций в послеоперационном периоде — сомнительный.
• Ожирение. Повышенная масса тела увеличивает статическую вертикальную нагрузку на позвоночный столб и способствует рецидиву заболевания или плохой приживаемости эндопротеза.
• Беременность на любом сроке.
• Сахарный диабет и другие системные патологии тяжелого течения.

Абсолютные противопоказания

• Инфекционные процессы. При генерализованных инфекциях противопоказаны любые операционные вмешательства, поскольку пациент попросту не переживет операцию. Если инфицирование локально, и в процесс вовлечены области, расположенные в непосредственной близости от места планируемого операционного доступа, необходимо сначала полностью излечить такую патологию и только потом решать вопрос о проведении ТПФ.
• Индивидуальная непереносимость инородных компонентов, в частности — титана и его соединений.

Подготовка и начальный этап операции по транспедикулярной фиксации позвоночника

В зависимости от объема фиксации, способа визуализации, объема операционного доступа, существует масса методик и подметодик проведения транспедикулярной фиксации. Но все из них объединяются общими принципами и этапами вмешательства.

1. На этапе подготовки, лечащим врачом собирается подробный анамнез, проводятся необходимые анализы и исследования, исключающие наличие противопоказаний. На основании результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии осуществляется подбор транспедикулярных систем оптимальной формы и размеров. Госпитализация в стационар необходима не позднее, чем за сутки до операции, в течение этих суток забираются дополнительные анализы, осуществляется общее наблюдение за состоянием пациента. Больному производится очищение кишечника, в течение 12 часов перед операцией пища не принимается.
2. В подавляющем большинстве случаев оперативная манипуляция производится через «задний доступ», поэтому больной укладывается в положение «лежа на животе». Для обеспечения максимально физиологичного положения тела, а также для придания такого расположения венам позвоночного столба, которое позволяет избежать большой кровопотери, под грудь и живот в соответствующих позициях подкладываются валики или специальные опоры.
3. Оперативное вмешательство осуществляется только под общей анестезией.

Спондилодез шейного отдела

При тяжелых дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела врачи предпочитают выполнять задний цервикоспондилодез. В ходе хирургического вмешательства они могут обездвиживать один, два или сразу несколько ПДС. Наиболее современным и надежным методом считается транспедикулярная фиксация позвонков. К сожалению, в ряде случаев она сопряжена с высоким риском ятрогенного повреждения нервов и сосудов.

Ввиду этого многие специалисты отдают предпочтение металлоконструкциям, которые фиксируют задний опорный комплекс ПДС. С их помощью хирурги соединяют между собой отростки шейных позвонков. Отметим, что сегодня среди врачей нет единого мнения о преимуществах того или иного метода заднего цервикоспондилодеза.

При тяжелых травмах шейного отдела позвоночника хирурги отдают предпочтение спондилодезу через передне-боковой доступ. Метод фиксации выбирают индивидуально, после комплексного обследования пациента. Как показала практика, при переломах позвонков наиболее эффективна комбинация межтелового цервикоспондилодеза и передней фиксирующей пластины. Подобная фиксация более надежна и обеспечивает раннюю мобилизацию больного.

Установка титановых имплантов

1. В заранее размеченных точках над остистыми отростками позвонков, как правило, в 2-3 сантиметрах кнаружи от корней дуг позвонков, производятся надрезы кожи. Через эти надрезы осуществляется доступ к ножкам: раздвигаются (или иссекаются, в зависимости от избранного объема доступа) мышцы и сухожилия, на поверхностях ножек намечаются углубления, через которые будут проходить каналы для винтов.
2. Каналы в позвонках углубляются таким образом, чтобы вместить в себя винты максимально на 80 % их длины.
3. Вводятся и закрепляются винты.
4. Винты в позвоночнике фиксируются между собой продольными и поперечными стержнями.
5. Производится ревизия и ушивание раны.

Метод спондилодеза в хирургии позвоночника – вчера и сегодня

При операциях на позвоночнике метод спондилодеза используется довольно давно с 50-х годов прошлого века. С развитием медицины, и в частности хирургии позвоночника, совершенствуются методики и техники спондилодеза. К примеру, ранее больному после операции на позвоночнике приходилось находиться в корсете из гипса от 4 месяцев до года для достижения сращивания позвонков.

В настоящее время применяются устройства внутреннего фиксирования позвонков, что позволяет значительно сократить процесс их сращивания и реабилитации пациента. Разработано множество авторских способов выполнения спондилодеза, в том числе и малоинвазивных, а также появляются новейшие разработки спинальных систем, фиксаторов позвонков и других материалов для проведения операций при травмах и заболеваниях позвоночника.

Межтеловой кейдж для фиксации позвонков

Кейдж представляет собой полую конструкцию, подобранную по диаметр тела позвонка. Он устанавливается вместо удаляемого межпозвоночного диска и жестко фиксирует пространство между телами позвонков. Такой вид фиксации применяется при переломах позвоночника или при дегенеративно-деструктивных процессах, приводящих к полному или частичному разрушению межпозвоночных дисков.

Сам имплант изготовлен из титанового сплава или керамики, после установки его полость заполняется специальным цементом, сходным по структуре с костной тканью.

В реабилитационном периоде межпозвоночный кейдж и окружающая костная ткань взаимно прорастают друг в друга, обеспечивая, со временем, полное восстановление функции поврежденного сегмента позвоночника.

Виды спондилодеза

Операции могут выполнять через передний или задний доступ. В первом случае хирург «пробирается» к позвоночнику через брюшную полость или клетчаточные пространства шеи, во втором – через мягкие ткани со стороны спины. При этом врач сначала разрезает кожу и рассекает фасции, затем отодвигает в сторону глубокие мышцы спины.

1. Передний доступ сегодня используют редко из-за огромных технических трудностей, большой кровопотери и высокого операционного риска. Его применяют только при оскольчатых переломах позвонков, сколиозе и некоторых дегенеративно-дистрофических заболеваниях.
2. Задний доступ используют все чаще благодаря малотравматичности, низкой вероятности развития осложнений и быстрой реабилитации. Он стал особенно популярен после появления титановых кейджей с костной крошкой. Ими врачи заменяют разрушенные диски и надежно соединяют позвонки. Отметим, что ранее с этой целью использовали костные или искусственные имплантаты.

Что касается методов фиксации, они бывают передними и задними. В первом случае хирург работает с телами позвонков, во втором – с их остистыми и поперечными отростками. Многочисленные исследования показали более высокую эффективность межтелового спондилодеза. Тела позвонков лучше кровоснабжаются, имеют больше клеточных элементов и обладают хорошим остеогенным потенциалом. Следовательно, установленные между ними трансплантаты приживаются намного лучше тех, которыми соединяют отростки.

Любопытно! Как показывает статистика, частота успешных сращений при межтеловом спондилодезе составляет 96%. При фиксации позвонковых отростков она гораздо ниже.

Реабилитация после транспедикулярной фиксации

• Профилактика постоперационных осложнений в виде кровотечений, присоединения инфекции, отторжения имплантов.
• Корректировка поз, осанки, придание телу правильного физиологического положения, восстановление тонуса и выносливости мышечной системы.
• Полное восстановление функции прооперированного отдела позвоночника.
• В итоге — максимально возможное восстановление качества жизни.

Непосредственно после проведенного оперативного вмешательства, в течение 7-10 суток, пациент находится в условиях стационара. Ему назначается терапия, направленная на скорейшую выписку и профилактику осложнений.

• Поддерживающая — витамины, минеральные комплексы, антикоагулянты.
• Симптоматическая — противовоспалительные, обезболивающие препараты.
• Антибактериальная — антибиотики широкого спектра действия.
• Физиотерапия — электро- и нейростимуляция, ионофорез, магнито- и термотерапия, массаж, водолечение, гипербарическая оксигенация.
• Производятся исследования, позволяющие определить реакцию организма на перенесенный стресс и своевременно принять меры для купирования нежелательных реакций. Периодически проводятся консилиумы с обязательным участием оперировавших хирургов, рентген-контроль оперированного участка осуществляется через 3, 6 и 12 месяцев после операции.
• Лечебная физкультура назначается уже в первые дни после оперативного вмешательства. Назначают пассивные и активные движения в суставах, изометрические упражнения.

Ортопед и реабилитолог индивидуально подбирают комплекс упражнений, который нормализует кровообращение, возвращает возможность давать физическую нагрузку, стимулирует гибкость и упругость позвоночного столба. Пациент должен понимать, что лечебная физкультура отныне является неотъемлемой и обязательной частью его жизни.

В целях разгрузки ослабленного операцией сегмента позвоночника, всем пациентам назначается ношение ортопедических фиксирующих корсетов. Форма корсета подбирается индивидуально, корсет используется 4-6 часов ежедневно. В зависимости от скорости восстановительных процессов, корсет применяется постоянно от полугода до полутора лет.

В целом весь процесс реабилитации и возвращения к дооперационному уровню физической активности занимает около полугода.

Реабилитация и возможные последствия

После хирургического вмешательства пациенту рекомендуется минимум 7 дней провести в стационаре под присмотром врачей. Двигаться можно через несколько дней после установки системы фиксации. Приблизительно 1-2 месяца актуальным будет ношение специального корсета.

В клинической больнице им. А.К. Ерамишанцева вам детально распишут план эффективного восстановления, который включает в себя:

• профессиональный щадящий массаж;
• процедуры по физиотерапии;
• дыхательную гимнастику;
• лечебную физкультуру для укрепления мышц;
• механотерапию с использованием тренажеров.

В период реабилитации важное значение имеет правильное питание. В ежедневный рацион должны входить овощи и фрукты, кисломолочные продукты, рыба, нежирное мясо. От употребления алкоголя и курения стоит отказаться.

Осложнения при проведении операции по ТФП наблюдаются только в 10% случаев. 90% пациентов через несколько месяцев после хирургического вмешательства возвращаются к привычному образу жизни. При этом важно следить, чтобы нагрузки на позвоночник были щадящими.

Преимущества ТПФ

Транспедикулярная фиксация позвоночника является универсальным методом, единым для лечения множества как хронических, таки острых патологий позвоночника.

Методика применяется с середины 1960-х годов 20 века, наработан и изучен огромный опыт в проведении самого оперативного вмешательства, в ведении больного в постоперационном периоде.

При правильно подобранном титановом импланте, тщательно спланированной и проведенной операции, выполнении всех реабилитационных рекомендаций, пациент полностью восстанавливает свою физическую и социальную активность, необходимости в повторной операции не возникает на протяжении всей жизни.

Отзывы пациентов

Транспедикулярная фиксация позвоночника – это серьезное вмешательство, к которому многие пациенты психологически не готовы. Помогут понять, как все происходит не только общая информация, но отзывы, комментарии людей, которые уже перенесли операцию этого вида.

Павел Л. 56 лет «Транспедикулярная фиксация потребовалась после сильного падения. Боялся операции как огня, но слава богу попался хирург с золотыми руками. Все прошло отлично, хотя на поясничный отдел переносят обычно хуже всего. Без лечения грозила инвалидность, состояние ухудшалось почти каждый день, но все обошлось. Сейчас прохожу реабилитацию, ЛФК постоянно корректируют, так как двигательная активность постепенно восстанавливается. Поэтому могу сказать, не стоит бояться операции, стоит бояться остаться обездвиженным, и главное попасть к хорошему врачу».

Дмитрий М. 43 года «Сам не понял, как дотянул с межпозвоночной грыжей так, но потребовалась операция. Решил воспользоваться услугами частной клиники, нашел хорошего хирурга. Он посоветовал мне транспедикулярную фиксацию. Собирать деньги пришлось несколько месяцев, за это время состояние сильно ухудшалось. В итоге попал в руки хорошего врача, он провел операцию, назначил рекомендации на период восстановления. Сегодня уже чувствую себя отлично, жалею, что потратил много времени на сомнения, и не соглашался сразу довериться хирургу. Конечно, восстанавливаться еще придется долго, но это лучше, чем остаться инвалидом».

Татьяна Т., 48 лет «Получила травму позвоночника на производстве, долго надеялась, что все обойдется. Но обычное консервативное лечение не давало никаких результатов. В итоге боли становились все сильнее, развивались серьезные осложнения, грозила инвалидность. Хирург порекомендовал транспедикулярную фиксацию, чтобы стабилизировать позвоночник, так как часть позвонков уже начала смещаться. Долго не решалась на нее, но состояние только ухудшалось. После операции никаких осложнений не возникло, но потребовался долгий процесс реабилитации. Прохожу его в реабилитационном центре, под контролем специалистов».

Транспедикулярная фиксация позвоночника представляет собой разновидность оперативного вмешательства. Она используется современными хирургами в лечении дистрофических заболеваний и травм хребта. Основными показаниями к ее назначению является стеноз позвоночного канала, его нестабильность, травмы и развитие опухолей. Проводится она в условиях стационара, после проведения потребуется реабилитация для полного восстановления пациента.