Костная мозоль после перелома, ринопластики

Если у вас сломалась машина, вы везете ее на сервис, если у вас протекают трубы, вы вызываете сантехника, а если у вас перелом костей, вы посещаете хирурга. Но в отличии от остальных вещей, кости начинают восстанавливаться самостоятельно. Тело человека обладает удивительной целительной силой, которая позволяет ему справиться с целым рядом заболеваний. Безусловно, врачи играют жизненно важную роль в процессе заживления, но в большинстве случаев они просто помогают организму исцелить себя. Врачи обеспечивают оптимальные условия для заживления костей, а остальное зависит от ваших клеток. Но как именно кости восстанавливаются после перелома? Для ответа на этот вопрос, мы должны более детально изучить, из чего состоят кости.

На первый взгляд кость выглядит, как неживая, обездвиженная часть нашей опорно-двигательной системы. Но весь наш скелет является таким же живым, как и любая часть организма. Тело сохраняет минералы в жесткой части кости. Во внутреннем красном костном мозге производятся красные кровяные клетки, а в желтом костном мозге жиры. Важно помнить, что кости постоянно меняются. Старая костная ткань заменяется новой — этот процесс называется костное ремоделирование. Костная ткань состоит из остеокластов, остеобластов и хондробластов. Последние отвечают за формирование хрящей, а все они в комплексе формируют всю костную ткань.

Общие сведения

Костной мозолью называется многослойная структура, образующаяся при регенерации костных тканей, которая вызвана нарушением целостности кости (в результате механических травм или других внешних или внутренних воздействий) в условиях нормального течения заживления переломов. В результате образуется соединительная (провизорная мозоль) или хрящевая ткань взамен других гетерогенных структур в месте переломов, которая затем подвергается метаплазии для формирования окончательной костной мозоли.
Костная мозоль является своеобразным патолого-анатомическим субстратом для регенерации кости. Наиболее характерна для трубчатых костей. Гистологически представляет собой образование со всеми специфическими элементами и структурами костной ткани, но более кальцифицирована и фосфорилирована.

Оперативное лечение больных с ложными суставами

Оперативное лечение больных с ложными суставами применяют давно, и методы его совершенствуются по мере развития науки. При псевдоартрозе, который образовался после закрытого перелома, в свое время методом выбора был металлоостеосинтез с костной пластикой.

После обнажения участка псевдоартроз освобождают от рубцов и освежают костные отломки, которые после репозиции прочно фиксируют металлическим стержнем, убитым интрамедуллярного. Затем участок псевдоартроза перекрывают костным аутотрансплантатом, который берут из проксимального метаэпифиза большеберцовой кости или крыла подвздошной кости, используют аллотрансплантаты (консервированные трупные) или ксенотрансплантаты (бычью кость). Трансплантат тесно подгоняют губчатой поверхностью к обнаженному слою участка псевдоартроза и прочно фиксируют проволокой или болтами. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки, которой иммобилизуют конечность до сращивания кости.

При тугом псевдоартрозе без смещения отломков хороших результатов достигают с помощью менее травматического операции — костной пластики с Хахутовым. После обнажения участка псевдоартроз со стороны раны поднадкостничной в обоих отломков вырезают одинаковой ширины трансплантаты. Их длина в одном из отломков должна составлять 2 / с, а во втором — 1 / с общей длины трансплантата. Трансплантаты перемещают так, чтобы более длинной частью перекрыть щель псевдоартроза, а меньшей заполнить образовавшийся дефект после перемещения. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой до сращения кости.

При гиповаскулярном псевдоартрозе оправдала себя операция декортикации, которая обновляет процессы регенерации. После вскрытия всех мягких тканей в области псевдоартроза поднадкостничной долотом сбивают тонкие пластинки коры так, чтобы они содержались на надкостнице с прилегающими к нему мягкими тканями. Выполнив круговую декортикацию, рану зашивают и накладывают гипсовую повязку.

Для возбуждения репаративного остеогенеза и улучшения кровоснабжения участка псевдоартроз некоторые хирурги долотом делают насечки мозоли и кости на глубину 2-3 мм в виде еловой шишки. Весьма проблематично было лечение больных с инфицированным псевдоартрозом, осложненным остеомиелитом, и после открытых переломов. Лечение затягивалось на многие месяцы и даже на годы, поскольку открытое оперативное лечение можно проводить не ранее 6 месяцев после заживления нагноившейся раны или закрытия свища.

Чтобы ускорить срастание инфицированного псевдоартроза, применялась операция Стюарда-Богданова, или внеочагового обходного полисиностоза, а при дефектах большеберцовой кости — операция Гана — перемещение малоберцовой кости под большеголенную.

Разработка и воплощение в травматологическую практику компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова открыло новую эпоху, которая в корне изменила тактику лечения при псевдоартрозах, в том числе осложненных остеомиелитом и дефектами кости.

Применение аппаратного остеосинтеза позволяет устранить деформацию, создает стабильную фиксацию поврежденного сегмента, обеспечивает движения в прилегающих суставах, позволяет нагружать конечность. Однако при гиповаскулярном псевдоартрозе процесс срастания кости даже в аппарате остается замедленным, и поэтому нужно дополнительно применять костную пластику.

Больных с нагноительных процессами в области псевдоартроза лечат по общим правилам гнойной хирургии в условиях аппаратного остеосинтеза.

При псевдоартрозах, осложненных остеомиелитом, даже когда есть свищ, применение аппарата и создание стабильной фиксации приводит к усилению регенерации, затуханию воспалительного процесса, закрытию свища и сращению кости. Если есть сформированный секвестр, проводят секвестрэктомию в аппарате или перед его наложением. С помощью аппаратного остеосинтеза удается сократить срок лечения больных и добиться сращения кости.

При дефектах кости накладывают 4-кольцевой (или больше) компрессионно-дистракционный аппарат, проводят однополюсную, а при больших дефектах — двухполюсную остеотомию (компактотомию) в метафизарном (губчатом) участке кости. После образования первичного клеточного регенерата (7-10 дней) начинают опускать средний фрагмент кости в сторону дефекта. Опускания проводят очень медленно, по 1 мм в сутки (в один или два приема по 0,5 мм), сближением между собой средних колец аппарата. По мере расширения пространства в области остеотомии он заполняется новым регенератом, постепенно растет.

При достижении сближения концов костных отломков в месте бывшего дефекта, создают некоторую их компрессию, чтобы вызвать некробиоз и стимулировать местный репаративный процесс и сращение отломков. Для полного костного сращения аппарат следует содержать в нейтральной позиции в течение 2,5-4 мес. Этот способ лечения позволяет устранять дефекты костей на значительном протяжении (15 см и более).

Патогенез

После перелома происходит процесс образования соединительной ткани в виде провизорной мозоли. Примерно спустя неделю начинает формироваться остеоидная ткань, подвергающаяся превращению либо собственно в костную, либо изначально в хрящевую, а в дальнейшем — в костную. Обычно это вызвано подвижностью костных отломков, что приводит к травматизации и нарушениям микроциркуляции образующегося регенерата. Образование изначально хрящевой ткани связано с тем, что этот процесс требует меньшей оксигенации и меньшего количества биологически активных соединений.

Образование периостальной костной мозоли возникает в результате процессов в костеобразующих клетках периоста (надкостницы) и эндоста. Эти механизмы играют важнейшую роль в процессе срастания травмированной кости. Основополагающим в процессе сращения играет надкостница, из которой происходит формирование периостальной мозоли.

Этапы формирования костной мозоли

Образование костной мозоли при переломе является сложнейшим процессом регенерации, который происходит в несколько этапов, хотя и могут быть вариации в разных локализациях, рассмотрим на примере ребер:

Формирование первичной соединительно-тканной мозоли занимает примерно 10-14 суток – сначала в месте перелома скапливается кровь и образуется гематома, гиперемия и серозное пропитывание, инициирующие приток лейкоцитов, вызывающих отек, а также фибробластов – клеток, способных вырабатывать соединительнотканные структуры, на фоне этого активизируется процесс альтерации – остеокластоза, призванного при помощи остеокластов разрушить некротизированные и поврежденные клетки кости и прилегающих мягких тканей, при этом происходит процесс образования сосудов (гранулирующей ткани).
Формирование юной мезенхиальной ткани играет важнейшую роль в заполнении дефектов кости и гематомы, гиалиновый или волокнистый хрящ разрастается между отломками и вокруг них.
Образование остеоидной мозоли – процесс превращения соединительной ткани в остеоидную в течение 3-4 месяцев обусловлен обезызвествлением – процессами отложения неорганических соединений, представленных в нормальной кости, иногда ее ошибочно принимают за «хрящевую мозоль» и она напоминает мягкую (первичную) мозоль, образовываясь примерно через 5 недель, в это время в месте перелома идут обратные процессы — редукция сосудов, устранение отека и нормализация кровотока на фоне исчезновения признаков воспаления.
Непосредственно костная мозоль – является новообразованием из обогащенных апатитами (гидроксиапатитами) в виде конгломерации аморфной остеоидной ткани переходящей в костную, которая сначала отличается рыхлой структурой, а затем – уменьшаясь в размерах, приобретает черты нормальной архитектоники на фазе обратного развития структур костной ткани (образование трабекул, восстановление костномозгового канала), процесс может длиться годами.

Костная мозоль не образуется при плотном сопоставлении отломков кости, при фиксации размеров щели до 500 мкм, хорошем кровоснабжении, отсутствии надкостницы, а также при переломах плоских костей черепа, грудины, таза и лопатки, так как сращение идет за счет соединительной ткани в связи с особенностями эмбриогенеза костей.

В слоях скелетогенных клеток периоста и эндоста могут сразу, первично образовываться костные балки, минуя фиброзно-хрящевой этап костеобразования, поэтому костная мозоль может быть малых размеров либо вообще не выражена.

Слои костной мозоли

Костная мозоль может иметь различную слоистую структуру в зависимости от тканевого источника ее формирования и обычно различается на:

периостальный слой;
эндостальный слой;
интермедиарный слой или по-другому называемый промежуточный, который может развиться из элементов гаверсовых каналов и занимает пространство между эндо и периостальным слоями;
заключительный – параоссальный слой охватывает снаружи все вышеперечисленные слои, источник его формирования окружающие мягкие ткани;
в основе всей слоистой структуры располагается остеоидная ткань.

Псевдоартроз

Зачастую бывает псевдоартроз большеберцовой кости, реже — костей предплечья, плеча и бедра.

При длительном псевдоартрозе щель на время заполняется слизеподобной жидкостью, а концы отломков от трения покрываются грубоволокнистым хрящом, шлифуются, участок охватывается фиброзной капсулой и таким образом возникает новый сустав (неоартроз).

Лечение по поводу переломов костей с нарушением репаративного остеогенеза включает общие и местные средства.

Общие средства лечения заключаются в повышении имуннореактивних сил организма, тонуса мышц, улучшении гемодинамики, обменных процессов и т.д. Для этого применяют полноценное, богатое белками и витаминами, питание, анаболические стероиды (нерабол, кортикотропин), мумие, экзогенную ДНК т.д. Назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры (общее кварцевание, теплые укутывания и т.п.).

Местное лечение заключается в создании оптимальных условий для сращения кости путем репозиции и обездвиживания отломков, нормализации местного крово- и лимфо обращения и трофики тканей, в профилактике и рациональном лечении гнойных осложнений.

При замедленной консолидации сращения костей достигают консервативными методами — надежной фиксацией и стимуляцией репаративных процессов.

Если перелом не срастается в нормальный для него срок и сопровождается гипертрофическим мозолью, то целесообразно продолжить фиксацию сегмента гипсовой повязкой, ортезом, а лучше — аппаратом Илизарова или другим аппаратом с функциональной нагрузкой конечности. Одновременно следует применять комплекс общих и местных средств лечения, которые бы стимулировали сращения кости.

В тех случаях, когда после травмы прошло два средние сроки, необходимые для сращения кости конкретного сегмента (локализации), а сращения нет, то рассчитывать на успех консервативного лечения нельзя.

Классификация

В зависимости от функциональных особенностей различают 4 вида костной мозоли, которые развиваются на каждом отломке кости и образуют общую «муфту» консолидации:

периостальная (наружная) – отличается наиболее быстрой скоростью образования, необходима для фиксации отломков кости, образуется за счет надкостницы;
эндостальная (внутренняя) – как и наружная играет приспособительную функцию, формируется со стороны эндоста и является временной основой для будущего сращения и роста костного регенерата, первые два вида мозоли в итоге подвергаются резорбции;
интермедиарная – формируется на стыке компактного слоя отломков и обеспечивает истинное сращение кости;
параоссальная – образуется из соединительной ткани при бурном развитии и разрастании рубцовых структур в случаях значительных повреждений окружающих тканей; такая мозоль в дальнейшем подвергается трансформации благодаря метаплазии в костную ткань, но может образовывать крупный выступ на кости.

Медицинская учебная литература

Большое практическое значение принадлежит рентгеновым лучам и в исследовании патологического заживления переломов. Сюда относятся так называемый неправильно сросшийся перелом, посттравматический синостоз, избыточная костная мозоль, асептический травматический некроз, ложный сустав, полное рассасывание костной ткани и пр.

С диагнозом неправильно сросшийся перелом рентгенолог должен быть крайне осторожен. Надо себе вообще точно уяснить принципы современного лечения переломов и конкретные задачи, которые перед собой ставит травматология в этом отношении.

Главное, чего добивается хирург-травматолог, — это полное восстановление функциональной деятельности поврежденной конечности. Оно достигается прочным сращением отломков костей, но вовсе не обязательно абсолютным возвратом к нормальной форме кости. Восстановление нормальной формы желательно и даже очень желательно, но отнюдь не обязательно. Иными словами, анатомическое излечение и функциональные результаты далеко не параллельны друг другу. Значительное смещение, например боковое, вполне совместимо с идеальным восстановлением функции сросшейся кости.

Наиболее практически важно восстановление осей над и под переломом. Пусть лучше и не будет полного контакта обоих фрагментов при боковом смещении, лишь бы не остался между ними угол. Отсутствие полного соприкосновения между отломками на худой конец только замедлит заживление перелома, но функциональный исход будет лучше. Значит, подчеркнем, что именно с осевым смещением даже малой степени не следует мириться, именно эта так называемая ангуляция требует тщательного исправления, осевые уклонения в наибольшей степени повинны в дальнейшем развитии в ближайших суставах посттравматических обезображивающих остеоартрозов. Для нижних конечностей, само собой разумеется, особенного внимания требует исправление смещений и по длиннику.

Таким образом, нередко на снимке неожиданно обнаруживается сравнительно большое смещение отломков, в то время как самый требовательный клиницист не имеет основания быть недовольным результатами репозиции. Строго говоря, мы лишь в редких случаях видим идеальную адаптацию отломков; как правило, обломки стоят хорошо только там, где они с самого начала и не были сильно смещены. При резких смещениях и наиболее испытанному хирургу редко удается добиться такого положения отломков, которое можно было бы и с рентгенологической точки зрения охарактеризовать как идеальное. Поэтому на неопытных исследователей и на больных рентгенограммы поставленных переломов часто производят невыгодное впечатление, и больным подобные снимки во избежание дополнительной иатрогенной психической травмы принципиально не должны быть показаны, по крайней мере без разъяснений.

Нужно быть очень осмотрительным с повторением репозиции. Опыт показывает, что в тех случаях, где некровавая репозиция не удается с первого же разу, она обычно не приводит к успеху и при повторных попытках: вина чаще лежит не на хирурге, а в интерпозиции мягких тканей или осколков между главными отломками или в других препятствиях, преодолимых лишь при оперативном вмешательстве. „Красивый” для глаза рентгенолога строго поперечный гладкий перелом диафиза наиболее неблагоприятен для консервативного лечения, для сопоставления и удержания отломков.

При больших смещениях отломков можно проследить на рентгенограммах, как в соответствии с законами трансформации меняется архитектоника кости. При неисправленном угловом смещении отломков костная мозоль появляется раньше внутри самого угла и здесь больше всего и сковывает отломки. Те части мозоли, которые непосредственно связывают корковый слой отломков и составляют их продолжения, все более уплотняются и принимают вид компактной кости: периферические же части мозоли, кнаружи от линии, соединяющей корковый слой, а также центральные, на месте костномозговой полости, рассасываются. Те продольные полосы коркового слоя, по которым проходят главные силовые линии, утолщаются и более резко выступают на снимках. Таким образом, кость принимает вид неправильного перегнутого, искривленного или сдавленного, или штыкообразного цилиндра (рис. 28).

Истинное представление о всех анатомических деталях плохо сросшегося перелома, о характере и степени невправленного смещения, об укорочении, о вторичных изменениях в кости дает, понятно, только рентгенологическое исследование; значение его для учета показаний к активному вмешательству и для выбора способа операции ясно без лишних слов.

При переломах рядом лежащих костей, которые сопровождаются значительным смещением отломков, нередко костная мозоль спаивает вместе четыре и больше отломков: образуются так называемые пост-травматические синостозы. Чаще всего это бывает при переломах предплечья, голени, ребер, реже — пястных и плюсневых костей. Синостоз может быть причиной ограничения функции, например предплечья, сильных болей и т. д. Клиническая диагностика синостоза не всегда легка; и тут решающее значение имеет рентгенологическое исследование, предоставляющее хирургу все необходимые сведения о форме, размерах, положении костной мозоли, доступах к ней и т. д.

Избыточная костная мозоль (рис. 29) — это чрезмерно разросшаяся пышная костная мозоль в виде неправильного веретена с причудливыми выростами, гребнями и шипами, окружающая отломки. Подобная мозоль встречается чаще всего на метафизарных концах длинных костей, в особенности в области шейки бедра, реже хирургической шейки плечевой кости и в области локтевого сустава. Главное значение для образования пышных мозолей имеет большое число широко раскинутых отломков и отслоение надяоетницы на большом протяжении; важны также большие кровоизлияния и присоединяющаяся при открытых переломах инфекция. Большая нерассасывающаяся костная мозоль вызывает обычно сильную боль и служит механическим препятствием, ограничивающим подвижность в близлежащем суставе.

Рис. 28. Боковая костная мозоль со штыкообразной деформацией кости после перелома диафиза бедра. С боковым смещением отломков можно было бы мириться, неудовлетворительны значительное угловое смещение и особенно смещение по длиннику с укорочением. Рис. 29. Избыточная костная мозоль после открытого перелома диафиза бедренной кости.

Больные с избыточной костной мозолью (callus luxurians) нередко попадают к рентгенологу с диагнозом остеомы или даже злокачественного новообразования, вызванного травмой кости (рис. 30). Поэтому рентгенологическому исследованию здесь принадлежит большая роль. Дифференциальная диагностика основана на тех соображениях, что остеома имеет в отличие от избыточной костной мозоли правильную конфигурацию, резко ограниченные гладкие контуры и равномерный правильный рисунок. Саркома же или метастатическая злокачественная опухоль характеризуется большим разрушением кости, образованием дефекта, в то время как костная мозоль в: массе своей хорошо обызвествлена. Кроме того, при избыточной костной мозоли обычно имеется множество осколков с резко очерченными контурами в отличие от простого поперечного патологического перелома при новообразовании, проходящего через истонченный изъеденный опухолью корковый слой. Очень большие затруднения могут представлять те редкие случаи истинной саркомы, которые развиваются на почве избыточной костной мозоли. Иногда избыточная костная мозоль надолго, на многие годы сохраняет скорлупообразное строение и этим симулирует ту или иную кисту.

Значение асептического травматического некроза полностью оценено только в последние годы благодаря рентгенологии.

Омертвение костного отдела или изолированного травмой осколка в зоне повреждения становится явным после перелома лишь сравнительно поздно, самое раннее через несколько месяцев, только в периоде восстановления, которое этим самым осложняется или даже срывается.

При нормальных условиях довольно большие участки кости и какое-то количество костных осколков остаются на месте перелома полностью отрезанными от обычных источников артериального питания и иннервационных связей, они, как принято не очень удачно выражаться, девитализируются. В процессе образования мозоли все эти элементы обычно втягиваются в общий процесс восстановления, возобновляется прерванная иннервация, воссоздается через развивающиеся новые сосуды и анастомозы и кровообращение; частично лишенные питания мелкие участки костной ткани постепенно рассасываются и замедляются активными жизнеспособными тканями.

Рис. 30. Избыточная костная мозоль после заживления подвертельного перелома бедренной кости с варусной деформацией бедра, т.е. высоким стоянием большого вертела. С клинической стороны было высказано подозрение на опухолевый процесс.

Однако не столь уж редко омертвевшие костные элементы остаются бессосудистыми, аваскулярными, отрезанными от снабжения, и этим самым уподобляются своеобразным местным инородным телам, так сказать инородным телам внутреннего, органического происхождения. В силу еще не уточненных причин некоторые отделы скелета имеют определенное предрасположение к образованию некроза в связи с травмой. Чаще всего омертвевают при переломе шейки бедра бедренная головка, при поперечном переломе шейки таранной кости ее тело, а кпереди расположенная головка остается живой, медиальная часть ладьевидной кости запястья при поперечном ее переломе и т. д. Нетрудно усмотреть, что аваскулярный асептический некроз захватывает губчатые элементы костей, располагающиеся внутри суставов, покрытые на значительной поверхности хрящом. В результате неизбежно развивается длительно протекающий, прогрессирующий обезображивающий остеоартроз. Название „травматическая маляция”, которым пользуется ряд иностранных авторов, надо считать неудачным, неконкретным, и им пользоваться не рекомендуется.

Важное принципиальное значение имеют описанные в 1949 г. Компиром (Compere) совершенно аналогичные асептические травматические некрозы крупных осколков при переломах диафизов трубчатых костей, притом при переломах закрытых, не огнестрельного происхождения и не инфицированных. Это наблюдается при переломах бедра, большеберцовой кости, плеча, костей предплечья и других больших трубчатых костей.

Рис. 31. Асептический некроз головки левой бедренной кости и начинающийся вторичный обезображивающий остеоартроз тазобедренного сустава, развившиеся у 40-летнего летчика после вправления бедра по поводу травматического вывиха в тазобедренном суставе. Клинически — сильные боли и ограничение функции, лишь недавно появившиеся и постепенно нарастающие.

Рис. 32. Частичный асептический некроз головки правой бедренной кости у 50-летнего кузнеца через 2 года после тяжелой травмы, постепенно нараставшие, теперь сильнейшие боли. Свободное сгибание и разгибание, но резко ограниченные отведение и вращение бедра.

Обычно при этом структурный трабекулярный рисунок пораженного отдела смазан, не дифференцирован, компактное вещество сливается с губчатым, вся кость в пределах некроза становится однородно темной, иногда даже поразительно интенсивной, напоминающей металл.

Грубой рентгенологической ошибкой надо считать трактовку этой картины в качестве остеосклероза, так как под микроскопом истинного новообразования и уплотнения костного вещества, т. е. повышения количества костного вещества в единице объема, не бывает. На самом деле основной причиной нарастания контрастности между мертвой костью и ее живым окружением служит то обстоятельство, что в соседних костях продолжается жизнедеятельность, и в связи с гиперемией и иннервационными нарушениями развивается значительный остеопороз. Но вряд ли дело сводится только к этому фактору — уж слишком резка разница в интенсивности теней в мертвой и живой зонах и абсолютно затемнена некротическая ткань. Можно думать, что в повышении плотности тени в области некроза повинны еще какие-то физико-химические местные изменения в самом солевом составе костного вещества.

С клинико-рентгенологической точки зрения асептический травматический остеонекроз является серьезным осложнением. После перелома, как внутри-, так и внесуставного, наступает не обычное постепенное прогрессивное улучшение и излечение, а, наоборот, нарастающее ухудшение. При этом чем больше объем некроза, тем хуже течение и предсказание, тем безуспешнее обычно применяемые методы лечения. Сам по себе некротический очаг крупных размеров не способен рассосаться, он так же, как асептический, невоспалительный, не отторгается от материнской почвы и не секвестрируется. Этим самым поднимается вопрос о показаниях к специальным методам лечения, в первую очередь — о раннем оперативном удалении некротического очага, если только риск технически оправдывается. Впрочем, при некрозах диафизарных осколков ценой значительного промедления восстановительного периода все же может наступить и ассимиляция некроза. Мы также наблюдали восстановление живой кости после травматического некроза почти всей головки бедра, потребовавшее, правда, почти 5 лет усердного лечения. Значительный интерес представляет вопрос о профилактике некроза в связи с травмой скелета. Роль рентгенологического исследования для раннего и отличительного распознавания этого осложнения переломов, равно как и для динамического наблюдения и для всего клинического понимания его, ясна без дальнейших комментариев.

Ложный сустав, или псевдартроз, возникает преимущественно в тех случаях, когда вследствие нарушения целости сосудов прерывается питание концов отломков и на месте перелома наступают некрозы костей. Вероятно, здесь очень важен иннервационный фактор. Большую роль играют также широкое расхождение отломков при интерпозиции мышц, неправильное лечение, вторичная инфекция, некоторые общие заболевания и т.д. Псевдартроз является также обычным осложнением при ряде патологических переломов. При обычных травматических переломах наиболее частым осложнением является несращение с образованием ложного сустава в ладьевидной кости кисти, а затем и в шейке бедра. Подчеркнем, что ложные суставы крайне редки в детском и юношеском возрастах.

Диагностика ложного сустава имеет большое практическое значение, так как присутствие его показывает, что обычное излечение исключается, — кто ставит при обычных травматических переломах длинных трубчатых костей диагноз псевцартроза, тот вместе с этим ставит в принципе показания к оперативному вмешательству. Для клинициста распознавание этого осложнения перелома не всегда бывает легким, в особенности шатка клиническая диагностика при псевдартрозе вблизи истинных суставов, при псевдартрозе мелких костей, а также при поражении одной из костей голени или предплечья, когда другая кость сохранила целость.

Нам пришлось рентгенологически исследовать область левого локтевого сустава у одного 70-летнего отставного военного в связи со свежим ушибом этой области, и неожиданно был обнаружен пышный псевдартроз плечевой кости на уровне 4—5 см проксимальнее сустава, развившийся после ранения 48 лет назад.

Рис. 33. Ложный сустав локтевой кости с деформацией лучевой кости после плохо леченного перелома предплечья.

Рентгенодиагностика ложного сустава (рис. 33, 118 и 119) имеет решающее значение. Основным и наиболее достоверным симптомом псевдартроза на снимках является закрытие конца костномозгового канала пластинкой компактного вещества — продуктом эндостальной мозоли.

Гомогенная тень кортикального слоя с одной стороны костномозгового канала, с одного полуцилиндра кости, непрерывной линией переходит на конце отломка на другую сторону канала, на прилегающий другой полуцилиндр, замыкая отверстие канала. На уровне ложного сустава, следовательно, костномозговая полость со стороны каждого отломка преграждена. В свежих случаях наиболее часто встречающегося так называемого интерпозиционного псевдартроза, когда концы отломков еще связаны фиброзной тканью, они слегка заостряются, их контуры сглаживаются, все неровности и зазубрины линии перелома исчезают; обнаруживается небольшой остеопороз, всякие следы костной мозоли отсутствуют.

В застарелых же случаях псевдартроза, протекающих не менее б—8 месяцев, особенно при диафизарных переломах, развивается нечто, напоминающее „новый сустав” со всеми элементами обычного сустава — гладкими пришлифованными хрящевыми поверхностями костных концов, сумкой и даже жидкостью наподобие синовиальной. Отломки укорачиваются и закругляются, их поверхностные части уплотняются и принимают вид толстого компактного слоя.

Один из концов расширяется блюдцеобразно и становится как бы суставной впадиной, другой конец принимает форму правильной суставной головки, „суставная щель”, т. е. соединительнотканная или хрящевая выстилка и щель между ними, на снимках широко зияет. Остеопороз костей при этом обыкновенно отсутствует.

В литературе имеются расхождения во мнениях и несогласованность в отличительном понимании псевдартроза и неоартроза. Под названием нового сустава — неоартроза — следует подразумевать только образовавшееся на необычном месте вблизи нормального сустава патологическое сочленение, одним из элементов которого является нормально преформированный эпифиз, например суставная головка. Неоартроз возникает чаще всего в результате длительного и стойкого смещения суставной головки из нормальной впадины во вторично образовавшуюся впадину вследствие любого врожденного, травматического, воспалительного и деструктивного поражения сустава. Таким образом, сустав на месте несросшегося диафизарного перелома, как бы он ни уподобился нормальному, не должен именоваться неоартрозом, а остается лишь псевдартрозом, пусть и высокодифференцированным. Неоартроз — это всегда по сравнению с нормальным суставом функционально неполноценное соединение костей.

Так называемый болтающийся ложный сустав характеризуется очень значительным расстоянием между отломками, которые имеют неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах, и обычно резко атрофированы. Более правильно было бы здесь обозначение изъян, дефект кости, а вовсе не „ложный сустав”. Таким образом, дифференциальная диагностика между свежим переломом и ложным суставом на основании этих рентгенологических симптомов, да и всей клинической картины не представляет никаких затруднений (рис. 34).

Рис. 34. К дифференциальной диагностике ложного сустава. Значительный изъян костной ткани в средней трети большеберцовой кости у 24-летней женщины после перенесенного в пятилетнем возрасте остеомиелита большеберцовой кости. Резкая деформация голени. Мощная гипертрофия малоберцовой кости с высоким ее стоянием.

Редким осложнением перелома является так называемый травматический массивный остеолиз — полное рассасывание костной ткани в зоне поражения („исчезающие кости”, „фантомная кость”). У совершенно здоровых в остальном людей, преимущественно в детском, юношеском и молодом возрасте после ничем не примечательного перелома неожиданно может произойти полное прогрессирующее рассасывание обширных отделов кости. Это чаще наблюдается в плоских костях свода черепа и лицевых костях, в области плечевого пояса (ключица, лопатка, проксимальный конец плеча) или таза (подвздошная и седалищная кости, одна половина крестца, проксимальный конец бедра). Обычными методами клинического, лабораторного и биохимического исследований не удается выявить никаких уклонений от нормы. В частности, нет никаких неврологических, нейротрофических симптомов. Это рассасывание кости после перелома само по себе не сопровождается никакими болями. В результате остается крупный стойкий изъян кости с соответствующей деформацией, патологической подвижностью, разболтанностью и выпадением опорно-двигательной функции. Кожа и мягкие ткани особых изменений не представляют.

Гистологически определяется картина полного рассасывания костной ткани без ее замещения или же в сочетании с образованием фиброзной ткани и множества тонкостенных полостей, наполненных лимфой, несомненно неопухолевого доброкачественного характера.

Этот удивительный процесс травматического массивного остеолиза дает отчетливую рентгенологическую картину полного, бесследного исчезновения кости. В покровных костях мозгового черепа обширные правильные округлые дефекты окаймлены четкими контурами. Мы наблюдали подобный случай (опубликованный Э. Ф. Ротермелем) исчезновения всей центральной части ключицы, с заостренными ее эпифизарными концами, после самого банального ее перелома, без последующего восстановления костного вещества. В другом нашем случае имел место массивный остеолиз нижней челюсти у молодой женщины — полностью рассосались сперва одна, а потом и другая половина тела кости, с последующим исчезновением подбородка, без болей, без биохимических сдвигов, причем процесс прогрессирующей невоспалительной деструкции протекал очень быстро во время беременности.

Дифференциальная диагностика не так трудна, практически исключить неврогенную остеопатию при сирингомиелии и сухотке спинного мозга, ксантомагоз, эозинофильную гранулему, а также злокачественную опухоль просто.

Причина этого осложнения костной травмы остается загадкой. По-видимому, массивный остеолиз может возникнуть и без предшествующей травмы. Такой убедительный случай самопроизвольного прогрессирующего остеолиза костей голени без явных неврологических нарушений описан в 1957 г. 3. В. Базилевской.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Причины

Заболевания, способствующие развитию костных мозолей, нарушению или замедлению процессов истинного сращения:

старческий возраст;
эндокринные патологии, например, гиперпаратиреоз и диабет;
остеопороз;
тучность;
беременность;
лучевая болезнь;
туберкулёз;
сифилис;
амилоидоз и хронические воспалительные заболевания;
общее истощение;
выряженная анемия;
гипопротеинемия;
авитаминоз.

Факторы, влияющие на процесс регенерации

На процесс восстановления кости после перелома влияют множество факторов.

К ним относят:

вид и сложность перелома;
место повреждения;
тип повреждённой кости;
степень кровоснабжения;
степень смещения отломков;
возраст больного;
рациональное питание;
степень функциональной нагрузки на повреждённую кость;
степень инфицирования патогенными микроорганизмами;
качество иммобилизации перелома;
скорость процессов обмена веществ;
наличие соматических патологий.

Большую роль играет наличие или отсутствие повреждения рядом находящихся структур, связок и мышц.

Симптомы

Признаками перелома и вторичного сращения с образованием периостальной мозоли является:

локальная боль, которая утихает;
крепитация – характерный хрустящий звук, в особенности во время попытках пошевелить конечностью;
исчезновение патологической подвижности;
искажение формы и структуры кости при формировании параоссальной мозоли, которая может выглядеть как крупный выступ.

Костная мозоль после перелома ключицы

После перелома ключицы также происходит естественный процесс образования сначала остеодиной, затем — костной мозоли, который занимает обычно до 2 месяцев. Причинами переломов чаще всего становятся падения, спортивные травмы, ДТП, а также возможны у новорожденных в процессе рождения.

Костная мозоль после перелома ключицы

После того как ключица полностью срастется, мозоль должна рассосаться, но в ряде случаев этого не происходит, как на фото костной мозоли представленном выше.

Механизм образования

Образование костной мозоли при переломе запускается тканевым раздражением тканей, вызванным травмой. Сначала возникает асептическое травматическое воспаление в повреждённом месте. В место локализации гематомы мигрируют лейкоциты и формируются неподвижные тканевые клетки. Их образование запускает процесс регенерации. Затем в развитии мозоли участвуют клетки периоста, эндооста и ретикулярные клеточные элементы костного мозга. При повреждении в них активируются низкодифференцированные клетки. Они начинают активно размножаются в месте повреждения. Сначала формируется хрящевая структура, перед тем как образуется костная мозоль. Затем она путём активной минерализации окостеневает и формируется мозоль. Если перелом лечится правильно, то в положенное время костные мозоли рассасываются.

Анализы и диагностика

Главным способом выявления костной мозоли является рентгенологическое исследование. При сборе данных учитываются жалобы пациента, данные анамнеза и характер нарушения функций конечности. При этом необходимо отследить линию перелома.

В тяжелых диагностических случаях дополнительно повторно проводят рентгенограммы в различных положениях, а также КТ и МРТ.

Достаточно важными для прогностической картины становятся скорость и качество формирования костной мозоли. Остеодиные мозоли, формирующиеся на 10-20-ый день после перелома отличается рентгенонегативностью. Рентгенологически становится видна костная мозоль примерно с 4 недели за счет того, что в ней кальцинируется ткань. Выраженную костную мозоль можно обнаружить спустя 3 месяца после травмы.

Варианты сращения кости

Восстановление ткани костей бывает двух видов.

Они бывают следующие:

Первичное сращивание происходит при плотно и хорошо сопоставленных отломках. Оно идёт без образования мозоли. Для этого отломки должны быть неподвижны и сохранено кровообращение. Сращиваются повреждённые кости легко и быстро.
Вторичное сращивание идёт с образованием мозоли. Это происходит при неполном сопоставлении отломков кости, и неплотной их фиксации. Регенерация кости идёт медленно.

Выделяют несколько типов сращивания.

К ним относят:

контактное сращивание без нагрузки;
контактное восстановление с нагрузкой;
непрямое восстановление с формированием мозоли;
замедленная консолидация.

От вида и сложности перелома зависит тип сращивания повреждённой кости.

У женщин после ринопластики

Известны случаи, когда у женщин, примерно в 12% случаев после ринопластики в процессе реабилитации формировалась костная мозоль и гиперплазия. Она не несет угрозы для здоровья, но является достаточно заметным и непривлекательным косметическим дефектом. Внешне орган нюха выглядит чрезмерно большим и с горбинкой, поэтому пациенткам приходится вновь обращаться к пластическому хирургу. Размеры образования, в силу обстоятельств, могут значительно отличаться как и время их проявления, чаще всего нарост возникает через несколько недель, но были случаи когда он проявлялся через год. Этому способствует реактивность организма, состояние здоровья, мастерство хирурга и возраст больного. Кстати, особам младше 18 лет не рекомендовано проводить такие манипуляции, так как из-за активных процессов костеобразования высок риск развития мозоли.

Костная мозоль после ринопластики

Причиной костной мозоли после ринопластики становится неправильное срастание соединительной ткани, поврежденной в ходе операции по коррекции носа как сложнейшей анатомической структуры, не обладающей особой прочностью. Основными симптомами образования костной мозоли в носу является:

изменение формы носа;
боль;
припухлость и явно выраженная горбинка.

Лечение.

При замедленном срастании костей возможно два варианта лечения – консервативное и оперативное.

Консервативное лечение — это продление сроков иммобилизации перелома, достаточных для его сращения. Лечат несрастающийся перелом введением стимулирующих процесс костеобразования препаратов, возможно введение крови больного в щель между обломками, вводукрепляющих и тонизирующих инъекций.
Если же сроки консолидации возрастают более чем на 1,5-2 месяца, то пациенту назначают оперативное лечение. В отделении травматологии больному по показаниям проведут одну из необходимых операций: внеочаговый компрессионный остеосинтез, костную пластику,туннелизацию по Беку или операцию скользящим трансплантатом по Хахутову.

Диета при костной мозоли

Диета при переломах

Эффективность: лечебный эффект через месяц
Сроки: 2 месяца
Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Диета после перелома и в процессе формирования костной мозоли должна быть полноценной и сбалансированной. Крайне важно, чтобы каждый день в организм поступало:

достаточное количество белков, источником которых должна быть телятина, мясо птицы, кролик, бобовые, творог и сыры, а также костные отвары;
минеральные соединения, важнейшие для остеогенеза находятся в рыбе, морепродуктах, яйцах, молокопродуктах и йогуртах типа «Растишки»;
антиоксиданты и витамины – можно принимать в виде дополнительных комплексов, но лучше обогатить рацион фруктами, ягодами, овощами и зеленью, пить зеленый чай с имбирем, смузи и морсы;
полезные жиры – нельзя забывать о их пользе, поэтому в овощи и другие блюда следует добавлять нерафинированное масло, орехи, семена и семечки;
углеводы – каши и цельнозерновая выпечка обязательные составляющие полноценного питания.

Если мозоль не сформировалась

Существуют ситуации, когда происходит недостаточное формирование мозоли. Она не образуется совсем, процесс образования замедлен или рост мозоли происходит с дефектом.

Качественное и своевременное образование её зависит от нескольких факторов:

сохранение целостности кожи и отсутствие проникновения патогенных микроорганизмов в место перелома;
возможности полностью сопоставит отломки кости;
обездвиживание места повреждения на время восстановления;
сохранение кровообращения в зоне перелома;
обеспечение адекватной дозированной нагрузки на повреждённую кость на весь период сращивания.

При отсутствии этих нарушений происходит физиологическое образование мозоли.

Появляется костная мозоль в месте перелома следующих ситуациях:

неполное сопоставление отломков кости;
множественные попытки устранить смещение;
недостаточное время иммобилизации перелома;
частая и неоправданная смена лечебных методик;
неправильно подобранные комплексы ЛФК;
большое расстояние между отломками;
повреждение регионарных сосудов и нервных стволов;
большое количество мелких отломков;
нестабильность остеосинтеза;
ранее удаление конструкций для остеосинтеза;
нагноение в зоне перелома.

К нарушениям сращивания костей относят: замедленную консолидацию, образование ложного сустава и несросшийся перелом.

Замедленная консолидация

Замедленная консолидация перелома – при этом нарушении не происходит своевременного сращивания отломков, в сроки определённые для этого вида кости. Сохраняется нестабильность в месте повреждения, отмечается болезненность. На рентгеновском снимке определяется мозоль со степенью зрелости, не соответствующей сроку. Эта аномалия возникает и людей, имеющих лишний вес, страдающих диабетом, беременных, больных с анемией.

Несросшийся перелом

Под несросшимся переломом понимают разновидность нарушения сращивания костей, при которой повреждение не срослось в пределах двойного срока характерного для восстановления этой кости. Выявляют патологическую подвижность отломков и болезненность. На снимках определяется пространство между отломками с отсутствием заращения полости костей.

Ложный сустав

Ложный сустав (псевдоартроз) – развивается, когда отломки кости не срастаются между собой. Между ними формируется подвижное образование, состоящее из хряща. Оно по строению напоминает суставную сумку. Отломки костей покрываются хрящевой тканью, между ними имеется полость. Эта патология относится к распространённым осложнениям.

Оно развивается по следующим причинам:

непрочная фиксация элементов при остеосинтезе;
дефекты репозиции отломков;
постиммобилизационное смещение отломков;
повышенные нагрузки в период реабилитации;
нарушение метаболизма в ткани костей;
эндокринные болезни;
длительное лечение глюкокортикоидами;
нагноение в месте перелома;
онкологические заболевания;
различные заболевания опорно-двигательного аппарата.

Ложный сустав нарушает функции кости. Он проявляется патологической подвижностью и болью.

Содержание

Механизм восстановления кости
Полезные продукты при переломе
Общие принципы питания при переломах
Питание при переломе ноги, позвоночника
Питание при переломе рёбер
Питание при переломе костей рук
Продукты, которые замедляют срастание костей
Помощь специалиста

Перелом — это полное или частичное разрушение кости. Он становится результатом чрезмерной нагрузки или следствием снижения прочности костей из-за некоторых заболеваний и возрастных изменений, приводящих к снижению плотности костной ткани — остеопорозу.

Правильное питание и физическая активность

Для скорейшего срастания сломанной кости и возвращения к нормальной жизнедеятельности необходимо соблюдать режим дня, правильно питаться, не пренебрегать физической активностью, исключить вредные привычки.

Избегайте стрессов, высыпайтесь. Ваш организм во время восстановления работает в форсированном режиме, не перегружайте его.
Питайтесь сбалансированно, чтобы обеспечить организму необходимый энергетический баланс. Белки, витамины, микроэлементы должны присутствовать в вашем рационе в больших количествах. Особенное внимание уделяйте молочным продуктам, содержащим необходимый для срастания костей кальций. Врач может дополнительно назначить кальцийсодержащие препараты.
Не курите. Курение способствует спазму сосудов и нарушению обмена веществ. Это замедляет восстановительные процессы.
Болеутоляющие и противовоспалительные препараты следует принимать только по назначению врача.
Не пренебрегайте лечебной физкультурой, которая позволит вам восстановить мышечный тонус. Не переусердствуйте с физической активностью, но и не поддавайтесь желанию лишний раз себя пожалеть. Подходите к физическим нагрузкам разумно.

Если вы хотите ускорить срастание кости и вернуться к привычному образу жизни как можно раньше, следует выполнять все рекомендации врача и внимательно следить за своим состоянием. Курс ударно-волной терапии доступен в лечебно-диагностическом .

Установка

Установка пластин при переломе челюсти открытым методом проводится в 4 этапа:

делается разрез мягкой ткани с целью визуализации и соединения отломков;
соединение костных обломков при помощи пластины;
фиксация элементов кости на клей, скобы, быстротвердеющие пластмассы, применяемые в современной хирургии;
наложение швов.

Основная сложность открытой операции – травматичность. Врач работает с участком, в котором расположены нервные окончания и слюнные железы, что формирует риски их повреждения, а значит, определяет высокие требования к квалификации специалиста.

Более безопасным и менее травматичным способом является ультразвуковой остеосинтез челюсти. Он не только снижает риски осложнений при фиксации, но и сокращает время сращивания перелома.

Срастание костей после перелома

Симптомы перелома кости – острая боль, отечность тканей, нетипичная подвижность сломанной кости. При множественных переломах возможен травматический шок. Область перелома обычно деформирована. Если костные отломки вправлены некорректно, кость может срастись криво. Такие последствия всегда приходится исправлять, особенно если речь идет о переломах конечностей. Неверно сросшиеся кости носа зачастую оставляют без внимания, что приводит к асимметрии лица и последующим проблемам с дыханием.

В диагностике переломов костей и контроле над правильным их срастанием главную роль играет рентгенография, все основные назначения делаются только после рентгеновских снимков.

Условия сращения переломов

Для правильного и быстрого сращения перелома у больного должны быть правильно сопоставлены отломки костей. При идеальном сопоставлении расстояние между ними не более пяти миллиметров. Место перелома должно быть надёжно фиксировано, отломки полностью неподвижны. Повреждённый участок должен хорошо кровоснабжаться. Место перелома не перегревают и не переохлаждают. Лечение должно проводиться под наблюдением ортопеда травматолога. Нагрузки на повреждённую кость ограничивают.

Питание

Диета при переломе должна содержать большое количество белка, который легко усваивается.

Он содержится в следующих продуктах:

телятина;
куриное мясо;
филе индейки;
мясо кролика;
рыба;
молочные продукты;
творог.

Правильно питаться надо со следующего дня после травмы. Можно дополнительно вводить рацион желатин. Со второй недели после перелома необходимо включать в рацион питания продукты богатые кальцием: твёрдый сыр, листовая зелень, орехи, бобовые.

Медикаменты

При лечении патологий сращения переломов применяют несколько групп препаратов.

Больному рекомендуют следующие лекарства:

витаминно-минеральные комплексы с высоким содержанием кальция (Кацемин, Калций Д3 Никомед);
иммуностимуляторы (Пирогенал, Тималин) – препараты усиливают защитные силы организма;
Кеналог – подавляет активность макрофагов и лейкоцитов, уменьшает воспаление;
Дипроспан – относится к глюкокортикоидам, уменьшает отёк и воспаление в месте повреждения;
биостимуляторы (экстракт Алоэ, Плазмола) – улучшают питание клеток в месте перелома.

Применение этих средств ускоряет формирование ткани костей, уменьшает отёк и болезненность в месте перелома.

Физиотерапия

Физиотерапия – считается самым эффективным методом для лечения патологического разрастания мозоли.

Применяются следующие процедуры:

Электрофорез – используется для улучшения процессов окостенения мозоли на финальных этапах срастания перелома. Если надо уменьшить патологическое разрастание применяется электрофорез с Лидазой.
Магнитотерапия – магнитная поляризация способствует активации регенерационных процессов в месте перелома.
Термотерапия – воздействие на повреждённую кость инфракрасным излучением. Улучшает приток крови, способствует торможению патологического разрастания мозоли в месте перелома.
Фонофорез с гидрокортизоном уменьшает воспаление и отёк.

Процедуры назначаются по десять на курс. Вместе физиотерапией назначают ЛФК. Дозированная нагрузка способствует укреплению структуры костей и правильной ориентации молодых костных балок.

ВАЖНО При упражнениях надо соблюдать осторожность, повреждение костной мозоли способствует развитию патологического роста.

Питание при переломе ноги, позвоночника

При переломах нижних конечностей, а тем более при переломах позвоночника резко снижается физическая активность, а следовательно и энергозатраты организма.

В таком случае важно следить, чтобы пища была полноценной по составу, а её энергетическая ценность соответствовала энергозатратам. Калорийность рациона снижают за счёт снижения потребления быстрых углеводов и жиров.

На заметку

При постельном режиме следует быть аккуратнее с солёной, копчёной, маринованной пищей. Она содержит много соли, которая вызывает задержку жидкости в организме и отёки.