ДИКЛОНАТ П
Побочные эффекты
Побочные действия преимущественно зависят от дозировки и достаточно сильно варьируют у пациентов. Особенно это касается риска желудочно-кишечных кровотечений (гастрит, эрозия, язва), которые в значительной степени зависят как от дозы препарата, так и от длительности лечения.
Частота побочных эффектов классифицирована согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения: очень часто (> 1/10); часто (от >1/100 до <1/10); нечасто (от >1/1000 до <1/100); редко (от >1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна — определить исходя из имеющихся данных невозможно.
Со стороны кровеносной и лимфатической систем
: очень редко — нарушения гемопоэза (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз), гемолитическая анемия. Пациентам, находящимся на долгосрочном лечении НПВП, следует регулярно делать анализ крови.
Со стороны иммунной системы:
часто — аллергические реакции (такие как кожный зуд или кожная сыпь); нечасто — крапивница; очень редко — аллергический васкулит, пульмонит, тяжелые аллергические реакции. Могут проявляться в виде отека лица, опухания языка и заднего отдела глотки с сужением дыхательных путей, затрудненным дыханием, тахикардией и падением артериального давления, иногда возможно развитие анафилактического шока.
Со стороны нервной системы:
часто — головная боль, головокружение, раздражительность или утомляемость; очень редко — нарушения чувствительности, нарушения вкусовой чувствительности, нарушения памяти, дезориентация, судороги, тремор, психотические реакции, депрессия, тревожность, кошмарные сновидения.
Со стороны органа зрения:
очень редко — нечеткость зрения, диплопия, снижение зрения.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения:
часто — вертиго; очень редко — «звон» в ушах, снижение слуха.
Со стороны сердечно-сосудистой системы
: очень редко — гипертензия, ощущение сердцебиения, боль в грудной клетке, инфаркт миокарда, остановка сердца.
Со стороны ЖКТ:
очень часто — желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, диарея, незначительные желудочно-кишечные кровотечения, в отдельных случаях приводящие к анемии); часто — диспепсия, метеоризм, колики и боли в животе, потеря аппетита, желудочно-кишечные язвы (в некоторых случаях сопровождающиеся кровотечением и прободением); нечасто — гастрит, кровавая рвота, мелена, кровавая диарея; очень редко — стоматит, глоссит, поражения пищевода, нарушение функции нижних отделов желудочно-кишечного тракта (геморрагический колит), обострения язвенного колита или болезнь Крона, запор, панкреатит.
Со стороны функции печени
: часто — повышение уровня «печеночных» трансаминаз в сыворотке; редко — нарушения функции печени, особенно при долгосрочном лечении, острый гепатит, сопровождающийся желтухой или без желтухи (в очень редких случаях с мгновенным развитием без заметных продромальных симптомов с развитием печеночной комы и некроза печени).
Со стороны кожных покровов
: часто — кожная сыпь; очень редко — экзантема, экзема, эритема, выпадение волос, чувствительность к свету, пурпура (в том числе, аллергическая), буллезные реакции (включая синдром Стивенса-Джонсона) и токсический эпидермальный некролиз, буллезный дерматит, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Со стороны почек и мочевыводящих путей системы,
очень редко — почечная недостаточность и патологии мочевыделения (гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром и папиллярный некроз), снижение объема мочевыделения.
Прочие:
часто — реакция в месте введения; нечасто — отек (особенно у пациентов с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью); редко — асептический некроз, некроз жировой ткани; очень редко — абсцесс в месте введения. В очень редких случаях у пациентов, систематически принимающих НПВП, отмечалось усугубление воспалительных состояний инфекционного генеза (развитие некротизирующего фасцита). Если во время терапии препаратом Диклонат П у пациента возникает инфекционное заболевание или рецидив имеющегося инфекционного заболевания, больному следует срочно обратиться за соответствующей медицинской помощью, а при необходимости — пройти лечение антибактериальными препаратами.
Очень редко при лечении препаратом Диклонат П у пациентов диагностировали признаки асептического менингита, такие как ригидность затылка, тошнота, рвота, жар или помутнение сознания. По имеющимся данным к подобным симптомам могут быть предрасположены пациенты, страдающие аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани).
Результаты клинических исследований, а также эпидемиологические данные предполагают, что терапия препаратом Диклонат П, особенно длительная и в больших дозах (150 мг/день) может вызывать небольшое увеличение риска тромботических
поражений артериальных сосудов (например, инфаркта миокарда или инсульта).
При терапии НПВП были отмечены случаи периферических отеков, гипертензии и сердечной недостаточности.
Инструкция по применению ДИКЛОФЕНАК НАТРИЯ (DICLOFENAC SODIUM)
Всасывание
После в/м введения 75 мг диклофенака его всасывание начинается немедленно. Cmax в плазме, среднее значение которой составляет около 2.5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигается примерно через 20 мин. Сразу после ее достижения наблюдается быстрое снижение концентрации препарата в плазме. Количество всасывающегося активного вещества находится в линейной зависимости от величины дозы препарата. Величина AUC после в/м введения лекарственного средства примерно в 2 раза больше, чем после его перорального или ректального применения, поскольку в проследних случаях около половины количества диклофенака метаболизируется при «первом прохождении» через печень.
После повторного применения препарата фармакокинетические показатели не изменяются.
При условии соблюдения рекомендуемых интервалов между введениями препарата кумуляции не отмечается.
Распределение
Связывание с белками сыворотки крови (преимущественно с альбумином) составляет 99.7%. Кажущийся Vd составляет 0.12-0.17 л/кг.
Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его Cmax достигается на 2-4 ч позже, чем в плазме крови. Кажущийся T1/2 из синовиальной жидкости составляет 3-6 ч. Через 2 ч после достижения Cmax в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости выше, чем в плазме, и ее значения остаются более высокими на протяжении периода времени до 12 ч.
Метаболизм
Метаболизм диклофенака осуществляется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но, главным образом, посредством однократного и многократного метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3′-гидрокси-, 4′-гидрокси-, 5′-гидрокси-, 4′,5-дигидрокси- и 3′-гидрокси-4′-метоксидиклофенака), большинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты.
Два из этих фенольных метаболита биологически активны, но в значительно меньшей степени, чем диклофенак.
Выведение
Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет 263±56 мл/мин. Конечный T1/2 составляет 1-2 ч. T1/2 4-х метаболитов, включая два фармакологически активных, так же непродолжителен и составляет 1-3 ч. Один из метаболитов, 3′-гидрокси-4′-метокси-диклофенак, имеет более длительный T1/2, однако этот метаболит полностью неактивен. Около 60% примененной дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизмененного активного вещества, а также в виде метаболитов, большинство из которых представляют собой глюкуроновые конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Оставшаяся часть примененной дозы препарата выводится в виде метаболитов с желчью, с калом.
Фармакокинетика у отдельных групп больных
У пациентов с нарушением функции почек при назначении Диклофенака натрия в обычных разовых дозах накопления диклофенака не отмечалось. В том случае, если клиренс креатинина составляет менее 10 мл/мин, расчетные равновесные концентрации гидроксиметаболитов диклофенака примерно в 4 раза выше, чем у здоровых пациентов. Однако, в конечном счете метаболиты выводятся с желчью.
У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.
Диклофенак 25 мг и 50 мг, таблетки
При приеме всех НПВП возможны желудочно-кишечные кровотечения, язвы и перфорации, которые могут быть фатальными и отмечаться в период лечения на фоне предупреждающих симптомов, либо при их отсутствии, либо у пациентов с серьезными желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе. В общем, такие явления наиболее опасны для пациентов пожилого возраста. В отдельных случаях, когда у пациентов, принимающих Диклофенак, развиваются эти осложнения, лекарственное средство необходимо отменить. Во время приема Диклофенака необходимо медицинское наблюдение за пациентами, имеющими заболевания желудочно-кишечного тракта или язвенное поражение желудка или кишечника в анамнезе, язвенный колит или болезнь Крона.
Для уменьшения риска токсического влияния на желудочно-кишечный тракт у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, в частности, осложненной кровотечением и перфорацией, а также у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы и придерживаться ее в дальнейшем. У вышеуказанных пациентов и пациентов, требующих сопутствующего применения лекарственных средств, содержащих малые дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК)/аспирина или других препаратов, которые могут повысить риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, следует рассмотреть целесообразность комбинированной терапии в сочетании с защитными лекарственными средствами (например, ингибиторами протонной помпы или мизопростолом).
НПВП могут повысить риск возникновения серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут оказаться летальными, в связи с чем Диклофенак не рекомендуется для лечения послеоперационной боли в случае операции аортокоронарного шунтирования.
При приеме НПВП, включая Диклофенак, очень редко сообщалось о тяжелых, даже фатальных, кожных реакциях, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск возникновения этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев в первый месяц лечения. Диклофенак следует отменить при первых проявлениях кожного высыпания, язв слизистой оболочки или любых других проявлениях гиперчувствительности. У пациентов, ранее не принимавших Диклофенак, в период лечения препаратом, как и во время терапии другими НПВП, в редких случаях могут развиться аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции.
Диклофенак может маскировать симптомы, характерные для инфекционно-воспалительных заболеваний.
С осторожностью следует принимать препарат пациентам пожилого возраста. В частности, ослабленным пациентам пожилого возраста и пациентам с низкой массой тела рекомендуется принимать самую низкую эффективную дозу.
Таблетки Диклофенак содержат лактозу, поэтому не рекомендуется их применение у пациентов с наследственной непереносимостью галактозы, тяжелой лактазной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией.
У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа, хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей, аллергические реакции на НПВП отмечаются чаще, чем у других пациентов. При лечении таких пациентов следует соблюдать особую осторожность.
В случае назначения Диклофенака пациентам с нарушением функции печени необходимо медицинское наблюдение за их состоянием, поскольку возможно обострение нарушений. Во время применения Диклофенака, также как и других НПВП, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии Диклофенаком как предупредительная мера показано регулярное исследование функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, если развиваются жалобы или симптомы, указывающие на заболевание печени, а также в том случае, когда возникают другие побочные явления (например, эозинофилия, сыпь и т.п.), препарат следует отменить. Необходимо иметь в виду, что гепатит при приеме лекарственного средства может возникнуть без продромальных явлений. Следует соблюдать осторожность при назначении Диклофенака пациентам с печеночной порфирией, поскольку он может спровоцировать обострение.
Поскольку простагландины играют важную роль в поддержании почечного кровотока, особая осторожность необходима при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек
(в т.ч. с функциональной почечной недостаточностью на фоне гиповолемии, нефротического синдрома, волчаночной нефропатии и декомпенсированного цирроза печени), пациентов пожилого возраста, пациентов с гипертензией в анамнезе, больных, применяющих диуретические средства, а также больных, у которых наблюдается значительное уменьшение объема циркулирующей плазмы любой этиологии, например, в период до и после больших хирургических вмешательств. В этих случаях во время приема Диклофенака рекомендуется в качестве предупредительной меры проводить регулярный контроль функции почек. Отмена препарата обычно приводит к восстановлению функции почек до исходного уровня. При длительном приеме Диклофенака, как и других НПВП, показан систематический контроль состояния периферической крови.
Диклофенак, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов, поэтому пациентам с нарушениями гемостаза необходим тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.