Описание препарата ДИКЛОФЕНАК-ЛФ (DICLOFENAC-LF) для системного применения
Дозу подбирают индивидуально, рекомендуется применение препарата в минимальной эффективной дозе, по возможности с максимально коротким периодом лечения.
Для приема внутрь и ректального применения
Взрослые
При приеме внутрь в форме таблеток обычной продолжительности действия или ректально в форме суппозиториев рекомендуемая начальная доза — 100-150 мг/сут. В относительно легких случаях заболевания, а также для длительной терапии бывает достаточно 75-100 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на несколько приемов.
При приеме в форме таблеток пролонгированного действия рекомендуемая начальная доза — 100 мг 1 раз/сут. Такая же суточная доза применяется при умеренно выраженных симптомах, а также для продолжительной терапии. В тех случаях, когда симптомы заболевания имеют наиболее выраженный характер ночью или утром, таблетки пролонгированного действия желательно принимать на ночь.
Для облегчения ночной боли или утренней скованности
в дополнение к приему препарата в течение дня назначают диклофенак в виде суппозиториев ректальных перед сном; при этом суммарно суточная доза не должна превышать 150 мг.
При первичной дисменорее
суточную дозу подбирают индивидуально; обычно она составляет 50-150 мг. Начальная доза должна составлять 50-100 мг; при необходимости в течение нескольких менструальных циклов ее можно повысить до 150 мг/сут. Прием препарата следует начинать при появлении первых симптомов. В зависимости от динамики клинических симптомов лечение можно продолжать в течение нескольких дней.
У пациентов пожилого возраста (65 лет и старше)
коррекция начальной дозы не требуется.
У ослабленных пациентов, пациентов с низкой массой тела
рекомендуется придерживаться минимальной дозы.
Следует с особой осторожностью применять препарат у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в т.ч. с неконтролируемой артериальной гипертензией) или высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний
. При необходимости длительной терапии (более 4 недель) у таких пациентов следует применять препарат в суточной дозе, не превышающей 100 мг.
Дети в возрасте 1 года и старше
Препарат назначают в дозе из расчета 0.5-2 мг/кг массы тела/сут (в 2-3 приема, в зависимости от тяжести заболевания). Для лечения ревматоидного артрита
суточная доза может быть максимально увеличена до 3 мг/кг (в несколько приемов). Максимальная суточная доза — 150 мг.
Препарат в форме таблеток пролонгированного действия не следует применять у детей и подростков в возрасте до 18 лет.
Для парентерального применения
Взрослые
Вводят глубоко в/м. Разовая доза — 75 мг. При необходимости возможно повторное введение, но не ранее, чем через 12 ч.
Длительность применения не более 2 дней, при необходимости далее переходят на пероральное, либо ректальное применение диклофенака.
В тяжелых случаях (например, при коликах) в виде исключения, могут быть проведены 2 инъекции по 75 мг, с интервалом в несколько часов (вторую инъекцию следует проводить в противоположную ягодичную область). В качестве альтернативы, в/м введение 1 раз/сут (75 мг) можно комбинировать с приемом диклофенака в других лекарственных формах (таблетки, ректальные суппозитории), при этом суммарная суточная доза не должна превышать 150 мг.
При приступах мигрени
диклофенак рекомендуется вводить как можно раньше после начала приступа, в/м в дозе 75 мг, с последующим применением суппозиториев в дозе до 100 мг в этот же день, если требуется. Суммарная суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.
У пациентов пожилого возраста (65 лет и старше)
коррекция начальной дозы не требуется. У ослабленных пациентов, пациентов с низкой массой тела рекомендуется придерживаться минимальной дозы.
Следует с особой осторожностью применять препарат у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в т.ч. с неконтролируемой артериальной гипертензией) или высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний
. При необходимости длительной терапии (более 4 недель) у таких пациентов следует применять препарат в суточной дозе, не превышающей 100 мг.
Дети и подростки до 18 лет
Диклофенак не следует применять в/м у детей и подростков младше 18 лет в связи с трудностью дозирования препарата.
Диклофенак 25 мг/мл (раствор)
Риск развития побочных реакций при применении диклофенака возрастает при увеличении дозы и длительности лечения. С целью уменьшения риска возникновения нежелательных явлений препарат следует применять в минимальной эффективной дозе в течение наиболее короткого периода, необходимого для облегчения симптомов. При регулярном применении препарата следует периодически проводить оценку необходимости облегчения симптомов, ответ на проводимое лечение и своевременно корректировать дозу.
Поражение желудочно-кишечного тракта
При применении диклофенака отмечались такие явления как кровотечения или изъязвления/перфорации ЖКТ, в ряде случаев со смертельным исходом. Данные явления могут возникнуть в любое время при применении препаратов у пациентов с наличием или отсутствием предшествующих симптомов и серьезными желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе или без них. У пожилых пациентов подобные осложнения могут иметь серьезные последствия. При развитии у пациентов, получающих диклофенак, кровотечений или изъязвлений ЖКТ препарат следует отменить.
Для снижения риска токсического действия на ЖКТ пациентам с язвенным поражением ЖКТ. особенно осложненным кровотечением или перфорацией в анамнезе, а также у пожилых пациентов препарат следует применять в минимальной эффективной дозе. Пациентам с повышенным риском развития желудочно-кишечных осложнений, а также пациентам, получающим терапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), следует принимать гастропротекторы (ингибиторы протонной помпы или мизопростол) или другие медицинские препараты для снижения риска нежелательного воздействия на ЖКТ.
Пациентам с поражением ЖКТ в анамнезе, особенно пожилым, необходимо сообщать врачу обо всех абдоминальных симптомах.
Пациенты с бронхиальной астмой
Обострение бронхиальной астмы (непереносимость НПВП/бронхиальная астма, провоцируемая приемом НПВП), отек Квинке и крапивница наиболее часто отмечаются у пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, носовыми полипами, хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими ринитоподобными симптомами). У данной группы пациентов, а также у пациентов с аллергией на другие препараты (сыпь, зуд или крапивница) при применении диклофенака следует соблюдать особую осторожность (готовность к проведению реанимационных мероприятий).
Кожные реакции
Такие серьезные дерматологические реакции как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, в некоторых случаях со смертельным исходом, на фоне применения диклофенака отмечались очень редко. Наибольшие риск и частота развития тяжелых дерматологических реакций отмечались в первый месяц лечения диклофенаком. При развитии у пациентов, получающих диклофенак, первых признаков кожной сыпи, поражения слизистых оболочек или других симптомов гиперчувствительности препарат должен быть отменен.
В редких случаях анафилактические/анафилактоидные реакции могут развиваться у пациентов, не имеющих аллергии на диклофенак.
Воздействие на печень
Поскольку в период применения диклофенака может отмечаться повышение активности одного или нескольких печеночных ферментов, при длительной терапии препаратом в качестве меры предосторожности показан контроль функции печени. При сохранении и прогрессировании нарушений печеночной функции или возникновении признаков заболеваний печени, или других симптомов (например, эозинофилии, сыпи и т. п.), прием препарата необходимо отменить. Следует иметь в виду, что гепатит на фоне применения диклофенака может развиваться без продромальных явлений.
Воздействие на почки
На фоне терапии диклофенаком рекомендуется проводить контроль функции почек у пациентов с гипертонической болезнью, нарушениями функции сердца или почек, пожилых, пациентов, получающих диуретики или другие препараты, влияющие на почечную функцию, а также у пациентов со значительным уменьшением объема циркулирующей плазмы крови любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. После прекращения терапии препаратом обычно отмечается нормализация показателей почечной функции до исходных значений.
Воздействие на сердечно-сосудистую систему
Терапия НПВП, в т. ч. диклофенаком, в особенности длительная терапия и терапия с использованием высоких доз, может быть ассоциирована с небольшим возрастанием риска развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений (включая инфаркт миокарда в инсульт).
Пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и высоким риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курящим) следует назначать препарат только после тщательного рассмотрения и применять его с особой осторожностью, в самой низкой эффективной дозе при минимально возможной длительности лечения, поскольку риск возникновения тромботических осложнений возрастает при увеличении дозы и продолжительности лечения. При длительной терапии (более 4 недель) суточная доза диклофенака у таких пациентов не должна превышать 100 мг. Следует периодически проводить оценку эффективности лечения и потребности пациента в симптоматической терапии, особенно в тех случаях, когда ее продолжительность составляет более 4 недель.
Пациент должен быть проинструктирован о незамедлительном обращении за медицинской помощью при появлении первых симптомов тромботических нарушений (например, боли в груди, чувства нехватки воздуха, слабости, нарушения речи). Воздействие на систему кроветворения
Диклофенак может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходимо проводить тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей. При длительном применении диклофенака рекомендуется проводить регулярные клинические анализы периферической крови.
Маскирование признаков инфекционного процесса
Противовоспалительное действие диклофенака может затруднять диагностику инфекционных процессов.
Применение одновременно с другими НПВП
Не следует применять диклофенак одновременно с другими НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 из-за риска увеличения нежелательных явлений.
Влияние на фертильность женщин
Диклофенак может оказывать отрицательное влияние на фертильность женщин, поэтому женщинам, желающим забеременеть, диклофенак применять не рекомендуется. У женщин, испытывающих трудности с зачатием (в т. ч. проходящих обследование), необходимо рассмотреть возможность прекращения применения диклофенака.
Входящий в состав препарата натрия метабисульфит редко может вызвать тяжелые реакции гиперчувствительности и бронхоспазм.
Информация для пациентов, соблюдающих диету с контролируемым содержанием натрия
Содержание натрия в одной ампуле (3 мл) препарата Диклофенак раствор для инъекций не превышает 1 ммоль (23 мг), т.е. практически «без натрия».
Диклофенак и его различные формы в лечении ревматических заболеваний
У
читывая выраженную противовоспалительную, анальгезирующую, а также кардиопротективную активность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), спектр их назначения каждый год растет. Данную группу препаратов получают от 20 до 40% людей пожилого возраста, причем 6% из них – более 9 месяцев. Многочисленные работы отечественных и зарубежных ученых обращают внимание на то, что 7% мужчин и 12% женщин принимают рецептурные формы НПВП и почти 30% пациентов принимают данные лекарственные средства без консультации врача. Согласно только официальной статистике,
в России общая заболеваемость болезнями опорно–двигательного аппарата за последние 10 лет (1988–97 гг.) выросла с 7,7 млн. до 11,2 млн.
(то есть более чем на 40%), а реальная распространенность этих заболеваний, вероятно, значительно выше.
Нестероидные противовоспалительные препараты (табл. 1) представляют собой класс фармакологических агентов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления благодаря участию в метаболизме арахидоновой кислоты (рис. 1).
Рис. 1. Метаболизм арахидоновой кислоты
Все «стандартные» НПВП имеют ряд характерных химических и фармакологических свойств. Являясь слабыми органическими кислотами, обладают способностью накапливаться в очаге воспаления, где наблюдаются более низкие значения pH, а также они хорошо абсорбируются в желудочно–кишечном тракте, связываясь с альбуминами, и имеют приблизительно одинаковый объем распределения.
Открытый в 1971 году диклофенак признается на сегодняшний день «золотым стандартом» ревматологии
, с которым сравниваются и новые лекарственные средства – селективные НПВП. Среди наиболее эффективных НПВП он представляется лучшим по сочетанию выраженного противовоспалительного и болеутоляющего действия с удовлетворительной переносимостью. Безусловное преимущество диклофенака – многообразие лекарственных форм, быстрое наступление обезболивающего и противовоспалительного эффектов, возможность комбинации пероральных и локальных форм.
Диклофенак выпускается в виде таблеток, драже, капсул короткого и ретардированного действия, растворов для внутримышечных инъекций, ректальных форм, а также мазей, кремов, гелей. Следует отметить, что биодоступность диклофенака при пероральном введении достигает 50%, а при локальном – 6%, что диктует необходимость 3–4 кратного нанесения препарата на область болезненных суставов для достижения выраженного антиэкссудативного, анальгетического действия.
После приема внутрь таблеток, покрытых оболочкой, диклофенак полностью всасывается в процессе их прохождения через кишечник. Хотя всасывание происходит быстро, однако его начало может быть отсрочено из–за наличия у таблетки кишечно–растворимой оболочки. После однократного приема 50 мг препарата максимальная концентрация в плазме отмечается через 2 часа и составляет 1,5 мкг/мл (5 мкмоль/л). Степень абсорбции находится в прямой зависимости от величины дозы.
В случае приема таблетки препарата во время или после еды, прохождение ее через желудок замедляется (по сравнению с приемом натощак), но количество всасывающегося диклофенака не изменяется.
Так как около 50% диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень («эффект первого прохождения»), площадь под кривой «концентрация–время» (AUC) в случае приема препарата внутрь почти в два раза меньше, чем в случае парентерального введения эквивалентной дозы препарата.
После повторных приемов препарата показатели фармакокинетики не изменяются. Поэтому, если соблюдаются рекомендуемые интервалы между приемами отдельных доз препарата, кумуляции не отмечается.
У детей концентрации диклофенака в плазме крови при назначении эквивалентных доз препарата (мг/кг массы тела) сходны с соответствующими показателями у взрослых.
После приема таблетки ретард, содержащей 100 мг активного вещества, среднее значение ее максимальной концентрации в плазме достигается в среднем через 4 часа и сохраняется в течение 24 часов. Прием пищи не оказывает клинически значимого влияния на всасывание активного вещества из таблеток ретард и его системную биодоступность. Степень абсорбции находится в прямой зависимости от величины дозы препарата.
Всасывание диклофенака из ректальных суппозиториев начинается быстро, хотя скорость его всасывания несколько меньше по сравнению с аналогичным показателем при приеме внутрь таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. После применения ректального суппозитория, содержащего 50 мг активного вещества, максимальная концентрация его в плазме достигается в среднем в пределах 1 часа.
Метаболизм диклофенака осуществляется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но главным образом посредством однократного и многократного метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но в значительно меньшей степени, чем диклофенак.
Около 60% примененной дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизмененного активного вещества, а также в виде метаболитов, большинство из которых представляют собой глюкуроновые конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Оставшаяся часть примененной дозы препарата выводится в виде метаболитов через желчь, с калом.
Средняя суточная терапевтическая доза составляет 150 мг. Повышение дозы до 200 мг в день возможно в редких случаях и требует тщательного мониторинга. После достижения терапевтического эффекта следует снизить дозу до 50–100 мг.
Наряду с ревматическими заболеваниями, их широко применяют при различных патологических состояниях, характеризующихся острыми и хроническими болями, а также в качестве компонента предоперационной и послеоперационной анальгезии (табл. 2).
Кроме перечисленных показаний, одной из точек приложения диклофенака являются дорсопатии. Под термином «
дорсопатия
» понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника, которые делят на 3 основные группы: деформирующие дорсопатии, спондилопатии, дорсалгии. В разделе «спондилопатии» к наиболее распространенным дегенеративным изменениям относят спондилез, в который включены артроз и дегенерация фасеточных (дугоотростчатых) суставов (спондилоартроз).
Спондилоартроз
– это разновидность остеоартроза с локализацией дегенеративного процесса в межпозвоночных суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя суставными поверхностями, покрытыми гиалиновым хрящом, и является наиболее частой причиной болей в спине. В настоящее время изучен вклад асептического воспаления в генез болевого синдрома при дорсопатиях, что требует назначения НПВП. Диклофенак и его аналоги назначаются при спондилоартрозе как можно раньше, однако возможно использовать различные схемы лечения. Обычно в первые 10 дней диклофенак вводят по 3,0 мл внутримышечно 1–2 раза в сутки, затем переходят на пероральные формы по 50 мг 3 раза в день. Кроме таблетированных, используются ректальные и гелевые формы диклофенака, в том числе и комбинированные. Так, эффективным средством локальной терапии, содержащим диклофенак, метилсалицилат, а также ментол и a-линоленовую кислоту, является гель
Диклоран Плюс
. Эффективность препарата обусловлена синергическим действием входящих в него компонентов:
- Диклофенак обеспечивает противовоспалительный и обезболивающий эффект;
- Метилсалицилат оказывает местное согревающее и раздражающее действие;
- a-линоленовая кислота обладает противовоспалительным действием;
- Ментол вызывает расширение сосудов и усиление локальной микроциркуляции, а также раздражающее (отвлекающее) действие, создает легкий анестетический эффект, усиливает абсорбцию диклофенака.
Максимальный эффект достигается при нанесении препарата тонким слоем на пораженный участок кожи 3 раза в сутки. В некоторых случаях использование Диклорана Плюс позволяет снизить дозу пероральных НПВП и таким образом уменьшить риск пов реждающего действия на слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта (ЖКТ).
Как известно, повреждающее действие на слизистую оболочку ЖКТ – одна из главных проблем, возникающих при назначении НПВП. С 1987 года повреждающее действие НПВП на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки стали обозначать термином «НПВП–гастропатия
». НПВП–гастропатия изучена достаточно подробно, известны основные звенья патогенеза, а возможности терапии и профилактики уточнены в серьезных клинических исследованиях, отвечающих требованиям доказательной медицины. Несмотря на несомненную ульцерогенную активность НПВП, очевидно, что осложнения со стороны ЖКТ не являются закономерным следствием их назначения. Большую роль в возникновении НПВП–гастропатии играют факторы риска, поэтому у этих пациентов лечение необходимо начинать с приема ЦОГ–2 селективных НПВП или «стандартных» НПВП в сочетании с профилактическими мероприятиями (табл. 3).
В качестве профилактических мероприятий используют прием ингибиторов протонной помпы 1 раз в сутки (омепразол 20 мг) с обязательным проведением эзофагогастродуоденоскопического исследования 1 раз в 3–6 месяцев. При обнаружении язвенного поражения желудочно–кишечного тракта необходимо отменить прием НПВП, при необходимости возможно использовать прием «простых» анальгетиков (парацетамол), затем назначают омепразол 20 мг в день или ранитидин в дозе 300 мг в день в течение 8 недель с возможным проведением антихеликобактерной терапии.
Остается открытым вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии при НПВП–гастропатии (табл. 4). Однако на согласительной конференции по проблемам диагностики и лечения Helicobacter pylori
в г. Маастрихт (21–22 сентября 2000 г.) группа поражений верхних отделов ЖКТ в результате приема НПВП отнесли к возможным показаниям для эрадикационной терапии. В виде отдельных положений даны результаты клинических исследований по данной проблеме.
Таким образом, диклофенак, несомненно, является препаратом выбора при лечении острой и хронической боли, воспаления. Большой опыт применения и многообразие лекарственных форм позволяют выбрать оптимальную индивидуальную схему лечения для каждого пациента, а применение гелевых форм Диклоран Плюс существенно снижает риск возникновения побочных эффектов (влияние на ЖКТ).