Как глюкозамин работает в организме?
Активный глюкозамин из кишечника попадает в кровеносные сосуды, а затем в хрящ. Его основная задача — поддержание функции хондроцитов. Хондроциты — особые клетки, работающие как мини-фабрики. Они вырабатывают строительный материал для хрящей: коллаген, гиалуроновую кислоту, хондроитина сульфат и другие важные вещества.
Поэтому добавление глюкозамина в рацион помогает активировать наши внутренние «строительные фабрики», которые восстанавливают хрящевые соединения, тем самым избавляя нас от боли в суставах.
Глюкозамин хондроитиновый комплекс Ультра капс 0,4г N90 (Фармакор)
Человеку в целях профилактики необходимо вводить в свой рацион продукты, полезные для хрящей и суставов. Еще древние лекари хорошо знали о том, что крепкие наваристые бульоны, а также заливное мясо, птица и различные виды рыб обладают целительной силой. Они также обратили внимание, что если из таких блюд не удалять сухожилия, кости, хрящи, их положительное воздействие еще более усиливается.
По сей день наиболее полезными блюдами для профилактики болезней суставов и хрящей считаются различные крепкие бульоны и холодцы из мяса, птицы, рыбы. В крепких бульонах и холодцах содержатся вещества — полисахариды, входящие в состав покрытий надкостницы, хрящей и связок, а также принимающие участие в синтезе внутрисуставной жидкости, играющей роль смазки. При недостатке этой жидкости человек испытывает боль в суставах. Именно полисахариды обеспечивают эластичность хрящевой ткани. Поэтому, потребляя наваристые бульоны и холодцы, человек вводит в свой организм эти полезнейшие соединения.
Правильное питание и употребление веществ и растений, питающих хрящи и суставы, позволит человеку избежать заболеваний суставов и хрящей, сохранить здоровье и работоспособность.
Глюкозамин
— это вещество, которое содержится в малых количествах в пище (в раковинах моллюсков, а также костях животных или костном мозге, некоторых видах грибов). Кроме того, его вырабатывают хрящевые клетки организма человека. Глюкозамин стимулирует производство длинных цепочек сахаров (глюкозаминоглюканов), необходимых для поддержания здоровья хрящевой ткани человека.
Хондроитин
— является высокомолекулярным полисахаридом и структурным аналогом человеческой хрящевой ткани. Содержится в коже, сухожилиях и хрящах животного происхождения и в рыбе (особенно лосось, семга). Хондроитин улучшает обменные процессы в хрящевой ткани и препятствует ее разрушению.
Метилсульфонилметан (МСМ)
— это органическое серосодержащее соединение без вкуса и запаха, которое является источником серы природного происхождения в биологически доступной форме, и встречается обычно в различных фруктах, овощах, злаках, мясе. Кроме того, МСМ содержится в клетках организма человека. В организме сера необходима для формирования мышц, соединительной ткани, ногтей, волос и кожи. Так как сера играет важную роль в жизни человека, она должна обязательно присутствовать в рационе.
Экстракт босвеллии
получают из смолы дерева Boswellia serrata, более известного в России как ладанное дерево. Смола, получаемая путем надрезания ствола дерева, откуда появляется молочный сок, застывает и превращается в желтоватые шарики. Смола ладанного дерева обладает антисептическими свойствами, приятным запахом, ее жуют, и в небольших количествах измельченную в порошок добавляют в пищу.
Доказан ли лечебный эффект глюкозамина для людей?
Первые исследования глюкозамина провели в 80-х годах прошлого века в Италии. В ходе клинических исследований было установлено, что при длительном применении глюкозамина внутрь он уменьшал боль и улучшал движения суставов, замедлял прогрессирование остеоартроза. Большинство пациентов заметили значительное уменьшение боли уже через месяц приема глюкозамина. Результаты подтвердились и при изучении рентгеновских снимков пациентов после курсового приема глюкозамина: было отмечено замедление разрушения сустава. Последующие опыты подтвердили полученные данные и даже показали усиление эффекта при комбинированном приеме глюкозамина с хондроитином.
Кроме того, следует упомянуть, что глюкозамин рекомендован Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза в качестве первой линии терапии при остеоартрозе и других дегенеративных заболеваниях суставов ввиду способности к контролю боли и замедлению развития структурных изменений суставов.
При этом особенно высокую эффективность при остеоартрите показал глюкозамин с другим хондропротекторным веществом — хондроитина сульфатом. Эффективность комбинированного применения этих веществ хорошо изучена в различных сравнительных исследованиях. Было показано, что по эффективности в отношении симптомов остеоартрита – боли, нарушения функции сустава — комбинация глюкозамина и хондроитина при систематическом применении не уступает самым современным нестероидным противовоспалительным средствам и одновременно оказывает положительное влияние на структуру суставных тканей. При этом следует принимать во внимание дозы глюкозамина и хондроитина, которые были использованы в крупнейших зарубежных исследованиях и в настоящее время считаются достаточными или терапевтическими. Например, терапевтическая суточная доза глюкозамина (1500 мг) и хондроитина (1200 мг) содержится в 3 капсулах препарата «Терафлекс» и поэтому рекомендована к приему в первые 3 недели лечения.
Глюкозамин порошок для приготовления раствора для приема внутрь 1500мг в пакетах №10
Наименование
Глюкозамин.
Форма выпуска
Порошок для приготовления раствора для приема внутрь.
Дозировка
1.5 г 3.5 г. Кол-во в упаковке: 10 шт.
Производитель
Амантисмед ооо.
МНН
Глюкозамин.
ФТГ
Нпвп.
Описание
Порошок, состоящий из частиц различной степени измельчения, от белого до белого с желтоватым или белого с сероватым оттенком цвета.
Состав
Каждый пакет содержит: активное вещество: глюкозамина гидрохлорид — 1500 мг; вспомогательные вещества: макрогол 4000, лимонная кислота безводная, сорбитол.
Фармакотерапевтическая группа
Прочие нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код ATX: М01АХ05
Фармакологическое действие
Глюкозамина гидрохлорид представляет собой соль аминомоносахарида глюкозамина, который является эндогенным компонентом и предпочтительным субстратом для синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов суставного хряща и синовиальной жидкости. Глюкозамин ингибирует активность интерлейкина-1-β и других медиаторов воспаления. Клиническая эффективность и переносимость. Безопасность и эффективность глюкозамина была подтверждена в клинических испытаниях с продолжительностью лечения до трех лет. Кратко- и среднесрочные клинические исследования показали, что эффективность глюкозамина по отношению к симптомам остеоартрита отмечается уже через 2-3 недели его применения. Тем не менее, в отличие от НПВС, глюкозамин оказывает продолжительное действие, которое длится от 6 месяцев до 3-х лет. Клинические исследования с ежедневным приемом глюкозамина в течение периода до 3-х лет показали постепенное улучшение симптомов заболевания и замедление структурных изменений сустава, что было продемонстрировано обычной рентгенографией. Глюкозамин продемонстрировал хорошую переносимость как при краткосрочных, так и долгосрочных курсах лечения. Доказательства эффективности лекарственного средства были продемонстрированы при его приеме в течение трех месяцев, с остаточным эффектом на протяжении двух месяцев после его отмены. Безопасность и эффективность препарата также были подтверждены в клинических испытаниях на протяжении его приема до трех лет. Непрерывное лечение более 3-х лет не рекомендуется, так как отсутствуют данные по безопасности при приеме глюкозамина свыше 3-х лет.
Показания к применению
Облегчение симптомов (от легкой до умеренной боли) при адекватно диагностированном остеоартрите коленного сустава.
Способ применения и дозировка
Внутрь, по одному пакету (1500 мг) 1 раз в сутки, предпочтительно во время еды. Содержимое одного пакета следует растворить в стакане кипяченой и охлажденной до комнатной температуры воды. Глюкозамин не предназначен для лечения острых болевых симптомов. Облегчение симптомов (особенно облегчение боли) может наступить только после нескольких недель применения, а иногда и дольше. Если облегчения симптомов не наступило через 2-3 месяца приема глюкозамина, необходимо пересмотреть лечение. Пациентам следует обратиться к врачу, если после начала приема глюкозамина произошло усугубление болевого синдрома. Режим дозирования у различных категорий пациентов Пожилые пациенты Коррекция дозы у пациентов пожилого возраста не требуется. Пациенты с нарушением функции почек и/или печени Исследования применения глюкозамина у пациентов с нарушением функции почек и/или печени не проводились, следовательно, рекомендаций по дозированию для таких пациентов нет. Дети и подростки Глюкозамин не следует применять у детей и подростков в возрасте до 18 лет, поскольку отсутствуют данные о безопасности и эффективности глюкозамина у данной категории пациентов.
Побочное действие
Частота развития нежелательных явлений приведена в следующей градации: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100,
Противопоказания
Повышенная чувствительность к глюкозамину или к любому из вспомогательных веществ. Порошок для перорального раствора содержит сорбитол. Пациентам с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы не следует принимать этот препарат. Препарат не следует принимать пациентам, страдающим аллергией на моллюсков, т.к. действующее вещество (глюкозамин) получают из моллюсков и ракообразных. Беременность и период грудного вскармливания.
Передозировка
Ни одного случая случайной или преднамеренной передозировки не известно. В случае передозировки прием глюкозамина должен быть прекращен, лечение симптоматическое, направленное на восстановление водно-электролитного баланса.
Меры предосторожности
Перед применением глюкозамина необходимо проконсультироваться с врачом для исключения наличия заболеваний суставов, для которых предусмотрены другие методы лечения. Описаны случаи обострения симптомов бронхиальной астмы после начала приема глюкозамина. Пациенты, страдающие бронхиальной астмой, должны быть проинформированы о возможном ухудшении симптомов заболевания. Пациентам с нарушенной толерантностью к глюкозе следует соблюдать осторожность при приеме глюкозамина. Пациентам с сахарным диабетом рекомендуется мониторинг уровня гликемии и определение потребности в инсулине до начала и периодически во время лечения. Входящий в состав лекарственного средства сорбитол может вызывать осмотическую диарею. Специальных исследований у пациентов, с нарушением функций почек и/или печени, не проводилось. По данным токсикологических и фармакокинетических исследований глюкозамина, таким пациентам ограничивать дозу не следует. Тем не менее, применение глюкозамина у пациентов с тяжелой печеночной или почечной недостаточностью необходимо проводить под наблюдением врача.
Применение во время беременности и в период кормления грудью
Исследований относительно эффективности и безопасности применения глюкозамина у беременных и кормящих женщин не проводилось, в связи с чем, прием лекарственного средства не рекомендован для женщин во время беременности и в период кормления грудью.
Влияние на способность к управлению автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами
Исследований влияния глюкозамина на способность к управлению автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами не проводилось. Следует воздержаться от управления автотранспортом и другими механизмами в случае развития сонливости, головокружения, усталости, головной боли или нарушения зрения.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Специальные исследования по взаимодействию глюкозамина с другими лекарственными средствами не проводились. Имеются сообщения об усилении эффекта кумариновых антикоагулянтов, поэтому у пациентов, одновременно принимающих антикоагулянты кумариновой группы (например, варфарин или аценокумарол), необходим более тщательный мониторинг параметров коагуляции. Пероральный прием глюкозамина может увеличивать всасывание тетрациклинов в желудочно-кишечном тракте, однако клиническая значимость этого взаимодействия мала. Лекарственное средство совместимо с нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами и глюкокортикостероидами.
Условия хранения
В защищенном от влаги и света месте при температуре не выше 25° С. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
2 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Упаковка
По 3500 мг (1500 мг активного вещества) в пакеты из материала упаковочного многослойного (пленка полиэтилентерефталатная / пленка полипропиленовая / фольга алюминиевая/пленка полиэтиленовая). По 10 или 20 пакетов вместе с инструкцией по медицинскому применению в пачке из картона.
Условия отпуска из аптек
Без рецепта врача.
Купить Глюкозамин пор.д/приг.р-ра для пр.вн.1500мг в пак.в уп №10 в аптеке
Цена на Глюкозамин пор.д/приг.р-ра для пр.вн.1500мг в пак.в уп №10
Инструкция по применению для Глюкозамин пор.д/приг.р-ра для пр.вн.1500мг в пак.в уп №10
Показания к применению
Глюкозамин доказал эффективность и незаменимость в лечении множества суставных заболеваний. Он активно применяется при остеохондрозе, артрозах, артритах и других заболеваниях. Следует только помнить, что эффекты глюкозамина, также как и хондроитина сульфата развиваются постепенно. Поэтому основными показаниями к применению являются различные проявления остеоартроза:
- Боли
- Скованность
- Хруст (характерный звук при сгибании конечностей)
- Припухлости в области суставов
- Костные выросты (в случае запущенной формы остеоартрита)
Лечение или профилактика?
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что глюкозамин может употребляться не только для лечения заболеваний суставов, но и для профилактики дальнейшего прогрессирования разрушения хряща. С целью сдерживания дистрофических изменений средство назначают при появлении первых признаков заболевания, как правило, спортсменам и людям старше 40, так как именно эти группы наиболее подвержены развитию болезней суставов. Глюкозамин зарекомендовал себя как отличное вещество по профилю эффективности и безопасности, пользующееся популярностью уже в течение нескольких десятков лет.
Эффективность приема глюкозамина для поддержания здоровья суставов доказана и в комбинации с хондроитином. Комбинация этих веществ способствует восстановлению хрящевой ткани, повышает устойчивость хряща к разрушению и способствует уменьшению болевых ощущений1.
Такая комбинация представлена в линейке препаратов «Терафлекс» и «Терафлекс Адванс», который способствует уменьшению боли благодаря наличию ибупрофена (нестероидного противовоспалительного средства) в составе, а комбинация глюкозамина и хондроитина одновременно начинает стимулировать обновление хрящевой ткани.
История открытия и многолетний опыт применения глюкозамина сульфата в клинической практике
В статье обсуждается современное состояние проблемы эффективности и безопасности лечения остеоартрита с фокусом на глюкозамина сульфат. Представлена история открытия соединения, в том числе его стабилизированной формы, на основе которой был создан лекарственный рецептурный препарат ДОНА (кристаллический глюкозамина сульфат). Обозначены основные показатели фармакокинетики, обусловливающие его уникальность, эффективность и профиль безопасности. Приведены доказательства эффективности и безопасности глюкозамина сульфата и кристаллического глюкозамина сульфата ДОНА в исследованиях in vitro и in vivo. Отмечен вклад российских ученых в получение доказательств эффективности и безопасности ДОНЫ при разных схемах лечения остеоартрита коленного сустава. Обосновывается включение препарата в алгоритм лечебных мероприятий ESCEO.
Открытие глюкозамина
История открытия глюкозамина связана с именем немецкого хирурга, профессора Страсбургского университета Георга Леддерхоса. Вещество было получено в 1876 г. путем гидролиза хитина и соляной кислоты. Спустя 60 лет, в 1939 г., английский биохимик Уолтер Хоуорсом представил стереохимию этого соединения, после чего к изучению глюкозамина подключились другие исследователи. Основные усилия были сосредоточены на изучении свойств молекулы, полезных качеств вещества и возможности его применения в клинической практике [1–3].
Эндогенный и экзогенный глюкозамин
Глюкозамин (2-амино-дезоксиглюкоза) представляет собой аминомоносахарид, который эндогенно синтезируется в организме животных и человека путем аминирования глюкозы в положении 2. Молекулярный вес глюкозамина равен 179,17. Вещество растворимо в воде, умеренно растворимо в метаноле и этаноле и практически не растворимо в эфире или хлороформе. Его рКа составляет 7,52 при 20 °С и 6,91 при 37 °C [4, 5].
В 1971 г. было установлено, что глюкозамин способствует восстановлению гликозаминогликанов, которые являются основой протеогликанов (компонент матрикса хряща). Последние играют важнейшую роль в синтезе хрящевой и костной ткани, обеспечивают компрессионную устойчивость хряща [6]. Необходимо отметить, что глюкозамин также может поступать с пищей, преимущественно в составе морских продуктов и рыбы.
При избыточных нагрузках и травмах, по мере увеличения возраста или на фоне хронических заболеваний и малоподвижного образа жизни организм перестает вырабатывать глюкозамин в нужном объеме. Недостаточность образования и поступления глюкозамина сопровождается нарушением функции суставов, возникновением остеоартрита (ОА). Поэтому в качестве дополнительного источника глюкозамина для предотвращения или лечения нарушения функции суставов используют биологически активные добавки или лекарственные препараты, содержащие его.
Экзогенный глюкозамин оказывает непосредственное воздействие на хрящевую ткань и хондроциты при ОА [7–9]. Он влияет на экспрессию генов хрящевой ткани, обладает антикатаболической активностью [10], уменьшает продукцию простагландина E2 и препятствует активации сигнального пути ядерного фактора каппа B, таким образом ингибируя внутриклеточный каскад сигнальных цитокинов в хондроцитах и синовиальных клетках, что подтверждено в исследованиях in vitro
[8, 10–13]. Глюкозамин препятствует активации провоспалительных и дегенеративных эффектов интерлейкина 1β (ИЛ-1β), который продуцируется в больших количествах в суставах при ОА [8]. ИЛ-1β является не только мощным провоспалительным цитокином, но и триггером экспрессии факторов воспаления, таких как циклооксигеназа 2, индуцибельная синтаза оксида азота, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли α (ФНО-α). Способствует увеличению продукции факторов деградации матрикса хряща, прежде всего металлопротеиназы (MMP) и дезинтегрина. Глюкозамин снижает экспрессию генов циклооксигеназы 2, индуцибельной синтазы оксида азота и микросомальной простагландин Е синтазы 1, синтез простагландина E2 после стимуляции ИЛ-1β, способен контролировать воспалительный каскад [14]. Установлено, что длительное введение глюкозамина сульфата уменьшает разрушение хряща и экспрессию MMP-3 мРНК в моделях
in vitro
[15]. Эти эффекты в исследованиях
in vitro
продемонстрированы для большинства солей глюкозамина и продуктов на их основе.
Наиболее распространенной формой глюкозамина является глюкозамина гидрохлорид. В ряде стран это средство зарегистрировано как пищевая добавка. Эффективность соединения не доказана, нет определенности и в отношении фармакокинетики.
Часто глюкозамина гидрохлорид используется в комбинации с хондроитина сульфатом. Однако это осложняет оценку фармакокинетического профиля таких комбинаций. Хондроитина сульфат тормозит абсорбцию глюкозамина, как следствие, снижается пик концентрации последнего [5].
Применение глюкозамина сульфата сопровождается увеличением концентрации сульфатов, что позволяет восполнить дефицит неорганической серы в организме, вызванный низким уровнем потребления пищевых белков, необходимых для синтеза протеогликанов [16, 17].
У животных с хирургически вызванным ОА на фоне применения глюкозамина сульфата значительно снижалась выраженность синовита (на 60%) по сравнению с контролем [18, 19]. Однако хирургически индуцированный ОА может не отражать все аспекты спонтанного идиопатического OA у человека. Исследования модели эксплантата ОА человека показали, что глюкозамина сульфат является более сильным ингибитором экспрессии генов, чем глюкозамина гидрохлорид, при назначении в сопоставимых дозах [20].
Кристаллический глюкозамина сульфат: исследование эффективности и безопасности
В клинической практике используется стабильный кристаллический глюкозамина сульфат (кГА-сульфат). Фармакокинетика и клиническая эффективность этого соединения хорошо изучены.
Молекула кристаллического глюкозамина сульфата содержит две молекулы натрия хлорида, которые придают стабильность соединению. Эта стабилизированная форма была разработана , которая в дальнейшем создала и внедрила в клиническую практику рецептурный препарат и бренд ДОНА. Другие препараты глюкозамина сульфата могут отличаться от оригинального. В составе может отсутствовать необходимое количество активного вещества, их эффективность не исследована надлежащим образом.
Кристаллический глюкозамина сульфат (ДОНА) является рецептурным препаратом. Он зарегистрирован в большинстве европейских стран, а также в США, Австралии, странах Азии и Африки.
При растворении в воде или биологических жидкостях кГА-сульфат образует прозрачный раствор, в котором ионы глюкозамина, сульфата, хлорида и натрия присутствуют в стехиометрических соотношениях 2:1:2:2.
Неизвестно, связаны ли перечисленные выше эффекты глюкозамина in vitro
с терапевтическим действием, наблюдавшимся в клинических исследованиях. Однако установлено, что кГА-сульфат подавляет стимулируемую ИЛ-1 экспрессию генов медиаторов дегенерации в хондроцитах человека в концентрациях в диапазоне 10 мкМ, аналогичных тем, которые наблюдаются в плазме крови и синовиальной жидкости коленного сустава больных ОА после применения кГА-сульфата в терапевтической дозе 1500 мг/сут [11]. Подтвержден дозозависимый эффект кГА-сульфата на индуцированную ИЛ-1β экспрессию генов факторов деградации матрицы MMP-3 (стромелизин 1) и АDAM-TS5 (аггреканаза 2) [11]. Таким образом, кГА-сульфат в дозе 1500 мг/сут обеспечивает приемлемый терапевтический уровень вещества в крови – 8,9 мкМ/мл.
Период полувыведения кГА-сульфата составляет 15 часов, что достаточно для проникновения лекарства в ткани сустава и развертывания лечебного эффекта. Глюкозамина гидрохлорид как при введении в дозе 1500 мг/сут, так и при введении в дозе 500 мг три раза в день не обеспечивает требуемого и клинически значимого уровня глюкозамина в крови (3,0 и 1,2 мкМ/мл соответственно). Период полувыведения также крайне мал – 3,3 и 3,9 часа. Из-за быстрого выведения из крови глюкозамина гидрохлорид не успевает проникнуть в ткани сустава и оказать лечебный эффект.
Различие терапевтической эффективности разных форм глюкозамина подтверждено в наиболее полном метаанализе, посвященном применению глюкозамина при ОА и включенном в последнее издание Кокрановского обзора (2009). Впервые он был опубликован в 2001-м и обновлен в 2005 г. [21]. В Кокрановском обзоре 2009 г. проанализированы данные 4963 пациентов из 25 клинических исследований. Средний возраст участников исследований – 60,7 года. Из них 69% женщины. 1905 пациентов рандомизированы для лечения глюкозамином и 3058 – препаратами сравнения (плацебо или активный препарат сравнения). Большинство исследований проведено с глюкозамина сульфатом (в том числе с кГА-сульфатом) и у пациентов с ОА коленного сустава. Обобщенный анализ плацебоконтролируемых исследований свидетельствует об умеренном анальгетическом эффекте (0,47), однако полученные результаты были неоднородными. Причина тому – различие не только в дизайне/качестве исследования, но и в применявшихся солях глюкозамина, их лекарственных формах и дозах [8, 22].
Анализ чувствительности методов и подгрупп в Кокрановском обзоре позволил утверждать, что эффективность лечения продемонстрирована только в исследованиях с применением кристаллического глюкозамина сульфата. Обобщенные результаты исследований с использованием других продуктов не подтвердили положительных результатов в отношении боли и функции суставов. В то же время в исследованиях с применением кГА-сульфата (ДОНА) установлено его превосходство над плацебо в лечении боли и функциональных нарушений при ОА.
Проведен ряд сравнительных исследований анальгетических свойств кГА-сульфата (ДОНА) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Так, в рандомизированное контролируемое двойное слепое многоцентровое проспективное исследование в параллельных группах было включено 100 пациентов с ОА коленного сустава, получавших кГА-сульфат в дозе 1500 мг/сут, и 99 пациентов, получавших ибупрофен в дозе 1200 мг/сут. Через четыре недели лечения индекс Лекена снизился примерно на 40% в обеих группах. В группе кГА-сульфата на терапию ответили 48%, в группе ибупрофена – 52% (p = 0,67). Хотя действие ибупрофена начиналось быстрее, чем действие кГА-сульфата, положительное влияние последнего отмечалось уже через две недели лечения и было аналогичным влиянию НПВП.
Полученные результаты были подтверждены в аналогичном по дизайну исследовании, но в отношении другой этнической группы (178 пациентов из Китая) [23, 24].
В другое крупное проспективное многоцентровое рандомизированное плацебоконтролируемое (контролируемое с помощью двух плацебо) сравнительное исследование в параллельных группах было включено 319 больных ОА коленного сустава [25]. Продолжительность лечения составила 12 недель, периода наблюдения в отсутствие терапии – восемь недель. Согласно результатам исследования, через две недели приема кГА-сульфат в дозе 1500 мг/сут и пироксикам 20 мг/сут продемонстрировали сопоставимый анальгетический эффект. Через три месяца эффективность пироксикама была меньше, чем эффективность кГА-сульфата. Однако оба препарата оказались более эффективными, чем плацебо (p
В широко цитируемом исследовании GUIDE сравнили обезболивающие действие кГА-сульфата в дозе 1500 мг/сут, ацетаминофена в дозе 3 г/сут или плацебо [26]. Длительность терапии составила шесть месяцев. Исследование GUIDE подтвердило, что у больных ОА коленного сустава по симптоматическому действию кГА-сульфат существенно превосходил плацебо. Эффект ацетаминофена не всегда отличался от эффекта плацебо. В дальнейшем в двух- и трехлетних исследованиях впервые для любого из фармакологических вмешательств было показано значительное замедление рентгенологического прогрессирования ОА (величина сужения суставной щели) [27, 28].
Таким образом, было доказано, что кГА-сульфат обладает структурно-модифицирующим действием и поэтому может рассматриваться как болезнь-модифицирующее средство [27].
Через пять лет все пациенты с ОА, участвовавшие в рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях J.Y. Reginster и соавт. (2001 г.) и K. Pavelka и соавт. (2002 г.) и получавшие кГА-сульфат в дозе 1500 мг/сут по крайней мере в течение 12 месяцев, были проанализированы с целью изучения потребности в эндопротезировании. Из 340 пациентов сведения удалось получить о 275, в том числе о 131 пациенте, получавшем плацебо, и 144 – кГА-сульфат. Частота эндопротезирования коленного сустава оказалась более чем в два раза выше в группе плацебо – 19/131 (14,5%) против 9/144 (6,3%) (р = 0,024). Относительный риск составил 0,43 при 95%-ном доверительном интервале 0,20–0,92, то есть на 57% меньше по сравнению с плацебо. Анализ выживаемости, оцениваемой по методу Каплана – Мейера/логарифмическому ранговому критерию, подтвердил значительное снижение (р = 0,026) кумулятивной частоты эндопротезирования коленного сустава у ранее получавших кГА-сульфат. Был сделан вывод, что применение кГА-сульфата от 12 месяцев до трех лет способно предотвращать эндопротезирование коленных суставов в течение пяти лет после прекращения лечения [29].
В постмаркетинговом когортном исследовании в условиях реальной клинической практики PEGASus, организованном независимым научным советом и координационным комитетом во Франции, установлено, что кГА-сульфат снижал потребность в НПВП и анальгетиках [30]. В исследовании G. Herrero-Beaumont и соавт. показано, что потребность в приеме НПВП или анальгетиков для купирования боли отмечалась у 91,2% больных ОА, получавших плацебо, 79,2% получавших парацетамол и 77,6% – кГА-сульфат [31]. За шесть месяцев средняя длительность приема НПВП или анальгетиков составила 35,2 дня в группе плацебо, 27,8 дня в группе парацетамола и 28,1 дня в группе кГА-сульфата. Оптимальная длительность курса терапии кГА-сульфатом для облегчения симптомов ОА – не менее 12 недель. Кроме того, отмечено, что терапевтический эффект может сохраняться в течение двух месяцев после окончания курса терапии. Поэтому наиболее оптимальная схема терапии кГА-сульфатом следующая: три месяца прием препарата, три месяца перерыв. Таким образом, в течение каждого года будет два цикла терапии по три месяца каждый и два перерыва также по три месяца [32].
Во всех краткосрочных (поддерживающих) клинических исследованиях профиль безопасности препарата был хорошим при сравнении с плацебо или НПВП.
Так, W. Noack и соавт. установили, что переносимость препарата сопоставима с переносимостью плацебо [33]. Частота незначительных нежелательных явлений в группе кГА-сульфата достигала 6%, в группе плацебо – 10%. Обычные лабораторные тесты при включении в исследование и его завершении не показали каких-либо клинически значимых изменений. Терапия кристаллическим глюкозамина сульфатом переносилась значительно лучше, чем лечение ибупрофеном. Нежелательные явления зафиксированы у 6 и 35% пациентов соответственно (p
Согласно последнему Кокрановскому обзору, профиль безопасности глюкозамина характеризуется как отличный [23]. В большинстве представленных в нем исследований применяли кГА-сульфат. Из 1883 пациентов, рандомизированных для лечения глюкозамином, только 62 прекратили лечение вследствие проявлений токсичности. Количество пациентов с нежелательными явлениями на фоне терапии составило 436 (по данным 21 рандомизированного контролируемого исследования, n = 1451). Из 1482 участников, рандомизированных в группу плацебо, 70 преждевременно прекратили лечение вследствие токсических проявлений, 418 отметили нежелательные явления (n = 1061). Таким образом, глюкозамин был так же безопасен, как плацебо. Когда глюкозамин сравнили с плацебо по количеству пациентов, отметивших нежелательные явления, итоговый относительный риск (модель с фиксированным эффектом) для 13 рандомизированных контролируемых исследований составил 0,99.
В связи с наличием натрия хлорида в молекуле кГА-сульфата возникает вопрос о риске повышения артериального давления на фоне такой терапии.
Контроль артериального давления в течение шести месяцев наблюдения не выявил повышения как систолического, так и диастолического артериального давления у применявших кГА-сульфат [34]. Различий с группой плацебо не отмечено. Это позволило утверждать, что прием кГА-сульфата в течение длительного срока не сопровождается повышением артериального давления. Согласно результатам проспективного когортного исследования VITAL, в которое было включено 77 718 лиц обоего пола старше 50 лет, прием глюкозамина ассоциировался со значимым снижением не только общей смертности (на 18%), но и смертности по причине злокачественных новообразований (на 13%). Регулярное применение глюкозамина снижало риск развития аденокарциномы легких на 51%. Антипролиферативные эффекты глюкозамина в отношении злокачественно трансформированных клеток были продемонстрированы in vitro
на разных клеточных культурах [35–38].
В нашей стране интерес к глюкозамину связан с именем академика В.А. Насоновой. Благодаря ее усилиям было инициировано, одобрено и проведено несколько исследований, подтвердивших эффективность кГА-сульфата при ОА коленного сустава. Так, отечественными учеными проведена оценка эффективности и переносимости двух схем терапии кГА-сульфатом. Первая группа получала кГА-сульфат в дозе 1500 мг per os (саше) ежедневно, вторая – кГА-сульфат в дозе 1500 мг per os (саше) ежедневно и 400 мг внутримышечно три раза в неделю в первые три недели. В открытое рандомизированное проспективное исследование было включено 60 больных ОА коленного сустава. Продолжительность исследования составила восемь недель, в том числе шесть недель лечения, две недели наблюдения. Оценивались такие параметры, как интенсивность боли по шкале Ликерта, общая активность болезни (отдельно врачом и больным), выраженность боли, утренней скованности и функциональной активности по WOMAC (мм по визуальной аналоговой шкале), интенсивность боли в покое, стартовой боли на третьей, шестой, восьмой неделях, степень выраженности синовита, время наступления эффекта терапии. На фоне лечения боль в анализируемом коленном суставе уменьшилась в обеих группах. Во второй группе достоверное снижение боли в покое зафиксировано через три недели терапии (р
Другое широко цитируемое российское исследование было посвящено изучению клинической и инструментальной характеристик, оценке эффективности и переносимости ацетаминофена, кГА-сульфата, хондроитина сульфата и мелоксикама у 80 пациентов с ОА коленного сустава [41]. По дизайну это было открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование в параллельных группах. Длительность исследования составила 18 месяцев. Помимо клинических параметров, отражающих течение болезни (WOMAC, альгофункциональный индекс Лекена), использовали современные инструментальные методы обследования, такие как стандартизированная рентгенография коленных суставов в условиях весовой нагрузки, ультразвуковая томография, магнитно-резонансная томография коленных суставов и артроскопия. Это позволило визуализировать структурные изменения при ОА и объективизировать оценку фармакотерапии. В ходе исследования установлено, что по противовоспалительной активности мелоксикам в дозах 7,5–15 мг/сут, кГА-сульфат в дозе 1500 мг/сут и хондроитина сульфат в дозах 1000–1500 мг/сут сопоставимы. Доля ответивших на лечение по OMERACT-OARSI в группе мелоксикама была больше, чем в группах кГА-сульфата и хондроитина сульфата, – 100, 90 и 90% соответственно. Среди получавших парацетамол до 2 г/сут таковых было 75%. Таким образом, противовоспалительный эффект ацетаминофена не подтвержден. Анальгетическое действие доказано для всех исследуемых препаратов. Анализ полученных данных позволил сделать вывод, что при длительном применении мелоксикам, кГА-сульфат и хондроитина сульфат способны замедлять прогрессирование ОА коленного сустава. Кроме того, у принимавших ацетаминофен статистически достоверно уменьшилась суставная щель в медиальном отделе коленного сустава, что свидетельствовало о прогрессировании заболевания. За время исследования среднее сужение суставной щели было наименьшим в группе кГА-сульфата (-0,07; p = 0,0002) при сопоставлении с хондроитина сульфатом (-0,1; p = 0,004), мелоксикамом (-0,06; p = 0,006) и ацетаминофеном (-0,37). Доля пациентов без тяжелого сужения суставной щели (> 0,5 мм) в группе кГА-сульфата по сравнению с тремя другими группами была самой маленькой. Независимо от получаемой пациентами терапии во всех анализируемых зонах коленного сустава отмечена стабилизация хондропатии и достоверное уменьшение признаков синовита, по данным магнитно-резонансной томографии. Положительное влияние кГА-сульфата, хондроитина сульфата и мелоксикама на суставной хрящ подтверждено результатами артроскопии при анализе количественной оценки хондропатии (SFA-счет). Через 18 месяцев в указанных группах отмечена стабилизация SFA-счета. В группе ацетаминофена положительной динамики не отмечено.
Еще одно отечественное исследование было посвящено оценке роли терапии ОА коленного сустава второй и третьей стадий по классификации Келлгрена – Лоуренса у 96 пациентов в послеоперационном периоде (локальные дефекты суставного хряща по классификации Аутербриджа соответствовали третьей и четвертой стадиям) [42]. Всем больным проводили мозаичную аутохондропластику, которая оказалась эффективной для восстановления локальных дефектов суставной поверхности. После мозаичной пластики пациенты могли получать кГА-сульфат в течение двух лет или терапию НПВП для купирования симптомов. Применение кГА-сульфата в послеоперационном периоде оказало положительный структурно-модифицирующий эффект на гиалиновый хрящ коленного сустава и его функцию, оцениваемый по шкале IKDC, в среднесрочной перспективе. Среднее значение по шкале IKDC через два года составило 50,5 ± 4,98 для мозаичной пластики и кГА-сульфата и 42,33 ± 6,69 для мозаичной пластики и НПВП.
Таким образом, история изучения глюкозамина сульфата, тщательный анализ доказательств, полученных в исследованиях in vitro
и
in vivo
, многолетний опыт применения кГА-сульфата в реальной клинической практике позволяют утверждать, что препарат эффективен при ОА. Он воздействует на основные патогенетические механизмы заболевания. Обладает симптом-модифицирующим, структурно-модифицирующим и болезнь-модифицирующим эффектами.
В настоящее время кристаллический глюкозамина сульфат включен в национальные и международные клинические рекомендации по лечению ОА.
Заключение
Согласно данным отечественных эпидемиологических исследований, ОА коленных и/или тазобедренных суставов страдает 13% населения России старше 18 лет [43]. В 2021 г. общая заболеваемость ОА в нашей стране составила 4 285 464 случая, или 3646,3 случая на 100 тыс. взрослого населения, а первичная – 683,4 случая на 100 тыс. взрослого населения [44]. Учитывая прогноз специалистов в отношении увеличения числа больных ОА, а значит, возрастания затрат на здравоохранение и социальные институты, становится очевидным, что поиск адекватных и эффективных средств лечения остается актуальной задачей.
Выбор лечения предполагает анализ факторов риска заболевания, возраста пациентов на момент развития болезни или назначения лечения, спектра коморбидных состояний, локализации и степени выраженности изменений в суставе (суставах), доказательной базы эффективности и безопасности препаратов, которые планируется использовать, и многое другое.
Лечение прежде всего должно быть направлено на уменьшение боли и улучшение функционального состояния суставов.
В 2014 г. эксперты Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) предложили единый пошаговый алгоритм лечения ОА, который успешно был внедрен во многих странах мира, в том числе в России [44, 45]. Алгоритм ESCEO позволяет обновлять и адаптировать руководящие принципы лечения (при тщательном анализе доказательств), определять приоритетность мероприятий в зависимости от клинических проявлений заболевания, эффективности проводимого лечения, наличия коморбидных состояний. Необходимо отметить, что это первый опыт создания подробного алгоритма, который позволяет врачам разных специальностей ориентироваться в многочисленных методах лечения ОА и выбирать адекватную терапию на разных стадиях заболевания.
В 2021 г. алгоритм ESCEO был переработан в связи с появлением новых данных. Речь, в частности, идет о получении доказательств того, что парацетамол не является «анальгетиком выбора», поскольку обеспечивает минимальные, вероятно, клинически не значимые преимущества у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава [46–48]. При этом глюкозамина сульфат – оригинальный препарат кГА-сульфата занял центральное место в алгоритме лечения остеоартрита.
Оригинальный кГА-сульфат (ДОНА) выпускается в виде саше 1500 мг, раствора для внутримышечного введения 2 мл и таблеток 750 мг. При пероральном приеме первый вариант – содержимое одного пакетика растворяют в 200 мл воды, саше принимают один раз в сутки, второй – по одной таблетке два раза в день предпочтительно во время еды, запивая стаканом воды. Минимальный курс терапии составляет шесть недель. При внутримышечном введении кГА-сульфат, содержащийся в ампуле, необходимо смешать с 1 мл воды для инъекций. Приготовленный раствор вводят по 3 мл один раз в день три раза в неделю на протяжении четырех – шести недель.
Инъекции препарата можно сочетать с пероральным приемом (порошок или таблетки).
Симптоматический эффект наступает через две-три недели от начала терапии. При необходимости курс лечения повторяют с интервалом два месяца.
Продолжительность и схему лечения назначают индивидуально.