Наиболее распространенным определением боли в нижней части спины (БНС) является наличие болевых ощущений, локализующихся между нижней границей 12-й пары ребер и ягодичными складками [1—3]. С болью в спине связаны до 6% всех прямых затрат на лечение различных заболеваний, 15% дней нетрудоспособности и 18% причин инвалидизации, что делает данную патологию медико-социальной проблемой [2]. В 8—10% случаев острый болевой синдром может трансформироваться в хроническую боль. За амбулаторной медицинской помощью по поводу боли в спине в нашей стране обращаются больные в 17—46% случаев [4—6]. Согласно данным международных исследований, 49—70% обследованных взрослых из случайных выборок страдали от болей в спине хотя бы один раз в жизни [7, 8]. Как правило, в 60% случаев через несколько недель после возникновения БНС отмечается выздоровление, но в 40% случаев период восстановления затягивается и возрастает риск хронизации боли [9]. Российские эпидемиологические исследования болевых синдромов показывают высокую распространенность хронической боли в спине, которая составляет около 56,7% [2, 6]. Наибольшая частота хронизации боли характерна для женщин, лиц с низкими доходами и пациентов пожилого возраста, а также она связана с психоэмоциональными нарушениями и имеет культурально-этнические особенности. В большей степени БНС страдают лица работоспособного возраста (35—55 лет), хотя нередко они встречаются и в других возрастных группах, в том числе в подростковом [2].
Этиологией первичного синдрома БНС принято считать мышечно-связочную дисфункцию, скелетно-мышечные нарушения, спондилез, реже протрузию, грыжу межпозвонкового диска и др. Основными причинами вторичного БНС являются болезни внутренних органов (сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, легких, желудочно-кишечного тракта и др.), эндокринных и других заболеваний.
Скелетно-мышечная (неспецифическая) боль в спине — наиболее распространенная, ее доля составляет до 70—85% в структуре болевых синдромов. В 27% случаев встречаются болевые синдромы, связанные со структурными изменениями позвоночника (дискорадикулярный конфликт, фасеточный, дискогенные болевые синдромы, травматические повреждения позвоночника). Специфические причины болевых синдромов в спине, в основе которых лежат висцеральная патология, злокачественные новообразования, инфекционные и воспалительные поражения позвоночника, диагностируются в 3—5% случаев [1, 3, 10, 11].
Патогенез острой боли, как правило, обусловлен ноцицептивной афферентацией. Невропатическая боль связана с поражением структур периферической нервной системы. Причинами формирования хронического болевого синдрома могут быть периферическое ноцицептивное воздействие, а также дисфункция периферической или центральной нервной системы. Механизм развития синдрома БНС связан с выбросом в межклеточную жидкость альгогенных соединений — медиаторов воспаления (брадикинин, простагландины, лейкотриены, биогенные амины), которые играют важную роль в формировании болевого синдрома, обусловленного повреждением, ишемией и воспалением. Эфферентная стимуляция симпатической нервной системы оказывает определенное влияние на патогенез БНС, во-первых, в связи с повышением сосудистой проницаемости в очаге повреждения и увеличением концентрации медиаторов воспаления и, во-вторых, в результате прямого действия симпатических нейротрансмиттеров (норадреналин, адреналин) на α2-адренорецепторы. В процессе ноцицептивной стимуляции происходит индукция высвобождения глутамата и нейропептидов из центральных терминалей С-афферентов, что приводит к формированию стойких изменений возбудимости ноцицептивных нейронов [2, 12, 13].
В МКБ-10 первичные неспецифические БНС доброкачественного течения соответствуют шифру М54.5. По длительности БНС различают острые (до 6 нед), подострые (от 6 до 12 нед) и хронические (более 12 нед). Характерной чертой боли в спине является сочетание рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в психоэмоциональной сфере, на фоне которых происходит хронизация состояния.
Согласно современным рекомендациям диагностика БНС направлена прежде всего на выявление «симптомов угрозы» путем тщательного сбора жалоб и анамнеза и физикального обследования больного. Под «симптомами угрозы» подразумевают серьезные и опасные для жизни заболевания. При выявлении таковых проводится соответствующий диагностический поиск с применением необходимого клинико-инструментального обследования. В случае исключения наличия какой-либо специфической патологии имеющуюся у пациента боль в спине классифицируют как неспецифическую. В соответствии с международными стандартами, в случае отсутствия у больного с болью в спине «симптомов угрозы» или корешковой боли нет необходимости проводить лабораторно-инструментальное обследование, включая рентгенографию позвоночника или компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [10—12]. Нередко с помощью современных методов визуализации выявляются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике даже у пациентов без болевого синдрома в спине. Например, при МРТ поясничного отдела позвоночника у лиц до 40 лет в 30—40% случаев выявляются асимптомные грыжи межпозвонковых дисков, а у лиц старше 60 лет — в 100% [11]. Диагностика БНС основывается прежде всего на клинических методах, так как наличие дегенеративного процесса в позвоночнике не может быть непосредственной причиной для появления боли в спине, а является лишь предпосылкой для ее возникновения. В ряде исследований не было найдено корреляций между наличием у пациентов с неспецифической БНС признаков дегенеративно-дистрофического поражения тканей позвоночника и характером и интенсивностью болевого синдрома. В связи с этим многие современные отечественные и зарубежные методические рекомендации по диагностике БНС не включают рентгенологическое исследование в план первичного обследования больных [10, 12, 14].
Тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНС включает несколько основных принципов: 1) правильное информирование пациента о причинах заболевания, эффективных методах лечения и высокой вероятности быстрого разрешения боли; 2) исключение постельного режима, который может только замедлить процесс выздоровления и ухудшить прогноз заболевания; 3) исключение мышечного перенапряжения и чрезмерных физических нагрузок; 4) назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), парацетамола, миорелаксантов; 5) поддержание привычной повседневной активности при ослаблении боли, что способствует более быстрому и полному разрешению болевого синдрома и восстановлению прежнего функционального статуса пациента [2, 12, 15].
Таким образом, кроме когнитивно-поведенческой и физической составляющих в комплексе мер, направленных на лечение БНС, большую роль в процессе восстановления нарушенных при боли в спине двигательных функций играет медикаментозная терапия НПВП, так как она считается патогенетически обоснованной. В результате многочисленных рандомизированных контролируемых исследований было доказано, что НПВП высокоэффективны при острой боли в спине. Целесообразность применения НПВП ввиду их достоверной эффективности как при острой боли в спине, так и при обострении хронической боли без корешкового синдрома была убедительно показана в метаанализе 65 контролируемых исследований [16, 17]. Патогенетическая обоснованность использования НПВП при БНС подтверждена рядом исследований, в ходе которых в тканях поясничной области у пациентов с хронической неспецифической болью в спине были выявлены маркеры воспаления — высокая активность С-реактивного белка, повышение уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли (ФНО) [18]. Механизм действия НПВП связан с подавлением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), катализирующей превращение свободных полиненасыщенных жирных кислот в простагландины, а также другие эйкозаноиды — тромбоксаны и простациклин. Простагландины являются медиаторами воспаления, участвующими в процессе сенсибилизации рецепторов к медиаторам боли (гистамин, брадикинин) и механическим агентам, тем самым понижающими болевой порог. Кроме того, простагландины играют важную роль в обеспечении защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако побочные действия НПВП в виде развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, почек, печени, сосудов, бронхо-легочной системы связаны также с угнетением синтеза простагландинов и эйкозаноидов [16, 19]. В клинических рекомендациях по диагностике, лечению и предупреждению неспецифической БНС НПВП считаются препаратами первой линии, однако обращено внимание на высокую частоту побочных явлений при длительном использовании этих средств [1, 10, 12]. Согласно рекомендациям Европейского медицинского агентства, НПВП следует использовать в наименьших эффективных дозах, с наименьшей возможной продолжительностью, достаточной для купирования болевого синдрома [20, 21]. Несмотря на обилие НПВП на российском фармакологическом рынке, ни один из представителей этой лекарственной группы не может считаться идеальным по своим фармакологическим свойствам. Тем не менее использование НПВП включает широкое применение нимесулида в амбулаторной неврологической практике при лечении БНС.
Цель работы — ретроспективный анализ эффективности и безопасности применения нимесулида (немулекс) в терапии больных с острым синдромом БНС, прошедших лечение в амбулаторных условиях.
Показания к применению Нимесулида
От чего таблетки? Показаниями к применению Нимесулида являются:
- остеоартроз;
- ревматоидный артрит;
- бурсит;
- тендинит;
- артриты различного генеза.
Препарат назначают для купирования острого болевого синдрома при миалгии, альгодисменорее, зубной боли, артралгии, головной боли, в послеоперационном периоде.
Лекарственное средство не оказывает воздействия на прогрессирование заболевания, эффективно применяется для уменьшения выраженности воспалительного процесса, для уменьшения боли, а также в качестве симптоматической терапии.
Противопоказания
Нимесулид не назначают при эрозивно-язвенных заболеваниях пищеварительного тракта, при бронхиальной астме, непереносимости препаратов группы НПВС, при цереброваскулярных и других кровотечениях, при язвенном колите, воспалительных заболеваниях кишечника, гемофилии, болезни Крона, рецидивирующей форме полипоза околоносовых пазух и носа, при активном кровотечении в желудочно-кишечном тракте, при нарушении свертываемости крови.
Лекарственное средство не применяется при прогрессирующей патологии почечной системы, при выраженной форме почечной недостаточности, при гепатотоксических реакциях на фоне применения нимесулида в анамнезе, при активных заболеваниях печеночной системы, при декомпенсированной форме хронической сердечной недостаточности, при вынашивании беременности, при гиперкалиемии, детям до достижения 12 лет, при одновременном применении других гапатотоксических препаратов, в период после аортокоронарного шунтирования.
Побочные действия
Применение лекарственного средства Нимесулид может вызвать ряд побочных эффектов.
Центральная нервная система: синдром Рейе, головная боль, «кошмарные» сны, страх, тревожность, головокружения, нервозность.
Кожные покровы: повышенное потоотделение, зуд, высыпания, дерматит, эритема, ангионевротический отек, токсический эпидермальный некролиз, многоформная экссудативная эритема, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона.
Мочевыделительная система: интерстициальный нефрит, почечная недостаточность, гематурия, дизурия, задержка мочеиспускания, олигурия.
Пищеварительный тракт: холестаз, гастрит, метеоризм, запоры, повышение уровня ферментов печени, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, рвота, тошнота, диарейный синдром, желтуха, молниеносный гепатит, боли в эпигастральной области, перфорация и язвенные поражения стенок желудка.
Органы кроветворения: повышение времени кровотечения, геморрагии, пурпура, панцитопения, тромбоцитопения, анемия.
Дыхательная система: бронхоспазм, одышка, возможно обострение уже существующей бронхиальной астмы.
Органы чувств: нарушения зрительного восприятия в виде нечеткости зрения.
Сердечно-сосудистая система: «приливы» тока крови к кожным покровам лица, падение уровня кровяного давления, учащенное сердцебиение. Также отмечается гипотермия, общая слабость, повышение уровня ионов калия.
Нимесулид в лечении хронических заболеваний суставов
Заболевания суставов различной локализации являются одной из самых частых причин обращения к врачу наряду с артериальной гипертензией. Заболевания суставов являются социально значимыми болезнями.
Во-первых, эти заболевания поражают значительную часть населения. Наиболее распространенным заболеванием суставов является деформирующий остеоартроз (ОА), особенно у лиц старше 65 лет, когда его распространенность достигает 97% населения. Среди хронических воспалительных заболеваний суставов наиболее частым является ревматоидный артрит (РА) — заболевание, практически облигатно приводящее к инвалидизации больных уже через 3–5 лет от дебюта болезни.
Во-вторых, эти заболевания характеризуют развитие стойкого болевого синдрома, который может быть связан с различными причинами. Наиболее частая причина боли при патологии суставов — развитие синовиита. Однако при ОА развитие боли может быть связано и с другими патогенетическими звеньями болезни. В норме болевые окончания имеют все структуры сустава, за исключением хряща. Но при ОА происходит частичная васкуляризация и иннервация хряща. Истончение и повреждение хряща снижает его амортизационные свойства, увеличивается нагрузка на субхондральную кость с развитием ее отека и боли. Кроме того, фибрилляция хряща также индуцирует боль и воспаления.
Данные, полученные при изучении влияния боли на прогноз при ОА, свидетельствуют:
- Около 20% больных не получают адекватного лечения хронического болевого синдрома, так что уровень боли у них по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составляет 5 см и более [1].
- Хроническая боль при ОА приводит к уменьшению продолжительности жизни женщин в среднем на 10–12 лет.
- Продолжительность жизни пожилых больных с ОА в большей степени зависит от интенсивности боли, чем от наличия сопутствующих потенциально жизнеугрожающих заболеваний [2].
- Риск прогрессирования ОА в равной степени связан с болевым синдромом, как и с рентгенологическими изменениями.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектами. Поэтому они являются незаменимыми в лечении артрологических заболеваний. Быстрое развитие обезболивающего эффекта и определяет облигатность их применения в лечении суставной патологии. Позитивный лечебный эффект НПВП связан с ингибицией ЦОГ-2. Этот фермент, участвующий в каскаде распада поврежденных при воспалении и других поражениях клеточных мембран, отвечает за выделение провоспалительных простагландинов и других медиаторов воспаления не только в суставах, но и в других органах и тканях, в первую очередь в стенках сосудов. Исходя из вышесказанного, становится ясно, что использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 имеет важное клиническое и социальное значение.
В клинической практике селективные ингибиторы ЦОГ-2 заняли прочное место, хотя до сих пор не весь потенциал их возможностей используется практическими врачами. Нередко возникают «мифы» об их потенциальной токсичности, в первую очередь в отношении сердечно-сосудистой системы. В западной литературе была опубликована информация о гепатотоксичности нимесулидов, основанная на единичных и плохо документированных клинических случаях. Эти аспекты хотелось особо обсудить в данном сообщении, взяв в качестве примера препарат «Найз».
Препарат «Найз» относится к селективным ингибиторам ЦОГ-2, что доказано в исследованиях in vivo [7] и in vitro на молекулярных моделях [6]. Кроме того, препарат обладает еще несколькими важными механизмами действия (рис.). Наибольший опыт применения препарата «Найз» в ревматологической практике в Российской Федерации накоплен в лечении больных с ОА. Больные ОА, как правило, имеют высокий риск развития желудочно-кишечных осложнений в связи с возрастом, частым наличием сопутствующей сосудистой, кардиальной, ренальной патологии и необходимостью использовать сопутствующую терапию. Найз обычно используется этой категорией больных в суточной дозе 200 мг/сутки. Это обеспечивает достижение клинического эффекта у 87% [8] — 93% [9] больных при хорошей переносимости Найза в отношении желудочно-кишечного тракта, как по отечественным данным (табл. 1), так и по данным зарубежных контролируемых исследований, постмаркетингового изучения переносимости нимесулида в 17 странах у 118 831 385 больных [10–13].
В нашем исследовании участвовало 40 больных с ОА (32 больных) и с РА (8 больных), в возрасте от 49 до 79 лет (58,8 ± 18,3 года), страдающих артериальной гипертензией более чем 5 лет, получающих стабильную дозу антигипертензивных препаратов в течение не менее 6 месяцев, без явных проявлений сердечной недостаточности. Большинство больных получали ингибиторы АПФ (эналаприл 10–30 мг/сутки) — 28 больных, β-адреноблокаторы (пропранолол 20–40 мг/сутки) — 12 больных. Всем больным после 3-дневного периода перерыва в приеме НПВП (ибупрофен, мелоксикам, кетопрофен, диклофенак) назначался рандомизировано либо диклофенак в дозе 100–150 мг/сутки, либо Найз в дозе 200–400 мг/сутки на 20 дней. АД регистрировалось 6 раз в сутки: после пробуждения, перед первым приемом антигипертензивных или нитратных препаратов, через 2 часа после их приема и далее еще 3 раза с равными промежутками в течение всего периода «отмывки», первую и последнюю неделю приема НПВП, в остальное время исследования АД регистрировалось 4 раза в сутки каждые 3 часа с момента пробуждения. Пациенты в течение периода исследования вели дневник с указанием АД, приема антигипертензивных препаратов и нежелательных реакций. Статистическая обработка проводилась методом сопряженных пар.
Практически у всех больных обеих групп к концу периода «отмывки» отмечалось увеличение среднесуточного АД (табл. 2). Тем не менее, в течение 1-й недели лечения (табл. 2), различия в среднем систолическом давлении были достоверно больше при приеме диклофенака, а на фоне Найза практически не отличались от исходного (p < 0,001). В меньшей степени на фоне диклофенака в течение 1-й недели лечения увеличилось среднесуточное диастолическое АД (ДАД) — на 3,31 ± 5,42; увеличение этого параметра к концу 1-й недели лечения Найзом не зарегистрировано. У 16 из 20 больных, получавших диклофенак, отмечено негативное влияние препарата на течение артериальной гипертензии — повышение систолического и/или диастолического давления, сопровождавшееся неприятными субъективными ощущениями — головная боль, кардиалгии (16), развитие гипертонического криза (2 больных — отмена диклофенака через 6–14 дней приема), увеличение потребности в приеме антигипертензивных препаратов (6 больных). Среди больных, получавших Найз, не отмечено случаев увеличения потребности в антигипертензивной терапии и значимого изменения уровня АД, так что все 20 больных закончили 3-недельный период лечения. Диклофенак был отменен 8 больным в связи с изменением течения артериальной гипертензии: развитие гипертонического криза (2 пациента) и нарастание уровня АД как систолического, так и диастолического (2 больных), что потребовало увеличения дозы эналаприла у обеих больных; у 2 больных в связи с гастралгиями, у 1 больного из-за диареи; у 1 больной из-за головной боли. Увеличение среднесуточного систолического давления у больных, закончивших лечение диклофенаком, было статистически достоверным и составило 15,74 ± 11,0; к концу лечения Найзом — 1,71 ± 5,22 (р > 0,05). Известно, что изменение систолического АД (САД) является более важным фактором риска кардиоваскулярной патологии, чем изменение ДАД [19]. Уменьшение уровня САД на 12 мм рт. ст. снижает риск развития инфаркта миокарда на 27%, усугубления застойной сердечной недостаточности на 55% и инсульта на 56% [19, 20].
Аналогичные результаты продемонстрированы в исследовании В. И. Мазурова и соавт. [21], сравнивших гемодинамические показатели у больных ОА (n = 40), имеющих (23 пациента) или не имеющих (17 пациентов) сопутствующую артериальную гипертензию (АГ), при назначении Найза или диклофенака на 1 месяц. Пациенты всех подгрупп были сопоставимы по локализации ОА, рентгенологической стадии. Пациенты, имевшие ОА в сочетании с АГ, были примерно на 10 лет старше больных с нормальным уровнем АД. Доза Найза составляла 200 мг/сутки и диклофенака — 100 мг/сутки. Для лечения АГ всем больным второй подгруппы был назначен Ренитек (эналаприл) по 5–10 мг 2 раза в сутки. Всем больным до назначения НПВП и через 1 месяц помимо клинического осмотра и оценки боли (по шкале ВАШ) проводились ЭКГ, суточное мониторирование АД, импедансометрическая кардиография (ИМК), определение уровня десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови по методике Hladovec J. и соавт. (1978), определение состояния эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой (проба с нитроглицерином) вазодилятации (ЭЗВД, ЭНВД соответственно) плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения.
Через один месяц лечения статистически значимых различий в уменьшении боли по ВАШ на фоне приема Найза или диклофенака не отмечено (p > 0,05). Данные средних параметров суточного мониторирования АД представлены в
и
При назначении Найза больным ОА без АГ (группа 1А) среднее суточное САД и среднее дневное САД и ДАД повышались в пределах нормальных значений без субъективных ощущений. В группе 1Б, получавшей диклофенак, отмечено более значимое увеличение систолического и ДАД, как среднесуточного, так и среднедневного (p < 0,05), что сопровождалось ухудшением самочувствия больных, а в одном случае потребовалось назначение гипотензивной терапии.
В группе больных с ОА и АГ, получавших Найз (2А), статистически значимого увеличения уровня АД не было зарегистрировано, а при лечении диклофенаком (группа 2Б) достоверно увеличились уровень среднесуточного САД (p < 0,01), среднедневного САД (p < 0,05), при этом индекс площади САД за сутки увеличился более чем в 2 раза (p < 0,05), а ДАД — почти в 3 раза (p < 0,05), что свидетельствует о стабильности повышения АД в течение суток. Эти изменения АД сопровождались ухудшением самочувствия больных, появлением одышки, отеков нижних конечностей, потребовалась коррекция гипотензивной терапии (увеличение дозы Ренитека или применение комбинированной терапии).
При изучении параметров системной гемодинамики в подгруппах больных, получавших Найз, их существенных изменений выявлено не было. В подгруппе пациентов с исходно нормальным уровнем АД, получавших диклофенак, отмечалось достоверное (p < 0,05) увеличение общего периферического сопротивления (ОПСС), снижение параметров, отражающих общую производительность сердца: сердечный индекс (СИ) и ударный индекс (УИ), а также существенное увеличение объемов внеклеточной жидкости. Еще более значимая отрицательная динамика показателей системной гемодинамики выявлена у больных с АГ, получавших диклофенак. При сравнительном исследовании влияния Найза и диклофенака на функцию эндотелия у больных ОА с АГ было установлено, что прием Найза не влиял на показатели ЭЗВД и ЭНВД, тогда как при лечении диклофенаком были получены статистически значимые (p < 0,05) изменения ЭЗВД, ЭНВД и количества десквамированных эндотелиоцитов. Эти данные свидетельствуют, что неселективный ингибитор ЦОГ диклофенак достоверно ухудшал функцию эндотелия, хотя механизмы такого влияния остаются неясными и требуют дальнейшего изучения.
Эти данные еще раз подтверждают, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2, к которым относится препарат «Найз», положительно влияют на состояние эндотелия сосудов. У больных с риском развития тромбозов эти препараты должны назначаться совместно с низкими дозами Аспирина. Такое сочетание может привести к увеличению частоты осложнений со стороны ЖКТ, поэтому эти больные должны тщательно наблюдаться с эндоскопическим исследованием состояния ЖКТ и мониторингом параметров гемодинамики, проведением профилактических мероприятий (табл. 5).
Препарат «Найз» является эффективным противовоспалительным препаратом. Как и для всех НПВП, его эффективность является дозозависимой. При лечении больных ОА, как правило, бывает достаточным назначение его в дозе 200 мг/сутки, что обеспечивает и анальгетический, и противовоспалительный эффект. Как уже упоминалось выше, ЦОГ-2 ингибиторы в отличие от классических НПВП не оказывают отрицательного влияния на суставной хрящ. Кроме того, нимесулид в спектре своего механизма действия имеет ингибицию IL-1b [22], ингибицию апоптоза хондроцитов [23], подавление активности металлопротеаз [24], что подтверждает отсутствие у него отрицательного влияния на суставной хрящ. При хронических воспалительных заболеваниях суставов, таких как РА или псориатический артрит (ПсА), выраженность синовита может во много раз превышать таковую при ОА, что требует индивидуального подбора суточной дозы Найза от 200 до 400 мг/сутки. Увеличение его эффективности при увеличении суточной дозы при РА была показана отечественными авторами, а при ПсА зарубежными авторами [25].
Таким образом, препарат «Найз» зарекомендовал себя активным НПВП, при индивидуальном подборе его дозы количество больных «ответчиков» достигает 93% в сочетании с хорошей переносимостью.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор Г. Р. Имаметдинова Е. Л. Насонов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Взаимодействие
Риск гепатотоксического воздействия значительно возрастает при одновременном применении гепатотоксических медикаментов. Лекарственное средство повышает эффективность антикоагулянтов. При приеме Фуросемида отмечается снижение выраженности его диуретического действия.
Нимесулид вытесняет салициловую кислоту, фенофибрат и фуросемид из связей с белками. Препарат повышает уровень концентрации ионов лития в плазме крови.
Лекарственное средство способно повышать токсичность метотрексата, усиливать нефротоксическое воздействие Циклоспорина. Риск желудочно-кишечных кровотечений возрастает при одновременной терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, глюкокортикостероидами.
НИМЕСУЛИД
Особые указания
Поскольку иимесулид частично выводится почками, его дозу для пациентов с нарушениями функции почек следует уменьшать, в зависимости от показателей клиренса креатинина.
Учитывая сообщения о нарушениях зрения у пациентов, принимавших другие НПВП. лечение должно быть немедленно прекращено, если появляется любое нарушение зрения, и пациента должен обследовать врач-окулист.
Препарат может вызвать задержку жидкости в тканях, поэтому пациентам с высоким артериальным давлением и е нарушениями сердечной деятельности нимесулид следует применять с особой осторожностью.
Пациентам следует проходить регулярный врачебный контроль, если они наряду с нимесулидом принимают медикаменты, для которых характерно влияние на желудочно- кишечный тракт. При появлении признаков поражения печени (кожный зуд, пожелтение кожных покровов, тошнота, рвота, боли в животе, потемнение мочи, повышение активности «печеночных» трансаминаз) следуе т прекратить прием препарата и обратиться к лечащему врачу. Нс следует применять препарат одновременно с другими НПВГ1.
Во время лечения нимесулидом рекомендуется избегать одновременного применения гепатотоксических препаратов, анальгетиков, других НПВП (за исключением низких доз ацетилсалициловой кислоты, применяемой в антиагрегантных дозах) и употребления этанола не заменяет профилактического действия ацетилсалициловой кислоты при сердечно-сосудистых заболевай и я х.
Применение препарата может отрицательно влиять на женскую фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность.
После 2-х недель применения препарата необходим контроль биохимических показателей функции печени.
Желудочно-кишечное кровотечение или язва/перфорация могут развиться в любой момент при применении препарата, с клинически выраженными симптомами или без них. как при существовании желудочно-кишечных осложнений в анамнезе, гак и без них. Риск их развития выше при назначении высоких доз НПВП, при приеме их пациентами с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, а также пожилыми лицами. При необходимости проведения терапии в этих случаях следует рассмотреть вопрос о необходимости сопутствующего применения мизопростола или ингибиторов протонного насоса. При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы желудочно- кишечного тракта препарат следует отменить.
У пациентов пожилого возраста наиболее часто развиваются побочные эффекты при приеме препарата, в том числе желудочно-кишечные кровотечения, перфорации, нарушения функции сердца, почек, печени, поэтому рекомендуется регулярный клинический контроль за состоянием этих пациентов.
Особые указания
Пациентам в период лечения препаратом Нимесулид рекомендуется дважды в месяц осуществлять контроль над состоянием печеночной системы. При повышении уровня ферментов печени, появлении зуда, высыпаний, боли в эпигастральной области, желтухи, при потемнении мочи лечение прекращают.
Отзывы о препарате Нимесулид свидетельствуют о нарушении зрительного восприятия у пациентов, длительно принимавших лекарственное средство. При регистрации любых изменений со стороны органов зрения терапию прекращают, проводят обязательное полное офтальмологическое обследование.
Описание медикамента указывает на возможную задержку жидкости в организме, что требует осторожности при лечении пациентов с гипертонической болезнью.
Не рекомендуется назначать Нимесулид совместно с другими медикаментами из группы НПВС.
Лекарственное средство не может заменить профилактическое воздействие антиагрегантов, несмотря на выраженное снижение скорости агрегации тромбоцитов.
Препарат не назначают женщинам, планирующим беременность из-за отрицательного влияния на фертильность.
Нимесулид может оказывать воздействие на управление автотранспортом.
Результаты и обсуждение
Анализ данных обследования изучаемой группы пациентов показал, что рефлекторный мышечно-тонический синдром — напряжение и болезненность при пальпации паравертебральных мышц имелся у всех больных. Таким образом, у 100% пациентов при клинико-неврологическом обследовании выявлялись признаки, обусловленные только мышечно-тоническим синдромом. При анализе результатов рентгенологического исследования позвоночника у всех пациентов отмечались той или иной степени выраженности дегенеративно-дистрофические изменения. С целью исключения компрессионно-корешковой патологии 14 (26%) пациентам были проведены КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника, на которых были выявлены медианной и/или парамедианной локализации протрузии дисков разной степени выраженности без компрессии корешков спинного мозга и признаков стеноза позвоночного канала. К 5-му дню терапии немулексом выраженность спонтанной боли по ВАШ, составлявшая до лечения 3,86±1,28 балла, а при движении 6,62±1,25 балла, статистически значимо (р
<0,001) уменьшилась, составив 1,53±0,34 балла в покое, а при движении 2,74±0,67 балла. Спустя 10 дней после начала лечения отмечено практически полное купирование болевого синдрома (
р
<0,001): 0,78±0,14 балла в покое, а при движении 1,12±0,18 балла по ВАШ. Наряду с купированием болевого синдрома у пациентов с БНС было зафиксировано улучшение подвижности в поясничном отделе позвоночника, как сгибания при наклоне вперед, так и боковой подвижности при наклонах вправо и влево. Анализ результатов лечения пациентов с БНС в зависимости от пола не показал значимых различий между мужчинами и женщинами.
Серьезных нежелательных явлений установлено не было. На 10-й день у одного пациента отмечено повышение печеночных трансаминаз (максимально в 1,5 раза выше нормы), которое купировалось в течение 1 нед при соблюдении диеты. Диспепсия зафиксирована у 2 пациентов, которая купировалась на фоне соблюдения пациентами диеты и приема ингибиторов протонной помпы (омепразол 40 мг в сутки) через 1 нед. Данным больным была проведена эзофагогастродуоденоскопия, которая не выявила серьезных изменений ЖКТ. Существенных колебаний артериального давления и липидного спектра крови в ходе ретроспективного анализа нами установлено не было.
Проведенный ретроспективный анализ эффективности и безопасности применения нимесулида (немулекс) в терапии больных с острой БНС, прошедших лечение в амбулаторных условиях, подтвердил сведения о высокой противовоспалительной активности и безопасности нимесулида, ранее уже отмеченные как в многоцентровых зарубежных, так и в отечественных исследованиях. Полученные достоверные данные о купировании болевого синдрома и увеличении подвижности в поясничном отделе позвоночника при назначении немулекса в дозе 200 мг в сутки уже на 5-й день лечения свидетельствуют об эффективности противовоспалительной терапии в плане восстановления прежнего функционального статуса пациентов с БНС. Применение немулекса сопровождалось не только статистически значимым обезболивающим эффектом (0,78±0,14 балла в покое; 1,12±0,18 балла при движении по ВАШ на 10-й день лечения), но и высокой безопасностью (только у 1 из 54 пациентов зафиксировано повышение печеночных трансаминаз; у 2 — диспепсия без эндоскопических изменений ЖКТ).
Преимущество нимесулидов, принадлежащих к классу сульфонанилидов, заключается в относительно низком влиянии на ЦОГ-1 слизистой желудка, но ингибировании ее активности в очагах воспаления. Благодаря своим биохимическим свойствам, нимесулид легко попадает в очаги воспаления, находясь там в более высокой концентрации, чем в плазме. Кроме того, нимесулид, в отличие от неселективных НПВП, не влияет на выработку гистамина и, тем самым, не способствует развитию симптомов «аспириновой астмы» [22]. В последние годы показано, что эта группа препаратов обладает не только ЦОГ-зависимым симптоматическим эффектом, но в определенной степени способна подавлять иммунные реакции, что проявляется снижением активности провоспалительных цитокинов. В большом числе работ, в том числе выполненных с позиций доказательной медицины, показана высокая эффективность нимесулида как при острой, так и хронической боли, характерной для БНС. При выраженности анальгетического и противовоспалительного действия нимесулида его отличает хорошая переносимость, что подтверждено рядом зарубежных исследований [23—25].
Тем не менее симптоматическая терапия НПВП должна проводиться максимально короткими курсами для минимизации нежелательных явлений. Необходимо учитывать вероятность риска развития эрозивно-язвенных изменений ЖКТ у больных с высоким риском НПВП-гастропатий на фоне приема НПВП, поэтому целесообразно использование ингибиторов протонной помпы с профилактической целью. Следует также учитывать, особенно в амбулаторной практике, что НПВП имеют максимальную эффективность на ранних стадиях развития боли в спине, при острой и подострой боли, а соблюдение общепринятых подходов в тактике ведения пациентов с острой неспецифической БНС в большинстве случаев приводит к положительным результатам лечения, улучшению функционального статуса и предупреждению рецидивов и хронизации болевого синдрома.
Аналоги Нимесулида
Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:
Нимулид
Диацереин
Апонил
Хондроитин сульфат
Сиган
Дона
Нимегезик
Артифлекс
Нимесил
Нимика
Артрон Хондрекс
Артрон Флекс
Артрон Комплекс
Артрокер
Артродарин
Немулекс
Хондроитин
Глюкозамина Гидрохлорид
Глюкозамин
Нимид Форте
Аналогами Нимесулида являются препараты:
- Амеолин
- Апонил
- Месулид
- Найз
- Ниган
- Нимегезик
- Нимесил
- Нимесин
- Нимид
- Нимуджет
- Нимулид
- Нимуспаз
- Ремесулид
- Ремисид
- Сулидин
Цена Нимесулида, где купить
Цена Нимесулида на упаковку 20 таблеток по 100 мг составляет 50 — 150 рублей.
- Интернет-аптеки РоссииРоссия
- Интернет-аптеки УкраиныУкраина
- Интернет-аптеки КазахстанаКазахстан
ЗдравСити
- Нимесулид-Тева таблетки 100мг 30 шт.Блюфарма-Индустрия Фармацеутика
177 руб.заказать - Нимесулид таб. 100мг 20штОзон ООО
125 руб.заказать
- Нимесулид таблетки 100мг 20 шт.Озон ООО
103 руб.заказать
- Нимесулид таблетки 100мг 20 шт.Реплек Фарм ООО Скопье MK/ ЗАО БФЗ
68 руб.заказать
- Нимесулид Реневал таб. 100мг №20 RenewalЗАО «ПФК Обновление» RU
159 руб.заказать
Аптека Диалог
- Нимесулид Велфарм (таб.100мг №30)Велфарм ООО
186 руб.заказать
- Нимесулид-Тева (таб. 100мг №20)Bluepharma
139 руб.заказать
- Нимесулид-Тева (таб.100мг №20)Bluepharma
154 руб.заказать
- Нимесулид-Тева таблетки 100мг №30Bluepharma
172 руб.заказать
- Нимесулид-ЛекТ (таб. 100мг №20)Тюменский хим-фарм завод/Патент-Фарм
61 руб.заказать
показать еще
Аптека24
- Нимесулид-Дарница 100 мг №30 таблетки ПрАТ»Фармацевтична фірма «Дарниця», Україна
36 грн.заказать - Нимесулид 0.1 г №30 таблетки ПрАТ»Лекхім-Харків», м.Харків, Україна
37 грн.заказать
- Нимесулид 100 мг №12 таблетки ПРАТ»Фітофарм», Україна
13 грн.заказать
ПаниАптека
- НИМЕСУЛИД таблетки Нимесулид табл. 100мг №30 Украина , Лекхим-Харьков ЗАО
53 грн.заказать
- Нимесулид таблетки Нимесулид таб. 0.1г №30 Украина , Лубныфарм ПАО
25 грн.заказать
- Нимесулид таблетки Нимесулид табл. 0.1г №30 Украина , Дарница ЧАО
42 грн.заказать
- НИМЕСУЛИД таблетки Нимесулид табл. 100мг №12 Украина , Фитофарм ЧАО
16 грн.заказать
показать еще
Материал и методы
Была изучена медицинская документация 54 пациентов, 32 женщины и 22 мужчины в возрасте 32—65 лет (средний — 46,2±9,1 года) с первичным синдромом БНС. Критериями включения
в исследование
были: острый период БНС, прием немулекса по 100 мг 2 раза в сутки после еды в форме суспензии в течение 10 дней, прекращение приема других НПВП и миорелаксантов за 4 и более дней до начала терапии немулексом, исключение приема психотропных и других средств противоболевого действия.
Критериями исключения
являлись наличие травм позвоночника и последствий оперативного вмешательства на позвоночнике в анамнезе, компрессионно-корешковые синдромы, клинические признаки язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, болезни почек, заболевания крови, гиперчувствительность к НПВП. При анализе учитывались данные клинико-неврологического обследования, оценки интенсивности боли в покое и при движении по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), выраженность симптома Ласега, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, боковая подвижность вправо и влево). Оценка состояния больных, эффективности и безопасности лечения проводилась исходя из информации, полученной в ходе трех визитов (1-й, 5-й и 10-й дни). Безопасность терапии контролировалась путем учета нежелательных побочных реакций, анализа данных физикального обследования и лабораторного контроля (повышение в сыворотке крови уровня аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, общего билирубина или его фракций). О кардиоваскулярной безопасности судили по показателям артериального давления и липидного спектра крови на 10-й день.
При ретроспективном анализе использована медицинская документация больных, пролеченных в неврологическом отделении Городской поликлиники № 166 Москвы. Статистическую обработку проводили с использованием программ Microsoft Office Exсel 2010 («Microsoft Corp.», США).