Вакцинация — первая линия защиты от инфекций, что особенно важно людям с аутоиммунными болезнями. Но есть и риски, которые активно обсуждают ученые и врачи, решая, нужно ли делать прививки при аутоиммунных заболеваниях.
В науке уже не первое десятилетие актуальна тема аутоиммунных расстройств, но до сих пор нет точного ответа, что их вызывает. Ученые выдвинули несколько теорий. Сложим их в общую картину, чтобы понять, как возникает аномальный ответ на вакцину и можно ли прививки при аутоиммунных заболеваниях делать в теории. Что касается практики — реакция непредсказуема, и пациент решает этот вопрос вместе с лечащим врачом по обстоятельствам.
Возможные причины аутоиммунных болезней
Выработка антител против клеток собственного организма — нормальный процесс для поддержания здорового гомеостаза. При условии, что он не выйдет за границы дозволенного. Нарушить баланс иммунных сил могут внешние антигены или неправильная координация клеток. Даже обычная атака патогена может привести к нехватке T-регуляторов, и они не успеют вовремя устранить случайную аутоиммунную реакцию.
Работой иммунной системы управляет множество генов, а их активностью — целая плеяда ядерных факторов и вспомогательных молекул. Поломка может произойти в любой части этого сложного механизма, сколько бы человеку ни было лет. Наследственная склонность увеличивает шансы. Запускают неправильную экспрессию генов или мутацию и внутренние, и внешние триггеры. Порой решающее значение имеет сумма самых разных факторов: от поглощенных химических веществ до сильного стресса.
Особый интерес представляет гипотеза молекулярной мимикрии: когда иммунные клетки путают антиген и ткани собственного организма. Это вполне реально, их аминокислотные последовательности могут быть похожи.
Например, полипептид вируса гепатита B содержит участок, почти что идентичный фрагменту миелинового белка. А продукты некоторых патогенов, например цитомегаловируса человека, организм принимает за собственные медиаторы иммунитета. Ошибка может стать роковой и перерасти в аутоиммунную реакцию [1].
Могут ли вакцины вызвать аутоиммунные расстройства?
Вероятно, вакцины могут вызывать аутоиммунные заболевания (АИЗ) по тому же механизму, что и инфекции [2]. Прямых подтверждений такой зависимости нет. Выяснить, являлась ли именно прививка триггером к началу АИЗ, практически невозможно. Исследователи расходятся во мнениях: первые сообщают о единичных случаях и пытаются их связать с вакцинацией, вторые экспериментально отвергают подобную связь [2–4].
Другой важный вопрос: как поведут себя аутоиммунные заболевания после прививок, оправдан ли риск?
Есть вероятность, что [2,11]:
- вирус из вакцины разовьется в настоящую инфекцию;
- эффект от прививки не проявится вовсе или будет недостаточен;
- аутоиммунное заболевание после прививки осложнится.
Обо всем по порядку.
Есть ли смысл прививаться?
Многие люди инстинктивно боятся прививок, ведь инъекция, по сути, — впрыскивание острой иглой чужеродного активного вещества. Этот страх сформировался нашими предками, чтобы рефлекторно отпрянуть от жала скорпиона или зубов змеи, прихлопнуть комара. Зачастую этот древний механизм мешает людям адекватно оценить пользу вакцинации.
Среди пациентов с АИЗ инфекционные заболевания встречаются в два раза чаще, чем в популяции, а переносятся тяжелее [2]. Возбудитель не только вызывает непосредственные симптомы, но и привносит риск осложнений АИЗ. Некоторые инфекции также могут спровоцировать возникновение АИЗ у здорового человека. Выявлена корреляция заболеваемости рассеянным склерозом и ранее перенесенные ветряная оспа, мононуклеоз и т.д. [5].
Вакцинация при аутоиммунных заболеваниях — самый действенный способ избежать инфекций и связанных с ними осложнений. Какой бы ни был потенциальный риск от вакцины, сама инфекция может нанести вреда неисчислимо больше [2]. Подойти к процедуре нужно ответственно и принять решение вместе с лечащим врачом.
Сульфасалазин
Сульфасалазин — противовоспалительное и антибактериальное средство, используемое в гастроэнтерологии и ревматологии. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) — являются актуальной проблемой в гастроэнтерологической практике. Однако, несмотря на определенные успехи в разработке новых методов диагностики и лечения данных заболеваний, до сих пор ощущается нехватка знаний в области этиологии развития воспалительных процессов в кишечнике. Таким образом, один из требующих решения вопросов, стоящих перед учеными — повышение эффективности уже известных препаратов. Принцип «новое — это хорошо забытое старое», как выясняется, срабатывает и в отношении фармакологии. Сульфасалазин — далеко не новичок на фармацевтическом фронте: он применяется уже более 50 лет. Это лекарственное средство было синтезировано путем связывания азотной группой двух веществ: аминосалициловой кислоты и сульфапиридина. Фармакологический эффект препарата базируется на свойствах обоих его структурных компонентов. Салициловая кислота с аминогруппой в 5 положении обладает противовоспалительной активностью, тормозит синтез медиаторов воспаления простагландинов и нивелирует действие циклооксигеназы. Сульфапиридин, в свою очередь, обладает антибактериальным (бактериостатическим) действием, направленным на стрептококков, гонококков, диплококков и кишечную палочку. После приема таблеток сульфасалазина примерно 25% дозы абсорбируется уже в верхних отделах ЖКТ, при этом вследствие портально-билиарной циркуляции желчных кислот более половины от этого количества впоследствии возвращается в кишечник.
В результате в толстую кишку попадает около 90% препарата, что следует считать очень высоким показателем. Клинические испытания сульфасалазина показали эффективность лечения препаратом легких и средних форм неспецифического язвенного колита (улучшение отмечалось у 64-80% пациентов при 30% улучшении при приеме плацебо). Те же исследования продемонстрировали дозозависимость эффекта сульфасалазина, при этом повышение дозы нередко было связано с увеличенем риска возникновения тех или иных побочных реакций.
Еще одна область применения сульфасалазина — лечение ревматоидного артрита. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний суставов, в основе которого лежит воспалительный процесс. В последние годы возможности ревматологов в борьбе с этим чреватым инвалидизацией заболеванием возросли в т.ч. благодаря появлению новых лекарственных средств. С этой точки зрения сульфасалазин можно рассматривать, как «новый старый» препарат с вновь доказанной в 80-ые годы противоревматической активностью. Положительный эффект этого препарата связывают с его способностью влиять на микрофлору толстого кишечника. Клинические исследования показали 63%- успех в лечении пациентов с суставной формой ревматоидного артрита после года приема препарата.
Сульфасалазин выпускается только в таблетированной форме. Препарат следует принимать после еды. Доза и кратность приема устанавливается лечащим врачом.
Аутоиммунные заболевания и вакцинация от коронавируса
Опасность заболеть COVID-19 реальна и для людей с аутоиммунными расстройствами. Риск серьезных осложнений не только от ковида, но и от АИЗ крайне высок. Производители первых российских вакцин «Гам-КОВИД-Вак» и «ЭпиВакКорона» пишут в инструкциях: «при АИЗ применять с осторожностью», поскольку недостаточно данных о людях этой группы [6–7]. Производители вакцин на основе мРНК — Pfizer и Moderna — также не противопоставляют аутоиммунные заболевания и прививки от коронавируса [8–9].
Прежде чем делать ту или иную прививку, посоветуйтесь с врачом [2,10]:
- О ее безопасности — не вызовет ли вакцина осложнения аутоиммунного заболевания.
- О ее эффективности — есть ли смысл делать прививку, если иммунитет работает иначе, какие особенности вакцинации.
- О сочетаемости с иммунотерапией — безопасно ли, эффективно ли, нужно ли менять курс лечения.
Можно ли делать прививку
Прививку делают только вне периодов обострения. Реакция на вакцину зависит от типа и тяжести АИЗ, вида вакцины, возраста пациента, схемы лечения [2–4].
Виды вакцин [2–4]:
- Живые ослабленные вакцины высокоэффективны. Однако при сниженном иммунитете, например на фоне приема иммуносупрессоров, ослабленный патоген из живой вакцины может «прижиться» в организме человека. Как правило, живые вакцины противопоказаны пациентам на иммунотерапии.
- Инактивированные вакцины (с «убитым» патогеном) или инертные (субъединичные, сплит-вакцины — с невирулентным фрагментом) действуют слабее живых. Требуются адъюванты и ревакцинация. Однако они безопаснее и менее требовательны к условиям хранения, чем живые вакцины.
- Рекомбинантные (векторные) вакцины состоят из непатогенного вирусного носителя и фрагмента ДНК или РНК патогена. Некоторые ученые предполагают, что вектор может повести себя как вирус из живой вакцины [11]. На практике это показано не было. Их эффективность и безопасность сравнима с инактивированными.
- Вакцины на основе матричной РНК до вакцин от COVID-19 использовались только в ветеринарии. Сведений недостаточно, чтобы говорить о безопасности при аутоиммунных заболеваниях такого вида прививки от коронавируса. В то же время нет теоретических оснований предполагать обратное.
БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ
Пациент со сниженным иммунитетом может заразиться от домочадца, получившего живую вакцину против ротавируса, полиомиелита и некоторых других инфекций.
Медицинские интернет-конференции
Геморрагический васкулит, описанный Шенлейном (в 1837 году) и Генохом (в 1868 году), относится к наиболее распространенным и благоприятно протекающим заболеваниям из группы системных васкулитов.
Основой данной болезни, названной по именам первооткрывателей пурпурой Шенлейна-Геноха, является иммуннокомплексное воспаление с участием IgA и комплемента, возникающее преимущественно в стенках мелких сосудов кожи и внутренних органов [4,7] По современным данным, заболеваемость геморрагическим васкулитом составляет 140 случаев на 1 млн. населения. Чаще страдают мальчики 4-17 лет [3,4,7]. Основным диагностическим критерием является пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь (пальпируемая пурпура), располагающаяся на симметричных участках конечностей, ягодиц, туловища и не исчезающая при надавливании [6,7]. Сыпи никогда не бывает на лице и на шее. У 75% пациентов можно выявить суставной синдром, имеющий характер мигрирующих полиартралгий с вовлечением коленных, голеностопных, реже – локтевых суставов и не приводящий к развитию стойких деформаций [5].
У 60-80% детей и 40-60% взрослых пациентов геморрагический васкулит имеет выраженный дебют с поражением желудочно-кишечного тракта в виде интенсивной схваткообразной боли в мезогастрии, подвздошной области и диспепсии, что требует дифференциальной диагностики с острым аппендицитом [5,7].
В 35% случаев абдоминальный синдром проявляется желудочно-кишечным кровотечением (гематемезис, мелена, гематохезия), приводящим к развитию геморрагического шока [5,7].
К относительно редким и тяжелым осложнениям в начале заболевания можно отнести перфорацию кишечника, а также кишечную непроходимость, связанную в 70% случаев с инвагинацией тонкой кишки [6].
В отдаленной перспективе прогноз для пациента зависит от вовлечения в процесс почек, которое отмечается почти у 2/3 больных [6] и коррелирует с тяжестью абдоминального синдрома [1,5,7]. Клиническим проявлением геморрагического васкулита считается гломерулонефрит с незначительным нефротическим и мочевым синдромами, имеющий благоприятное течение у детей и тенденцию к хронизации у взрослых [5,6].
У 1/3 больных в дебюте нефрита отмечается макрогематурия [5]. В единичных случаях наблюдается нефротический синдром с массивной протеинурией, склонный к прогрессированию с развитием хронической почечной недостаточности [5].
Характер морфологических изменений в клубочках коррелирует со степенью тяжести клинических проявлений и варьирует от минимальной мезангиальной пролиферации до тяжелого нефрита с полулуниями, требующего проведения активной иммуносупрессивной терапии [1,5,6,7]. Неблагоприятным прогностическим фактором считают долю почечных клубочков с полулуниями более 50% от общего числа клубочков [5].
Изредка в разгар васкулита могут развиваться легочное кровотечение, перикардит, а также коронариит, приводящий к появлению сердечной недостаточности и инфаркта миокарда. В рамках пурпуры Шенлейна-Геноха описаны случаи цереброваскулита, проявляющиеся субарахноидальными и внутримозговыми кровоизлияниями, упорной головной болью, судорогами и расстройством поведения [2,4,5].
Лабораторные признаки геморрагического васкулита неспецифичны [5,6]. Увеличение СОЭ и количества белков острой фазы в сыворотке крови коррелирует с клинической активностью заболевания. Характерны умеренный гипертромбоцитоз и повышение спонтанной агрегации тромбоцитов [6]. Часто возрастают концентрации α2 и γ-глобулинов крови, более чем в половине случаев обнаруживается циркулирующие иммунные комплексы. [7]. У некоторых больных может выявляться поли- и моноклональная криоглобулинемия [7]. Однако, нормальные лабораторные данные не исключают диагноза «геморрагический васкулит» при наличии клинических симптомов. Типичной находкой в биоптате кожи при геморрагическом васкулите является гранулоцитарная инфильтрация стенок артериол и венул, а также фиксация в сосудистой стенке IgA-содержащих иммунных комплексов [5,7].
Как отмечалось выше, пурпура Шенлейна-Геноха имеет благоприятный прогноз и хорошо поддается лечению даже в продвинутой стадии заболевания. Однако, известны случаи тяжелого течения геморрагического васкулита с рефрактерностью к терапии и угрозой развития хронической почечной недостаточности.
В подтверждение сказанного приводим собственное клиническое наблюдение.
Больной К.С.А. поступил в ревматологическое отделение Областной клинической больницы г.Саратова в январе 2015 года с жалобами на единичные мелкоточечные кровоизлияния на коже нижних конечностей, по наружной поверхности локтевых суставов, увеличивающиеся после физической нагрузки и в вертикальном положении.
Из анамнеза заболевания известно, что в детские годы у пациента отмечался ускоренный рост. С 15-16 лет – боли в области коленных и голеностопных суставах механического характера. Лечения не получал. В мае 2013 года на медиальной поверхности голеностопных суставов впервые появились мелкоточечные геморрагические высыпания, не пальпируемые, не зудящие, которые купировались самостоятельно через два дня. Подобная сыпь периодически возникала и купировалась в течение последующих шести месяцев, однако с каждым новым обострением больной отмечал постепенный подъем сыпи до уровня бедер. В октябре 2013 года впервые был поставлен диагноз геморрагический васкулит. В связи с неэффективностью преднизолона (доза 60-120мг в/в) в стационаре проводилась терапия дексаметазоном 8мг в/в, на фоне которой отмечен регресс кожных высыпаний с сохранением единичных элементов в области голеностопных суставов.
В ноябре 2013 года появилась интенсивная схваткообразная боль в эпигастрии, рецидивирующая геморрагическая сыпь на ногах. В клиническом анализе крови отмечено повышение уровня острофазных показателей, при ФЭГДС выявлен эрозивный гастродуоденит. На фоне терапии преднизолоном (8табл/сут), плаквенилом (200мг/сут), абдоминальные проявления купировались, однако сохранились кожные высыпания в области стоп, появилась геморрагическая сыпь над локтевыми суставами.
В декабре 2013 года появилась тошнота, рвота «кофейной гущей», многократный жидкий стул с примесью кровяных сгустков алого цвета. В стационаре данных за хирургическую патологию получено не было. Суточная протеинурия составила 0,5 г/сут., в пробе Нечипоренко были обнаружены эритроциты 40500. В связи с развившимся нефритом был назначен преднизолон в дозе 10 табл/сут в течение месяца (с последующим постепенным снижением дозы) и сульфасалазин 2г/сут. На фоне терапии абдоминальный синдром не рецидивировал, однако высыпания на коже и признаки нефрита сохранялись.
В феврале, апреле, июне, августе, сентябре 2014 года проводилась пульс-терапия преднизолоном по 1000мг, что привело к уменьшению признаков нефрита (суточная протеинурия в августе 0,1г) и неполному регрессу кожных проявлений в виде мелкоточечных высыпаний на голенях.
В сентябре 2014 года пациент перенес ангину, в связи с чем принимал амоксиклав. На этом фоне появились множественные геморрагические высыпания на коже нижних конечностей, суточная протеинурия составила 0,34г, в пробе Нечипоренко – эритроцитурия (9500),.
Был возобновлен прием преднизолона в дозе 10мг/сут. в сочетании с азатиоприном 150мг/сут. Однако, несмотря на лечение, отмечал появление абдоминального синдрома (диарея с примесью крови, рвота, повышение to до 38oC), сохранение кожных высыпаний и признаков нефрита.
В ноябре 2014 года у пациента наросла эритроцитурия (40,5 – 37,5тыс. в пробе Нечипоренко) при компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства был выявлен микролит левой почки; при ФЭГДС – геморрагический гастрит.
Азатиоприн был заменен на сульфасалазин в дозе 2 г/сут., доза преднизолона осталась прежней (10мг/сут). На фоне терапии отмечена положительная динамика: регресс кожных высыпаний с сохранением единичных мелкоточечных элементов по наружной поверхности локтевых суставов и в области голеней с явлениями ортостатизма. Ремиссии нефрита достичь не удалось.
При плановой госпитализации в Областную клиническую больницу г.Саратова в декабре 2014 года состояние пациента удовлетворительное, телосложение астеническое. На коже голеней и разгибательной поверхности локтевых суставов – мелкоточечные, не пальпируемые геморрагические высыпания без слияния. На стопах – остаточная пигментация темно-коричневого цвета. Лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД 16/мин, дыхание жесткое, хрипов нет. Границы легких не изменены. При аускультации деятельность сердца ритмична, АД – 110/70мм.рт.ст. одинаковое на правой и левой руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления не нарушены. В общем анализе крови СОЭ – 5мм/ч, СРБ – отрицательный, суточная протеинурия – 0,5г/сут.
В общем анализе мочи: эритроциты 10-12 в п/зр., белок 0,11г. В пробе Нечипоренко эритроцитов 40,5тыс при ФЭГДС – очаговый атрофический гастродуоденит.
В связи с резистентностью нефрита к традиционной терапии решено было увеличить дозу сульфасалазина до 6г/сут. На фоне лечения сыпь полностью купировалась, на коже голеней и над локтевыми суставами отмечена остаточная пигментация, абдоминальный синдром не рецидивировал. При выписке в общем анализе мочи выявлялись единичные эритроциты в п/зр. Суточная протеинурия – 0,1г/л. При динамическом наблюдении в феврале 2015г. белка в общем анализе мочи обнаружено не было, суточная протеинурия – отрицательна.
Особенностью описанного случая геморрагического васкулита является стойкий мочевой синдром, рефрактерный к традиционным методам лечения
Предикторами тяжелого течения и хронизации нефрита у нашего пациента явилось: мужской пол, возраст больного старше 5 лет, абдоминальный синдром в анамнезе. Назначение высоких доз сульфасалазина, не входящего в стандартную схему лечения пурпуры Шенлейна-Геноха, позволило добиться в течение короткого времени полной ремиссии заболевания.
Действие вакцин на фоне медикаментов
Препараты, моделирующие или подавляющие иммунитет, влияют и на эффективность вакцин. Понижение ответа зависит от типа, дозировки лекарства и длительности приема. Во время лечения иммуномодуляторами применяют неживые вакцины. Интервалы между ревакцинациями определяют по результатам теста на титр антител [2–4].
Перед началом иммунотерапии желательно проверить статус прививок. За 3–4 недели, если нет обострения и врач дает добро, можно сделать прививку живой вакциной. Как правило, иммунный статус восстанавливается через 3 месяца после окончания иммунотерапии. В случае кортикостероидов — срок около месяца [2–4].
Реакция на прививку в каждом конкретном случае непредсказуема. Но статистика обнадеживает. Согласно исследованиям, вакцины от гриппа и пневмококка дают менее 5 % осложнений у пациентов с рассеянным склерозом [2–4]. В общем и целом обострения АИЗ после применения неживых вакцин случаются довольно редко. Иммунный ответ у людей с АИЗ, не проходящих иммунотерапию, не намного ниже, чем в популяции [2–4, 10].
Метипред и Сульфасалазин при реактивном артрите
Наталья
19 июля 2020
Здравствуйте. С мая месяца заболели стопы, передний отдел стопы, подъем, особенно после ночного сна, босиком не могла идти по полу, не могла встать на носочки, жжение в районе начала пятки. В июне левая стопа в районе 3-5 пальца припухла. До этого в начале апреля установила 2 зубных импланта, в середине апреля лежала 3 дня с температурой 38-39 и обнаружила нагноение в области одного импланта. Мне все почистили и убрали, сказали, что было поверхностное, попала пища. Тогда же пропила антибиотики Амонсиклав 7 дней. С болями в стопах сделала УЗИ стоп ( по узи предварительно реактивный артрит), сдала анализы СРБ 35,4, РФ<20, моч.кислота 216, СОЭ 55(по Вестергону) остальные показатели ОАК в норме и обратилась к ревматологу. Диагноз реактивный артрит. Назначено лечение Азитромицин до 12 дней, налгезин форте 1 т/сут 10 дней, кармалис гель местно, омипразол до 1 мес и доп. анализы АСЛО ( отрицат), мазок на хламидии (отриц), HLA B27(обнаружен) и повторно ОАК, СРБ. Сейчас СРБ 14,4 СОЭ 55 (по Вестергону). По общему самочувствию стало лучше значительно, неделю не пью НПП, могу ходить босиком, приподняться на носочки, боль носит умеренный характер, утром после сна больно наступать на стопы, припухлость сохраняется, ночью и в состоянии покоя боль не беспокоит, по ощущениям могу обходиться без обезболивающих. Температура всегда была в норме. Сейчас назначение: Метипред 4 мг-1 таб утром после еды, Сульфасалазин 1нед-1 таб 2 раза, 2я неделя-1 таб 3 раза, затем 2 таб 2 раза до 4х мес, гепапротекторы, уколы 5 дней Тексаред 20 мг, Калмирекс и продолжить Налгезин Форте 1 таб до 10 дней и при болях. Явка через 1-1,5 мес с анализами ОАК, СРБ, биохимия, АТ к двуспир ДНК, АНА, АНФ. Только дома прочитала, что за препараты мне назначили. И стало страшно принимать гормональный препарат, из-за побочных действий и привыкания, появления болей после отмены. Тк сейчас сильных болей нет. Понимаю, что СОЭ высокое и острый воспалительный процесс значит, но СРБ снизился, есть улучшения самочувствия. Может ли после уколов снизится СОЭ, может их сделать и сдать анализ. Или Метипред и Сульфасалазин показаны в независимости от СОЭ? К сожалению не могу эти вопросы задать своему врачу, тк запись к нему за месяц по направлению. И только дома обратила внимания, что не указано как долго принимать Метипред. Заключение по узи: эхографические признаки воспалительных изменений предплюсне-плюсневых суставов Лёвой и правой голени (клиновидно-плюсневой и кубовидно-плюсневой суставы), а также межплюсневых суставов, более выраженного слева, умеренного плантарного фасциита слева.
Возраст:
38
Хронические болезни:
Нет
Вопрос закрыт
реактивный артрит
Спондилит
боль в стопах