Не верьте мифам – спросите эксперта! Дисплазия шейки матки при беременности: можно ли сохранить, выносить и родить?

Изменения состояния эпителия шейки матки могут стать тревожными сигналами, на которые в первую очередь обращает внимание гинеколог при осмотре пациенток разных возрастов. У таких изменений бывают разные причины, одна из которых – дисплазия, возникающая преимущественно на фоне инфекции вируса папилломы. Опасность этого заболевания кроется в склонности пораженных клеток к раковому перерождению.

Главной причиной возникновения дисплазии шейки матки официальная медицина считает папилломавирус человека (HPV). Среди всех разновидностей этого вируса наиболее опасные для женщины типы 16 и 18. Они чаще всего становятся причиной онкологических поражений шейки матки, которым предшествовали стадии дисплазии. Сложность диагностики и бессимптомное протекание стадий дисплазии подчеркивают опасность заболевания. Онкология шейки матки после дисплазии находится на втором месте летальных исходов среди женщин, после рака молочной железы. Такая статистика требует самого пристального внимания к признакам заболевания, обнаруженным при гинекологических осмотрах. Регулярное посещение гинеколога позволит выявить заболевание на ранних стадиях, и не допустить онкологического заболевания.

Механизм развития заболевания

Связь между присутствием вирусом папилломы человека (ВПЧ) и дисплазией шейки матки была установлена рядом медицинских исследований, проводимых еще в довоенные годы. Подавляющее большинство людей, ведущих половую жизнь, сталкиваются с ВПЧ-инфекцией. Чаще всего с ней справляется организм без медицинской помощи. Даже предраковые стадии у женщин с диагностированной дисплазией могут излечиться силами иммунитета. Но возможности организма не гарантируют такого исхода, поэтому, учитывая огромный риск угрозы здоровью и жизни, необходимо проходить адекватное, имеющейся стадии, лечение.

Вирус папилломы передается половым путем. Для приобретения инфекции не обязательно проникновение – достаточно наружного контакта половых органов. Большинство типов ВПЧ не приводят к плохим последствиям для здоровья и проходят сами собой. Если не случается повторного инфицирования тем же типом вируса, то через два года инфекция уже не фиксируется и никак не проявляется в организме. Но в отдельных случаях ВПЧ-инфекция становится хронической, вызывая дисплазию шейки матки с риском образования раковых клеток. С момента приобретения инфекции до раковой стадии при нормальном иммунитете может пройти 15-20 лет. У ВИЧ-положительных пациенток, не проходящих терапию, этот срок сокращается в 2-3 раза.

Профилактика заболевания

С целью профилактики болезни врачи советуют следовать несложным рекомендациям:

• Проходите осмотр гинеколога не реже 1 раза в год.
• Если вы ощущаете боль или дискомфорт внизу живота, не затягивайте с визитом к гинекологу.
• Укрепляйте иммунитет. С этим поможет прием витаминно-минеральных комплексов с витаминами A, C, группы B, а также селеном, который называют противораковым элементом. Кроме того, если у вас на теле или на руках часто появляются папилломы, имеет смысл принимать упомянутый выше Имастон, который поможет сдержать перерождение клеток.
• Обеспечьте себе регулярную физическую нагрузку – достаточно прогулок на свежем воздухе. В день нужно проходить не менее 10 тысяч шагов. Это укрепляет организм, ускоряет восстановление клеток.
• Правильно питайтесь. Придется отказаться от фастфуда, ограничить сладкие и мучные блюда: увеличение веса часто становится причиной гормональных нарушений, которые осложняют лечение дисплазии шейки матки.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Виды заболевания

В международном перечне заболеваний дисплазия шейки матки значится под аббревиатурой CIN, расшифровка которой переводится на русский как цервикальная интерэпителиальная неоплазия. В зависимости от стадии изменения клеток эпителия шейки матки различают три степени дисплазии:

• 1 (слабая) степень отмечается при поверхностном поражении эпителия;
• 2 (средняя или умеренная) степень характеризуется более масштабными изменениями эпителия, достигающими половины его глубины;
• 3 (тяжелая) степень имеет признаки поражения 2/3 толщины эпителиального слоя и выраженными морфологическими проявлениями атипичности клеток.

Риск перехода первой степени во вторую и третью оценивается статистикой как очень низкий (на уровне 1%). Не меньше 75% пациенток с умеренно развившейся дисплазией после лечения полностью восстанавливаются в течение 5 лет. Статистика перехода третьей степени дисплазии в раковое состояние оценивается на основании разных источников на уровне от 12% до 32%.

Степени болезни характеризуются не только глубиной поражения эпителиального слоя. Наряду с углублением в структуру слизистой оболочки меняется и морфология клеток, в частности увеличивается их ядро. При тяжелой стадии ядра становятся гиперхромными, по своему объему близкими к объему самой клетки. Но клеточные изменения не выходят за пределы базальной мембраны. Они затрагивают только слизистую оболочку, но покрывают почти всю площадь наружной части шейки матки. Поражение базальной мембраны при дисплазии эпителия трактуется как нулевая стадия рака. Клетки эпителия уже приобретают канцерогенные морфологические признаки, а исчезновение мембраны открывает им путь для дальнейшей инвазии в ткани органа.

Профилактика и лечение ДСТ

Вопрос о ведении пациентов с разнообразными проявлениями соединительнотканной дисплазии сегодня обсуждается многими специалистами. Разработаны вопросы курации пациентов со сколиозами, миопией, пролапсом митрального клапана, плоскостопием, синдромом Марфана [2, 9]. Однако единой программы ведения пациентов с многочисленными проявлениями ДСТ до настоящего момента нет.

Имеются схемы лечения и диспансерного наблюдения за пациентами с наследственными заболеваниями соединительной ткани. Обязательными компонентами данного наблюдения являются диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, психотерапия, прием витаминов, микроэлементов и метаболитов [2, 3, 9]. Основной целью данных лечебных мероприятий является стимуляция коллагенообразования и коррекция нарушений синтеза и катаболизма ГАГ.

Принципы диетотерапии включают в себя потребление пищи, богатой белком, аминокислотами, индивидуально подобранными биодобавками, содержащими незаменимые аминокислоты, особенно лизин, аргинин, метионин, лейцин, изолейцин и валин. Дополнительно назначают продукты, обогащенные макро- (кальций, фосфор, магний) и микроэлементами (медь, цинк, селен, марганец, фтор, ванадий, кремний, бор), которые являются кофакторами ферментов, активирующих синтез коллагена, и необходимы для нормальной минерализации костной системы [1–3, 9].

Для нормализации синтеза коллагена необходимы витамины группы В: В1, В2, В3, В6, которые также нормализуют белковый обмен. Витамины С и Е, кроме своего положительного влияния на синтез коллагена, обладают антиоксидантной активностью. Цинк входит в состав 200 металлоферментов организма, он необходим для осуществления синтеза РНК, ДНК, инсулина, гормона роста, тестостерона, метаболизма белков и липидов, а также для регуляции функции Т-лимфоцитов. Селен повышает протективные свойства иммунной системы и обладает антиоксидантной активностью [2, 3].

Схема приема препаратов, направленных на нормализацию метаболизма коллагена, должна активизировать пластические процессы в соединительной ткани, стимулировать ее биосинтез. С целью стабилизации синтеза коллагена и других компонентов соединительной ткани, для стимуляции метаболических и коррекции биоэнергетических процессов, по мнению большинства специалистов, занимающихся данной проблемой, должно назначаться как минимум 3 курса базисной терапии с перерывами в течение года [2, 3, 9]. По результатам биохимических анализов (определение оксипролина, С-концевых телопептидов, пирилинкса D), на основании которых можно судить о степени распада коллагеновых структур, установлено, что более длительная реабилитационная терапия (3 курса в течение года) приносила более стабильный результат по сравнению с 1 или 2 курсами терапии.

Причины возникновения

Главной причиной этого заболевания следует считать не наиболее агрессивные виды вируса папилломы человека, а недостаточный иммунный ответ клеток слизистой оболочки шейки матки. В противном случае дисплазии, приведшие к раку, имели бы гораздо более высокую статистику. Но поскольку эффективно управлять общим и местным иммунитетом медицина, к сожалению, пока еще не научилась, так как это умеет делать здоровый организм, лечение этого заболевания направлено в большей степени на борьбу с провоцирующим его вирусом.

Косвенные причины, приводящие к ослаблению иммунитета органов половой системы, значимы для разработки методов профилактики, но их отсутствие не на 100% может уберечь от возникновения дисплазии с ее негативными последствиями. К факторам риска относится:

• наследственность (случаи онкологических заболеваний у родителей, бабушек, дедушек);
• продолжительный опыт приема гормональных препаратов, в частности противозачаточных таблеток;
• раннее начало половой жизни. В этом случае инфекция легче поражает функционально не сформировавшийся эпителий;
• частые травмы шейки матки (многократные операции, аборты, роды), сначала приводящие к эрозии;
• отсутствие нормальной интимной гигиены;
• беспорядочная половая жизнь и большая частота половых актов;
• употребление алкоголя, наркотических средств, курение.

В группу риска попадают женщины с заболеваниями, вызывающими угнетение иммунитета (ВИЧ, диабет). В зарубежной литературе одним из факторов, способствующих иммунному снижению, называется разбалансированный рацион питания с высокой долей рафинированных продуктов, в частности простых углеводов. Недостаток витаминов и минералов приводит к голоданию клетки, вследствие которого нарушаются ее функции (синтез ферментов, межклеточный обмен, избавление от токсинов).

Причины

Специалисты в качестве главной причины развития дисплазии выделяют активность вируса папилломы в женском организме. Вирус и имеет около 200 различных подтипов, часть из которых вызывает предраковые заболевания, а другие генитальные бородавки и кондиломы.

Вирус может попасть в женский организм только половым путем. Риски инфицирования значительно возрастают при:

• Раннем начале половой жизни до 18 лет.
• Ранних родах до 16 лет.
• Частой смене половых партнеров.
• Наличии заболеваний, связанных со снижением иммунитета.
• Пренебрежении барьерными методами контрацепции.
• Курении.

Чаще всего дисплазия возникает из-за следующих факторов:

• Влияния вирусов, чаще всего ВПЧ.
• Ранних сексуальных контактов.
• Рождения нескольких детей.
• Заболеваний венерического характера.
• Отсутствия лечения воспалительных процессов во влагалище и шейки матки.
• Влияния на организм вредных привычек.

Игнорирования регулярных осмотров у гинеколога и отказ от цитологического обследования.

В отдельных случаях специалисты отмечают влияние наследственного фактора, когда заболевание проявляется у родственников.

Основная инфекция, которая провоцирует развитие дисплазии — ВПЧ. ВОЗ признает ее как один из важнейших факторов, повышающих риск рака шейки матки. Вирус внедряется в организм постепенно. При попадании в организм ДНК вируса находится в клетке в свободном состоянии, но уже на втором этапе ДНК ВПЧ, встраивается в клетки человека, чем и обуславливается начало процесса их атипичных изменений. Активизируется выработка онкобелков Е7. Особую активность проявляют вирусы 16 и 18 подтипов, поэтому перед началом лечения женщина обязательно должна пройти обследование для определения вида вируса.

Симптомы

Дисплазия легкой и средней степени протекает без явных симптомов, которые бы явно указывали на наличие этого заболевания. По этой причине уже развившаяся патология обнаруживается на более поздних стадиях в ходе гинекологического осмотра. Болевых ощущений у женщины может не быть. В некоторых случаях пациентки высказывают следующие жалобы:

• увеличение выделений из влагалища;
• появление неприятного запаха слизи;
• зуд и жжение в конце влагалища;
• боли при половом акте;
• незначительнее кровотечения после полового акта.

Отсутствие названных симптомов никаким образом не может гарантировать отсутствие заболевания. Поэтому женщинам необходимо хотя бы раз в полугодие-год посещать кабинет гинеколога. Ранняя диагностика дисплазии во много раз снижает риск развития рака шейки матки.

Тяжелая степень, так же как слабая и умеренная, почти всегда протекают бессимптомно. Но в отличие от начальных, она уже несет в себе значительную угрозу здоровью женщины. Любые симптомы, указывающие на проблемы половой сферы, должны стать для женщины поводом для внепланового осмотра в кабинете гинеколога.

Последствия

Даже если дисплазия шейки матки была диагностирована во время беременности, пугаться не стоит: женщина сможет родить здорового ребенка, поскольку заболевание не влияет на плод и на исход беременности, не снижает вероятность благополучных родов.

Но если диагноз поставлен на этапе подготовки к беременности, то лучше пройти лечение. Это связано с тем, что заболевание может прогрессировать, а одно из последствий поздней стадии дисплазии – рак шейки матки. Хотя на саму вероятность зачатия эта проблема не влияет.

Диагностика

Наиболее доступный и точный метод диагностики дисплазии и ранних стадий рака шейки матки – цитологическое исследование клеточного препарата (соскоба эпителиальных клеток шейки матки). Этот метод также известен как ПАП-мазок, названый в честь греческого врача Папаниколау. Процедура взятия мазка безболезненна. Гинеколог стерильным инструментом выполняет соскоб клеток со слизистой наружной части шейки матки. Взятый материал отправляется в лабораторию, где исследуется под микроскопом. В ходе микроскопического исследования специалисты по морфологическим признакам определяют состояние клеток. Здоровые клетки образуют равномерную структуру эпителия, а их ядра имеют маленькие размеры. Увеличение ядер и разрозненная структура указывают на наличие заболевания. Степень дисплазии определяется морфологией клеток и глубиной поражения эпителия.

Начальная стадия дисплазии незаметна при осмотре наружной части шейки. Эрозийные проявления наблюдаются, когда поврежденные клетки эпителия образуют очаги поражения. Они могут выглядеть как покраснения с белесым налетом. Но окончательный диагноз ставится только после биопсии.

ПАП-мазок позволяет выявить наличие атипичных клеток в соскобе. Если такие клетки идентифицируются, то для уточнения диагноза и определения степени дисплазии назначают процедуру биопсии. Кольпоскоп вводят во влагалище. Оптическая система помогает рассматривать участки при большом увеличении. Пробу ткани берут с наиболее измененных участков, как правило из трех точек.

Из двухсот подтипов ВПЧ только несколько относятся к канцерогенным. Для определения штамма назначают взятие мазка из влагалища. Лабораторное исследование методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) позволяет выявить и идентифицировать ДНК вирусов папилломы человека. Это наиболее информативный метод определения возбудителя дисплазии.

Беременность у женщин после лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий

Одной из актуальных проблем в акушерстве и гинекологии является проблема реализации репродуктивной функции у женщин после применения инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN). В последние годы наблюдается негативная тенденция в увеличении заболеваемости раком шейки матки у молодых женщин. Поэтому актуальными вопросами являются не только ранняя диагностика CIN шейки матки, но и проведение своевременного органосохраняющего лечения.

Таблица 1. Осложнения течения I и II триместра беременности у пациенток после инвазивных методов лечения CIN шейки матки

Рисунок. Методы лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий в анамнезе обследованных пациенток (%)

Таблица 2. Осложнения беременности у обследованных пациенток в III триместре (n =50)

Таблица 3. Исходы беременности у женщин после лечения CIN

Адекватным лечением преинвазивной карциномы (тяжелой дисплазии) шейки матки у женщин репродуктивного возраста, согласно современным представлениям, является конизация шейки матки, которая подразумевает одновременно диагностическую и терапевтическую процедуру (4).

Не менее важным является вопрос о возникновении рецидивов во время беременности и после родов у женщин, перенесших инвазивные методы лечения предрака шейки матки (1, 5).

Частота наступления беременности после инвазивных методов лечения заболеваний шейки матки колеблется, по данным различных авторов, от 15,9 до 36,7% (2, 5). В литературе имеются разноречивые мнения о течении беременности и родов после деструктивных и инвазивных методов лечения.

Так, по данным M. Кasum (1991), частота срочных родов у пациенток после конусовидной эксцизии шейки матки составляет 66,2%, преждевременных – 14,7%, спонтанных абортов – 19,1% (8).

По данным Булгаковой С.В. (2007), частота самопроизвольного прерывания беременности у пациенток после ампутации шейки матки составила 20,3%, искусственное прерывание – 34,4%, оперативные роды – 14,1% и роды через естественные родовые пути – 29,6% (2).

В связи с этим целью данного исследования являлось определение особенностей течения беременности и родов у пациенток после инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели нами проведен анализ течения беременности и родов у 50 беременных после инвазивных методов лечения CIN.

У 22 (44%) беременных в анамнезе была выявлена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II (CIN II), что соответствует средней степени дисплазии, из них 10 (20,0%) пациенткам была произведена диатермокоагуляция (ДЭК) и 12 (24,0%) – радиокоагуляция.

У 28 (56%) пациенток была диагностирована цервикальная интраэпителиальная неоплазия III (CIN III), включающая тяжелую дисплазию 20 (71,4%) и рак in
situ
8 (28,6%). Из них 21 (42,0%) пациентке была произведена конизация шейки матки и 7 (14,0%) – ампутация шейки матки (см. рисунок).

Всем беременным проводилось комплексное обследование, включая общеклиническое, микроскопическое, бактериологическое исследования, выявление урогенитальных инфекций, включая вирус папилломы человека (ВПЧ) и его высокоонкогенные штаммы, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, ультразвуковое исследование.

Результаты и обсуждение

Средний возраст обследуемых пациенток с CIN II в анамнезе составил 26,5 ± 3,2 года и с CIN III – 30,2 ± 4,5 лет. При анализе репродуктивной функции было выявлено, что данная беременность была первой у 4 (18,2%) беременных с CIN II и лишь у 3 (10,7%) пациенток с CIN III. У 18 (36,0%) женщин в анамнезе имелись выкидыши.

У 2 пациенток с CIN III беременность наступила после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Первые роды предстояли 17 (34,0%) беременным.

Промежуток времени, прошедший после лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии до наступления настоящей беременности, составлял от 2 до 6 лет.

Учитывая этиологическую роль ПВИ в развитии предрака и рака шейки матки (1, 3, 7, 9), все пациентки на этапе лечения CIN проходили обследование с целью выявления ВПЧ. Интересным представляется факт обнаружения ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33) до беременности у всех пациенток с CIN III и у 20 (90,9%) пациенток с CIN II. В связи с наличием ВПЧ все пациентки до и после проведения инвазивных методов лечения получали противовирусную и иммунокорригирующую терапию.

Основными жалобами беременных в первом и втором триместрах были ноющие и тянущие боли внизу живота, обильные выделения, тошнота, слабость. Обращало внимание отсутствие жалоб только у 12 (24,0%) обследованных беременных.

В I триместре беременности наиболее частым осложнением являлась угроза прерывания (74,0%) с ранних сроков, ранний токсикоз (28,0%), анемия (18,0%), кольпит (38,0%) бактериальный вагиноз (58,0%).

Во II триместре беременности также наблюдалась высокая частота угрозы прерывания беременности преимущественно у пациенток после конизации и ампутации шейки матки. Достаточно часто выявлялось диффузное утолщение плаценты (24,0%) и нарушение адекватной продукции околоплодных вод (8,0%), что являлось косвенными признаками нарушения функции фетоплацентарного комплекса (ФПК). Однако выраженные признаки внутриутробного страдания плода были выявлены лишь у 1 беременной с дихориальной диамниотической двойней. Одной из причин сохраняющейся угрозы прерывания беременности была истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), которая диагностирована у 18 (36,0%) беременных: у всех (7) пациенток после ампутации шейки матки, а также у 9 пациенток после конизации и у 2 пациенток после диатермокоагуляции (таблица 1). Отсутствие или выраженная деформация влагалищной порции шейки матки способствуют нарушению ее барьерной функции, обусловливают органическую или функциональную ИЦН, что в совокупности приводит к угрозе прерывания беременности и создает условия для восходящего инфицирования.

Доминирующим осложнением III триместра беременности была угроза преждевременных родов (64,0%), высокой оставалась частота анемии (22,0%) и гестоза (14,0%). Признаки внутриутробного страдания плода и фетоплацентарной недостаточности (ФПН) выявлены у 19 (38,0%) беременных, синдром задержки развития плода (СЗРП) – у 3 (6,0%), косвенные признаки дисфункции ФПК, такие, как маловодие или многоводие – у 5 (10,0%) беременных. Антенатальная гибель плода диагностирована у одной пациентки после ЭКО с дихориальной диамниотической двойней, перенесшей до беременности ампутацию шейки матки по поводу CIN III (таблица 2).

Бактериологическое и ПЦР-исследование соскобов из цервикального канала выявило практически у всех беременных нарушение микробиоценоза влагалища, а также высокую частоту урогенитальных инфекций: ВПЧ (42,0%), ВПГ (34,0%), ЦМВ (26,0%), уреаплазмы (22,0%), микоплазмы (12,0%), хламидии (8,0%), гарднереллы (32,0%), кандиды (38,0%). Чаще всего наблюдались ассоциации вирусов, бактерий и грибов, моноинфекция выявлялась лишь у (10,0%) пациенток.

Интересным представляется факт выявления ВПЧ (42,0%) у беременных после инвазивных методов лечения CIN. Несмотря на проводимые ранее инвазивные методы лечения, в том числе и хирургические, нами выявлена высокая инфицированность беременных ВПЧ.

При осмотре шейки матки в зеркалах было обнаружено, что только у 12 (24,0) беременных (преимущественно после применения радиоволнового метода лечения) отсутствовали патологические визуальные изменения шейки матки. Гипертрофия шейки матки наблюдалась у 3 (6,0%) беременных, рубцовая деформация шейки матки – у 32 (64,0%), эктропион – у 6 (12,0%), отсутствие влагалищной порции шейки матки (после ее ампутации) – у 7 (14,0%) пациенток.

Расширенная кольпоскопия позволила выявить специфические особенности шейки матки у всех беременных после инвазивных методов лечения. У большинства пациенток кольпоскопическая картина была неудовлетворительной:

• рубцовая деформация шейки матки определялась у 39 (78,0%) пациенток;
• невозможность визуализации границы между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием у 31 (62,0%);
• зона трансформации у 14 (28,0%);
• рубцовые изменения в виде радиальной исчерченности и белых пятен у 19 (38,0%);
• трудности интерпретации пробы Шиллера у 31 (62,0%);
• воспалительные изменения – 32 (64,0%);
• очаги децидуоза – 19 (38,0%).

Характерными особенностями появления децидуоза у пациенток после инвазивных методов лечения являлось наличие множественных очагов, локализующихся в области предполагаемого края коагуляции. Кровоточивость при осмотре была выявлена у 5 (10,0%) беременных.

Только у 8 (16,0%) женщин отсутствовали патологические изменения шейки матки.

Таким образом, практически все используемые инвазивные методы лечения заболеваний шейки матки обусловливают патологические изменения, затрудняющие впоследствии оценку ее состояния.

При проведении цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса выявлено преобладание мазков II типа по Паппаниколау (РАР-тест) – 46 (86%) и у 2 (4,0%) пациенток определялись мазки III типа.

Мазки I класса ( РАР I) не определялись ни у одной пациентки.

Отсутствие цилиндрического эпителия в мазках наблюдалось у 22 (44,0%) пациенток, койлоциты – у 2 (4,0%) пациенток, гиперпаракератоз в 16 (32%) наблюдениях.

Несмотря на радикальное лечение и последующее наблюдение, частота рецидивов CIN составила 4,0%. Рецидивы наблюдались у пациенток после диатермокоагуляции на фоне папилломавирусной инфекции.

У 19 (38,0%) беременных при отсутствии кольпоскопических признаков ПВИ и цитологических изменений было диагностировано бессимптомное ВПЧ-носительство.

Особое значение при ведении беременных, перенесших инвазивное лечение CIN, имеет лечение урогенитальных инфекций как основного этиологического фактора всех гестационных осложнений. Она предполагает назначение антибактериальной терапии со II триместра. Все пациентки получали Вильпрафен в дозе 500 мг 3 р./сут. в течение 10 дней. Санация влагалища осуществлялась назначением местных форм антибактериальных препаратов. Наиболее безопасным препаратом является Гексикон, который разрешен к применению во время беременности, начиная с ранних сроков. Это наиболее удобная лекарственная форма для местного лечения вагинитов. Гексикон в качестве действующего вещества содержит хорошо известный антисептик хлоргексидина биглюконат, а также полиэтиленоксидную основу (ПЭО), которая потенцирует лечебное действие хлоргексидина. Механизм бактерицидного действия препарата связан с диссоциацией солей хлоргексидина, в результате которой катионы активного вещества препарата связываются с отрицательно заряженными оболочками бактерий, приводя к потере бактериальной клеткой калия, фосфора, нарушению осмотического давления внутри клетки и ее гибели. Гексикон назначали по 1 свече 2 раза в день в течение 5-10 дней.

После 22 недель гестации назначали иммуномодулирующую терапию препаратами интерферона.

Лечение угрозы невынашивания осуществлялось с помощью спазмолитических, седативных, токолитических средств, витаминов. Прогестероновая недостаточность компенсировалась приемом микронизированного прогестерона.

Для профилактики и лечения ФПН применялись лекарственные средства антиоксидантного, метаболического действия, а также улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Несмотря на высокую частоту развития ИЦН хирургическая коррекция была произведена лишь 1 пациентке, остальным хирургическую коррекцию произвести было невозможно из-за наличия технических трудностей и отсутствия условий.

Сравнительный анализ исходов беременности у пациенток после инвазивных методов лечения CIN – исход беременности определяется течением всего периода гестации и состоянием шейки матки – представлен в таблице 3.

У одной беременной после ампутации шейки матки произошел самопроизвольный выкидыш во II триместре; у одной пациентки констатирована антенатальная гибель плода в 27 недель, по поводу чего было произведено малое кесарево сечение. Неразвивающаяся беременность диагностирована у 2 (4,0%) женщин.

Общая частота преждевременных родов составила 12,0%.

Обращает внимание высокая частота (48,0%) оперативного родоразрешения после инвазивных методов лечения.

Показаниями к кесареву сечению являлись: конизация и ножевая ампутация шейки матки в анамнезе. Общая частота неблагоприятных исходов беременности (спонтанные аборты, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода) составила 4 (8,0%).

Эти данные являются убедительным аргументом, доказывающим необходимость и очевидную эффективность проведения прегравидарной подготовки женщинам, включающей лечение урогенитальной инфекции, выявление и лечение заболеваний шейки матки до наступления беременности. Учитывая минимальную частоту гестационных осложнений и патологических изменений шейки матки после применения радиоволнового метода лечения CIN, он может считаться наиболее целесообразным для женщин, планирующих беременность.

Таким образом, пациентки после инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий представляют группу высокого риска по развитию гестационных осложнений, что диктует необходимость тщательного наблюдения, включающего оценку состояния шейки матки в динамике, адекватную терапию урогенитальных инфекций, профилактику невынашивания и ФПН.

Лечение дисплазии 3 степени

Вторая (умеренная или средняя) и третья (тяжелая) степени дисплазии одинаково имеют показания к лечению. Во избежание дальнейшего развития заболевания, которое может привести к онкологии, пораженные участки шейки матки необходимо удалить хирургическим путем и параллельно провести противовирусную и иммунную терапию.

Хирургия располагает 4 методами удаления или локализации пораженного участка:

• конизация шейки матки (производится наиболее прогрессивным петлевым методом);
• воздействие лазером;
• радиоволновое облучение;
• криодеструкция (замораживание пораженных участков, приводящее к их распаду).

Лучшие результаты дает применение хирургического лечения и лекарственной терапии. При инфицировании канцерогенных типов ВПЧ пациенткам прописывают иммуномодулирующие, противовирусные либо универсальные препараты типа Галавит, обладающие комплексным эффектом.

В сложных случаях, например, когда менее инвазивные способы лечения не дают положительного эффекта, пациентке с тяжелой формой дисплазии могут назначить ампутацию шейки матки.

Как диагностировать дисплазию 2 степени

Дисплазия средней степени шейки матки не имеет ярко выраженных клинических признаков, а потому чаще всего диагноз ставится случайно в ходе планового осмотра у гинеколога.

Специалист изучает все жалобы женщины, проводит осмотр в гинекологическом кресле. В ходе первичного осмотра специалист может заметить незначительные изменения слизистой такие как покраснения, блеск по окружности зева, изменение структуры эпителия, наличие пятен.

В качестве дополнительных методов исследования применяются:

• Расширенная кольпоскопия

  . Процедура подразумевает осмотр внутренних половых органов при помощи специального увеличительного прибора. Врач осматривает слизистые влагалища и матки. В ходе кольпоскопии проводятся пробы с уксусной кислотой и Люголем, позволяющие выявить измененные участки тканей. Воздействие уксусной кислоты низкой концентрации способствует снижению кровообращения, а Люголь меняет окраску гликогеновых капсул. Здоровые участки полностью меняют цвет, а поврежденные нет.

• Цитологические исследование

  . Мазок на анализ берется во время обычного гинекологического осмотра. Если в организме женщины обнаружен ВПЧ, то в мазке будет наблюдаться акантоз (ороговевшие клетки с двуядерным строением). В ходе анализа видно, что пораженные вирусом клетки теряют свою форму, значительно увеличиваются в размерах.

• Биопсия

  . Диагностическая процедура подразумевает получение образца материалов для дальнейшего гистологического исследования. Обычно биопсия проводится в ходе кольпоскопии. Анализ тканей дает врачам информацию о состоянии клеток и слоев эпителия. Этот анализ позволяет определить степень поражения тканей и стадию дисплазии.

• ПЦР анализ

  . Этот анализ позволяет выявить присутствие в организме ВПЧ и определить какую нагрузку он создает. Исследование позволяет оценить риски развития онкологического процесса в шейке матки при выявлении античных клеток. ПЦР исследование назначается женщинам в возрасте старше 30 лет, которые имеют риск заражения ВПЧ, а также девушкам от 21 года, также входящим в группу риска.

Если основные методы диагностики не позволили обнаружить изменения, однако у врача остаются сомнения, то женщине может быть назначена бактериоскопия. Этот анализ определяет вид возбудителя. Дополнительно врач может выдать направление на ИФА.

Если дисплазия средней степени шейки матки сопряжена с эрозией и у врача имеются подозрения на злокачественный характер изменений, могут практиковаться методы дифференциальной диагностики. Они позволяют выявить разрушения в области слизистых и отследить ускоренный рост тканей.

Беременность при дисплазии 3 степени

Среди наиболее частых осложнений при беременности на фоне дисплазии шейки матки 2 и 3 степени выделяются угрозы прерывания беременности и преждевременных родов. После проведения хирургического лечения дисплазии беременность можно планировать не ранее, чем через шесть месяцев. Все это время женщина должна наблюдаться у онкогинеколога.

Пациентки, перенесшие операции по удалению пораженных дисплазией участков шейки матки, находятся в группе высокого риска осложнений при беременности. Репродуктивная функция возможна, но женщины с операциями на шейке матки с установленным вирусным происхождением заболевания должны находиться под систематическим контролем врачей. Внимание уделяется в первую очередь исследованию эпителиальных покровов на наличие новых вирусных поражений и новообразований, а также динамике процесса регенерации травмированных участков. Для снижения рисков осложнений, угрожающих плоду и здоровью матери, параллельно проводится профилактика невынашивания, исключение урогенитальных инфекционных заболеваний.

Наиболее щадящим методом воздействия на пораженные дисплазией участки шеечного эпителия считается радиоволновой метод. Он лучше всего подходит для пациенток, планирующих в будущем беременность. Этот метод дает наименьшую статистику осложнений.

Диагностика дисплазии шейки матки

Основной метод диагностики дисплазии шейки матки — ПАП-мазок. Это рутинное обследование, которое проводится ежегодно (или после нескольких отрицательных результатов раз в 2 года). Суть анализа заключается в том, что врач с помощью специального инструмента (щеточки) забирает материал с шейки матки, наносит его на стекло, которое подвергается микроскопическому изучению. Если в материале ПАП-мазка оказываются подозрительные клетки, проводятся дальнейшие исследования:

• кольпоскопия (осмотр шейки матки с помощью увеличительного стекла иногда с обработкой ее Люголем или уксусной кислотой),
• биопсия подозрительных участков с последующим гистологическим изучением,
• ПЦР анализ на наличие вируса ВПЧ.

CIN 2 и беременность

Дисплазия 1-2 степени практически не несет угрозы для здоровья беременной и плода, но во время вынашивания возможно прогрессирование болезни, что может отразиться на состоянии плода. Это обусловлено тем, что при беременности уровень иммунитета снижается, а активность атипических изменений остается на прежнем уровне.

За счет значительного повышения уровня эстрогена изменяется шейка матки. Внутренний эпителиальный слой укорачивается и выворачивается наружу. На прогрессе заболевания может отразиться кислая среда во влагалище или проникновение вируса.