Экзостоз пальца – редкое и не представляющее серьезной опасности заболевание, но оно способно существенно снижать качество жизни больных. Новообразования такого рода редко встречаются на кистях, чаще они формируются в стопах, особенно на большом пальце. Под экзостозом подразумевают костно-хрящевой нарост на поверхности кости фаланги в виде линейного, шаровидного или гребенчатого образования. Оно может формироваться на любой части кости, в том числе под ногтевой пластиной. В последнем случае говорят о наличии подногтевого экзостоза.
Причины развития
Экзостозы пальцев рук и ног могут представлять собой остеохондрому, т. е. доброкачественную опухоль, или быть следствием травмы, хронического воспалительного процесса или даже длительного ношения тесной обуви. Последние факторы чаще провоцируют образование экзостозов у взрослых.
Остеохондромы в основном типичны для детей и подростков до 20 лет. Они могут быть единичными или солитарными, а также множественными. Солитарные остеохондромы пальцев рук и ног – редкое явление. Чаще при наличии экзостозов с такой локализацией обнаруживаются аналогичные поражения других костей скелета, в частности бедренной, большеберцовой, плечевой, позвоночника, ключицы и т. д.
Еще до конца не установлены причины образования остеохондром. Считается, что единичные новообразования такого рода являются следствием смещения эпифизарной пластинки. Это может быть обусловлено нарушениями эмбрионального развития, прохождением в раннем возрасте лучевой терапии или действием другого рода ионизирующего облучения. Эпифизарные пластинки – зоны роста кости, представляющие собой хрящ и располагающиеся непосредственно под «головкой» кости. За счет того, что его клетки находятся в процессе постоянного митотического деления, происходит удлинение костей ребенка по мере взросления. Впоследствии расположенные дальше всего от эпифизарной пластинки хрящевые клетки окостеневают и образуют костную ткань.
Если вследствие действия того или иного фактора фрагмент эпифизарной пластинки отходит в сторону, он продолжает синтезировать новые клетки, которые так же постепенно окостеневают. Так и формируется экзостоз у детей. Изначально он представлен только хрящевой тканью, но с течением лет становится плотным и твердым, но хрящевая шапочка сохраняется. Обычно он растет соотносимо скорости роста кости, а потому обычно обнаруживается в пубертатный период, когда происходит резкий скачок роста.
Множественную экзостозную болезнь принято считать наследственным заболеванием. Массивное поражение скелета экзостозами обычно обнаруживается в раннем детстве и требует динамического наблюдения, так как при ней вероятность озлокачествления новообразований возрастает. Единичные экзостозы малигнизируются менее чем в 1% случаев.
Кости пальцев ноги
Кости пальцев ноги являются костями, которые характеризуются как трубчатые короткие моноэпифизарные кости. Дистальную часть нижних конечностей, в данном случае, представляют кости пальцев ног, которые соединяются вместе с передними концами плюсневых костей. Пальцы ног, точно так же как и пальцы рук состоят из фаланг. Кости пальцев ноги имеют четырнадцать фаланг. На каждый палец, за исключением большого пальца, приходится по три фаланги.
В состав большого пальца входит только две фаланги. Фаланги пальцев, аналогично плюсневым костям, состоят из отдаленной головки и ближнего к плюсне основания. Это основание соответствует середине тела. В составе большого пальца ноги имеется две больших и мощных фаланги. Одна из них носит название — проксимальная фаланга, а вторая — дистальная. В состав остальных пальцев входят проксимальная фаланга, средняя фаланга и дистальная фаланга. По своей форме, тела проксимальной и средней фаланги отличаются выпуклостью в тыльную сторону. Уплощенная ямка, которая необходима для того чтобы формировать сустав с головкой определенной плюсневой кости, находится в основе каждой проксимальной фаланги.
По две ямки плоской формы, разделяемых гребешком, находятся на основании дистальных и средних фаланг. Их задача заключается в сочленении с головкой, которая находится немного проксимально. В конце каждой дистальной фаланги имеется бугорок. У человека пальцы на ногах не настолько подвижны, насколько подвижными являются пальцы, расположенные на кистях рук. Кости пальцев ноги являются короче, чем остальной участок ступни. А пальцы рук, наоборот, являются большей частью кисти. Поскольку на человеческие ноги ложится нагрузка по удержанию большого веса, плюсневые кости выполняют функцию по смягчению ударных нагрузок.
Еще одной особенностью фаланг пальцев ноги, является их легкое соприкосновение с землей. Обычно, пальцы ног выступают в качестве опоры при наклонах вперед и во время ходьбы. В то же время легко оторвать от земли, то есть приподнять, пальцы ног каждый может в то время, когда стоит. Равновесие при этом ничуть не нарушается. Таким образом, пальцы ног обладают некоторой гибкостью, хотя это сложно сравнить с гибкостью пальцев рук.
Как правило, по своей длине, первый и второй пальцы ног практически одинаковы. Большой палец на ноге у новорожденного ребенка достаточно подвижный. Со временем, данная особенность у человека утрачивается. Кости пальцев ноги в основном используются для опоры.
Симптомы
В части случаев экзостоз пальца ноги или руки протекает бессимптомно. Если он формируется со стороны боковой поверхности пальца, он может вызывать возникновение проявлений гиперкератоза мягких тканей. Но поскольку их объем относительно мал, полноценная мозоль не формируется. Если удалить участки утолщенной кожи, дискомфорт не проходит, а ткани скоро вновь ороговевают.
При достижении крупных размеров экзостоз травмирует мягкие ткани, провоцирует воспалительные процессы в суставах. Это приводит к появлению неприятных ощущений или даже боли, особенно при ношении узкой обуви. Также он может выпирать за физиологические границы пальца. При прощупывании экзостоз представляет собой плотный костный выступ с гладкой или шершавой поверхностью. Это еще более усугубляет дискомфорт.
При активном росте новообразования фаланга может деформироваться, как и соседние пальцы. Это уже приводит к развитию эстетического недостатка.
При определенном расположении экзостоз может сдавливать сосудисто-нервный пучок. Следствием этого становится локальная отечность пальца, ощущение онемения или бегания мурашек.
Чаще всего наблюдается экзостоз большого пальца ноги. Это может сопровождаться вальгусной деформацией этого пальца, что проявляется его отклонением от нормальной оси в сторону соседних пальцев. В результате могут деформироваться и 2—3 пальцы стопы, приобретая молоткообразную форму.
При подногтевом экзостозе присутствует выпячивание на конце фаланги пальца, внешне напоминающее утолщенный подногтевой валик. При этом наблюдается:
- боль при надавливании на ноготь, кончик пальца, при физической активности;
- нарушение роста ногтя, вплоть до врастания или отслаивания;
- покраснение мягких тканей;
- образование мозоли.
Кости стопы: предплюсна
Предплюсна является одним из неотъемлемых элементов стопы. Она состоит из 2 отделов – заднего и переднего. Задний представлен пяточной костью, а также таранной. Передний состоит из 3 клиновидных костей. Также в его состав входят кубовидная кость и ладьевидная.
Если рассматривать анатомию заднего отдела, необходимо упомянуть о таких костях, как пяточная и таранная. Составным элементами последней являются тело и головка, причем между этими отделами идет шейка (узкая часть). Сверху идет суставная поверхность, которая выполняет функции сочленения с соседним отделом конечности – голенью.
Форма пяточной кости удлиненная, причем она сплюснута с боков. Это самая крупная кость стопы. Состоит из тела и бугра, который легко прощупывается руками. На внутренней части имеется выступ, который выполняет функцию опоры соседней таранной кости.
В переднем отделе идут связанные друг с другом клиновидные кости. Также есть кубовидная и еще ладьевидная. Последняя находится рядом с внутренним краем. Изнутри ее поверхность бугристая, что при прощупывании позволяет определить высоту свода стопы. Имеет несколько суставных поверхностей, с помощью которых сочленяется с соседними костями.
Кубовидная кость идет вдоль наружного края и соединяется с клиновидной костью. Также она непосредственно контактирует с такими костями, как ладьевидная и пяточная и еще с плюсневым отделом. Также есть 3 клиновидных кости – латеральная (сзади), медиальная и еще промежуточная.
Диагностика
Появление признаков экзостоза требует обращения к ортопеду-травматологу. На приеме врач внимательно осматривает палец, прощупывает нарост и выясняет характер имеющихся симптомов. При обнаружении плотного костного образования показано проведение рентгена.
С его помощью можно не просто диагностировать экзостоз пальца стопы, но и оценить его расположение, размеры. Также снимки дают данные о степени деформации дистальных фаланг и позволяют спланировать наиболее эффективный ход лечения. В редких случаях дополнительно назначаются КТ и МРТ.
Лечение экзостозов пальцев рук и ног
Для купирования болевых ощущений и воспалительных процессов пациентам назначается медикаментозная терапия. Она подбирается индивидуально в зависимости от сложности ситуации и характера имеющихся у пациента хронических заболеваний. Чаще всего назначают препараты группы НПВС в форме мазей, гелей, кремов или пероральных форм. Но их применение не приводит к рассасыванию костно-хрящевого нароста, а лишь способствует устранению симптомов.
Единственным результативным способом лечения экзостоза фаланги пальца является хирургическое вмешательство. Оно показано при:
- крупных размерах экзостоза;
- деформации пальцев;
- стойком болевом синдроме;
- развитии осложнений или появлении признаков озлокачествления.
Операция не относится к числу технически сложных и может выполняться даже под местной анестезией. В основном прибегают к методу краевой резекции новообразования. Он подразумевает выполнение поперечного разреза в проекции костного нароста. Его величина зависит от размера образования, но обычно составляет порядка нескольких миллиметров. Мягкие ткани осторожно отделяют от кости, чтобы получить хороший обзор экзостоза и точно определить его границы.
После этого с помощью хирургического долота или другого инструмента производится осторожное удаление нароста в пределах здоровых тканей. Хирургу важно полностью удалить все новообразование вместе с его хрящевой шапочкой, так как в противном случае существует высокий риск рецидива. Операционная рана активно промывается физиологическим раствором для вымывания мельчайших частиц кости и только после этого ушивается и закрывается стерильной повязкой.
Если у пациента диагностирована деформация фаланг пальцев, показано проведение корригирующей остеотомии. Операция подразумевает не только удаление костно-хрящевого экзостоза, но и распил кости с последующим сопоставлением образовавшихся фрагментов в таком положении, чтобы фаланга приобрела анатомически правильную форму. Кость фиксируется специальными металлическими системами в заданном положении, после чего рана ушивается и закрывается стерильной повязкой.
Связочный аппарат
Этот аппарат представлен рядом суставов – голеностопным, таранным, межфаланговыми и другими:
- Голеностопный включает в себя таранную кость и кости голени. Он имеет форму блока. Обеспечивает сгибание, разгибание стопы, причем в довольно подвижной форме до прямого угла (90 градусов). Голеностоп надежно укрепляется связками, которые находятся с обеих сторон – сверху и снизу. Также на внутренней поверхности идет дельтовидная связка, имеющая форму условного треугольника. На наружной поверхности располагаются другие связки, которые идут по направлению к пяточной и таранной костям.
- Подтаранный обеспечивает сочленение пяточной и таранной костей, его можно найти в заднем отделе. Имеет форму условного цилиндра, отчасти напоминает спираль. Вокруг сустава идет тонкая капсула – в ней присутствуют небольшие связки.
- Таранно-пяточно-ладьевидный находится между пяточной и таранными костями. Этот сустав имеет форму шара. Причем он движется одновременно с подтаранным суставом, поскольку вместе с ним образует функциональное сочленение. Как тот, так и другой сустав укреплены с помощью межкостной связки (так называемый синдесмоз).
- Предплюсне-плюсневые – несколько мелких суставов, которые располагаются между костями основных отделов (предплюсна и плюсна). В основном они имеют плоскую форму, подвижность функционально ограничена.
- Плюсне-фаланговые – суставы шаровидной формы со сравнительно невысокой подвижностью. Состоят из головок плюсны, обеспечивают сгибание, разгибание всех пальцев ног.
- Межфаланговые – мелкие суставы между отдельными фалангами. Обеспечивают полную подвижность пальцев.
Реабилитация
Длительность и сложность восстановительного периода определяются видом проведенной операции. После краевой резекции выписка может осуществляться в день выполнения хирургического вмешательства, но пациентам показано ограничение физической активности в течение 2-х суток. Также назначается медикаментозная терапия для снижения риска развития инфекционных осложнений и устранения болевых ощущений. Через 2 дня требуется перевязка, швы снимаются на 7—10 день.
При проведении корригирующей остеотомии восстановление более сложное и длительное. Оно подразумевает иммобилизацию прооперированного пальца, что необходимо для сращения искусственного перелома.
Таким образом, экзостозы пальцев рук и ног – редкое явление, но способное существенно снизить уровень физической активности, вызвать косметические недостатки, боли и в целом ухудшить качество жизни. Решение проблемы возможно только хирургическим путем. При этом обычно операция отличается простотой и не требует сложного восстановления. Главное, обратиться к ортопеду-травматологу как можно раньше после появления признаков экзостоза, пока его активный рост не спровоцировал деформацию пальцев.
Вальгусная деформация 1 пальцев стоп (Hallux abducto valgus)
Оперативное лечение:
Операции при hallux valgus известны еще со времен Гиппократа. За всю историю ортопедии насчитывается более 300 различных оперативных методик лечения вальгусной деформации первых пальцев стоп. Конечно, многие из них сегодня считаются неэффективными, многие — очень травматичными (порой калечащими). Данные оперативные методики уходят в прошлое, хотя с сожалением можно констатировать, что «стародавние» операции до сих пор широко применяются (наша страна — не исключение). Ну, не будем о грустном… Все-таки XXI век на дворе!
Выбор метода оперативного лечения зависит от степени вальгусной деформации 1-х пальцев стоп и всегда сугубо индивидуален для каждого пациента. Именно индивидуальный подход и тщательное предоперационное планирование позволяют обеспечить положительный результат операции.
В моей практике хирургического лечения стоп я использовал различные виды оперативных тактик реконструкции вальгусной деформации 1-х пальцев. На заре своей хирургической деятельности применял операции, проводимые только на мягких тканях стопы, без перепиливания костей и использования каких-либо фиксаторов (например, операция MacBride). Но такие операции оказались совершенно неэффективными, поскольку отмечался высокий процент рецидивов (повторных деформаций 1 пальцев).
Мини-инвазивная (чрезкожная, перкутанная) хирургия вальгусной деформации 1 пальца стопы: Данный метод оперативного лечения hallux valgus основан на устранении вальгусной деформации 1 пальца стопы без разрезов кожи (из минипроколов). Суть этой методики: из маленьких проколов с помощью костных буров производится удаление «косточки», в определенных местах кости стопы перепиливаются, тем самым уменьшается деформация первого пальца. Никакой внутренней фиксации (ни винтиков, ни спиц, ни скобок) данная техника не предусматривает.
Это малотравматичные операции, с высоким косметическим эффектом (никаких ран и рубцов).
Проанализировав результаты операций, я пришёл к неутешительному выводу: полностью устранить деформацию первого пальца, сделать стопу более узкой и изящной с помощью таких операций невозможно. Получается, что это всего лишь косметическая полуоперация, в дальнейшем рост «косточки» неизбежен… Поэтому я отказался от использования мини-инвазивной методики при реконструкции непосредственно вальгусной деформации 1 пальца стопы, считаю, что данный метод не дает 100% эффекта коррекции hallux valgus. Да, я использую мини-инвазивные методики в хирургии переднего отдела стопы. Они отлично себя зарекомендовали при деформации маленьких пальцев (молоткообразные деформации 2-3-4 пальцев), метатарзалгии, натоптышах, либо в комбинации с открытыми операциями при выраженных деформациях всех пальцев стопы.
Ну а теперь об удалении « косточки» лазером!!! Не хотел об этом писать, но половина пациентов, начитавшись в Интернете, спрашивает об этом «чудесном» методе операции… Хочу открыть страшную тайну и донести её до каждого: лазерной операции по удалению «косточки» на 1 пальце не существует!!! Это либо пиар, либо лазером называют мини-инвазивный метод реконструкции вальгусной деформации (я писал об этом методе выше).
В принципе, в медицине есть лазерная хирургия, которая используется, например, в офтальмологии, дерматологии, урологии… Но перепилить лазером кость — это уже фантастика! Одним словом, «ЗВЕЗДНЫЕ ВОЙНЫ»! Поэтому, дорогие мои, не надо верить всему, что написано в Интернете!