Остеоартроз: ответы на 10 наиболее актуальных вопросов

Остеоартроз суставов – это группа заболеваний дегенеративно-дистрофического характера, объединяющим признаком которой является поражение суставных тканей (костных, мышечных и пр.).

Болезнь относится к категории хронических и возникает в результате изнашиваемости тканей. Зачастую наблюдается развитие вторичных патологий, среди которых артриты и артрозы.

Выделяют два вида остеоартроза:

• первичный – часто диагностируемый вид, поражающий сочленения различного размера и локализации. Проявляются преимущественно болезненностью и скованностью, однако могут иметь различные особенности;
• вторичный – встречается достаточно редко. Этот вид патологии зачастую вызван различного рода травмами и патологиями.

Чаще всего остеоартроз возникает в результате воспаления или повреждения тканей и может быть локализован в различных отделах опорно-двигательного аппарата. Темпы развития патологического состояния достаточно медленны, что значительно усложняет процесс диагностики.

Чтобы вовремя определить первые признаки заболевания и быть в курсе общей клинической картины, важно знать ответы на ряд важных вопросов, которые освещены в этой статье.

Как развивается остеоартроз?

Здоровье сустава напрямую зависит от синовиальной жидкости, которая выполняет роль важнейшего смазывающего вещества и исключает вероятность трения поверхностей элементов сочленения. В связи с этим, ключевую роль в развитии остеоартроза суставов отводят именно нарушениям метаболических процессов.

Биохимические нарушения приводят к ухудшению качества синовиальной жидкости, что значительно снижает ее свойства и является стартовой точкой разрушительных процессов. При ухудшении смазочного материала, в первую очередь негативному влиянию подвергается оболочка, отвечающая за фильтрацию важнейшего питательного вещества для соединительной ткани (хряща) – гиалуроновой кислоты, которая не просто синтезируется, а еще и удерживается с ее помощью в тканях.

Стабильно правильная циркуляция синовиальной жидкости в полости сочленения обеспечивает полноценный объем веществ. При нарушении этого процесса случается недостаток питания хряща, из-за чего его поверхность деформируется, что неизбежно приводит к появлению различного рода дефектов.

Диета

Рациональное питание является важным фактором в профилактике и лечении остеоартроза. Для сохранения и улучшения здоровья суставов необходимо питаться сбалансировано, употреблять достаточное количество белка. Полезно употреблять холодец (приготовленный на суставах птиц), рыбу, орехи, семена, зрелый твердый сыр.

Для общего улучшения состояния организма, снижения воспалительного фона и улучшения микроциркуляции необходимо ограничить употребление простых углеводов, соли, животных жиров, ввести в рацион ягоды темного цвета.

При наличии избыточного веса стоит придерживаться трехразового режима питания снизить, калорийность рациона за счет увеличения доли низкокрахмалистых овощей и листовой зелени, а также отказаться от рафинированных продуктов (полуфабрикаты, консервы, кондитерские изделия).

Степени остеоартроза

На сегодняшний день принято выделять три ключевые степени остеоартроза, для каждой из которых характерная определенная клиническая картина.

1 степень остеоартроза – начальная

Имеется определенная болезненность, возникающая преимущественно при чрезмерных нагрузках на пораженный сустав.

В результате инструментального метода диагностики (рентгенографии) можно определить незначительное сокращение суставной щели.

2 степень остеоартроза – формирование остеофитов

На этом этапе болевые ощущения могут появляться при обычном уровне физической нагрузки, однако, избавиться от нее можно исключительно с помощью медикаментозных препаратов.

Характерной чертой этого этапа развития патологии является визуально заметная деформация.

По итогу рентгенологического исследования можно заметить не только сужение суставной щели, но еще и явные костные разрастания.

3 степень остеоартроза – тяжелый артроз

Больной жалуется на постоянные болевые ощущения. Наблюдается визуально заметная, стойкая деформация, которая приводит к заметному нарушению оси конечности.

Ограничение подвижности приводит к атрофии мышечного каркаса, что может привести к изменению длины конечности.

По итогам рентгенологического исследования определить суставную щель – невозможно. Поверхность элементов сочленения сильно изменена, наблюдаются многочисленные костные разрастания.

Механизм развития деформирующего артроза

Сустав – подвижное соединение костей, поверхности которых выстланы блестящим и гладким хрящом. Снаружи сустав ограничен капсулой, удерживается связками. Внутри суставная сумка заполнена синовиальной жидкостью. Сложная конструкция обеспечивает безболезненную и долгую работу сустава даже при большой нагрузке.

Остеоартроз начинается с повреждения хондроцитов – клеток хряща. В норме они синтезируют протеогликаны и коллаген. При травме или болезни этот процесс нарушается. Дефектные хондроциты производят неполноценный коллаген и мелкие протеогликаны, которые не могут удержаться в хрящевой прослойке (матриксе), уходят в синовиальную жидкость.

Изменённые протеогликаны притягивают воду, но не удерживают её. Избыток влаги поглощает коллаген, в результате чего чрезмерно набухает и распадается на волокна.

Синовиальная жидкость теряет прозрачность. Суставной хрящ становится тусклым, шершавым. Постепенно истончается и не может играть роль эластичной прокладки.

Поверхность кости, которая раньше была защищена хрящом, испытывает возросшую нагрузку, уплотняется. По краям суставных поверхностей компенсаторно разрастаются кость и остатки хряща, довольно быстро формируются остеофиты – костные шипы.

Работа сустава затрудняется. Ситуация осложняется активацией воспалительной и аутоиммунной реакций. Утолщается капсула, подвижность сустава резко ограничивается. Это приводит к атрофии соответствующих мышц.

Так незначительные первичные изменения приводят к катастрофическим последствиям. Без адекватного лечения человеку грозит инвалидность.

Что способствует возникновению остеоартроза

• Возраст

  . Болезнь характерна для людей старше 50 лет. С годами снижается синтез протеогликанов и гидрофильность тканей. Хрящи суставов теряют эластичность, постепенно утрачивают способность к самовосстановлению после микроповреждений. В результате хрящ истончается, а сустав становится чувствительным даже к привычным нагрузкам.

• Принадлежность к женскому полу.

  Женщины болеют в два раза чаще мужчин. Патология развивается при недостаточности эстрогенов – после гинекологических операций или в период менопаузы.

• Наследственная предрасположенность

  . Вероятность развития болезни вдвое выше, если в семье есть родственники, страдающие остеоартрозом, в 3,5 раза выше, если у них имеются узелки Гебердена и Бушара (утолщения суставов пальцев вследствие твёрдых костных выростов, характерных для деформирующего артроза).

• Травма сустава или оперативное вмешательство

  . Нарушается целостность отдельных структур сустава, питание хряща. Запускается процесс развития артроза.

  Читайте также:  Как спать при шейном остеохондрозе: правильный сон и позы
• Физические перегрузки

  . Занятия спортом и некоторые виды профессиональной деятельности связаны с поднятием тяжестей, долгим пребыванием на ногах или стереотипными движениями, нагружающими суставы. Суставной хрящ истирается, что постепенно приводит к артрозу.

• Лишний вес

  . Повышает нагрузку на опорные суставы: тазобедренные и коленные. Женщины с избыточным весом страдают остеоартрозом в четыре раза чаще, чем с нормальным.

• Перенесённые ранее болезни

  суставов так же, как и хронические заболевания: сахарный диабет, подагра и другие, нарушают обменные процессы, ухудшают питание хряща. Это приводит к быстрому его износу даже при обычной нагрузке на суставы.

Какие суставы поражаются при остеоартрозе

Чаще поражаются тазобедренные и коленные суставы, так как они испытывают наибольшую нагрузку. На втором месте – первый плюснефаланговый сустав. Третье место делят дистальные и проксимальные межфаланговые суставы верхних конечностей (появляются те самые «шишки» на пальцах).

Обычно артроз поражает сначала один сустав, затем – симметричный ему. В последующем болезнь охватывает другие суставы. В этом случае говорят о полиостеоартрозе.

Основные проявления остеоартроза

• Боль
  . Сначала настолько незначительная, что человек не обращает на неё внимания. Интенсивность боли увеличивается постепенно и только через несколько лет становится выраженной, приобретая характерные черты.

Стартовая боль – при начале движения усиливается, затем исчезает.

Механическая боль – при нагрузке на сустав, после отдыха пропадает.

Ночная боль тянущая, тупая, изматывающая. Утром, после начала движения, проходит.

Отражённая боль может возникать вне области больного сустава.

• Утренняя скованность

  . Проявляется тугоподвижностью больного сустава. Исчезает после нескольких движений конечностью. Никогда не длится более получаса.

• «Заклинивание» сустава»

  . Внезапная блокировка сустава, сопровождающаяся резкой болью. Возникает, когда отломок хрящевой ткани ущемляется суставными поверхностями. Исчезает мгновенно при определённом движении суставом.

• «Хруст» в суставе при движении

  . Обусловлен структурными изменениями хрящевой ткани.

• Ограниченная подвижность сустава

  . Наблюдается при длительно текущем нелеченом остеоартрозе. Разросшиеся остеофиты не дают свободно двигаться суставу.

• Покраснение кожи

  над суставом, припухлость и повышение местной температуры характерны для реактивного синовита, обусловленного воспалением синовиальной оболочки.

• Деформация сустава

  . Возникает при значительных костных разрастаниях и изменениях околосуставных тканей в запущенных случаях остеоартроза.

Стадии заболевания

1. Начальная. Лёгкие изменения синовиальной оболочки. Перегрузка сустава сопровождается болью.
2. Вторая. Хрящ начинает разрушаться. Появляются остеофиты. Боль возникает и при обычной нагрузке.
3. Третья. Тяжёлый артроз. Выраженная костная деформация. Резкое ограничение подвижности сустава. Боль беспокоит даже в покое.

В чем кроются причины остеоартроза?

Рассматриваемый недуг имеет достаточно вариативную клиническую картину, которая зависит от большого количества факторов. Однако, несмотря на это, большое количество диагностированных случаев позволили выявить перечень наиболее вероятных причин остеоартроза, к числу которых относят:

• систематические нагрузки, вызванные особенностями трудовой деятельности или увлечений (занятие спортом и пр.);
• систематические стрессы, депрессивные состояния и прочие неврологические расстройства;
• генетическая предрасположенность;
• перенесенные ранее артриты и артрозы воспалительного типа;
• наличие инфекционных заболеваний опорно-двигательного аппарата;
• нарушения работы эндокринной системы;
• осложнения после проведенного оперативного вмешательства или серьезной травмы;
• недостаток мышечного тонуса;
• избыточная масса тела;
• естественные возрастные изменения;
• злоупотребление вредными привычками (курение, употребление алкоголя, переедание).

Кто находится в группе риска по остеоартрозу суставов?

Как и у любого другого заболевания дегенеративно-дистрофического типа, с учетом определенных особенностей и причин остеоартроза, можно выявить группу риска, в которую определяют:

• людей в возрасте старше 45 лет, с избыточной массой тела и ведущие малоактивный образ жизни;
• женщины в период серьезных гормональных изменений (во время естественной или вызванной хирургическим путем менопаузы);
• мужчины и женщины различного возраста, перенесшие травмы опорно-двигательного аппарата;
• специалисты, практикующие тяжелый профессиональный труд (преимущественно физический), например, грузчики, водители, продавцы и пр.

Каковы ключевые симптомы остеоартроза суставов?

Остеоартроз относится к числу особых патологических состояний, которые имеют достаточно низкие темпы развития, что говорит о сложностях в диагностике на начальных этапах. По этой причине, прослеживается то, что симптоматическая картина с течением времени проявляется более выраженно, но при этом несет серьезные последствия.

Среди главных симптомов патологического состояния принято выделять:

• появление болезненного дискомфорта/сильных тупых болей ноющего характера в верхних/нижних конечностях или поясничного/крестцового отдела позвоночника;
• сопровождение движений характерным хрустом;
• ограничение подвижности различной степени проявления, уменьшение амплитуды доступных движений;
• скованность в утренние часы после пробуждения;
• едва заметные визуально, но при этом достаточно ощутимые воспалительные процессы, локализованные в верхних/нижних конечностях или различных отделах позвоночного столба;
• боли ноющего характера, настигающие преимущественно в ночное время или в состоянии покоя;
• отсутствие возможности выполнения элементарных физических упражнений;
• локальная припухлость, отечность тканей в месте локализации недуга;
• образование остеофитов (костных наростов).

Важно отметить, что чем раньше выявляются симптомы, тем больше шансы на успешное завершение комплексного и при этом относительно быстрого лечения.

В чем заключается диагностика остеоартроза суставов и к какому врачу лучше всего обратиться?

Диагностикой и лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата занимается врач-ревматолог. Обратиться за консультацией и получением направления на лечение прежде всего необходимо к терапевту, который проведет осмотр, соберет анамнез и примет оптимально решение по дальнейшим действиям.

Прежде чем приступить к лечению, каждый пациент, обратившийся за профессиональной медицинской помощью с характерной симптоматикой, направляется на комплексное диагностическое обследование, предполагающее такие этапы, как:

• сдача лабораторных анализов – проведение общего биохимического анализа позволяет получить достаточно детальную картину имеющегося заболевания и дают возможность оценить уровень содержащихся веществ, а также начало развития патологических процессов;
• рентгенологическое исследование – прохождение рентгенографии позволяет получить снимки, на которых четко отображена структура тканей и отчетливо прослеживаются повреждения кости или прочих элементов сочленения, а также легко определяются костные образования (при их наличии);
• артроскопия – малоинвазивная диагностическая операция, предполагающая эндоскопическое исследование синовиальной жидкости, по результатам которой специалисту предоставляется возможность достаточно точно оценить наличие какой-либо патологии, инфекции или воспалительного процесса.

Вне зависимости от того, насколько интенсивно проявление симптомов дегенеративно-дистрофического заболевания, в целях исключения вероятности постановки ложного диагноза, а также уточнения имеющейся стадии развития патологических процессов, каждый пациент в обязательном порядке подвергается лабораторному и рентгенологическому обследованию.

Как лечат остеоартроз суставов?

План лечения определяется в индивидуальном порядке с учетом таких факторов, как:

• собранный анамнез;
• имеющиеся жалобы;
• результаты диагностического обследования;
• индивидуальные особенности пациента.

В целях достижения максимально эффективного результата, применяется комплексное лечение, предполагающее такие процедуры, как:

• медикаментозная терапия (прием препаратов групп: анальгетики, глюкортикостероиды, миорелаксанты, хондропротекторы) – направлена на предотвращение развития патологических и активизацию регенеративных процессов;
• физиотерапевтические методы (массаж, лечебная физическая культура, воздействие электрическим током/магнитным полем и пр.) – играют роль поддерживающей терапии, обеспечивающей возможность ускорения консервативного лечения и активизации регенеративных процессов;
• хирургическое вмешательство (эндопротезирование и пр.) – актуально при диагностировании запущенных случаев. Столь радикальный метод предполагает удаление источника патологических процессов с последующей пластической операцией пострадавшего фрагмента сочленения.

Стоит отметить, что медикаментозная терапия в лечении остеоартроза играет важнейшую роль, ведь благодаря приему препаратов удается не просто избавиться от симптоматики, а буквально искоренить проблему/ее последствия.

Одной из наиболее значимых групп препаратов принято считать хондропротекторы, которые помогают суставным тканям регенерироваться. Наиболее часто назначаемым принято считать препарат «Артракам».

Лечение заболевания

Лечение деформирующего остеоартроза производится в комплексном режиме, однако на начальных порах все действия направлены на снятие нагрузки с больного сустава, уменьшения его движений, ограничение любые физических нагрузок, в том числе ношения тяжелых предметов.

Далее показана следующая схема лечения:

• остановка воспалительного процесса противовоспалительными препаратами нестероидного типа. В случае склонности пациента к язвенной болезни они назначаются местно (в виде мазей, гелей);
• гормональные средства внутрисуставно (для снятия боли);
• при не слишком запущенном остеоартрозе используются хондропротекторы, благодаря которым дальнейшее разрушение поврежденного хряща приостанавливается;
• в некоторых случаях проводятся физиотерапевтические процедуры, такие как озонолечение, парафинотерапия, электрофорез лазеротерапия, использование магнитного излучения;
• оздоровительная гимнастика;
• водолечение;
• кинезиотерапи;
• в запущенных случаях производится эндопротезирование.

Каковы прогнозы при остеоартрозе суставов?

Сделать однозначные прогнозы в рассматриваемой ситуации – буквально невозможно.

Шансы на выздоровление и успешность предстоящего лечения во многом определяется именно своевременностью обращения за профессиональной помощью.

Можно отметить, что, рассматривая вопрос прогнозирования ситуации с точки ликвидации морфологических изменений, выводы не утешительны, что обусловлено невозможностью полного восстановления пораженных тканей.

Наличие патологии в пожилом возрасте говорит о сложности течения заболевания, относительно клинической картины пациентов более молодого возраста.

Подводя итог, можно прийти к выводу, что вне зависимости от ситуации, максимально положительные прогнозы (устранение жалоб и полное/частичное восстановление двигательной функции) возможны исключительно при условии своевременного обращения к лечащему врачу, а также при соблюдении всех рекомендаций и назначений.

Какие могут быть осложнения при запущенных случаях или отсутствии лечения остеоартроза суставов?

При бесконтрольном развитии недуга и отсутствии лечения, у человека вероятнее всего возникают сложности в самостоятельном передвижении, что значительно увеличивает риски травматизма, обусловленные многочисленными ушибами и падениями.

Поражение стопы может привести к болезненности, ощутимой во время ходьбы и воспалению большого пальца нижней конечности.

Тяжелая форма в подавляющем большинстве случаев при отказе от обращения за медицинской помощью негативно отражается на работоспособности больного. В некоторых случаях избежать этого удается путем некоторых изменений.

Среди прочих осложнений выделяют такие, как:

• потеря двигательной способности;
• возникновение хронических артритов и артрозов;
• потеря стабильности позвоночного столба;
• полное обездвиживание конечности и инвалидизация.

Стоит заметить, что кроме всего прочего, также существуют риски послеоперационных осложнений, например, после артропластики – воспаление, вызванное различными факторами.

Профилактика заболевания

Деформирующий остеоартроз по скорости развития отличается в зависимости от его локализации, разновидности, возраста и состояния иммунной системы пациента.

Средний и тяжелый по запущенности случаи могут привести к частичной нетрудоспособности человека, сделав его инвалидом. В некоторых ситуациях удается полностью убрать боль и хруст, однако восстановить поврежденный хрящ и костную ткань около него уже нельзя.

Профилактические меры при деформирующем остеоартрозе следующие:

• дозирование физических нагрузок на сустав;
• своевременный осмотр и грамотное лечение различных травм связок, суставов и костей, таких как ушибы и растяжения;
• надлежащее лечение недугов, поражающих костный аппарат, например, сколиоз, плоскостопие, дисплазию тазобедренного сустава;
• занятия ЛФК, лечебной гимнастикой;
• недопущение ожирения.

В чем заключается профилактика остеоартроза суставов?

Лучшим способом лечения патологий любого типа является, конечно, их профилактика. Делимся рекомендациями, которые позволят снизить риски появления, столь неприятного и сложно поддающегося лечению заболевания.

Ведение здорового образа жизни и поддержание уровня регулярной двигательной активности

Бытует мнение, что физические нагрузки способствуют изнашиванию тканей, однако, на практике дела обстоят несколько иначе. Действительно, чрезмерные нагрузки могут пагубно отразиться на состоянии суставов, а вот размеренные – пойдут исключительно на пользу.

Согласно проведенным исследованиям, активность любого типа, направленная прежде всего на укрепление мышечного каркаса или улучшение координации – прежде всего поддерживает двигательную функцию сочленений, обогащая их полезными веществами благодаря активизации кровообращения.

Известно, что люди, предпочитающие пешие нагрузки — менее подвержены рискам развития остеоартроза.

Отслеживание оптимальной массы тела и использование адекватных мер по его снижению (при необходимости)

Избыточная масса тела значительно повышает нагрузку на организм, что негативно отражается на функциональности сочленений. Со временем, из-за повышенной нагрузки, нижние конечности и позвоночник тучного человека может подвергнуться дегенеративно-дистрофическим патологиям. По этой причине, вне зависимости от собранного анамнеза, яркости симптоматики и пр. факторов, в протокол лечения и реабилитации в обязательном порядке включается двигательная активность (посещение ЛФК).

Работа над коррекцией и устранением деформирующих состояний врожденного типа

Под деформирующими состояниями врожденного типа принято понимать большое количество заболеваний, среди которых – плоскостопие.

Отсутствие должных мер по искоренению деформаций такого типа может привести к смешению оси нижних конечностей, а также неправильному распределению нагрузки на отдельные фрагменты сочленений.

Соблюдение принципов сбалансированного питания

«Ты – то, что ты ешь» – великое высказывание, точно передающее важность и значимость полноценного сбалансированного питания.

Отказ от большого количества полезных микроэлементов, диеты, нерегулярное питание и пр. факторы могут стать точкой развития патологических процессов дегенеративно-дистрофического типа.

Своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью

Со времен СССР было заведено проходить диспансеризацию, которая позволяла своевременно выявить патологические состояния и начать их лечение. На сегодняшний день такая практика носит больше рекомендательный характер, что неизбежно приводит к ухудшению здоровья пациентов.

Отказ от обращения к лечащему врачу при появлении первых признаков болезни порой приводит к необратимым последствиям.

Профилактический прием препаратов группы «хондропротекторы»

Правильное питание и активный образ жизни – это, безусловно, хорошо. Однако, в ситуации, когда организм испытывает повышенные нагрузки или по какой-либо причине не может усвоить поглощаемые микроэлементы, на помощь приходит их профилактический прием.

Отлично зарекомендовавшим себя препаратом является «Артракам», который относится к категории хондропротекторов и является одним из наиболее эффективных в своем сегменте.

Преград к полноценной, насыщенной жизни – полно. Только сам человек может обеспечить желаемый уровень качества жизни, придерживаясь рекомендаций по профилактике заболеваний различного типа, а также находя во всем позитивные моменты и наслаждаясь каждой прожитой минутой.

Берегите здоровье смолоду!

Рекомендации по ведению больных остеоартрозом коленных суставов в реальной клинической практике

Остеоартроз (ОА) представляет собой самую частую форму артрита и одну из главных причин нетрудоспособности [1]. Наиболее распространенная локализация ОА — коленные суставы, при которой наблюдается высокая частота болевого синдрома [2], поэтому эта форма ОА представляет собой хорошую модель для развития рекомендаций по лечению заболевания. И действительно, в последние 10 лет предложено множество рекомендаций, в том числе международных, созданных обществами врачей различных специальностей в разных странах. ОА, или остеоартрит, рассматривается в настоящее время не как единая болезнь, скорее как синдром, объединяющий различные фенотипические субтипы болезни, например, метаболический, возрастной, генетический, травматический и др. И хотя причины таких состояний многообразны, развитие болезни во всех случаях обусловлено клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, которые возникают при макро- или микроповреждениях, и при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы, костное ремоделирование и образование остеофитов.

Несмотря на большое количество рекомендаций по лечению ОА, ведение больных до сих пор остается сложным вопросом, поскольку рекомендации часто содержат противоречивые данные. Возможное объяснение этому лежит в многообразии форм ОА, по­этому во всех метаанализах и обзорах, на основе которых создаются рекомендации по лечению ОА, констатируется высокая гетерогенность популяции больных, включенных в исследования, которая сама по себе может влиять на эффективность тех или иных средств для лечения ОА ( 1).

В последних рекомендациях Между­народного общества по изучению остеоартроза (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 г. [3] сделана попытка выделить определенные формы ОА с учетом локализации поражения и наличия коморбидности (рис. 2) и на основании такого разделения предложен дифференцированный подход к лечению (рис. 3). Однако эти рекомендации оставляют нерешенными ряд вопросов, например, при генерализованном процессе и коморбидности рекомендуется внутрисуставное (в/с) введение гормонов: в какие суставы — не понятно, ведь процесс генерализованный, а если у больного имеется сопутствующий диабет 2-го типа? Или назначение селективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы и т. д. Что касается лечебных средств из группы симтоматических препаратов замедленного действия, то рекомендации еще более неопределенны. Глюкозамин и хондроитина сульфат не рекомендуется назначать для замедления сужения суставной щели, хотя существуют двойные слепые плацебо-контролируемые длительные исследования, показавшие их возможный структурно-модифицирующий эффект. Симптоматическое действие этих препаратов оценено как неопределенное, хотя размер анальгетического эффекта для хондроитина сульфата составляет от 0,13 до 0,75, для глюкозамина — от 0,17 до 0,45 [4]. По другим препаратам этой группы — рекомендации тоже неопределенные.

В июле 2014 г. [5] был предложен алгоритм ведения больных ОА коленных суставов для практики, отражающий последовательно основные принципы лечения ОА, созданный комитетом, состоящим из клиницистов и ученых разных стран, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), и учитывающий не только эффективность, но и безопасность лечебных мероприятий.

Как и во всех существующих рекомендациях, подчеркивается необходимость комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения ОА. Немедикаментозные методы обязательно должны включать образовательные программы, обеспечивающие больного знаниями о природе заболевания и разных методах лечения. В этих программах должна содержаться информация по изменению образа жизни: снижение избыточного веса, способы защиты или разгрузки суставов. В действительности чрезвычайно трудно убедить больного выполнять такие рекомендации, но необходимо разъяснять, что такие меры, по крайней мере, не будут вызывать усиление болей или ухудшать прогрессирование заболевания. Известно, что небольшое (до 5%) снижение веса при избыточной массе тела в большей степени улучшает функцию суставов, но не снижает выраженность боли. Основываясь на последнем качественном исследовании [6], комитет сделал заключение, что только снижение веса на 10% от первоначального вызывает значимое уменьшение симптомов ОА, более того, такая потеря веса улучшает качество и увеличивает толщину хряща медиального отдела бедренной кости [7]. Образовательные программы для больных должны содержать информацию по двигательной активности и лечебной физкультуре, поскольку эти методы (индивидуальные, групповые, занятия дома) благоприятно влияют на боль и функцию коленных суставов [8]. Убедительные данные получены по занятиям лечебной физкультурой в воде, по силовым упражнениям для нижних конечностей, тренировке квадрицепса, аэробным упражнениям, например ходьбе. И хотя четких доказательств влияния этих методов на прогрессирование ОА нет, по мнению экспертов, такие программы, лучше смешанные, должны быть обязательными для всех больных [9].

Вместе с тем использование только немедикаментозных методов после установления диагноза обычно бывает недостаточно, прежде всего, для купирования боли и улучшения функционального статуса, поэтому возникает необходимость добавления фармакологических методов лечения ОА.

Если больной испытывает боли в суставах (рис. 4), одновременно с немедикаментозными методами назначаются лекарственные средства либо в виде монотерапии, либо при недостаточной эффективности — комбинации препаратов, для более быстрого достижения удовлетворительного клинического эффекта (шаг 1). Впервые в рекомендациях обосновывается участие в лечебном процессе физиотерапевта, который оценивает функциональный статус больного, обращая особое внимание на отклонения оси суставов, поскольку варусная и вальгусная деформации являются признанными факторами риска не только развития, но и прогрессирования ОА. Использование надколенников и стелек улучшает биомеханику сустава, и, как следствие, уменьшается боль в суставах, улучшается их функция, а длительное их применение даже замедляет прогрессирование процесса [9]. Участие физиотерапевта в лечебном процессе не должно ограничиваться только первым этапом, поскольку параллельно с лекарственной терапией можно назначать и другие методы лечения для дополнительного уменьшения боли.

Одна из основных целей лечения заключается в уменьшении симптомов болезни. Практически в любых рекомендациях при небольших болях в суставах рекомендуется парацетамол в суточной дозе не больше 3,0 г из-за предположения о его большей безопасности по сравнению с другими анальгетическими средствами, несмотря на то, что он вызывает незначительное уменьшение боли. Но в последнее время безопасность такого лечения поставлена под сомнение, поскольку накопились данные о частых нежелательных лекарственных реакциях (НЛР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличении уровней печеночных ферментов, в США самой частой причиной лекарственного поражения печени признан парацетамол. Более безопасным было бы использование симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) в качестве базовой терапии с короткими курсами назначения парацетамола для быстрого обезболивающего эффекта. Последний Кохрановский обзор [11] показал, что глюкозамин (суммарно оценивались все препараты) уменьшает боль при ОА, однако отмечена высокая гетерогенность исследований, которая могла повлиять на результаты, тем более что субанализ подгрупп не выявил преимущества глюкозамина над плацебо по влиянию на боль. Вместе с тем 3 исследования продолжительностью от 6 месяцев до 3 лет у больных ОА с небольшой или умеренной болью без гетерогенности, проведенные в Европе, с применением кристаллизованного глюкозамина сульфата продемонстрировали его преимущество над плацебо по влиянию на боль (размер эффекта — 0,27 (95% CI: 0,12–0,43) [9] и функцию суставов (0,33 (95% CI: 0,17–0,48) [12], другими словами, размер эффекта оказался таким же, как при применении коротких курсов НПВП [13]. Кроме того, длительное лечение глюкозамина сульфатом задерживает прогрессирование ОА [14].

Хондроитина сульфат тоже обладает способностью замедлять прогрессирование ОА [15], кроме того, этот препарат обладает довольно выраженным действием на боль, и хотя мнения различных исследователей не всегда единодушны, размер анальгетического эффекта по некоторым данным достигает 0,75. Недавно опубликованное исследование показало эффективность хондроитина сульфата в отношении уменьшения структурных изменений в суставах с параллельным симптоматическим клинически значимым действием [16], что нашло подтверждение и в другой работе [17]. Помимо уже установленной эффективности, эти препараты обладают высокой безопасностью, частота НЛР при лечении этими средствами не отличалась от плацебо [11, 16], что тоже усиливает их роль в качестве базовой терапии ОА. Из-за предположения об аддитивном действии глюкозамин и хондроитина сульфат часто используются в комбинации. Так, в исследовании, проведенном в Америке [18], было отмечено, что комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата по анальгетическому действию превосходила плацебо у больных с умеренной и выраженной болью. В настоящее время показано, что такая комбинация имела одинаковую эффективность с целекоксибом после 6 месяцев лечения больных ОА коленных суставов с умеренными или сильными болями в суставах [19]. Представляет интерес недавно опубликованное 2-годичное исследование из Австралии, в котором продемонстрировано структурно-модифицирующее действие такой комбинации при ОА коленных суставов [20]. Структурно-модифицирующий эффект комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида подтвержден и учеными из Канады [21], когда независимо от приема анальгетиков или НПВП через 24 месяца отмечалась меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными, не принимавшими такую комбинацию. Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом (Терафлекс) подтверждена и результатами исследования, проведенного в НИИР РАМН, у 50 амбулаторных больных с ОА коленных суставов. Более того, на основании годичного наблюдения 100 больных гонартрозом продемонстрировано, что интермиттирующая терапия Терафлексом (лечение — 3 месяца, 3 месяца — перерыв, 3 месяца лечения) обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата в течение 9 месяцев по влиянию на боль и функцию суставов [22].

Как правило, исследования по изучению так называемых препаратов замедленного действия (SYSADOA) проводятся с сопутствующей анальгетической терапией: либо парацетамол, либо НПВП, по снижению дозы которых косвенно судят о противоболевой и противовоспалительной эффективности исследуемых средств. Препараты SYSADOA обычно развивают свое действие через 4–8–12 недель от начала лечения, поэтому для купирования боли необходима обезболивающая терапия.

Прием анальгетиков и НПВП при усилении болей совместно с другими лекарственными препаратами, которые больной принимает для лечения сопутствующих заболеваний, приводит, как это наблюдается при длительном лечении многих хронических заболеваний, к снижению приверженности лечению. Известно, что повысить комплаентность можно либо изменяя схему лечения, например, уменьшая частоту приема лекарства, либо сочетая различные препараты в одной таблетке. Открытое 3-месячное рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Терафлекс Адванс, содержащего глюкозамин, хондроитина сульфат и ибупрофен, по сравнению с препаратами Терафлекс и ибупрофен у 60 пациентов с ОА коленных суставов показало, что Терафлекс Адванс, обладая хорошей переносимостью, быстрее, по сравнению с Терафлексом, уменьшает боль, скованность и улучшает функцию суставов и может быть рекомендован при ОА в первые три недели лечения с последующей заменой его на Терафлекс [23].

Доказательства по другим медленно действующим препаратам более скудны. Тем не менее, появляются препараты других групп, претендующие на роль структурно-модифицирующих средств. Например, стронций ранелат, который действует на субхондральную кость и хрящ, тем самым оказывая позитивное действие на прогрессирование ОА. Недавно проведенное высококачественное 3-годичное плацебо-контролируемое исследование установило, что стронций ранелат замедляет рентгенологическое прогрессирование ОА вместе с уменьшением симптомов заболевания [24]. Переносимость препарата в этом исследовании была хорошей, но Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency, ЕМА) недавно ограничило использование этого препарата, рекомендовав его применение только при тяжелом остеопорозе из-за возможного увеличения кардиоваскулярного риска, поэтому место этого препарата в лечении ОА в будущем будет нуждаться в переоценке.

Если после назначенного базового лечения больной все еще испытывает боль, можно добавлять локальные средства одновременно с немедикаментозными методами. Эффективность локальных средств установлена во многих исследованиях. Рандомизированные исследования подтвердили сходную эффективность локальных и пероральных НПВП. Локальные НПВП обладают лучшей ЖКТ-безопасностью, но чаще вызывают кожные НЛР, однако длительность исследований эффективности локальных средств, как правило, составляет в среднем только 12 недель, а длительных исследований нет для суждения о долгосрочном эффекте.

Члены комитета рекомендуют при неудовлетворительном симптоматическом эффекте переходить к следующему шагу 2. И здесь основная роль традиционно принадлежит НПВП. Известно, что и селективные, и неселективные НПВП обладают преимуществом по сравнению с парацетамолом по действию на симптомы болезни, размер эффекта на боль составляет до 0,29 (0,22–0,35) [13], т. е. в 2 раза превосходит эффект парацетамола. И действительно, больные отдают предпочтение НПВП. И хотя сравнение НПВП и глюкозамина сульфата не показало разницы в их эффективности по влиянию на боль и функцию суставов, члены комитета пришли к мнению, что НПВП нужно рекомендовать больным с выраженной болью, особенно когда SYSADOA не дают нужного эффекта. С другой стороны, при использовании SYSADOA в качестве базовой терапии они уменьшают потребность в НПВП. Недавние систематические обзоры не выявили различий по эффективности неселективных, селективных НПВП, поэтому выбор НПВП зависит от профиля безопасности препарата, сопутствующих заболеваний пациента и его состояния. ЦОГ-2 селективные НПВП ассоциируются с меньшей частотой ульцерогенного действия при коротких курсах применения, однако не ясно, как обстоят дела при длительном их применении, особенно целекоксиба и эторикоксиба. Действительно, недавно получены доказательства, что коксибы значимо увеличивают риск НЛР со стороны верхних отделов ЖКТ по сравнению с плацебо, хотя риск ниже, чем при использовании неселективных НПВП [25]. С одной стороны, при назначении неселективных НПВП требуется одновременный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), а с другой — принимая во внимание описанное выше и данные по затратной эффективности, члены комитета полагают, что даже у больных с нормальным риском ЖКТ-осложнений врачи должны рассматривать возможность назначения ИПП и при сочетании с селективными НПВП. У больных с высоким риском НЛР со стороны ЖКТ нужно избегать назначения неселективных НПВП, а селективные сочетать с ИПП. При сочетанном применении Аспирина со стандартными НПВП тоже увеличивается риск НЛР со стороны ЖКТ, в этом случае селективные НПВП частично улучшают толерантность со стороны ЖКТ, а сочетание их с ИПП еще больше снижает риск таких осложнений.

И стандартные, и селективные НПВП увеличивают риск серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, только Напроксен ассоциируется с меньшим риском тромботических кардиоваскулярных осложнений. Недавно проведенный метаанализ 638 рандомизированных исследований [25] показал, что коксибы, диклофенак и ибупрофен (в высоких дозах) увеличивали сосудистые коронарные осложнения, но не Напроксен [25], поэтому комитет рекомендует избегать назначения коксибов, диклофенака и высоких доз ибупрофена у больных с увеличенным кардиоваскулярным риском [25]. Данные более раннего метаанализа [26] показали, что среди широко применяемых НПВП Напроксен и низкие дозы ибупрофена в наименьшей степени увеличивают риск развития сердечно-сосудистых событий. Кроме того, нужно помнить, что нельзя назначать ибупрофен вместе с Аспирином из-за их фармакодинамического взаимодействия. Необходимо учитывать, что НПВП могут повышать артериальное давление, ухудшать течение сердечной недостаточности, вызывать почечную дисфункцию. НПВП нельзя назначать больным с хроническим заболеванием почек при сниженном клиренсе креатинина < 30 мл/мин.

При противопоказаниях для НПВП и продолжающемся болевом синдроме следует рассматривать вопрос о применении в/с лечения. Мнение о препаратах гиалуроновой кислоты противоречиво, однако есть данные и о позитивном эффекте этих средств при ОА коленных суставов. Данные последнего метаанализа говорят о небольшом размере эффекта, составляющем 0,34 (0,22–0,46), однако очень важно, что позитивный эффект сохраняется в течение 6 месяцев [27]. Необходимо также учитывать, что в/с введение препаратов гиалуроновой кислоты в целом безопасно, хотя и сообщается о редком развитии псевдоартрита, особенно при использовании высокомолекулярных препаратов. Кроме того, введение гиалуроната дает длительное облегчение боли по сравнению с введением стероидов и может отодвинуть необходимость эндопротезирования сустава. В недавнем исследовании показано, что гиалуроновая кислота по обезболивающему действию сходна с НПВП [28], поэтому она может быть хорошей альтернативой у пожилых больных или у больных с высоким риском НПВП-осложнений.

При наличии выпота в суставе можно применять стероиды, хотя эта рекомендация скорее теоретическая. Стероиды обладают большей эффективностью по сравнению с гиалуронатами, но только в течение первой недели после введения, и длительность такого эффекта небольшая и составляет от 1 до 3 недель [29].

Последние фармакологические попытки (шаг 3) предпринимаются у больных-кандидатов на эндопротезирование. Комитет рекомендует назначать Трамадол, но размер эффекта небольшой и часто отмечаются НЛР. При длительной хронической боли возникает центральная сенситизация, в этом случае можно использовать антидепрессанты. Результаты 2 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали хороший эффект дулоксетина в течение 13 недель применения, но были отмечены частые НЛР, включая тошноту, сухость во рту и др. Для назначения этих препаратов необходимо обследование больного для выявления признаков центральной сенситизации, и в этих случаях нужно назначать дулоксетин больным с неадекватным ответом на НПВП [30].

Если болевой синдром не поддается терапевтическим воздействиям, если значительно ухудшается качество жизни, необходимо оперативное лечение.

Таким образом, предложенный алгоритм лечения больных ОА коленных суставов суммирует все используемые немедикаментозные и фармакологические методы, применяемые при лечении ОА, и основывается на имеющихся доказательствах эффективности различных методов. Алгоритм не только обосновывает мультимодальный подход к ведению больных, но предлагает последовательную схему включения различных методов, представляющую собой рекомендации для практикующих врачей разных специальностей, имеющих дело с больными ОА.

Литература

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011; 377: 2115–2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. The effect of оsteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19: 1270–1285.
3. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363–388.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. The rate of decline of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and metaanalysis of randomized placebo-controlled trials of chondroitin sulfate // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029–3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014: 2–11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263–1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Weight loss in obese people has structure-modifying effects on medial but not on lateral knee articular cartilage // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26–32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22: 363–388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125–1135.
10. Segal N. A. Bracing and orthoses: a review of efficacy and mechanical effects for tibiofemoral osteoarthritis // PM R. 2012; 4 (Suppl. 5): S89–96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Reginster J. Y. The efficacy of glucosamine sulfate in osteoarthritis: financial and nonfinancial conflict of interest // Arthritis Rheum. 2007; 56: 2105–2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a metaanalysis of randomised placebo-controlled trials // Eur J Pain. 2007; 11: 125–138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113–2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982–989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. 2009; 60: 524–533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Equivalence of a single dose (1200 mg) compared to a three-time a day dose (400 mg) of chondroitin 4&6 sulfate in patients with knee osteoarthritis. Results of a randomized double blind placebo controlled study // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21: 22–27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O’Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis // N Engl J Med. 2006; 354: 795–808.
19. Hochbergy M. C. et al. The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES). MOVES Steering Committee // Osteoarthritis and Cartilage. 2014; 22: S7–S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glucosamine and chondroitin for knee placebo- controlled clinical trial evaluating osteoarthritis: a double-blind randomised single and combination regimens // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1–8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013–203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Data from the osteoarthritis initiative progression cohort Published Online First 13 December 2013.
22. Алексеева Л. И., Кашеварова Н. Г., Шарапова Е. П., Зайцева Е. М., Северинова М. В. Сравнение постоянного и интермиттирующего лечения больных остеоартрозом коленных суставов комбинированным препаратом «Терафлекс» // Научно-практическая ревматология. 2008; № 3, с. 68–72.
23. Шарапова Е. П., Алексеева Л. И. Комбинированные симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза // РМЖ. 2009. 17, № 3, с. 160–165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis: results of a double-blind, randomised placebo-controlled trial // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179–186.
25. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration: Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials // Lancet. 2013; 382: 769–779.
26. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Systematic Review of Population-Based Controlled Observational Studies // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Is. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis — meta-analysis // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19: 611–619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Relative efficacy of hyaluronic acid in comparison with NSAIDs for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43: 593–599 [pii: S0049–0172 (13)00206–0].
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704–1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D’Souza D. N., Frakes E. P. Responsiveness of the Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) scale in a trial of duloxetine for treatment of osteoarthritis knee pain // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21: 691–694.

Л. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор

ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой МЗ РФ, Москва

Контактная информация