Паравертебральная блокада: как снять боль в спине, советы врача

Одной из самых действенных методик устранения болезненных ощущений и лечения позвоночника является паравертебральная блокада. Она направлена на определенный сегмент и помимо обезболивания выполняет терапевтическую функцию. Само важное — правильный выбор специалиста, который будет проводить процедуру. Следует также обращать внимание на оборудование, используемое в клинике. Инъекция в большинстве случаев хорошо переносится пациентами и побочные реакции возможны при нарушении техники введения.

Что такое блокада?

Такой вид инъекций подразумевает блокирование острых болей в области позвоночника, путем введения лекарств в очаг воспаления. Укол проводят в точки выхода нервных корешков из позвоночника, ориентиром служит паравертебральная линия, расположенная на 3-4 см латеральнее от линии остистых отростков позвонков. Это позволяет отключить механизмы, отвечающие за боль в данной области, заблокировать нерв, а также устранить боль отдающую в ногу. Дополнительно уменьшается отек и раздражение нервного корешка, улучшается обмен веществ.

Главной целью процедуры является скорейшее устранение болевого синдрома. Но блокада так же помогает добиться и других результатов – за счет расширения кровеносных сосудов улучшается кровоток и уменьшается отек нервного окончания.

Стоит отметить скорость реакции организма на такое лечение. Боли отступают уже через несколько минут после введения препарата. При этом лекарство сразу поступает к месту воспаления. Это снижает вероятность побочных эффектов на препарат.

Преимущества

Паравертебральная блокада помимо боли снимает отечность и спазм. Основными преимуществами методики являются:

• быстродействие, поскольку лекарство вводится непосредственно в пораженную область;
• минимальные побочные эффекты, что обусловлено введением препарата в очаг поражения, минуя кровяное русло;
• более заметный эффект;
• возможность многократного введения лекарства;
• использование меньшей дозировки препарата;
• комплексное воздействие.

Паравертебральная блокада действует около 12 часов. По истечении этого времени боль может вернуться, но она будет менее выражена.

Если во время операционного вмешательства применяется паравертебральная блокада, у пациентов снижается вероятность тошноты, рвоты, задержки мочи. Это ускоряет их выписку из медицинского учреждения.

Показания к применению

Паравертебральную блокаду рекомендуют при патологиях позвоночника и мышечного аппарата, когда другие способы обезболивания не показали результата.

Данную методику лечения позвоночника прописывают пациентам, у которых диагностированы следующие заболевания:

• травмы позвоночника;
• межреберная невралгия;
• защемление нерва;
• перелом ребер;
• прострелы в спине;
• артроз;
• грыжа позвоночника;
• радикулит;
• боль в пояснице;
• остеохондроз;
• воспаление мышц;
• почечная и печеночная колики;
• хроническая боль.

Паравертебральная блокада применяется после хирургических вмешательств на молочной железе или грудной клетке. Процедуру выполняют также для послеоперационного обезболивания.

Данная методика обезболивания практикуется во время родов вместо эпидуральной анальгезии.

Показания и противопоказания

Показания	Противопоказания
Сильные боли в спине Протрузия межпозвонкового диска Грыжа межпозвоночного диска Радикулит позвоночника Корешковый синдром Ишиалгия Защемление седалищного нерва Люмбаго Остеохондроз в стадии обострения	Беременность Высокая температура тела Острый инфекционный процесс Кожные заболевания в области блокады Онкология в области инъекции Декомпенсированный сахарный диабет Алкогольное опьянение Аллергия на используемые препараты

Не рекомендуется проводить лечение при низком давлении, эпилепсии, и психических заболеваниях, в любом случае при наличии сопутствующих заболеваний рекомендуется посоветоваться с лечащим врачом.

Механизм действия

При возникновении патологических изменений в позвоночнике спинномозговые нервы защемляются, что провоцирует возникновение выраженных болей. В зависимости от того, какой нерв защемлен, боль может иррадиировать в шею, плечи, ягодицы, бедра и т. д. Если она становится нестерпимой, единственным способом помочь человеку является проведение блокады.

Благодаря направленному введению анестетика происходит временное блокирование проведения импульсов по нервным волокнам. Это приводит к устранению или как минимум существенному уменьшению интенсивности боли в течение пары минут. Поэтому больной может практически сразу же вернуться к брошенным делам и полноценно двигаться.

При правильном выполнении манипуляции отсутствуют негативные последствия, что позволяет повторять ее столько раз, сколько это требуется. Дополнительным преимуществом является присутствие во вводимом растворе, кроме анестетика, противовоспалительных веществ. Они способствуют скорейшему устранению воспалительного процесса в пораженном сегменте позвоночника и повышают эффективность проводимой консервативной терапии.

Процедура проводится исключительно в условиях полной стерильности (обычно в операционной или перевязочной). Это крайне важно, поскольку при проникновении вирусов или бактерий в спинной мозг могут развиваться опасные для жизни осложнения: менингит, энцефалит, миелит.

В первые несколько суток после манипуляции могут присутствовать нежелательные последствия в виде онемения части тела. Это не требует коррекции и самостоятельно проходит за несколько дней.

Методика проведения паравертебральной блокады: Препараты

По своей сути блокада является обычной инъекцией. Но так как манипуляция производится в области позвоночника, то место укола должно быть наиболее точным. Поэтому только опытный специалист должен проводить данную процедуру.

Паравертебральная блокада поясничного отдела

Паравертебральные инъекции в триггерные точки

В клинике «Стопартроз» проводится:

• блокада пояснично-крестцового отдела;
• блокада шейного отдела позвоночника;
• блокада грудного отдела позвоночника.

Комментирует врач-ортопед Литвиненко Андрей Сергеевич:

При подборе препаратов врач поступает в каждом случае индивидуально. В основном в работе применяется анестетики, кортикостероиды, витамины и дополнительные препараты.

Препараты для блокад

Местные анестетики

— используют новокаин или лидокаин в количестве 5-10 мл, эти препараты применяются для устранения боли и для безболезненного проведения блокады.

Кортикостероиды

— назначают для снятия воспаления нервного корешка и длительного купирования болевого синдрома. Часто для паравертебральной блокады используют дипроспан, дексаметазон, кеналог.

Витамины

— чаще всего применяют витамины группы B — B6 и В12.

Также могут быть добавлены сосудорасширяющие и противоаллергические лекарства.

Осложнения

Осложнения при паравертебральной блокаде встречаются редко и при применении УЗИ во время манипуляции практически невозможны. Исследования показывают, что возможно это лишь у 10% пациентов. Зафиксировано несколько случаев повреждения нерва, пункции нижней полой вены и аорты.

В месте введения инъекции может появиться небольшая припухлость и гематома. Во время инъекции врач может случайно повредить окружающие ткани, если совершает много движений иглой. Не квалифицированный специалист может случайно задеть мышцы, связки, сухожилия, надкостницу.

Как и при любой процедуре, предполагающей прокол тканей, у больного возможно кровотечение. Опасность оно представляет, если кровь попадает в замкнутое пространство, сдавливая соседние структуры.

При проведении паравертебральной блокады инфицирование тканей маловероятно, поскольку процедура проходит в стерильных условиях, и укол вводится в область, обработанную антисептиком. При нарушении правил асептики у пациентов наблюдается нагноение сустава и эпидуральный абсцесс.

Используемые для паравертебральной блокады анестетики иногда тяжело переносятся пациентами. Возможны судороги, нарушение дыхания, потеря сознания, эпилептический припадок. Есть также вероятность летального исхода, особенно при инъекции в области шеи. Зафиксированы случаи анафилактического шока и злокачественной гипертонии.

Лечение глюкокортикостероидами сопровождается проблемами со сном, нарушением обмена веществ, повышением артериального давления. Высокая дозировка препарата усугубляет язву, а длительное лечение приводит к недостаточности надпочечников.

У 10% взрослых пациентов паравертебральная блокада оказалась не эффективной. У детей данный показатель составляет 6%.

Цены на блокады при болях в спине

Услуги	Цена	Записаться
Блокада грушевидной мышцы	3000 руб	Записаться
Блокада крестцово-подвздошного сочленения	3000 руб	Записаться
Блокада на дому+выезд врача	6000 руб	Записаться
Блокада поясничной области	3000 руб	Записаться
Блокада при грыже поясничного отдела	3000 руб	Записаться
Паравертебральная блокада позвоночника	3000 руб	Записаться

Блокада позвоночника в SL Клиника

В SL Клиника»блокады выполняются прошедшими полную подготовку медицинскими работниками, что гарантирует абсолютно точное соблюдение техники манипуляции и отсутствие развития осложнений. У нас вы можете сделать блокаду любого типа. Врач в индивидуальном порядке подберет наиболее эффективный метод устранения болевого синдрома. каждой процедуры указана в прайсе.

Цены

Стоимость блокады от 1000 до 5000 руб и зависит от: — Стоимости лекарств, которые мы вводим; — Клиники где будет проведена блокада. — Количества блокад. — Вида блокады (паравертебральная, эпидуральная и т.д.) Цена включает в себя: — Лекарственный препарат; — Шприцы с иглой. — Клиника в которой будет проведена блокада; — Вид введения блокады (паравертебрально,эпидурально и т.д.) — Количества сеансов блокад; — Наблюдение и консультация на период реабилитации.

Также мы предлагаем вам не только бороться с проявлениями имеющегося заболевания, но и с ним самим. Квалифицированные вертебрологи-хирурги и врачи других специальностей смогут досконально разобраться в причинах возникновения болей и подобрать оптимальную тактику лечения.

Диагностика в «SL Клиника» осуществляется на современном оборудовании последних поколений, что позволяет обнаружить малейшие отклонения от нормы и эффективно воздействовать на них силами консервативной терапии. При ее неэффективности или в запущенных случаях мы можем предложить вам быстрое проведение хирургического лечения имеющихся заболеваний посредством новейших методов, отличающихся малой инвазивностью и высоким уровнем безопасности. У нас вы не найдете очередей, халатного и невнимательного отношения к пациентам. Мы искренне заботимся о вашем здоровье и готовы вместе с вами пройти долгий путь к здоровью позвоночника. Запишитесь на прием к нужному специалисту сейчас, звоните по телефону.

ОТЗЫВЫ НАШИХ ПАЦИЕНТОВ

“ Мы искренне благодарны за каждый отзыв оставленный Вами! ”

Добавить комментарий

Артем 18.03.2021 02:22:53

Скажите, данная инъекция исправляет саму проблему или с её помощью можно лишь временно убрать боль? Нужно ли будет после этой процедуры проходить полное обследование и продолжать лечение?

Показать ответ

ЛИТВИНЕНКО Андрей Сергеевич 22.03.2021 11:31:33

Здравствуйте Артем! блокада помогает уменьшить боль, курс может включать от 1 до 5 инъекций с разными препаратами, в некоторых случаях это единственный способ помочь пациенту. Эффективность и необходимость долечивания, как и назначение дополнительных препаратов зависят от выраженности боли у пациента. Если боль уменьшилась, но полностью не исчезла это потребует дополнительных назначений.

Лилия 17.03.2021 12:06:35

Хочу спросить, какие методы применительны для пациентов с пониженным давлением и заболеваниями ЦНС для срочного купирования болевого синдрома при защемлении седалищного нерва?

Показать ответ

МОИСЕЕНКО Алексей Юрьевич 22.03.2021 11:26:14

Добрый день Лилия! все методы лечения подбирают исходя из показаний и противопоказаний. Если какой то метод противопоказан, то его можно заменить на другой, выход всегда есть).

Валерия 13.03.2021 22:58:57

Добрый день! Скажите пожалуйста, как облегчить состояние. У меня остеохондроз поясничного отдела в стадии обострения. Я испытываю сильный дискомфорт и боли во время движения. Лечение нестероидными противовоспалительными средствами плохо помогает, либо на короткий срок.

Показать ответ

ЛИТВИНЕНКО Андрей Сергеевич 17.03.2021 09:35:33

Валерия добрый день! Если боли сильные, рекомендуем сделать МРТ поясничного отдела и обратиться к врачу. Возможно чтобы снять сильную боль придется сделать лекарственную блокаду.

Техника

Паравертебральную блокаду ставит специалист невролог или нейрохирург, поскольку она требует сложных технических навыков. Помещение, где будут ставить инъекцию, должно быть стерильным. Техника введения зависит от отдела позвоночника, где локализуется заболевание. Основным ориентиром служит срединная линия, проходящая по остистым отросткам. На 25 мм в сторону проходит паравертебральная линия.

Паравертебральная блокада проходит в несколько этапов. Сначала кожа пациента обрабатывается антисептиком, затем вводится анестезия. Только после этого ставят непосредственно блокаду, используя для этого толстую иглу. Введенные препараты способствуют снятию отека и воспаления и расширяют кровеносные сосуды.

Повторное введение блокады допускается на 3-4 сутки. Рекомендуется назначать пациенту не более 3 инъекций на 4-6 месяцев.

Для проведения паравертебральной блокады подготавливают следующий инструмент:

• шприцы по 20 мл;
• пункционная игла;
• игла для местного обезболивания кожи;
• маркер;
• стерильные салфетки;
• стерильные перчатки.

Существует несколько методик проведения указанной блокады. Иногда игла подводится вслепую, и врач ориентируется на потерю сопротивления. При этом учитывается, что между срединной линией и местом введения должно оставаться расстояние в 25-30 мм. Такой метод в 13% случаев приводит к осложнениям. Кроме того, отсутствуют точные данные, как от срединной линии рассчитать место инъекции ребенку.

Еще один метод вслепую — ориентация на контакт иглы с поперечным отростком, после чего его обходят на 15-20 мм сверху и снизу. При этом не учитываются особенности комплекции и анатомического строения, что приводит к осложнениям.

Медики пришли к выводу, что самый успешный исход паравертебральной блокады возможен, если во время процедуры врач контролирует точное положение кончика иглы.

Для этого рекомендуется использовать радиологические методы или УЗИ. Датчик по отношению к поперечным отросткам устанавливается по срединной линии либо латерально. Направление выбирают косое, поперечное или сагиттальное. Игла по отношению к датчику располагается продольно или поперечно.

Самая сложная техника — поперечное расположение иглы относительно датчика, когда датчик помещается параллельно позвонку непосредственно над поперечными отростками. При этом есть риск пункции плевральной полости, поскольку врач не может визуализировать иглу на всём протяжении. Самым безопасным способом, при котором можно полностью проследить за движением иглы, является поперечное введение, когда датчик располагается перпендикулярно позвоночнику. Прокол осуществляется немного в стороне от поперечного отростка. В данном случае снижается вероятность попадания препарата в эпидуральное пространство.

Распространен также метод, опирающийся на давление на кончике иглы. Во время её прохождения оно выше на вдохе пациента, и ниже на выдохе. Попадая в паравертебральное пространство, кончик иглы фиксирует более низкое давление на вдохе, и высокое — на выдохе.

В некоторых случаях практикуется введение блокады через катетер, но при этом даже с использованием УЗИ возможны побочные реакции у пациента. Это связано со скручиванием катетера в паравертебральном пространстве. Процедура успешна лишь в половине случаев. Вероятность осложнений снижается при применении гибких катетеров.

Скорость инфузии для взрослых должна составлять 0.1 мл на кг массы тела в час. Для катетеризации игла чаще всего вводится под углом 45 градусов, ее движение полностью прослеживается на мониторе. Прокол в таком случае делают между поперечными отростками.

Почему обращаются к нам?

• Без очередей

  Не надо ждать мы работаем по предварительной записи

• Все за один день

  Прием врача, диагностика и лечение в день обращения

• Снимем боль

  Купируем боль всего за 1-2 визита к нам

• Гарантируем

  Профессиональный подход доступные цены и качество

• Приём врача 0 руб!

  Если стоимость лечения более 20000 рублей

• Три варианта лечения

  Подберем несколько методик, предложим оптимальное лечение

Противопоказания к процедуре

Блокада спины даже при сильных болях не может быть сделана при:

• нарушениях свертываемости крови, в частности, при гемофилии или приеме пациентом антикоагулянтов;
• инфекционном заболевании;
• миастении;
• синдроме слабости синусового угла;
• тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях;
• выраженной брадикардии, артериальной гипотонии;
• нарушении процессов кроветворения;
• аллергии на новокаин или лидокаин;
• эпилепсии;
• повышенном тонусе сосудов;
• беременности и лактации;
• серьезных заболеваниях почек;
• печеночной недостаточности;
• психических нарушениях.

Также процедура не выполняется больным, находящимся в бессознательном состоянии. Даже если ранее у пациента не наблюдалось аллергической реакции на применяемые препараты, непосредственно перед блокадой проводятся аллергопробы для определения чувствительности к ним. С этой целью кожу слегка царапают скарификатором и наносят на этот участок каплю препарата. При отсутствии покраснения, отечности и других признаков аллергии допускаются блокадные инъекции с его использованием.

Подготовительный этап

Для осуществления паравертебральной блокады пациента укладывают на кушетку на живот. Врач осторожно пальпирует спину для определения самых болезненных участков. Найдя их, специалист обрабатывает места предполагаемых уколов антисептическим раствором.

Затем делают 4 укола тонкой иглой для обезболивания кожи. Эти инъекции вводятся в намеченные точки по бокам от остистого отростка. Когда эта анестезия подействует, начинается непосредственно введение блокадных препаратов.

Внутрисосудистые и переартикулярные блокады

Внутрисосудистая блокада — разновидность местной анестезии. Вводится непосредственно в той области тела, где необходимо снизить болевую чувствительность.

Также блокады бывают переартикулярные.

Причины возникновения боли в периартикулярных суставах:

• Травмы.
• Большие физические нагрузки.
• Врожденные проблемы развития.
• Нарушения в работе опорно-двигательного аппарата.

Самый эффективный метод лечения — инъекции в зону поражения, так как они действуют моментально. На выбор медикамента и его дозировки влияет выраженность патологии, ее объем/размер, что позволяет снизить риск проявления побочных эффектов.

Регионарные блокады в комплексной терапии острого корешкового болевого синдрома

Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Медведева Л.А., Загорулько О.И. Научный Центр Хирургии РАМН, Москва

В современных условиях необходимость скорейшего восстановления работоспособности нередко является одним из основных требований пациента к программе проводимого специалистами лечения. Острые болевые синдромы различного генеза являются одной из наиболее частых причин нетрудоспособности больных наиболее социально активного возраста от 20 до 45 лет. Среди них ведущими являются мышечно-тонические, в том числе «боли в спине», среди которых ведущую роль играют корешковые болевые синдромы (КБС) дискогенной природы, вследствие значительной интенсивности боли и длительности периода лечения. Появление новых технологий, лекарственных препаратов и специальных средств их доставки в ряде случаев позволяет пересмотреть принципы лечения острых болевых синдромов. Выработанная годами лечебная тактика – покой, иммобилизация, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – нередко требует длительной госпитализации больного и отнюдь не во всех случаях гарантирует быстрое купирование боли, что, в свою очередь, не позволяет в полной мере применять методы физической реабилитации с целью полного восстановления нормальной двигательной активности. При этом оценка нейро-моторных нарушений, а также контроль эффективности терапии, как правило, осуществляются лишь на основании клинических данных, что не отвечает современным требованиям. Поэтому в нашей практике мы активно используем разработанные нами методики электрофизиологического контроля на всех этапах лечения.

Наш опыт активного использования методов проводниковой анестезии позволяет рекомендовать их применение в клинической практике для быстрого купирования болевого синдрома. По нашему мнению, терапию острого КБС при интенсивности боли свыше 6–7 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) следует начинать с лечебной эпидуральной блокады с введением кортикостероидов (КС) (Гнездилов А.В. с соавт.,1998,1999,2000). Считаем, что данный метод является патогенетически обоснованным, эффективным и может рассматриваться как ведущий в лечении острого КБС, что будет обсуждаться ниже.

Материалы и методы. Нами проанализированы 200 случаев лечения пациентов с КБС, обусловленным протрузиями или грыжами межпозвонковых дисков на уровне поясничного отдела позвоночника, подтвержденными данными МР-томографии или КТ (на ранних этапах исследования). Средний возраст пациентов составил 35 ± 5 лет из них мужчин –112, женщин — 88. Неврологическая симптоматика в 57% случаев определялась изменениями на уровне L 5 — S 1, в 40% случаев – на уровне L 4 — L 5 (изменения дисков на этих двух уровнях отмечались у 32% пациентов) и лишь в 3% случаев ведущая неврологическая симптоматика обусловливалась повреждением диска на уровне L 3 — L 4. Как правило, пациенты жаловались на интенсивную боль, распространяющуюся от пояснично-крестцовой области вплоть до дистальных отделов ноги (в зависимости от анатомического расположения грыжи), резкое ограничение самостоятельного передвижения и наличие боли даже в положении лежа. Интенсивность боли нередко достигала 8 — 9 баллов по ВАШ. В тех случаях, когда интенсивность боли была ниже 6 баллов, мы не использовали лечебные блокады и применяли только методы рефлексотерапии и фармакотерапию.

В 43% случаев болевой синдром сопровождался моторными расстройствами, преимущественно определялись признаки пареза малоберцового нерва (слабость мышц голени).

С целью обезболивания выполняли лечебные эпидуральные блокады на уровнях L3 — L4 — L5 — S1 с введением 4 — 6 мл 0,5% раствора маркаина или 0,75% наропина в сочетании с 1 — 2 мл раствора КС (в зависимости от массы тела). У всех пациентов использовали препарат дипроспан. Все процедуры выполнялись амбулаторно в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики одноразовыми эпидуральными иглами или «В. Braun ». Пункцию эпидурального пространства осуществляли по стандартной методике, в положении пациента лежа на боку на стороне поражения. После инъекции больной оставался в указанном положении в течение 7 — 10 минут, затем поворачивался на живот и оставался в данном положении 30 — 40 минут, после чего покидал клинику. Проводили от одной до 4-х лечебных блокад с интервалами между ними от 3 до 7 дней. Дополнительно в остром периоде использовали НПВП — диклофенак 75-150 мг/сутки или ксефокам 8-16 мг в сутки в течение 7 — 10 дней, поливитамины (чаще мильгамму – 2,0 мл 1 раз в сутки в/м №5 — 10), иглорефлексотерапию, рекомендовали ношение жесткого ортопедического пояса.

Основываясь на методологии применения электромиографии в диагностике поражений при нейропатических болевых состояниях (Гнездилов А.В. и соавт., 2002, 2003), мы попытались изучить механизмы формирования вертеброгенных болевых синдромах у пациентов с межпозвонковыми грыжами, используя методы регистрации произвольной и электрически вызванной ЭМГ отдельных мышц конечностей.

Результаты. Результаты исследований показали, что формирование КБС дискогенной природы, сопровождается мышечной слабостью, преимущественно, в дистальных группах мышц ноги со стороны поражения. Анализ ЭМГ активности ослабленных мышц больной стороны выявил снижение амплитуды электрических потенциалов и площади общего спектра мощности, при сравнении с такими же показателями гомогенных мышц здоровой стороны. Частотные же характеристики ЭМГ мышц больной и здоровой стороны не различались. В таких случаях, не было установлено и достоверных билатеральных различий в показателях латентности и амплитуды М-ответа мышц больной и здоровой стороны. Рис.1 иллюстрирует анализ произвольной и вызванной ЭМГ активности m . abductor hallucis у одной из пациенток с жалобами на боли в правой поясничной области с иррадиацией в стопу.

Рис.1. Пациентка (Л., 55 лет) с корешковым болевым синдромом справа на уровне L4- L5, «простреливающими» болями по ходу седалищного нерва и снижением чувствительности в правой стопе. А -образцы записей произвольной ЭМГ m . abductor hallucis слева (а) и справа (б); Б — спектры мощности ЭМГ сигналов за 4 сек сокращения m . abductor hallucis sin .(а) и dext .(б); В — максимальные М-ответы m . abductor hallucis слева (а) и справа (б) при дистальной электростимуляции n . tibialis (В).

Положительный эффект однократной эпидуральной блокады, отмечаемый непосредственно после инъекции, клинически проявлялся снижением интенсивности болевых ощущений до 0 — 2 баллов по 10-бальной шкале у 45% пациентов и до 3 — 4 баллов у 53% пациентов. У 2% пациентов интенсивность боли после блокады снизилась лишь на 2 — 3 балла, и эффект был расценен как неудовлетворительный. После окончания действия МА (в среднем, через 6 — 8 часов) интенсивность боли, в ряде случаев, возвращалась к исходной величине и сохранялась неизменной в течение 12 — 24 часов, лишь, после чего наблюдалось ее значительное снижение.

В то же время, благодаря использованию МА длительного действия, у большинства больных боль была значительно снижена после инъекции вплоть до начала противовоспалительного действия КС.

При анализе длительности существования болевого синдрома было отмечено стойкое улучшение состояния у 62% пациентов с давностью заболевания не более 6 — 8 недель, проявлявшееся снижением интенсивности болевых ощущений до 0 — 2 баллов по ЦРШ и положительной неврологической динамикой. В то же время, среди пациентов, страдающих болевым синдромом в течение 2 — 6 месяцев, значительное улучшение после однократной инъекции стероидного препарата и местного анестетика было достигнуто лишь в 33% случаев , а при длительности заболевания более 6 месяцев – — всего в 22% случаев.

Спустя 7 дней после повторной блокады (при недостаточном эффекте первой процедуры) положительный эффект был отмечен у остальных 38% больных с длительностью болевого синдрома 6 — 8 недель, у 33% больных с длительностью болевого синдрома от 2 до 6 месяцев и у 28% больных с длительностью боли свыше 6 месяцев. Таким образом, на данном этапе корешковый болевой синдром был купирован у почти 100% пациентов с давностью заболевания 6 — 8 недель, 66% пациентов, страдающих от боли в течение 2 — 6 месяцев и 50% пациентов с давность заболевания более полугода. Необходимо отметить, что в последней группе был отмечен наибольший процент больных со стенозом спинального канала или признаками секвестрации межпозвонкового диска. В остальных случаях отмечали незначительное улучшение или отсутствие эффекта.

Отдельным пациентам с сохраняющимися корешковыми болями были показаны 3-я и 4-я эпидуральные блокады с применением тех же доз препаратов, что и при второй инъекции. Данная процедура была эффективной у 28% больных в группе с длительностью заболевания от 2 до 6 месяцев и у 23% пациентов со сроком болевого синдрома свыше 6 месяцев (т. е. В 94% и 73% случаев соответственно).

У пациентов при неэффективности 3 или 4-кратной эпидуральной анальгезии и отказе от оперативного лечения мы использовали паравертебральную интракорешковую блокаду на том же уровне. Отступая 2-3 см от остистого отростка на уровне L 4- L 5 иглой для спинальной анестезии перпендикулярно к поверхности тела, проводили иглу до уровня поперечного отростка позвонка и, изменив угол наклона, проводили иглу под ним. После достижения нервного корешка, что сопровождалось ощущением «удара током» вводили 10 мл 0,125% раствора маркаина или наропина в сочетании с 1 мл дипроспана или дексаметазона. В течение 10 минут развивалась анестезия нижней конечности, сопровождавшаяся моторным блоком, которая сохранялась в течение 4-7 часов после блокады. При необходимости проводили от 1 до 4 процедур. Данная методика позволила достигнуть эффекта у 50% пациентов с неэффективностью эпидурального обезболивания.

Следует отметить, что одним из основных клинических критериев эффективности обезболивания является симптом «укорочения» боли. При эффективной терапии боль «фрагментировалась» и сохранялась лишь в нижних отделах спины и зоне голени. При сохранении боли в нижних отделах спины использовали блокаду в зоне 2-3 крестцовых отверстий (сакральная блокада), которые достигались внутримышечной иглой на глубине 2-4 см от поверхности кожи с последующей инъекцией 20 мл 0,125% раствора маркаина или наропина с 2 мл мильгаммы и 1 мл дипроспана или дексазона. Пациент оставался в положении на животе в течение 10-15 минут. Проводили от 2 до 5 процедур. При сохранении боли в области голени использовали введение раствора местного анестетика (0,125-0,25% раствора маркаина или наропина) в сочетании с мильгаммой в триггерные точки голени из расчета 1-2 мл раствора в одну зону. Указанная тактика обеспечила эффективное обезболивание у 90% пациентов.

После купирования острого болевого синдрома больным проводили активную реабилитацию, включавшую в себя курсы иглорефлексотерапии, искусственной коррекции движений при помощи многоканальной электромиостимуляции, занятия в бассейне, лечебную физкультуру, массаж.

Успешное лечение приводило к относительной нормализации ЭМГ показателей, сопровождающейся, прежде всего, увеличением площадей спектральной мощности ЭМГ сигналов, а, следовательно, и повышением мышечной силы. В связи с такими наблюдениями, предполагалось, что при нормализации мышечной активности после проведенной терапии, начинало функционировать большее количество альфа-мотонейронов, которые были блокированы в первоначальной записи в момент обращения больного за лечебной помощью.

Обсуждение клинических результатов.

Обсуждая полученные результаты, необходимо подчеркнуть ведущую роль воспаления в патогенезе корешкового болевого синдрома. Исследования нервных корешков при ламинэктомии в подавляющем большинстве случаев выявляют их воспаление и отечность ( Rydevic B ., Brown M . D ., Ludborg G ,

1984). Исчезновение отрицательного давления в эпидуральном пространстве рассматривают как проявление экссудативного воспалительного процесса с соответствующим повышением капиллярной проницаемости и считают значимым в генезе боли (К epes E . R ., Duncalf D .,1985) Положительный эффект ГКС во многом обусловлен воздействием на периневральную гемодинамику, результатом чего является уменьшение отечности корешка без изменения размеров грыжевой части диска. Параллельно снижается экссудация протеина и других макромолекул, что немаловажно для предупреждения развития сопутствующих адгезивных процессов ( Rydevic B ., Brown M . D ., Ludborg G
,
1984, McCarron R ., Wimpee M .,1987). Известно, что корешковый болевой синдром в 30% случаев сопровождается наличием экстрадурального спаечного процесса ( Johansson A ., Hao J ., Sjolund B .1990 Kirkaldy — Willis W . H .1984), способствующего ущемлению спинального нерва вследствие фиксации твердой оболочки и нарушения свободного движения нерва в межпозвонковом отверстии. В то же время, показан положительный эффект ГКС при экспериментально вызванных спаечных процессах (адгезивном арахноидите) – предотвращение адгезии в остром периоде за счет торможения гигантоклеточных гранулем и роста фиброзной ткани (К epes E . R ., Duncalf D .,1985).

Эффект кортикостероидов (в большей степени суспензионных форм) при данной патологии является прямым и выражен при местном применении. Локальная терапевтическая концентрация нередко сохраняется в течение двух недель после инъекции ( Burn J . M ., Langdon L .1974 )

. Эпидурально введенные ГКС (за исключением гидрокортизона) не обладают повреждающим или раздражающим действием на нервную ткань, что подтверждено экспериментальными и клиническими исследованиями ( Abram S . E ., Marsala M ., Yaksh T . L .1994, Van Zundert J ., Van Buyten J . P ., Vueghs P . et al .1999,2000). Очевидно, что устранение боли сразу после инъекции обусловлено непосредственным действием местного анестетика и связано с развитием сенсорной эпидуральной блокады, подавляющей афферентацию с соответствующей релаксацией мышц и связок поясничного отдела позвоночника, что разрывает порочный круг боль — мышечный спазм — боль. Однако данный эффект у больных с грыжами межпозвонковых дисков носит временный характер, что подтверждается возобновлением болевых ощущений у больных, которым для снижения боли вводили только местные анестетики (на ранних этапах наших исследований). В то же время, нельзя забывать, что разрыв порочного круга, параллельно с противовоспалительным эффектом ГКС, снижает компрессию межпозвонкового диска, а это, в свою очередь, уменьшает размер грыжи за счет снижения внутридискового давления и потери жидкости поврежденными тканями диска, т. е. ведет к ее «подсыханию».

Как было показано выше, эпидуральное введение стероидов больным с корешковым болевым синдромом является патогенетически обоснованным. Очевидно, что эффект данной терапии и скорость регрессии патологических симптомов непосредственно зависят от стадии патологического процесса. Так, в ранние сроки компрессии корешка (6 — 8 недель), когда болевой синдром связан, по всей видимости, с периневральным отеком вследствие стаза и увеличения проницаемости эпиневральных сосудов, стойкий положительный эффект после однократной инъекции был достигнут у 62% больных. В данном случае, при отсутствии дегенеративных нейрональных изменений (фиброз, спаечный процесс) легко достижима диффузия препаратов к нервным волокнам и купирование отека вследствие нормализации микроциркуляторных процессов. В тех случаях, когда однократная инъекция ГКС не улучшает состояния пациента, следует предположить переход патологического процесса в следующую стадию – интраневрального отека вследствие длительной (более 7 — 8 недель) и (или) интенсивной компрессии ( Rydevic B ., Brown M . D ., Ludborg G ,

1984). При этом нерв реагирует на травму демиелинизацией и аксональной дегенерацией, реактивным воспалением, обусловленным раздражающим воздействием продуктов дегенерации пульпозного ядра диска и резким повышением проницаемости интра- и эпиневральных сосудов ( Rydevic B ., Brown M . D ., Ludborg G
,
1984, McCarron R ., Wimpee M .,1987). Нарушение проводимости нервных импульсов через пораженный участок нерва в сочетании с гиперчувствительностью к механическим стимулам создает возможность генерации эктопической нейрональной активности ( Devor M . 1989,1991).

Очевидно, положительный эффект используемых препаратов при этом обусловлен как снижением проницаемости микрососудов, так и подавлением активности эктопических очагов, свойственным местным анестетикам даже в субтерапевтических концентрациях ( Devor M . 1989), а также снижением проводимости по нервным волокнам, достигаемым воздействием и местных анестетиков, и ГКС ( Johansson A ., Hao J ., Sjolund B . 1990). Изменения характера патологического процесса определяют необходимость выполнения повторной эпидуральной блокады. В то же время, на следующей стадии снижается эффективность использования указанной лечебной методики. Видимо, она зависит от интенсивности развития адгезивных процессов в заинтересованном корешке и эффективности их предотвращения при помощи применяемых препаратов. Развитие интра- и экстраневрального фиброза препятствует диффузии активных агентов к нервным волокнам. Мы не считаем целесообразным выполнение большего чем четыре числа лечебных эпидуральных блокад, поскольку при этом возрастает риск возникновения осложнений, а вероятность улучшения состояния мала.

Отсутствие лечебного эффекта после четырехкратной эпидуральной инъекции стероидного препарата и местного анестетика в сочетании с акупунктурой и медикаментозной терапией может рассматриваться как показание к проведению хирургического вмешательства. Однако отказ больного от операции служит основным показанием к использованию других методик регионарной анальгезии – паравертебральных интракорешковых блокад, которые нередко эффективны у больных с спаечным процессом в области эпидурального пространства. Использование сакральной блокады и блокады триггерных зон голени ставит целью полное купирование болевого синдрома, увеличение двигательной активности пациента и открывает возможности для его полной физической реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гнездилов А. В., Овечкин А. М., Кукушкин М. Л. и соавт. Современные принципы мультидисциплинарного лечения боли в ортопедической клинике. // Анест. и реаниматол. – 1998. – N.5. – С.46-51.
2. Гнездилов А. В. Диагностика и лечение фантомного и вертеброгенного болевых синдромов: автореф. дисс. докт. мед. наук. – М., 1999. – 43 с.
3. Gnezdilov A., Ovechkin A., Syrovegin A., Kukushkin M., Hasanov I. The role of epidural ropivacaine in the treatment of radicular pain. // Abstr.Book «Pain in Europe III», EFIC 2000. – Nice, France, Sept.27-30, 2000 — Р .238.
4. Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Загорулько О.И., Цибуляк В.И. Измерение и контроль боли: фундаментальные и прикладные аспекты//Вестник РАМН – 2002. — №7. – С.9-19.
5. Гнездилов А.В., Сыровегин А.В., Загорулько О.И., Овечкин А.М. Техника электромиографической диагностики в современной клинике// Москва, Изд-во «Наука» — 2003. — 311 стр.
6. Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В., Медведева Л.А. Терапия острого корешкового синдрома с использованием глюкокортикоидных препаратов в практике отделения терапии боли// Терапевтический архив – 2004-№4.
7. Abram S. E., Marsala M., Yaksh T. L. Analgesic and neurotoxic effects of intrathecal corticosteroids in rats. // Anesthesiology. — 1994. – V.81. –P.1198-1205.
8. Apathy A.., Penzner G., Licker E. et al. Caudal epidural injection in the management of lumbosacral nerve pain syndromes. // Orv Hetil. — 1999 — May 9,140 (19):1055-8.
9. Burn J.M., Langdon L. Duration of action of epidural methyl-prednisolone. A study in patients with the lumbo-sciatic syndrome. // Amer. J. Phys. Med. — 1974.- V.53.- P.29-34.
10. Devor M. The pathophysiology of damaged peripheral nerves. // Textbook of Pain. — London, 1989. — P.63-81.
11. Devor M. Neuropathic pain and injured nerve: peripheral mechanisms. // Brit. Med. Bull.- 1991.- V.47.- P.619-630.
12. McCarron R., Wimpee M., Hudkins P., Laros G. The inflammatory effect of nucleous pulposus: a possibly element in the pathogenesis of low back pain. // Spine. — 1987.- V.12. — P.758-764.
13. Johansson A., Hao J., Sjolund B. Local corticosteroid application blocks transmission in normal nociceptive C-fibres. // Acta Anaesth.Scand.-1990.- V.34.-P.335-338.
14. Rydevic B., Brown M.D., Ludborg G. Pathoanatomy and Р athophysiology of Nerve Root Compression. // Spine. — 1984. — V.9. — P.7-15.
15. Van Zundert J., Van Buyten J. P., Vueghs P. et al. Current use of epidural corticosteroids in Belgium: results of a recent survey. // Pain Digest — 1999 – 9, 228-229.
16. Van Zundert J., Brabant S., Van de Kelft E. et al. Safety of epidural steroids in daily practice:evaluation of more than 4000 administrations. // Int. Monitor. Reg. Anaesth. Pain Ther. – 2000-12,122.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.238-247