Эндопротезирование голеностопного сустава: все секреты операции

Голеностоп – сложный сустав, который со временем может утратить свою функциональность. Если ситуация достаточно серьезная, можно требоваться оперативное вмешательство и эндопротезирование голеностопного сустава

. Суть метода заключается в замене непригодных частей сустава частично или полностью.

Голеностопный сустав служит для соединения голени и стопы. Именно он отвечает за стабильность опоры, амортизацию при прыжках, ходьбе, нагрузках, правильность движения нижних конечностей. Благодаря голеностопы человек может ходить по неровным и наклонным поверхностям, прыгать, становиться на носочки.

Современные эндопротезы

отличаются высокой функциональностью, инновационными материалами и высокотехнологичными методами изготовления. Искусственная конструкция способна полностью заменить поврежденные элементы за счет идентичного натуральному суставу строения. Это и грает решающую роль в успехе. Протез может служить 15 и более лет при условии правильной установки и эксплуатации.

В каких случаях показано эндопротезирование

Артрозу подвержен верхний голеностопный сустав, образованный из непосредственно голеностопного сустава, большеберцовой и малоберцовой костей. На поздних стадиях пациенты страдают от хронических болей и не могут нормально передвигаться. Если консервативная терапия бессильна, им рекомендуют замену верхнего голеностопного сустава. После операции:

• боли затихают;
• нормализуется походка, хоть и полностью восстановить подвижность невозможно;
• пациент снова может выполнять ежедневные задачи.

Около 90 % пациентов остаются довольны результатами эндопротезирования голеностопа

Какие осложнения могут возникнуть

Негативные последствия могу быть вызваны несоблюдением правил поведения в период после операции, особенностями организма пациента, а также возникать из-за неправильных действий врачей. Среди возможных проблем:

• Трудное заживление раны.
• Перелом.
• Присоединение инфекции, отек, покраснение, нагноение в месте раны.
• Образование тромба.

К отделанным осложнениям относятся:

• Ограниченность движений или потеря подвижности.
• Нестабильное положение импланта.
• Погружение имплантатов в кость.
• Преждевременный износ протеза.

Виды артроза голеностопа

Артроз голеностопа возникает не только из-за возрастных изменений в суставах. Его могут спровоцировать травма хряща, растяжение связок, вальгусное плоскостопие, ревматизм. К остеоартрозу приводят также искривленное положение оси ног, нарушение обмена веществ, ревматизм и другие патологии.

Различают несколько разновидностей артроза голеностопного сустава. В зависимости от его вида пациенту подбирают подходящий метод хирургического вмешательства.

• При концентрическом артрозе таранная кость находится по центру.
• При эксцентрическом – она смещена.
• Бывает также заднее и переднее центрирование.
• Вальгусный и варусный артроз.

Если заболевание сопровождается некрозом кости и зашло в запущенную стадию, эндопротезирование бессмысленно. По результатам диагностики врач принимает решение, оценивает состояние связок, положение заднего отдела и свода стопы: операция показана далеко не всегда и помогает далеко не всем.

К операции по замене голеностопного сустава нужно серьезно подготовиться

Противопоказания

Вмешательство нельзя осуществить в ряде случаев:

• При наличии воспалений в области сустава.
• В периоды обострений иммунных и других патологий.
• При острых инфекциях.
• При декомпенсации кровотока в нижних конечностях.
• При сильной деформации сочленений.
• При тяжелом остеопорозе.
• При отсутствии лодыжки.
• При болезни Шарко.

Решение о проведении операции проводится индивидуально в таких случаях:

• Пожилым пациентам.
• Пациентам с лишним весом.
• При онкологических заболеваниях.
• При расстройствах психики.
• При других хронических патологиях.

Состояние пациента оценивается и выносится решение о целесообразности оперативного вмешательства. В любом случае потенциальная польза операции сопоставляется с возможным вредом здоровью пациента.

Какие есть варианты лечения

При артрозе голеностопа практикуют такие виды эндопротезирования сустава:

• Установка протеза из титана с подвижной сердцевиной из полиэтилена. Вариант подходит, даже если хрящ полностью истерся. Технология эндопротезирования голеностопа сильно усовершенствовалась за последние 10 лет и постепенно начала вытеснять «золотой стандарт» (артродез).
• Артродез – терапевтическое обездвижение для того, чтобы снять болезненность при нагрузке на сустав. После операции походка нарушается, увеличивается нагрузка на тазобедренный и соседние голеностопные суставы. Период реабилитации – не менее 4 месяцев. Артродез приходит на помощь, если эндопротезирование противопоказано.
• Остеотомия – изменение таранной и пяточной костей так, чтобы переместить здоровые хрящи в область главной нагрузки и сохранить сустав.

Что лучше – эндопротезирование голеностопного сустава или артродез? Рассуждения эксперта – в видео:

Методика проведения эндопротезирования голеностопного сустава

Перед проведением хирургического вмешательства пациентам в немецких клиниках проводят обследование, которое включает в себя:

• общий осмотр;
• осмотр опорно-двигательного аппарата;
• рентгенологическое исследование;
• ЭКГ;
• лабораторные анализы.

Планируя операцию, врачи подбирают сегменты имплантата, используя стандартные шаблоны, которые накладываются на рентгеновский снимок. Подготовка к хирургическому вмешательству заключается в проведении ряда физиотерапевтических процедур, способствующих улучшению кровоснабжения, а также в наложении специальных повязок, которые после операции позволяют поддерживать усиленное кровоснабжение области голеностопа.

Эндопротезирование голеностопного сустава проводится с соблюдением всех правил стерильности. Правильная предоперационная подготовка и подбор оптимального вида эндопротеза позволяют предотвратить возможные послеоперационные осложнения.

Операция начинается с того, что хирург делает передний разрез вдоль голеностопного сустава и отодвигает в сторону сосуды, нервы и сухожилия. Он открывает суставную чашечку и резецирует разрушенные части сустава, а также хрящи берцовой и таранной костей. После этого удаленные ткани меняются на искусственный материал.

Обычно такая операция в медицинских центрах Германии проводится под общей или спинномозговой анестезией. Продолжается эндопротезирование голеностопного сустава менее часа. В осложненных случаях она может занять по времени около двух часов.

Особенности современного подхода к эндопротезированию голеностопа

При эндопротезировании удаляют малую часть таранной кости, а губчатая костная ткань срастается с поверхностью эндопротеза. Чем плотнее кость, тем более стабильным будет протез.

В последние годы возможности эндопротезирования расширились, операционные методы лечения остеоартроза стали более прогрессивными. Хирурги-ортопеды прибегают к сопроводительным мерам для улучшенной фиксации протеза. В их числе – коррекция опоры, пластика большеберцовой коллатеральной и наружной связок, рефиксация и подтяжка связок, другие операции, улучшающие стабильность в положении стоя, при максимальной нагрузке на протез. Подобные мероприятия проводят за несколько месяцев до эндопротезирования.

Чтобы протез прослужил максимально долго, на подготовительном этапе хирурги устраняют деформации, полученные вследствие аварий и травм. Чем больше отклонений оси от нормы, тем быстрее наступит износ протеза. Поэтому врачи стремятся правильно выставить задний отдел стопы и избавиться от деформаций.

Кафедра травматологии и ортопедии

статья в формате PDF

DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.1.40-45
УДК 617.3
© Михайлов К.С., БулатовА.А., Плиев Д.Г., Сорокин Е.П., Гуацаев М.С., 2018

К.С. Михайловa, А.А. Булатов, Д.Г. Плиев, Е.П. Сорокин, М.С. Гуацаев

ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, 195427, Россия

резюме:

Цель исследования: Провести анализ ближайших и отдаленных результатов операций эндопротезирования голеностопного сустава.
Материал и методы: Проведен анализ результатов лечения у 71 пациента, перенесших операции эндопротезирования ГС, в период с 2003 по 2014 год, которые были разделены на две клинические группы.
Результаты: Признаков нестабильности компонентов эндопротезов не наблюдалось ни у одного из 31 больного на протяжении первого года наблюдения. Однако через два года после операции у 6 (19,4%) пациентов появились признаки асептической нестабильности различных компонентов эндопротезов.
В ходе изучения отдаленных результатов эндопротезирования ГС у 16 (40%) обследованных больных были отмечены рентгенологические признаки асептической нестабильности компонентов установленных эндопротезов.
Выводы: Операции эндопротезирования ГС при отсутствии неудовлетворительных исходов обеспечивают хорошие или удовлетворительные результаты лечения у подавляющего большинства обследованных больных: 100% по ВАШ и 96% по шкале AOFAS – через 2 года; 100% по обеим шкалам – через 3 года; 92,3% – через 5 лет и 85,7% – через 7 лет после проведенного оперативного лечения. При этом динамика различных изученных показателей была в целом сходной, но имела и некоторые различия.

ключевые слова нет: голеностопный сустав, деформирующий артроз голеностопного сустава, эндопротезирование ГС, факторы риска неудовлетворительных исходов лечения.

THE RESULTS OF ANKLE JOINT ARTHROPLASTY WITH THIRD GENERATION MODELS PROTHESIS

Mikhaylov K.S.A, Bulatov A.A., Pliev D.G., Sorokin E.P., Guatsaev M.S.

Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, 195427, Russia

summary :

e purpose: e aim of this study was to make a comparison in patients who undergo ankle arthroplasty in short and long term follow up period.
Material and methods: We evaluated the e ciency of ankle joint replacement (71 patients). All patients were divided into 2 groups – prospective (6, 12 and 24 months) and retrospective (3, 5, 7 and 10 years). e results were evaluated with the help of a visual analogue scale (VAS) and the 100-point AOFAS scale; we also performed x-ray examinations. e longest follow-up period was 10 years.
Results: ere were no signs of instability of the endoprosthesis components in any of the 31 patient during the rst year of follow up. However, two years a er surgery in 6 (19,4%) patients showed signs of aseptic instability of the various components of the implants. Also we identi ed a signi cant risk factor for the most frequent complication, which was aseptic instability of the implant components.
Conclusion: TAR in the absence of unsatisfactory results provide good or satisfactory results of treatment in the vast majority of patients: 100% for VAS and 96% on a scale of AOFAS – 2 years; 100% on both scales – 3 years; 92,3% a er 5 years and 85.7 percent – 7 years a er operative treatment. e dynamics of the di erent studied parameters were generally similar but had some di erences.

key words: ankle joint, arthrosis of the ankle joint, ankle arthroplasty, risk factors .

Введение

В настоящее время особое внимание уделяется хирургическому лечению пациентов с деформирующим артрозом ГС различной этиологии [1,2,3,4]. Такое внимание определяется, прежде всего, высокой частотой встречаемости указанной патологии, которой страдает примерно один из 500 человек взрослого населения, болевым синдромом, значительными функциональными нарушениями, а также результатами лечения, далеко не всегда удовлетворяющими прооперированных пациентов [5,6,7].

У больных с указанной патологией применяются операции двух основных типов – артродезирование ГС, остающееся «золотым стандартом» хирургического лечения этой категории пациентов, как в нашей стране, так и во всем мире [8,9,10,3]. Вторым быстро развивающимся методом стало эндопротезирование голеностопного сустава [2,11,12].

Необходимо отметить, что если для артродезирования ГС факторы риска послеоперационных осложнений и показания к выбору этого метода хирургического лечения уже разработаны и проверены клинической практикой на протяжении длительного времени, то для эндопротезирования ГС они находятся еще в стадии разработки.

Актуальным является анализ ближайших и отдаленных результатов операций эндопротезирования голеностопного сустава. Цель исследования: провести анализ ближайших и отдаленных результатов операций эндопротезирования ГС третьим поколением моделей эндопротезов.

Материалы и методы

В исследование включен 71 пациент, перенесших операции эндопротезирования ГС, в период с 2003 по 2014 год. Обследование проводили в сроки до двух лет после операций (31 пациент) проспективная группа, а также отдаленные исходы, изученные через 3, 5, 7 и 10 лет (40 пациентов) ретроспективная группа. Прежде всего, оценивали стабильность установленных имплантатов на основании рентгенологических и клинических критериев. Затем выделяли подгруппу пациентов без признаков асептического расшатывания эндопротезов и оценивали в ней ближайшие исходы лечения в динамике, сравнивая их с данными, полученными у пациентов с пораженными суставами до операции. Исходы лечения больных с развившейся нестабильностью компонентов эндопротезов оценивали отдельно и выявляли у них факторы риска указанного патологического состояния.

Всем пациентам проводили рентгенологическое обследование, включавшее рентгенографию стоп в двух проекциях, анкетирование по шкалам ВАШ и AOFAS.

Рентгенологическое обследование, проведенное до оперативного лечения, показало, что большинство пациентов имели поздние стадии деформирующего артроза ГС по классификации J.H. Kellgren с соавторами (1957) [13] (табл. 1).

Результаты

Признаков нестабильности компонентов эндопротезов не наблюдалось ни у одного из 31 прооперированного больного на протяжении первого года наблюдения.

Однако через два года после операции у 6 (19,4%) пациентов появились признаки асептической нестабильности различных компонентов эндопротезов. Соответствующие рентгенологические признаки включали: появление рентгенопрозрачных линий и зоны перегрузочного склероза на границе кость-имплантат, а также кистовидную перестройку костной ткани вокруг имплантированных конструкций (рис. 1).

Клинико-функциональные показатели были изучены у пациентов без осложнений в сроки через 6, 12 и 24 месяца после операций. Средние значения суммированы в таблице 2.

Проведенные обследования больных показали, что уже через 6 месяцев после операций выраженность болевого синдрома достоверно (Р<0,05) снижалась в среднем более чем на 6 баллов по визуально-аналоговой шкале. В дальнейшем – через 12 и 24 месяца после оперативного лечения средние значения этого показателя постепенно снижались с 2,2±0,2 до 1,8±0,2 балла. Похожую динамику продемонстрировали показатели по шкале AOFAS. К полугодовому сроку функциональные возможности прооперированных ГС достоверно (Р<0,01) увеличивались более чем в три раза (с 25,0±2,0 до 79±3,7 баллов). Далее к двухлетнему сроку значения этого показателя существенно не изменялись.

Помимо этого, нами была проведена качественная оценка результатов хирургического лечения 25 пациентов без осложнений через два года после операций эндопротезирования ГС с использованием известных оценочных критериев – шкал ВАШ и AOFAS

Следует отметить, что результаты качественной оценки по обеим использованным шкалам почти совпали. У подавляющего большинства пациентов через два года после операций были получены хорошие (56–60%) или удовлетворительные (40%) исходы лечения. Достоверно снизилась выраженность болевого синдрома и существенно повысились функциональные возможности прооперированных суставов.

Хороший клинический результат, полученный в проспективной группе через два года после эндопротезирования ГС, иллюстрирует клиническое наблюдение (рисунок 2-3).

Функция левого ГС восстановилась через два года почти в полном объеме (рис. 3.)

В ходе изучения отдаленных результатов эндопротезирования ГС – у 16 (40%) обследованных больных были отмечены рентгенологические признаки асептической нестабильности компонентов установленных эндопротезов, оказывавшие существенное влияние на выраженность болевого синдрома и функциональные возможности оперированных конечностей. Поэтому все больные были разделены на две подгруппы: без указанного осложнения (24 человека) и с признаками его наличия (16 человек). Следует особо отметить, что доля пациентов с неудовлетворительными исходами оказалась столь высокой (40%) потому, что они целенаправленно обращались в учреждение, где им были выполнены операции эндопротезирования ГС. Больные же с хорошими исходами лечения отказывались пройти обследование в отдаленном периоде после операций. Поэтому реальная доля рассматриваемых неудовлетворительных результатов могла быть существенно меньше.

В результате рентгеновского обследования выявлены признаки нестабильности (рис. 4 а, б).

Через 5 лет после эндопротезирования ГС было осмотрено 23 пациента и выявлено 10 (43,5%) случаев нестабильности имплантатов. Была диагностирована асептическая нестабильность обоих компонентов эндопротезов (рис. 5).

В ходе анализа результатов оперативного лечения через 7 лет после эндопротезирования ГС было осмотрено 8 больных, прооперированных в 2005 – 2008 годах. У одного из них (12,5%) с установленным эндопротезом Star (Waldemar Link) была выявлена асептическая нестабильность обоих компонентов эндопротеза. Однако следует отметить, что у 13 (56,5%) из 23 пациентов, обследованных через 5 лет, а также у 7 больных, осмотренных через 7 лет после операций, на изученных рентгенограммах определялась хорошая вторичная фиксация компонентов установленных эндопротезов без наличия признаков их расшатывания и нестабильности (рис. 6), а также отсутствие соответствующих жалоб.

Через 10 лет после эндопротезирования ГС были обследованы трое больных, прооперированных в период с 2003 по 2005 год. У двоих из них выявлена небольшая угловая миграция большеберцового компонента установленных конструкций эндопротеза Star (W. Link) без признаков прогрессирования (рис. 7).

Несмотря на наличие мелкоочаговой кистовидной перестройки костной ткани вокруг имплантатов, положение компонентов эндопротезов оставалось правильным и стабильным. При этом у всех пациентов клинико-функциональные показатели прооперированных суставов к обсуждаемому сроку были расценены хорошие или удовлетворительные.

Следует также отметить, что у большинства обследованных пациентов (у 24 из 40 или в 60% наблюдений) не было выявлено признаков патологических изменений костной ткани и признаков нестабильности установленных конструкций в сроки от 3 до 10 лет после выполненных операций. Полученные рентгенологические данные дополняют результаты наших клинико-функциональных исследований, которые представлены далее.

При оценке изученных клинико-функциональных показателей в отдаленном периоде после операций эндопротезирования ГС было установлено, что значения визуальной аналоговой шкалы боли при первом контрольном осмотре значительно ниже по сравнению с дооперационным их уровнем. Так, через 3 года после операции среднее значение по ВАШ соответствовало 2,2±0,3 баллам (табл. 3). При наблюдении через 5 лет значения по этой шкале составило 2,4±0,4 балла, а через 7 лет возросло до 2,6±0,5 баллов.

Сходную тенденцию мы наблюдали в отношении балльного показателя по шкале AOFAS. Через 3 года после операции его среднее значение соответствовало 79±3,5 баллам, при наблюдении через 5 лет – 76±3,2 баллам, а через 7 лет это значение составило 73±3,32 баллов.

Таким образом, было установлено, что в период от 3 до 10 лет после операций наблюдается равномерное, но небольшое увеличение выраженности болевого синдрома по ВАШ и умеренное (на 7,6%) уменьшение балльного показателя по шкале AOFAS.

Проведенный анализ изменений функционального состояния прооперированных ГС в сроки от 3 до 10 лет после оперативного лечения показал у пациентов без неудовлетворительных исходов в среднем хорошие балльные показатели по шкалам ВАШ и AOFAS. Через 5 лет у 76,9% больных среднее значение по ВАШ составило 2,4±0,4 баллов, а по шкале AOFAS – 76±3,2 баллов, что соответствует оценочной категории «хорошо».

При этом оба этих показателя отличались в лучшую сторону более чем в три раза по сравнению с соответствующими дооперационными значениями.

Обсуждение полученных результатов

Операции эндопротезирования ГС при отсутствии неудовлетворительных результатов обеспечивают хорошие или удовлетворительные результаты у подавляющего большинства обследованных больных: 100% по ВАШ и 96% по шкале AOFAS – через 2 года; 100% по обеим шкалам – через 3 года; 92,3% – через 5 лет и 85,7% – через 7 лет. При этом динамика различных изученных показателей была в целом сходной, но имела и некоторые различия.

В частности, выраженность болевого синдрома в области прооперированного сустава, оцененная по ВАШ, была минимальной через 2 года после операций и постепенно возрастала в дальнейшем, достигая максимума к десятилетнему сроку наблюдения. Функциональные возможности ГС, определявшиеся по шкале AOFAS, достигали максимальных средних значений в баллах уже через 6 месяцев после оперативного лечения, сохранялись на этом уровне до трехлетнего срока, а затем постепенно снижались на протяжении последующих 7 лет. Амплитуда движений в ГС (сгибание/разгибание) возрастала после эндопротезирования в среднем только на 40 и достигала максимальных средних значений, соответствующих примерно 75% от нормы, через 6 месяцев.

Однако, следует особо отметить, что у обследованных пациентов, без признаков асептической нестабильности установленных эндопротезов ГС, средние значения изученных показателей (за исключением амплитуды движений) через 10 лет после выполненных операций были достоверно лучше (Р<0,05) дооперационных значений.

Приведенные выше результаты наших исследований в целом совпадают с аналогичными данными специальной научной литературы. В частности, известно, что анализ исходов применения эндопротеза ГС Hintegra (NewDeal) в сроки от одного года до 5 лет показал рост показателя по шкале AOFAS в среднем с 40,3 до 85,0 баллов [14]. В другой публикации приведены результаты применения эндопротеза Mobility (De Puy) у 233 пациентов в средние сроки наблюдения 32,8 месяца [15]. При этом было отмечено, что функция суставов после установки указанного эндопротеза улучшилась по шкале AOFAS в среднем с 48,2 до 84,1 балла, а болевой синдром по ВАШ регрессировал в среднем с 7,7 до 1,7 баллов. Однако объем движений в прооперированных ГС улучшился в среднем лишь на 2,1° (с 19,8° до 21,9°), что вполне согласуется с полученными нами данными.

Проведенные исследования показали, что асептическая нестабильность различных компонентов эндопротезов ГС является частым неудовлетворительным исходом проведенных операций [16]. В частности, оно встретилось у 6 (19,4%) из 31 пациента проспективной группы к двухлетнему сроку наблюдения после выполненных операций. При этом следует отметить, что в 5 (83,3%) из 6 таких случаев указанная патология наблюдалась у больных в возрасте от 40 до 54 лет, имевших в анамнезе переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, лодыжек или таранной кости, а также высокие функциональные нагрузки на ГС.

Полученные нами сведения в целом совпадали с таковыми, приведенными другими исследователями. Так, по данным различных зарубежных авторов, доля пациентов с асептической нестабильностью компонентов эндопротезов ГС варьирует от 3% до 13,7% в первые 5 лет после выполненных операций [17,18] и от 16% до 32% – в сроки от 5 до 10 лет после такого оперативного лечения [19,18].

Необходимо отметить, что при наличии рентгенологических признаков возникновения асептической нестабильности эндопротезов ГС снижение функциональных возможностей прооперированных суставов (по шкале AOFAS), а также нарастание интенсивности болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале) имеют значительные индивидуальные различия. Поэтому пациенты с асептической нестабильностью не всегда соглашались на проведение повторной операции, предполагавшей удаление имплантатов и артродезирование ГС. Такие ревизионные операции были проведены только у одного (16,7%) из 6 пациентов проспективной группы и у 7 (43,8%) из 16 больных ретроспективной группы. Большинство пациентов с асептической нестабильностью компонентов установленных эндопротезов предпочли сохранение установленных имплантатов.

Описанные выше факты свидетельствуют о том, что рентгенологические признаки нестабильности компонентов ГС далеко не всегда имеют выраженные клинические проявления. На наш взгляд, указанная особенность объясняет большой разброс в цифрах обсуждаемых неудовлетворительных результатов, имеющийся в публикациях различных авторов. Следует также отметить, что в работе учитывались именно рентгенологические признаки асептической нестабильности установленных имплантатов, что и определило достаточно высокие процентные доли пациентов с такими отрицательными результатами.

Особое внимание в нашем исследовании было уделено определению факторов риска развития асептической нестабильности эндопротезов ГС. В качестве таких факторов были определены: молодой (до 55 лет) возраст пациентов и связанные с ним высокие функциональные нагрузки на прооперированные суставы, а также деформации большеберцовой и таранной костей, формирующих суставные поверхности ГС, возникшие в результате предшествующих травм. Однако проведенный анализ показал, что фактором риска развития этого состояния является не столько наличие в анамнезе травм ГС, сколько имеющиеся деформации большеберцовой и таранной костей.

Следует особо отметить, что в специальной литературе имеются публикации, указывающие на прямую связь между развитием асептического расшатывания эндопротезов ГС и такими причинами, как выраженные деформации суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей [20,3,21], а также молодой возраст и высокая физическая активность пациентов, определяющие повышенные функциональные нагрузки на прооперированные суставы [22,23,24].

Список литературы/References

1. Емельянов В.Г. Компрессионный артродез голеностопного сустава / В.Г. Емельянов, А.В. Стоянов, А.Г. Денисов [и др.] // xIII научнопрактическая конференция SICOT : тез. докл. – СПб., 2002. – С. 46. [Emel’yanov, V.G. Kompressionnyi artrodez golenostopnogo sustava / V.G. emel’yanov A.V. Stoyanov, A.G. Denisov // xIII nauchnoprakticheskaya konferentsiya SICOT : tez. dokl. – SPb., 2002. – P. 46. In Russ]

2. Корышков Н.А. Обезболивание при операциях на стопе и голеностопном суставе (обзор литературы) / Н.А. Корышков [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2012. – No 3. – С.118-126. // Travmatologiya i ortopediya Rossii. – 2012. – No 3. – P.118-126. In Russ]

3. Weatherall J.M. Post-traumatic ankle arthritis / J.M. Weatherall, K. Mroczek, T. McLaurin // Bull. Hosp. Jt. – 2013. – Vol. 71, N 1. – P. 104-112.


4. Stapleton J.J. Supramalleolar osteotomy and ankle arthrodiastasis for juvenile posttraumaticankle arthritis / J.J. Stapleton, T. Zgonis // Clin. Podiatr. Med. Surg. – 2014. – Vol. 31, N 4. – P. 597-601. DOI: 10.1016/j. cpm.2014.08.001

5. Valderrabano V. etiology of ankle osteoarthritis / V. Valderrabano M. Horisberger, I. Russell [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2009. – Vol. 467, N 7. – P. 1800-1806.


6. Valderrabano V. Mobileand xed-bearing total ankle prostheses: is there really a di erence? / V. Valderrabano, G.I. Pagenstert, A.M. Müller // Foot Ankle Clin. – 2012. – Vol. 17, N 4. – P. 565-585. DOI: 10.1016/j.fcl.2012.08.005

7. Barg A. Treatment of the arthritic valgus ankle / A. Barg G.I. Pagenstert, A.G. Leumann // Foot Ankle Clin. – 2012. – Vol. 17, N 4. – P. 647-663. DOI: 10.1016/j.fcl.2012.08.007


8. Haddad S.L. Intermediate and long-term outcomes of total ankle arthroplasty and ankle arthrodesis. A systematic review of the literature / S.L. Haddad, J.C. Coetzee, R. estok // J. Bone Joint Surg. – 2007. – Vol. 89-A, N 9. – P. 1899-1905. DOI: 10.2106/JBJS.F.01149

9. van den Heuvel A. Total ankle replacement. Design evolution and results / A. van den Heuvel, S. Van Bouwel, G. Dereymaeker // Acta Orthop. Belg. – 2010. – Vol. 76, N 2. – P. 150-161.

10. Hintermann B. Conversion of painful ankle arthrodesis to total ankle arthroplasty. Surgical technique / B. Hintermann, A. Barg, M. Knupp, V. Valderrabano // J. Bone Joint Surg. Am. – 2010. – Vol. 92. – P. 55-66. DOI: 10.2106/JBJS.I.01301 


11. Abicht B.P. e INBONe II Total Ankle System / B.P. Abicht, T.S. Roukis // Clin. Podiatr. Med. Surg. – 2013. – Vol. 30. – P. 47-68. DOI: 10.1016/ j.cpm.2012.08.006 


12. Rush S.M. Salto Talaris xed-bearing total ankle replacement system / S.M. Rush, N. Todd // Clin. Podiatr. Med. Surg. – 2013. – Vol. 30. – P. 69-80. DOI: 10.1016/j.cpm.2012.09.002 


13. Kellgren J.H. Radiological assessment of osteoarthrosis / J.H. Kellgren, J.S. Lawrence // Ann. Rheum. Dis. – 1957. – Vol. 16, N 4. – P. 494-502. 


14. Hintermann B. e HINTeGRA ankle: shortand mid-term results / B. Hintermann, V. Valderrabano, M. Knupp, M. Horisberger // Orthopade. – 2006. – Bd. 35, H. 5. – S. 533-545. DOI: 10.1007/s00132-006-0941-y 


15. Rippstein P.F. Total ankle replacement with use of a new three-component implant / P.F. Rippstein, M. Huber, J.C. Coetzee, F.D Naal. // J. Bone Joint Surg. – 2011. – Vol. 93-A, N 15. – P. 1426-1435. DOI: 10.2106/ JBJS.J.00913 


16. Schipper ON, Haddad SL, Pytel P, Zhou Y. Histological Analysis of early Osteolysis in Total Ankle Arthroplasty. Foot Ankle Int. 2021 Apr;38(4):351-359. doi: 10.1177/1071100716682333. epub 2021 Dec 1. PubMed PMID: 28367690. 


17. Anderson T. Uncemented STAR total ankle prostheses. ree to eightyear follow-up of y-one consecutive ankles / T. Anderson, F. Montgomery, Å. Carlsson // J. Bone Joint Surg. – 2003. – Vol. 85-A. – P. 1321-1329. 


18. Barg A. HINTeGRA total ankle replacement: survivorship analysis in 684 patients / A. Barg, L. Zwicky, M. Knupp // J. Bone Joint Surg. Am. – 2013. – Vol. 95, N 13. – P.1175-1183. DOI: 10.2106/JBJS.L.01234 


19. Preyssas P. Total ankle arthroplasty – three-component total ankle arthroplasty in western France: a radiographic study / P. Preyssas, É. Toullec, M. Henry // Orthop. Traumatol. Surg. Res. – 2012. – Vol. 98. – S. 31-40. DOI: 10.1016/j.otsr.2012.04.005 


20. Wood P.L. Total ankle replacement: the results of 100 Mobility total ankle replacements / P.L. Wood, M.T. Karski, P. Watmough // J. Bone Joint Surg. – 2010. – Vol. 92-B, N 7. – P. 958-962. DOI: 10.1302/ 0301-620x.92B7.23852 


21. Schuberth JM, Christensen JC, Seidenstricker CL. Total Ankle Replacement with Severe Valgus Deformity: Technique and Surgical Strategy. J Foot Ankle Surg. 2021 Mar 3. pii: S1067-2516(17)30030-3. doi: 10.1053/ j.jfas.2017.01.030. PubMed PMID: 28268144. 


22. Lagaay PM, Schuberth JM. Analysis of ankle range of motion and functional outcome following total ankle arthoplasty. J Foot Ankle Surg. 2010 Mar-Apr;49(2):147-51. doi: 10.1053/j.jfas.2009.12.010. PubMed PMID: 20188281. 


23. Gougoulias N, Ma ulli N. History of total ankle replacement. Clin Podiatr Med Surg. 2013 Jan;30(1):1-20. doi: 10.1016/j.cpm.2012.08.005. epub 2012 Oct 6. PubMed PMID: 23164436. 


24. Winters B.S. e use of allogra in joint-preserving surgery for ankle osteochondral lesions and osteoarthritis / B.S. Winters, S.M. Raikin // Foot Ankle Clin. – 2013. – Vol. 18, N 3. – P. 529-542. DOI: 10.1016/ j.fcl.2013.06.011 


Информация об авторах 


Михайлов Кирилл Сергеевич – кандидат медицинских наук, младший 
научный сотрудник научного отделения лечения травм и их последствий; врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения No19 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России. e-mail, тел. +7-921-958-0458).


Булатов Александр Анатольевич – кандидат медицинских наук, врач травматолого-ортопедического отделения No19 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Плиев Давид Гивиевич –кандидат медицинских наук, руководитель научного отделения патологии тазобедренного сустава ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, заведующий травматолого-ортопедическим отделением No19.

Сорокин Евгений Петрович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научного отделения лечения травм и их последствий; врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения No7 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Гуацаев Максим Сосланович – лаборант-исследователь научного отделения патологии тазобедренного сустава; врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения No19 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Information about authors

Mikhaylov Kirill S. – Cand. Sci (Med), researcher, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics. e-mail

Bulatov Aleksandr A. – Cand. Sci (Med), Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopaedics, department No 19.

Pliev David G. – Cand. Sci (Med), researcher, head of department No19, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics.

Sorokin Evgeniy P. – Cand. Sci (Med), researcher, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics.

Guatsaev Maksim S. – researcher, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics.

Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding: e study had no sponsorship.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Con ict of interests: e authors declare no con ict of interest.

Для цитирования:

Михайлов К.С., Булатов А.А., Плиев Д.Г., Сорокин Е.П., Гуацаев М.С., РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ТРЕТЬИМ ПОКОЛЕНИЕМ МОДЕЛЕЙ ЭНДОПРОТЕЗОВ// Кафедра травматологии и ортопедии. 2021.No1(31). с. 40-45.

Как устроены современные эндопротезы голеностопа

Ранее пациентам устанавливали металлические протезы, которые плохо держались на цементе и не давали нужного результата. Сегодня хирурги-ортопеды используют только протезы третьего поколения, которые полностью срастаются с костью и надежно фиксируются, обеспечивая суставу естественную биомеханику.

• На таранную кость надевают специальную металлическую крышку.
• Поверхность большеберцовой кости накрывают металлической пластиной.
• Третий компонент протеза – это свободно двигающийся полиэтиленовый сердечник.

Водить автомобиль вы сможете не ранее чем через 2 месяца после операции

Варианты протезов

Первым поколением имплантатов стали искусственные приспособления, состоящие из двух частей. Они имели цементную фиксацию. Цемент мог выдавливаться за границы имплантата, поэтому кость сильно резецировали, чтобы этого избежать. Потом в практике эндопротезирования стали использоваться эти же протезы, но с бесцементным креплением.

В настоящее время в медицинской практике применяется 3 типа имплантатов:

• связанный;
• несвязанный;
• полусвязанный.

Такие протезы могут включать в себя два или три компонента. В зависимости от устройства имплантата, он имеет разные способы фиксации:

• в виде длинных или коротких ножек;
• в виде ребер;
• с костным цементом;
• бесцементный.

В настоящее время в Германии врачи используют самые современные искусственные заменители голеностопного сустава для протезирования. Наиболее распространенными являются имплантаты из керамики или легированного кобальтохромового сплава со специальным напылением, которое обеспечивает безопасную фиксацию.

Тотальные имплантаты последнего поколения отличаются устойчивостью, легкостью, комфортностью и стабильностью. Такие искусственные заменители голеностопного сустава не мешают ходить, заниматься спортом и управлять транспортными средствами. Они состоят из трех компонентов:

• закругленного покрытия на головку таранной кости;
• металлической пластины для покрытия нижнего плоского торца большеберцовой кости;
• ядра из полиэтилена, позволяющего двум другим компонентам подвижно опираться друг на друга и не соскальзывать.

Благодаря подобной конструкции имплантат надежно защищает все линии взаимных соприкосновений и подвижных взаимодействий голеностопа.

Как проходит операция

Эндопротезирование проводят под общим или местным наркозом. Пациент лежит на спине. Ногу перетягивают манжетой, чтобы предотвратить поступление крови (если операция будет затяжной). Для получения моментального изображения хирург использует мобильный рентгеновский аппарат под стерильным покрытием, что позволяет контролировать ход операции и локализацию протеза.

• Хирург делает надрез вдоль передней части сустава и ведет его вниз до тыльной части стопы.
• Сухожилия над суставом сдвигают в сторону.
• Открывают суставную капсулу, убирают часть костной ткани, чтобы получить хороший обзор.
• С помощью рентген-аппарата и специальных инструментов определяют ось и положение заднего отдела стопы для имплантации.
• Таранную кость покрывают металлическим колпачком (внутри него есть металлические штифты, позволяющие совершать движения).
• Поверхность сустава большеберцовой кости покрывают защитной металлической пластинкой, оба компонента также покрывают специальным слоем для надежного сращивания костной ткани.
• Устанавливают подвижное скользящее ядро.

После эндопротезирования пациент проводит в больнице 5-7 дней

Ход хирургического вмешательства

В соответствии с традиционной методикой артродез голеностопного сустава выполняют под общим наркозом открытым способом. Процедура длится 2-3 часа.

• На нижнюю треть бедра накладывают жгут. Скальпелем делают линейный разрез длиной 10 см вдоль сустава.
• Выполняют вскрытие и вращение сустава.
• Подготавливают поверхности таранной и большеберцовой костей. Проводят резекцию хрящевых тканей с помощью хирургического долота, устраняют окостенелости.
• Стопу выводят из неправильного положения. Таранную и большеберцовую кости сочленяют друг с другом в физиологически удобной позиции. Скрепляют металлическими приспособлениями.
• Послойно ушивают мягкие ткани, устанавливают дренаж.

При сильной деформации прибегают к остеотомии малой берцовой кости. Потери костной ткани восполняют трансплантатами – биологическим материалом, который берут у пациента. Если применяются системы наружной фиксации (аппарат Илизарова), гипсование не требуется. При использовании внутренних имплантатов из металла на конечность накладывают гипс. Скорость сращения костей зависит от индивидуальных особенностей пациента. Полное сращение происходит через 3-6 месяцев.

Артроскопический артродез выполняется с помощью артроскопа через небольшие разрезы. Метод характеризуется малой травматизацией тканей, быстрым периодом реабилитации, сниженными рисками осложнений. Хирургическое вмешательство выполняют под спиральной анестезией или общим наркозом.

Хирург удаляет гиалиновый хрящ и суставные части. Стопу ставят в нейтральное положение и фиксируют винтами. Первый винт соединяет таранную и большеберцовую кость, второй – таранную и малоберцовую кость. После операции на разрезы накладывают швы, раны закрывают повязками, обеспечивают обездвиживание.

Можно ли заниматься спортом с протезом голеностопа

После эндопротезирования пациенту выдают ряд ограничительных рекомендаций. Самое главное – отказаться от подъема тяжестей более 20 кг. Желательно носить специальную обувь, которая обеспечит стабильность при ходьбе, – особенно в первое время. В период восстановления могут назначить физиотерапевтические процедуры и лимфодренаж.

По окончании восстановительного периода, как правило, разрешают:

• ходить на лыжах;
• плавать;
• ездить на велосипеде;
• бегать трусцой;
• заниматься треккингом;
• играть в гольф.

После эндопротезирования про футбол, теннис или скоростной слалом придется забыть

Послеоперационная реабилитация

В послеоперационный период рекомендуется ограничить нагрузки, для чего используют гипсовую шину, костыли (не более 1-2 недель) или фиксатор. После снятия швов пациент проходит программу активной реабилитации, включающей различные виды ЛФК, физиотерапию и другие мероприятия, направленные на снижение отечности и восстановления двигательных функций. При соблюдении рекомендаций врача-реабилитолога, в течение двух месяцев пациенты полностью восстанавливаются и возвращаются к привычной активной жизни.

Вернуться в раздел: Артроскопия суставов

Каковы прогнозы?

Несмотря на новейшие технологии оперирования, прогнозы не очень утешительны. В 90 % случаев протез служит не более 8 лет. Повторные операции проводят нечасто – всего в 6-8 % случаев. Значит, по истечении этого времени пациент снова испытает боль и вспомнит об ограниченной подвижности.

После эндопротезирования бывают и осложнения. Рана над новым протезом заживает не быстро, голень отекает, не редкость и нагноение, образование сгустков крови и тромбозов. Иногда протез самопроизвольно теряет фиксацию, проседает и неожиданно быстро изнашивается. Поэтому опытные врачи рекомендуют пациентам хорошо подумать, прежде чем решиться на операцию. Во многих случаях избавиться от боли и вернуть подвижность суставу можно с помощью протеза синовиальной жидкости, без хирургического вмешательства.

Показания к операции

Артродезирование голеностопного сустава назначают при обнаружении следующих патологий:

• первичный артроз 3-4 степени;
• посттравматический артроз;
• хронический артрит в тяжелой форме;
• постоянная боль в суставе с усилением при небольших нагрузках;
• хромота, вызванная деформацией сустава;
• ограничение сгибательно-разгибательных движений;
• нарушение опорной способности стопы, разболтанность;
• паралич мышц голени на фоне полиомиелита;
• неправильное сращение перелома.

С помощью оперативного вмешательства устраняется стойкий болевой синдром, восстанавливается двигательная функция после продолжительного ограничения.