Теванат 70мг таб №4 купить в аптеке в Ижевске и Удмуртии

Теванат 70мг таб №4

Дозировка

70 мг

Действующее вещество

Алендроновая кислота

Производитель

Тева Фармацевтические Предприятия Лтд (Израиль)

Срок хранения

3 года

Условия хранения

При температуре не выше 30 °C

Номер регистрационного удостоверения

ЛС-002267 от 12.07.2018

Состав

Таблетки	1 табл.
активное вещество:
алендроната натрия моногидрат	81,2 мг
(соответствует 70 мг алендроновой кислоты)
вспомогательные вещества: МКЦ — 113,8; кроскармеллоза натрия — 3 мг; магния стеарат — 2 мг

Характеристика

Таблетки	1 табл.
активное вещество:
алендроната натрия моногидрат	81,2 мг
(соответствует 70 мг алендроновой кислоты)
вспомогательные вещества: МКЦ — 113,8; кроскармеллоза натрия — 3 мг; магния стеарат — 2 мг

Описание лекарственной формы

Белые или почти белые, плоские круглые таблетки с фаской и гравировкой «Т» на одной стороне.

Фармакокинетика

Всасывание.

При приеме внутрь натощак в диапазоне доз от 5 до 70 мг непосредственно за 2 ч до завтрака биодоступность алендроновой кислоты у женщин составляет 0,64%, у мужчин — 0,6%. Биодоступность алендроновой кислоты снижается на 40% при приеме натощак за 1–1,5 ч до завтрака. После употребления кофе и апельсинового сока биодоступность снижается примерно на 60%. Концентрация алендроновой кислоты в плазме крови после приема внутрь в терапевтической дозе находится ниже возможного предела определения (менее 5 нг/мл).

Распределение.

Связывание алендроновой кислоты с белками плазмы крови составляет около 78%. Алендроновая кислота распределяется в мягкие ткани, а затем быстро перераспределяется в кости, где происходит ее фиксация, либо выводится через почки.

Метаболизм.

Не подвергается биотрансформации.

Выведение.

Выводится в неизмененном виде. Процесс выведения характеризуется быстрым снижением концентрации алендроновой кислоты в плазме крови и крайне медленным высвобождением из костей.

Фармакодинамика

Алендроновая кислота действует как специфический ингибитор опосредованной остеокластами костной резорбции, понижает активность остеокластов, тормозит резорбцию костной ткани. Восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости. Увеличивает минеральную плотность костей позвоночника и других костей скелета, способствует формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой.

Противопоказания

повышенная чувствительность к алендроновой кислоте и другим компонентам препарата;

гипокальциемия;

состояния, приводящие к замедлению продвижения пищи по пищеводу (в т.ч. стриктуры или ахалазия пищевода);

неспособность пациента стоять или сидеть прямо в течение по меньшей мере 30 мин;

тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина <35 мл/мин);

тяжелые нарушения минерального обмена;

детский возраст;

беременность;

период грудного вскармливания.

С осторожностью:

заболевания ЖКТ в фазе обострения (в т.ч. дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), гиповитаминоз D.

Применение при беременности и кормлении грудью

В связи с недостаточными данными по применению алендроновой кислоты препарат Теванат® противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания.

Способ применения и дозы

Внутрь

Для обеспечения нормального всасывания препарата и снижения риска развития побочных реакций следует строго соблюдать рекомендации по применению и дозированию.

Рекомендуемая доза — 1 табл. (70 мг) 1 раз в неделю, запивая стаканом воды не менее чем за 30 мин до первого приема пищи, напитков или других ЛС. Запивают препарат только обычной водой, поскольку другие напитки (включая минеральную воду), пищевые продукты и некоторые лекарственные препараты могут снижать биодоступность препарата Теванат®. Таблетки нельзя разжевывать или рассасывать.

После приема препарата пациент должен сохранять вертикальное положение тела (стоя или сидя) в течение не менее 30 мин. Нельзя принимать препарат перед сном или до утреннего подъема с постели.

Пожилые пациенты.

Коррекция дозы не требуется.

Почечная недостаточность.

При Cl креатинина >35 мл/мин коррекция дозы не требуется.

Побочные действия

Частота развития побочных эффектов классифицирована согласно рекомендациям ВОЗ: очень часто (не менее 10%); часто (не менее 1%, но менее 10%); нечасто (не менее 0,1%, но менее 1%); редко (не менее 0,01%, но менее 0,1%); очень редко (менее 0,01%).

Со стороны ЖКТ:

часто — боли в животе, диспепсия, кислая отрыжка, диарея, запор, дисфагия, метеоризм, гастрит, язвенная болезнь желудка, изъязвление слизистой оболочки пищевода; нечасто — тошнота, рвота, гастрит, эзофагит, эрозия слизистой оболочки пищевода, язвенная болезнь желудка (в т.ч. осложненная кровотечением (мелена); редко — стриктура пищевода, изъязвление слизистой оболочки ротоглотки, перфорация пищевода, кровотечение из верхних отделов ЖКТ (связь с алендроновой кислотой не установлена).

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

часто — боль в костях, мышцах, суставах, судороги; редко — остеонекроз челюсти (в основном у онкологических пациентов, принимавших бисфосфонаты, однако подобные случаи отмечались и у пациентов, находящихся на терапии по поводу остеопороза); неизвестная частота — стресс-перелом проксимального отдела бедренной кости, связанный или не связанный с травмой.

Со стороны обмена веществ:

редко — симптоматическая гипокальциемия, обычно связанная с предрасполагающими состояниями, гипофосфатемия.

Со стороны ЦНС:

часто — головная боль, головокружение, нарушение вкусовых ощущений.

Со стороны органов чувств:

редко — увеит, склерит, эписклерит.

Аллергические реакции:

нечасто — сыпь, зуд, эритема; редко — сыпь, связанная с фотосенсибилизацией, крапивница, ангионевротический отек; очень редко — тяжелые кожные реакции, включая многоформную экссудативную эритему (синдром Стивенса-Джонсона) и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Прочие:

редко — преходящие симптомы, сходные с симптомами в острой фазе заболевания (миалгия, недомогание и редко лихорадка), обычно в начале лечения.

Взаимодействие

При одновременном приеме с пищей, напитками, содержащими кальций (включая минеральную воду), пищевыми добавками, антацидами и другими лекарственными препаратами для приема внутрь возможно нарушение всасывания алендроновой кислоты. В связи с этим интервал между приемом алендроновой кислоты и другими пероральными препаратами должен составлять не менее 30 мин.

Комбинированное применение алендроновой кислоты (но не одновременный прием) с препаратами эстрогенов не сопровождается изменением их действия и развитием побочных эффектов.

Прием преднизолона внутрь не сопровождается клинически значимыми изменениями биодоступности алендроновой кислоты.

НПВС усиливают побочное действие алендроновой кислоты на ЖКТ.

Передозировка

Симптомы:

возможны гипокальциемия, гипофосфатемия, диарея, изжога, эзофагит или эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки ЖКТ.

Лечение:

прием молока или кальцийсодержащего антацида для связывания алендроновой кислоты. Вследствие риска возникновения раздражения пищевода не следует вызывать рвоту. Пациент должен находиться в вертикальном положении.

Особые указания

Следует проявлять особое внимание к любым признакам возникновения побочных реакций в области пищевода. Пациент должен быть проинформирован о возможном риске повреждения слизистой оболочки пищевода при несоблюдении инструкции по применению и о необходимости прекращения приема препарата Теванат® и обращения к врачу при развитии дисфагии, боли при глотании, боли за грудиной, появлении или усилении изжоги.

В связи с имеющимся риском раздражения слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ, а также усугубления основного заболевания рекомендуется соблюдать осторожность при назначении препарата Теванат® пациентам с заболеваниями ЖКТ в фазе обострения, в т.ч. дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также недавно перенесенными (в течение предыдущего года) заболеваниями ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, активное кровотечение из ЖКТ, хирургическое вмешательство в верхнем отделе ЖКТ, кроме пилоропластики).

У пациентов с пищеводом Барретта терапию препаратом Теванат® следует начинать только после тщательной оценки соотношения предполагаемой пользы и возможного риска развития рака пищевода.

Имеются сообщения о случаях остеонекроза челюсти, обычно связанном с удалением зуба и/или местной инфекцией (в т.ч. остеомиелитом), у пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих схемы лечения, включающие бисфосфонаты (в первую очередь в/в). Многие из этих пациентов получали также химиотерапию и кортикостероиды. Также имеются сообщения об остеонекрозе челюсти у пациентов с остеопорозом, получающих пероральные бисфосфонаты. До применения бисфосфонатов пациентам с сопутствующими факторами риска (например рак, химиотерапия, лучевая терапия, терапия кортикостероидами, недостаточная гигиена полости рта) необходимо пройти стоматологическое обследование с соответствующим профилактическим лечением зубов. Пациентам, находящимся на лечении бисфосфонатами, следует, по возможности, избегать инвазивных стоматологических процедур. У пациентов с остеонекрозом челюсти, находящихся на терапии бисфосфонатами, стоматологические хирургические вмешательства могут привести к ухудшению состояния. При необходимости проведения хирургических вмешательств следует учитывать, что данные о возможности снижения риска развития остеонекроза челюсти после отмены бисфосфонатов отсутствуют. Назначения и рекомендации лечащего врача должны быть основаны на индивидуальной оценке соотношения польза/риск для каждого пациента.

Если пациент забыл принять таблетку препарата Теванат®, то ее следует принять утром следующего дня. Не следует принимать 2 табл. в 1 день, необходимо продолжать принимать по 1 табл. 1 раз в нед в тот день, который был выбран для приема с самого начала лечения.

У пациентов с гипокальциемией, гиповитаминозом D и гипопаратиреозом необходимо провести корригирующую терапию нарушений минерального обмена до начала лечения препаратом Теванат®. Вследствие положительного воздействия алендроновой кислоты на минеральную плотность костной ткани во время лечения может наблюдаться незначительное бессимптомное снижение концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови. Имеются единичные сообщения о симптоматической гипокальциемии, иногда тяжело протекающей, обычно у пациентов с предрасположенностью к ней (например гипопаратиреоз, дефицит витамина D, мальабсорбция кальция).

Имеются сообщения о возникновении стресс-переломов проксимального отдела бедренной кости при продолжительном лечении препаратом Теванат® (от 18 мес до 10 лет). Переломы возникали после минимальной травмы или без нее. У некоторых пациентов сначала появлялась боль в проксимальной части бедра, которая сохранялась в течение нескольких недель или даже месяцев, прежде чем этот симптом завершался переломом бедренной кости. Часто переломы были двусторонними, поэтому при переломе одной бедренной кости у пациента, необходимо контролировать состояние другой бедренной кости.

У пациентов, принимающих препарат Теванат®, особенно при сопутствующей терапии ГКС, крайне важно обеспечить достаточное поступление в организм кальция и витамина D с пищей или в виде лекарственных препаратов.

Абсорбция бисфосфонатов в значительной степени снижается при одновременном приеме пищи.

Влияние на способность к управлению транспортом и работу с техникой.

Влияние на способность к управлению транспортом и работу с техникой, связанной с повышенным риском травматизма, не отмечено.

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Фармгруппы

Костной резорбции ингибитор — бисфосфонат (Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани)

Фармдействия

ингибирующее костную резорбцию

Теванат® (Tevanate)

В связи с имеющимся риском раздражения слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а также усугубления течения основного заболевания, рекомендуется соблюдать осторожность при назначении препарата Теванат® пациентам с заболеваниями ЖКТ в фазе обострения, в том числе дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также недавно перенесенными (в течение предыдущего года) заболеваниями ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, активное кровотечение из ЖКТ, хирургическое вмешательство в верхнем отделе ЖКТ, кроме пилоропластики).

Имеются сообщения о случаях остеонекроза челюсти, обычно связанном с удалением зуба и/или местной инфекцией (в том числе остеомиелитом), у пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих схемы лечения, включающие бисфосфонаты (БФ) (в первую очередь внутривенные). Многие из этих пациентов получали также химиотерапию и кортикостероиды.

Также имеются сообщения об остеонекрозе челюсти у пациентов с остеопорозом, получающих пероральные бисфосфонаты. До применения бисфосфонатов пациентам с сопутствующими факторами риска (например, рак, химиотерапия, лучевая терапия, терапия кортикостероидами, недостаточная гигиена полости рта) необходимо пройти стоматологическое обследование с соответствующим профилактическим лечением зубов. Пациентам, находящимся на лечении БФ, следует, по возможности, избегать инвазивных стоматологических процедур. У пациентов с остеонекрозом челюсти, находящихся на терапии БФ, стоматологические хирургические вмешательства могут привести к ухудшению состояния. При необходимости проведения хирургических вмешательств следует учитывать, что данные о возможности снижения риска развития остеонекроза челюсти после отмены БФ отсутствуют. Назначения и рекомендации лечащего врача должны быть основаны на индивидуальной оценке соотношения польза/риск для каждого пациента.

Сообщалось о таком нежелательном явлении, как остеонекроз наружного слухового прохода, который был преимущественно ассоциирован с длительным применением алендроната. Возможные факторы риска развития остеонекроза наружного слухового прохода включают применение стероидов, химиотерапию, инфекции, травмы.

Если пациент забыл принять таблетку препарата Теванат®, то ее следует принять утром следующего дня. Не следует принимать две таблетки в один день, необходимо продолжать принимать по 1 таблетке один раз в неделю в тот день, который был выбран для приема с самого начала лечения.

У пациентов с гипокальциемией, гиповитаминозом D и гипопаратиреозом, необходимо провести корригирующую терапию нарушений минерального обмена до начала лечения препаратом Теванат®. Вследствие положительного воздействия алендроновой кислоты на минеральную плотность костной ткани во время лечения может наблюдаться незначительное бессимптомное снижение концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови. Имеются единичные сообщения о симптоматической гипокальциемии, иногда тяжело протекающей, обычно у пациентов с предрасположенностью к ней (например, гипопаратиреоз, дефицит витамина D, мальабсорбция кальция).

Имеются сообщения о возникновении стресс-переломов проксимального отдела бедренной кости при продолжительном лечении препаратом Теванат® (от 18 месяцев до 10 лет). Переломы возникали после минимальной травмы или без нее. У некоторых пациентов сначала появлялась боль в проксимальной части бедра, которая сохранялась в течение нескольких недель или даже месяцев, прежде чем этот симптом завершался переломом бедренной кости. Часто переломы были двусторонними, поэтому при переломе одной бедренной кости у пациента, необходимо контролировать состояние другой бедренной кости.

У пациентов, принимающих препарат Теванат®, особенно при сопутствующей терапии глюкокортикостероидными препаратами, крайне важно обеспечить достаточное поступление в организм кальция и витамина D с пищей или в виде лекарственных препаратов.

Абсорбция БФ в значительной степени снижается при одновременном приеме пищи.

Алендронат натрий (Теванат): современный эффективный препарат для лечения остеопороза

Остеопороз (ОП) – многофакторное полигенное заболевание скелета, представляет собой наиболее распространенную форму метаболических остеопатий. Он характеризуется потерей массы костей, нарушением их микроструктуры (разрушение/утрата трабекул), снижением прочности и сопровождается высоким риском переломов. Именно переломы – последствия/исходы ОП, наиболее тяжелые из которых – переломы шейки бедренной кости и лучевой кости в нижней трети предплечья (переломы Коллеса), – определяют медицинскую и медико–социальную значимость заболевания, в том числе повышение смертности, и связанные с ними значительные экономические потери [1,2,4,6]. Важная особенность ОП состоит в том, что это заболевание поражает преимущественно лиц пожилого и старческого возраста. Заметное повышение заболеваемости ОП, наблюдающееся со второй половины ХХ в., закономерно отражает демографические изменения, происходящие в популяции и определяющиеся постарением населения во всех индустриальных и ряде развивающихся стран мира. Другая, не менее важная особенность ОП – его в значительной мере гендерный (половой) характер: более 80% всех случаев ОП регистрируется у пожилых и старых женщин, что отражает несомненную роль статуса женских половых гормонов в поддержании здоровья скелетной системы. Следует отметить, что современные представления о заболевании начали складываться в 40–х годах ХХ в., когда американский врач–эндокринолог Ф. Олбрайт [5] описал ОП у женщин в постменопаузе и высказал предположение о том, что его развитие связано с дефицитом эстрогенов. В конце 70 – начале 80–х гг. прошлого века еще один американский эндокринолог – Б. Риггс – на основе данных об изменении минеральной плотности костей у разных полов и в разных возрастных группах предложил выделять два основных типа ОП: постменопаузальный и сенильный [12]. В дальнейшем эта первая классификация была углублена и дополнена. В клинической практике ОП встречается в виде ряда имеющих достаточно четкие особенности типов и форм (табл. 1 и 2). В зависимости от локализации процесса в структурах кости в морфологическом плане выделяют ОП преимущественно трабекулярный, кортикальный и смешанный. С учетом этиологии и особенностей патогенеза различают первичный и вторичный ОП. Первичный ОП объединяет две наиболее распространенные формы – постменопаузальный ОП (называемый также ОП I типа) и сенильный ОП (II типа), составляющие суммарно до 85% всех случаев заболевания. Кроме того, к группе первичного ОП относят сравнительно редкие случаи идиопатического ОП (в т.ч. ОП у мужчин, ОП недостаточно ясной этиологии у взрослых), а также ювенильный ОП. Этиология первичного ОП, несмотря на несомненную связь с генетическими причинами и рядом факторов риска (питание, стиль жизни и др.), остается до настоящего времени неясной и является предметом интенсивных исследований. Современные представления о патогенезе ОП Костная ткань, несмотря на кажущуюся стабильность, представляет собой метаболически активную, постоянно обновляющуюся систему. На протяжении жизни индивидуума в ней постоянно происходят циклы ремоделирования, включающие два основных процесса: разрушение «старой» кости, определяемое термином «костная резорбция», сопровождающееся разрушением и удалением как минерального вещества, так и органического матрикса из мест резорбции, и последующий процесс формирования новой кости, состоящий из синтеза нового костного матрикса с его последующей минерализацией. Костное ремоделирование направлено на: а) сохранение механической интеграции скелета в условиях меняющихся условий внешней среды и б) высвобождение в процессе резорбции костного матрикса кальция и его поступление в кровь, а также минерализация синтезируемого нового матрикса, связанная с поступлением кальция из крови и образованием минерального компонента – гидроксиапатита, являются составной частью кальциевого гомеостаза. Оба процесса костного ремоделирования сбалансированы, что предполагает полное возмещение резорбированной кости в рамках ее формирования. Ремоделирование осуществляют два типа клеток кости. Процесс резорбции происходит при участии остеокластов (ОК) – подвижных, многоядерных гигантских клеток (диаметр – 20–50 мкм), имеющих гофрированный край (щеточную кайму) и образующих тартрат–резистентную кислую фосфатазу и другие лизосомальные ферменты, разрушающие костный матрикс. В формировании новой кости принимает участие другой тип клеток – остеокласты (ОБ), представляющие собой округлые клетки с базофильной цитоплазмой и располагающимся эксцентрично крупным ядром. Эти клетки имеют развитую эндоплазматическую сеть, а также большое количество свободных рибосом, полисом и митохондрий и хорошо развитый пластинчатый комплекс. Указанные особенности строения вместе с наличием расположенных на плазматической мембране и в ядре рецепторов к ряду стероидных, пептидных и низкомолекулярных биологически активных веществ (половые и кальциемические системные гормоны, цитокины, простагландины и др.) определяют основные функции ОБ. В этих клетках происходит синтез белков матрикса (коллаген I типа и др.), в том числе образующих костные пластинки, белков–регуляторов функций ОК, а также щелочной фосфатазы, костного Гла–протеина, ряда цитокинов – ростовых и колониестимулирующих факторов – и др. На плазматической мембране ОБ локализованы рецепторы к паратиреоидному гормону, женским и мужским половым гормонам. Эстрогены и ГКС ингибируют образование ОБ. Активность зрелых ОБ стимулируется тиреоидными гормонами, гормоном роста, 1,25(ОН)2D3 и ингибируется ГКС. Согласно современным представлениям, процесс костного ремоделирования осуществляется следующим образом (рис. 1). Активация образования ОК инициируется при взаимодействии гемопоэтических клеток–предшественников ОК с клетками линии ОБ, в котором, кроме того, участвуют провоспалительные клетки (в частности Т–лимфоциты). После формирования ОК наступает ограниченная временными рамками фаза резорбции кости, затем процесс ее разрушения завершается, образовавшаяся полость покрывается слоем мононуклеарных клеток (ОБ), и начинается/запускается фаза формирования новой кости (биосинтез матрикса ОБ), которая по времени значительно продолжительнее фазы резорбции. Заполненная новой костью полость резорбции покрывается слоем покоящихся клеток, которые замуровываются в ней и превращаются в малоактивные клетки – остеоциты – либо подвергаются апоптозу. Для регуляции образования ОК и их резорбирующей активности при физиологическом цикле ремоделирования требуется контакт между клетками остеобластической и остеокластической линий. Моноцитарный–колиниестимулирующий фактор (M–CSF) взаимодействует со своим рецептором на ОК, что вызывает стимуляцию дифференцировки и пролиферации гемопоэтических клеток–предшественников ОК – пре–ОК. Важную роль в реакциях созревания, дифференцировки и пролиферации ОК играют, с одной стороны, женские половые гормоны, эстрогены, а с другой, три члена семейства цитокинов – фактора некроза опухолей и его рецептора: образующийся в ОБ лиганд рецептора–активатора ядерного фактора NF–kB (RANKL); сам рецептор–активатор ядерного фактора NF–kB (RANK), синтезируемый в гемопоэтических клетках, активирующий дифференцировку ОК и поддерживающий их функции. ОБ образуют и третий член этого семейства – остеопротегерин (ОПГ). Взаимодействие между RANKL и RANK, ведущее к активации NK–kB в клетках–предшественниках ОБ, составляет суть процесса активации образования кость–резорбирующих клеток – ОК, их дифференцировки, пролиферации и созревания. Важно отметить, что, как и в случае со многими другими системами организма, в костной системе имеется и естественный регулятор процесса активации образования зрелых ОК и их кость–резорбирующего действия. Этот образующийся в ОБ цитокин–регулятор – ОПГ – представляет собой рецептор–ловушку, блокирующий взаимодействие между RANKL и RANK и образование зрелых ОК, оказывающий за счет этого антирезорбтивный эффект. Упомянутая выше роль эстрогенов в процессах костного ремоделирования состоит во влиянии на образование цитокинов Т–клетками, модуляцию биосинтеза стромальными и остеобластическими клетками RANKL и ОПГ, прямого ингибирующего влияния на дифференцировку ОК и стимулирующего влияния на ОБ, ведущего к увеличению формирование новой кости в ответ на механические нагрузки, воздействующие на скелет [6,14]. Нарушение баланса между процессами костного ремоделирования, превалирование костной резорбции над процессом формирования новой кости является центральным звеном патогенеза ОП. Как полагают, указанный дисбаланс отражает нарушение основных механизмов системной гормональной и местной (цитокиновой) регуляции активности клеток кости у генетически предрасположенных лиц. В условиях прогрессирующего дефицита эстрогенов в пре– и особенно постменопаузальном периодах (женщины), сомато– и андропаузы (женщины и мужчины), нарушения кальциевого обмена в ответ на дефицит витамина D и вторичного гиперпаратироидизма (сенильный ОП, женщины и мужчины), уменьшения продукции ОПГ, процесс костной резорбции активируется, а процесс формирования новой кости существенно снижается и замедляется. Фармакотерапия ОП Лечение ОП включает как нефармакологические (физическая активность, сбалансированное питание, профилактика падений и др.), так и фармакологические методы с использованием лекарственных средств (ЛС). Для лечения ОП используется несколько групп ЛС различной направленности и разного механизма действия [3,4]. В соответствии с основной направленностью действия среди них выделяют: антирезорбтивные средства, преимущественно подавляющие процесс костной резорбции, ЛС, стимулирующие процесс формирования новой кости. Имеется, кроме того, группа ЛС, оказывающих нормализующее влияние на нарушенный при ОП баланс костного ремоделирования и обладающих как антирезорбтивными, так и кость–формирующими свойствами. Антирезорбтивные средства представлены бисфосфанатами (БФ), средствами заместительной гормонотерапии климактерических расстройств (эстрогенные и эстроген–гестагенные препараты, тиболон, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов), кальцитонины, блокатор RANKL – денозумаб, витамин D и его активный метаболит [4]. К кость–формирующим средствам относятся препараты паратиреоидного гормона и его фрагменты (терипаратид и др.), стронция ранелат, анаболические стероиды, препараты витамина D и его активный метаболит. Бисфосфонаты Бисфосфонаты (БФ) представляют собой количественно достаточно многочисленную группу (>15) антиостеопоретических средств антирезорбтивного действия, первые препараты которых были внедрены в медицинскую практику более около 20 лет назад. В настоящее время БФ рассматривают как основную группу антиостеопоретических ЛС. Открытие БФ и их применение для лечения ОП связано с именем швейцарского патофизиолога и фармаколога Герберта Фляйша (Herbert Fleisch, Бернский Университет, Швейцария), который вместе с сотрудниками в середине 60–х годов ХХ в. обнаружил в организме вещество неорганической структуры – пирофосфат, активно связывающийся с солями кальция (в частности с минеральным компонентом кости гидроксиапатитом), нарушающий образование их кристаллов и препятствующий растворению. БФ представляют собой синтетические аналоги пирофосфата, устойчивые в отличие от него к действию гидролитических ферментов в ЖКТ, в структуре которых центральный атом кислорода (–О–) заменен на атом углерода (–С–) (рис. 2). Указанное строение центральной части молекулы БФ предполагает возможность создания разнообразых структур на ее основе за счет присоединения боковых цепей и этерификации кислотных фосфатных группировок. В соответствии со строением боковых цепей классификация БФ разделяет их на две подгруппы: 1) не содержащие аминогруппу вещества (клодронат, тилудронат, этидронат), относящиеся к первому поколению БФ, и 2) имеющие более длинную боковую цепь, включающую амино– или ароматические группировки (алендронат, памидронат, ризедронат, ибандронат, золендронат и др.), препараты которых относят ко 2–му и 3–му поколениям БФ (рис. 2). Эти ЛС, нередко называемые аминобисфосфанатами, существенно превосходят по антирезорбтивной активности препараты, не содержащие аминогруппу. Механизм действия БФ Основной фармакологический эффект БФ проявляется в торможении костной резорбции, т.е. одного из процессов костного ремоделирования, осуществляемого кость–резорбирующими клетками – ОК. И основной мишенью действия БФ в организме являются ОК. Особенности химического строения этих препаратов (наличие фосфатных групп и боковых цепей в структуре их молекул) определяют необходимые для этого механизмы. Первый их них заключается в том, что благодаря весьма высокому сродству к минеральному веществу кости – гидроксиапатиту – БФ прочно связываются с ним и создают высокие концентрации, прежде всего, в тех точках скелета, где активно протекают процессы ремоделирования. За счет этого прочного связывания БФ препятствуют разрушению кристаллов гидроксиапатита, придающих прочность кости. Другой аспект действия БФ связан с подавлением активности ОК. Связавшиеся с гидроксиапатитом молекулы БФ располагаются в непосредственной близости к этим клеткам. При этом антирезорбтивное действие реализуется с участием разных механизмов у БФ, содержащих и не содержащих аминогруппы в боковых цепях молекулы. В случае не содержащих аминогруппу препаратов (этиндронат и др.) после захвата ОК происходит их включение в молекулы аденозинтрифосфата (АТФ) за счет реакции, осуществляющейся при участии фермента аминоацил–трансферРНК–синтетазы. Внутриклеточное накопление этих негидролизующихся аналогов АТФ оказывает цитотоксическое действие на ОК, т.к. они ингибируют ряд АТФ–зависимых биохимических реакций в клетке, что ведет к апоптозу ОК. Амино–БФ (алендронат и др.) также вызывают апоптоз ОК, однако за счет иного механизма: проникая в ОБ, они связываются с ферментом фарнезил–пирофосфатсинтетазой и подавляют его активность. Данный фермент играет ключевую регулирующую роль в каскаде мевалоновой кислоты, конечным продуктом которого является биосинтез холестерина, а также других стеролов и липидов изопреноидного ряда. Торможение активности фарнезил–пирофосфатсинтетазы под влиянием амино–БФ ведет к нарушению посттрансляционной модификации (изопренилирования) белков, среди которых небольшие связывающие гуанидинтрифосфат белки Rab, Rac и Rhо, играющие центральную роль в основных функциях ОК: образовании волокнистых структур актомиозина, необходимого для движения клеток, гофрированного края ОК, за счет которого клетки прикрепляются к резорбируемой поверхности кости, а также участвующих в других реакциях. Нарушение образования перечисленных белков вызывают апоптоз ОК (рис. 3). БФ в лечении ОП БФ применяются для лечения всех типов и форм ОП. Широко их используют при наиболее распространенном типе заболевания – постменопаузальном ОП. Применение этой группы препаратов обусловлено высокой антирезорбтивной активностью, обусловленной подавляющим влиянием на ОК. Клинически терапевтический эффект БФ проявляется снижением частоты переломов, биохимически – снижением в крови и моче маркеров повышенной костной резорбции и морфологически выраженным в различной степени повышением минеральной плотности костей (МПК), сохранением или даже формированием новых трабекул с отложением минеральных депозитов, повышением количества структурных единиц кости, достигших максимальной степени минерализации [14,16]. Среди БФ, назначаемых для приема внутрь, наиболее убедительные данные, касающиеся предупреждения переломов, получены для алендроната и ризедроната, лечение которыми вело к статистически достоверному снижению числа позвоночных переломов [6,7,10] и переломов шейки бедра [11], уменьшению числа деформаций тел позвонков и замедлению снижения роста у женщин с постменопаузальным типом ОП [1,4,11]. Для ибандроната показана способность достоверно снижать частоту переломов позвонков [1,6]. Относительный риск переломов разной локализации при 3–летнем применении современных амино–БФ представлен в таблице 3. БФ оказывают терапевтический эффект и при других типах и формах ОП, в частности при стероидном или вызванном иммобилизацией ОП, а также при болезни Педжета и др. Алендронат Одним из наиболее эффективных, широко и длительно применяющихся для лечения ОП препаратов БФ является алендронат, относящийся к группе амино–БФ. Он был разработан (США) и внедрен в практику в 1993 г. под торговым названием Фосамакс®. Алендронат является одним из наиболее активных антирезорбтивных ЛС. Механизм его действия, как в случае с другими амино–БФ, заключается в ингибировании фермента фарнезил–пирофосфатсинтетазы, обусловленным этим нарушением пренилирования важных для функционирования ОК белков, что вызывает апоптоз этих клеток и тормозит костную резорбцию. Алендронат ограниченно всасывается из ЖКТ. Его биодоступность у мужчин (таблетки по 10 мг) при приеме натощак за 2 ч до завтрака составляет 0,59% и близка к биодоступности у женщин (0,78%). При приеме внутрь препарата за 0,5 и 1 ч до завтрака биодоступность снижается примерно на 40% по сравнению с приемом за 2 ч до завтрака. Прием алендроната внутрь во время либо через 2 ч после завтрака также оказывает отрицательное влияние на всасывание препарата. Прием вместе с кофе или апельсиновым соком снижает указанный показатель на 60%. После всасывания наблюдается быстрое (30–60 мин.) распределение алендроната в мягкие ткани с последующим перераспределением в кости либо выведением с мочой. Концентрация препарата в плазме крови после приема внутрь терапевтической дозы весьма мала (примерно 5 нг/мл), его связывание с белками плазмы достигает 78%. Около 40–60% от поступившей в системную циркуляцию дозы концентрируется в скелете в зависимости от скорости протекающих в ней процессов ремоделирования. Неперераспределившаяся часть подвергается экскреции почками. Алендронат не подвергается в организме человека и животных метаболизации и обнаруживается в моче в неизмененном виде. Поступивший в костную ткань препарат прочно связывается с гидроксиапатитом, что определяет его длительное, в течение нескольких лет нахождение в скелете (период полусуществования алендроната, связанного с костью, в организме составляет около 10 лет) [14]. Этому способствует и то, что даже при разрушении костного матрикса в процессе ремоделирования, высвобождающийся БФ повторно связывается с неразрушившимися кристаллами гидроксиапатита. Основным показанием для назначения алендроната являются лечение постменопаузального, сенильного и стероидного ОП, а также болезни Педжета и гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями. Препарат используют в таблетках в дозах по10 мг/сут. или по 70 мг 1 раз/нед. Доза 10 мг/сут. с одновременным добавлением препаратов кальция вызывает снижение уровня маркеров костной резорбции уже через 3 мес. и повышение уровней маркеров костного формирования к 6–му мес. лечения. Применение препарата вызывает статистически достоверное увеличение МПК в разных отделах скелета [1,3,6,10,11,15,16] и снижает число переломов тел позвонков, переломов шейки бедра и внепозвоночных переломов иной локализации (рис. 4) [1,11]. Установлено, что по терапевтическому эффекту ежедневный его прием в дозе 10 мг соответствует приему в дозе 70 мг 1 раз/нед. [1,13]. Создание лекарственной формы алендроната в виде таблеток по 70 мг и ее подробное изучение было обусловлено необходимостью повышения комплайентности этого вида терапии. В связи с тем, что лечение ОП представляет собой весьма непростой и длительный процесс, как и в случае с другими хроническими заболеваниями, а желание и возможность пациентов следовать в полном объеме назначениям врача (т.е. врачебным рекомендациям), что, собственно и является содержанием термина «комплайентность», далеки от идеала. Значительная часть пациентов (по разным данным, от 25 до 50%) неправильно принимают ЛС, самостоятельно принимают решение прекратить лечение и т.д., что обусловливает снижение/отсутствие терапевтического эффекта, развитие побочных реакций и может способствовать заметному прогрессированию заболевания. Одной из причин низкого комплайенса терапии является неудобный режим дозирования ЛС, например, предполагающий 2–3–кратное введение препаратов в сутки, необходимость четкого соблюдения режима питания и др. Тем более в случае алендроната, который, как и другие препараты из группы БФ в соответствии с требовании инструкции по медицинскому применению принимают натощак, за 30 мин. до завтрака, запивают его 1 стаканом воды, соблюдают вертикальное положение тела (сидя или стоя) в течение не менее 30 мин. Таблетки алендроната по 70 мг с приемом 1 раз/нед. значительно повысили приверженность пациентов (комплайентность) терапии ОП прежде всего за счет удобства применения препарата. В целом алендронат обладает хорошей переносимостью. Тем не менее при его применении в отдельных случаях наблюдается раздражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, изъязвление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, боль в животе, диспептические расстройства: запор, понос, метеоризм, тошнота, рвота, дисфагия, дистония желудка, мелена, заброс желудочного содержимого в пищевод, а также костные, мышечные, суставные и головная боли. К числу весьма редких, единичных осложнений терапии алендронатом относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода, рта и зева, эзофагит, кожная эритема, остеонекроз нижней челюсти, гриппоподобный синдром, синдром фибрилляции предсердий, почечная токсичность, увеиты. Следует отметить, что режим приема 1 раз/нед. повысил приверженность пациентов лечению и улучшил переносимость препарата. Высокая клиническая эффективность и в целом хорошая переносимость алендроната при лечении ОП послужили основанием для включения препарата в перечень ЛС, входящих в Федеральное руководство по использованию лекарственных средств Минздравсоцразвития в 2005–2009 гг., в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Минздравсоцразвития на 2010 г., а также в Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу «Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение» (2009). Теванат В 2008 г. истек срок действия патента на алендронат у компании–оригинатора и в США, а затем в других странах был зарегистрирован и разрешен для медицинского применения первый дженерический препарат алендроната, разработанный фармацевтической компанией Тева, получивший название Теванат. Кроме США и России Теванат разрешен для медицинского применения в 21 стране Европейского союза. Лекарственная форма – таблетки Теваната содержат 70 мг алендроната (в виде моногидрата натриевой соли алендроновой кислоты). Состав таблеток и их масса отличаются от соответствующих показателей для Фосамакса®. При создании этой лекарственной формы стояла задача улучшить переносимость препарата и снизить риск развития достаточно характерного для БФ вообще и для алендроната в частности побочного эффекта – повреждающего действия на слизистую оболочку пищевода и желудка (наблюдается примерно у 1,5% пациентов). Согласно существующим экспериментальным и клиническим данным, повреждение слизистой оболочки пищевода и антрального отдела желудка при пероральном применении БФ может быть связано с прилипанием таблетки, ее растворением с образованием геля из входящих в состав лекарственной формы вспомогательных веществ, в еще большей степени фиксирующего алендронат на слизистой оболочке с закономерным повышением концентрации препарата на небольшом участке (особенно при условии заброса в пищевод кислого содержимого желудка), за счет чего и формируется местное раздражение/воспаление, проявляющееся симптомами эзофагита. Причины данного явления во многом связаны с лекарственной формой: ее размерами, формой и составом вспомогательных веществ. Теванат представляет собой оригинальную таблетированную лекарственную форму алендроната, которая отличается от Фосамакса®: а) меньшими размерами и массой (200 мг и 350 мг, соответственно); б) иным составом вспомогательных веществ, которые хорошо растворяются без предварительного набухания с формированием липкого геля. Указанные свойства определяют свободное прохождение таблетки через пищевод, чему способствует ее запивание 1 стаканом воды, незначительный риск прилипания к слизистой оболочке в ЖКТ и развития явлений эзофагита. Основные показания для назначения Теваната – лечение ОП у женщин в постменопаузе с целью предупреждения переломов, в том числе переломов бедра и компрессионных переломов позвонков; лечение сенильного ОП у мужчин и женщин, а также стероидного ОП и болезни Педжета. Применение препарата противопоказано при гипокальциемии, состояниях, затрудняющих прохождение по пищеводу (в т.ч. стриктуры или ахалазия пищевода), неспособности пациента стоять или сидеть прямо в течение не менее 30 мин., почечной недостаточности тяжелой степени (клиренс креатинина менее 35 мл/мин.), тяжелых нарушениях минерального обмена, повышенной чувствительности к компонентам препарата. Теванат, кроме того, не применяют у детей, при беременности и в период лактации. При проведении течения Теванатом необходимо тщательно контролировать правильность приема таблеток пациентом, возможность появления любых признаков возниконовения побочных реакций со стороны пищевода, с осторожностью его применять у пациентов с сопутствующей патологией органов ЖКТ в фазе обострения, при гиповитаминозе D. В период лечения необходимо обеспечить адекватное поступление витамина D и кальция (не менее 1–1,2 г/сут.). Не допускается одновременный по времени прием Теваната с препаратами кальция, антацидами или иными ЛС для перорального применения из–за возможного снижения абсорбции алендроната. В этой связи необходимо соблюдать временной интервал по крайней мере в 30 мин. после приема Теваната и приема внутрь других ЛС. Необходимо отметить и то, что применение алендроната хорошо сочетается с другими ЛС, используемыми при лечении сопутствующей патологии, в частности его назначение по 70 мг один раз в неделю у пациентов, получающих нестероидные противовоспалительные средства, не приводит у повышению частоты нежелательных явлений со стороны ЖКТ [9]. В то же время и комплексное лечение в ряде случаев имеет несомненные преимущества перед монотерапией ОП. Так, получены данные, свидетельствующие о целесообразности сочетанного применения алендроната и препаратов витамина D (кальцитриол, альфакальцидол и др.) у пациентов с высоким риском падений и связанных с этим переломов [15].

Литература 1. Остеопороз /под ред. О.М.Лесняк, Л.И.Беневоленской. – 2–е изд., перераб. и доп.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009.– 272с. – (серия «Клинические рекомендации»). 2. Рожинская Л.Я.Системный остеопороз. Изд.2–е перераб., доп., М.:Изд–во Мокеев, 2000.– 195с. 3. Рожинская Л.Я., Родионова С.С. Роль активных метаболитов витамина Д в патогенезе и лечении метаболических остеопатий. М.: 1997, 38с 4. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. – М.: Медицинское информационное агенство, 2002.–368с. 5. Albright F., Bloomberg F., Smith P.H. Postmenopausal osteoporosis. // Trans. Assoc. Am. Physician. – 1940. – 55. – 298–305. 6. Bock O., Felsenberg D. Bisphosphonates in the management of postmenopausal osteoporosis – optimizing efficacy in clinical practice. //Clin/Interv.Aging, – 2008.–3(2).– 279–297. 7. Boivin G.Y., Chavassieux P.M., Santora A.C. et al. Alendronate increases bone strength by increasing the mean degree of mineralization of bone tissue in osteoporotic women.//Bone.–2000. – 27(5).– 687–694. 8. Carr A.J., Thompson P.W., Cooper C. Factors associated and persistence to bisphosphonate therapy in osteoporosis: a cross–sectional survey.//Osteoporosis Int.–2006.–17(6). –1638–1644. 9. Cryer B., Miller P., Petruschke R. et al.Upper gastrointestinal tolerability of onece weekly alendronate 70 mg with concomitant non–steroidal anti–inflammatory drug use. //Aliment.Pharmacol.Ther. – 2005.–21(5).–599–607. 10. Drake M., Clarke B.L., Khosla S. Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical practice. //Mayo Clin.Proc., 2008. – 83(9).–1032–1045. 11. Papapoulos S.E., Quandt S.A., Liberman U.A. et al. Meta–analysis of efficacy of alendronate for the prevention of hip fractures in postmenopausal women. //Osteoporosis Int.–2005.–16(5): 468–474. 12. Riggs B.L., Wahner H.W., Seeman E. et al. Changes in bone mineral density of the proximal femur and spine with aging. Differences between the postmenopausal and senile osteoporosis syndromes.//J/Clin/Invest.–1982.–70.–716–723. 13. Rizoli R., Greenspan S.L., Bone G. et al. Alendronate Once–Weekly Study Group/ Two–year results of once–weekly administration of alendronate 70 mg for the treatment of postmenopausal osteoporosis/ // J.Bone Miner.Res.–2002.–17(11).–1988–1996. 14. Russell R.G.G. Bisphosphonates: mode of action and pharmacology. //Pediatrics.–2007.–119.–S150–S162. 15. Schacht E., Dukas L., Richy F. Combined therapies in osteoporosis: bisphosphonates and vitamin D–hormone analogs.//J.Musculoskelet.Neuronal.Interact.–2007.–7(2).–174–184. 16. Shoback D. Update in osteoporosis and metabolic bone disorders. //J Clin Endocrin Metab., 2007.–92, 747–753.

Теванат, 70 мг, таблетки, 4 шт.

Абсорбция бисфосфонатов в значительной степени снижается при одновременном приеме пищи.

Влияние на способность к управлению транспортом и работу с техникой.

Теванат инструкция по применению

Фармакологическое действиеДействие Теваната основано на терапевтическом влиянии алендроновой кислоты на организм. Препарат замедляет процесс разрушения костной ткани, снижая активность остеокластов. При употреблении Теваната скорость резорбции замедляется, что позволяет восстановиться ее минеральный состав. Под действием медикамента нормализуется гистологическая структура костной ткани костей позвоночника и скелета. Показания к применениюТеванат рекомендуется использовать женщинам при постменопаузном остеопорозе для профилактики переломов позвоночника под действием сжатия и переломов шейки бедра.

Способ примененияТаблетки Теванат рекомендуется принимать внутрь за полчаса до завтрака, первого приема напитков и других медикаментов. После употребления таблетку следует запить большим количеством питьевой воды без газа и находиться не менее 30 минут в вертикальном положении – ходить, стоять, сидеть. Теванат запрещено разжевывать и раскусывать. Нельзя принимать препарат на ночь, до утреннего подъема с кровати и при других состояниях, при которых пациент длительное время будет лежать. Теванат нужно принимать по 1 таблетке 1 раз в неделю. Если прием таблетки пропущен, медикамент следует употребить на второй день. Дальнейшее лечение проводят по рекомендуемой схеме 1 р./неделю. Запрещено принимать 2 таблетки одновременно.

Побочные действияПри употреблении медикамента часто возникают боль в животе, кислая отрыжка, симптомы диспепсии, расстройство стула, дисфагия, изъязвление слизистой пищевода, боль в костях, миалгия, артралгия, судороги, головная боль, нарушения вкуса, Нечасто лечение Теванатом сопровождается тошнотой, гастритом, эзофагитом, эрозиями пищевода, язвенными заболевания ЖКТ сопровождающимися кровотечениями. Редко употребление медикамента вызывает у пациента гриппоподобный синдром в начале лечения, стриктуру пищевода, увеит, эписклерит, склерит, изъязвления слизистой оболочки ротовой полости и глотки, перфорацию пищевода, кровотечения верхнего отдела ЖКТ, остеонекроз челюсти у людей с онкологическими патологиями, принимающими бисфосфонаты, симптоматическую гипокальциемию и гипофосфатемию. Крайне редко при лечении Теванатом развивается стресс-перелом проксимальной части бедра. Аллергические реакции при использовании Теваната могут проявляться сыпью, зудом, фотосенсибилизацией, крапивницей, отеком Квинке, синдромом Стивенса – Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом.

ПротивопоказанияТеванат запрещено принимать пациентам с аллергией на компоненты таблеток. Препарат противопоказан при гипокальциемии, заболеваниях пищевода, при которых нарушается продвижение пищи (ахалазия, стриктуры), тяжелых заболеваниях почек (клиренс креатина ниже 35 мл/мин), тяжелых нарушениях минерального обмена. Таблетки Теванат не рекомендуется принимать людям, неспособным стоять или сидеть в течение получаса. Запрещено использовать медикамент для лечения детей. С осторожностью препарат можно употреблять при рецидиве хронических заболеваний ЖКТ (пищевод Баррета, дисфагия, гастрит, язвы, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и недостатке витамина D.

БеременностьТеванат противопоказан беременным женщинам и кормящим грудью мамам.

Лекарственное взаимодействиеБиодоступность алендроновой кислоты снижается при употреблении Теваната с пищей и напитками, содержащими кальций (соки, молоко, минеральная вода), добавками к пище, антацидами и прочими медикаментами. Интервал между приемом других медикаментов, пищи и напитков должен составлять не менее 30 минут. При лечении Теванатом с эстрогеном и преднизолоном выраженного взаимодействия не наблюдается. При употреблении Теваната на фоне терапии препаратами НПВС риск развития тяжелых поражений ЖКТ увеличивается.

Передозировка Превышение дозы Теваната выражается гипокальциемией, гипофосфатемией, расстройством стула, изжогой, эзофагитом, гастритом, развитием язв пищеварительной системы. Для устранения симптомов передозировки пациенту следует принимать молоко или антацидные препараты, содержащие кальций.

Форма выпускаТеванат производится в форме плоских таблеток для внутреннего применения по 70 мг алендроновой кислоты. Белые или почти белые таблетки имеют индивидуальную гравировку «Т» с одной стороны. Таблетки расфасованы в блистеры по 4 шт. В одной упаковке может содержаться 1 или 3 блистера с медикаментом.

Условия храненияВ затемненном месте в условиях не выше +30 градусов Цельсия.

СоставТаблетки Теванат выполнены на основе алендроновой кислоты с использованием МКЦ, кроскармеллозы натрия и стеарата магния.

Фармакологическая группаЛекарственные препараты, применяемые для коррекции нарушений, возникающих во время климакса

Нозологическая классификация (МКБ-10)Постменопаузный остеопороз (M81.0)

Действующее вещество: алендроновая кислота

АТХ: M05BA04

Производитель: Тева

Дополнительная информация о производителеСтрана-производитель – Израиль.

ДополнительноУ пациентов, принимающих Теванат и бисфосфонаты, остеонекроз челюсти чаще развивается после инвазивных стоматологических манипуляций, осложненных остеомиелитом или без осложнений.