Плечо, плечевой пояс и плечевой сустав

Плечо, плечевой пояс и плечевой сустав[править | править код]

Плечевой пояс состоит из ключицы и лопатки. Проксимальный конец ключицы образует с грудиной грудино-ключичный сустав единственный сустав, соединяющий плечевой пояс с осевым скелетом. Этот сустав укреплен передней и задней грудино-ключичными, реберно-ключичной и меж-ключичной связками. Дистальный конец ключицы и акромион образуют акромиально-ключичный сустав, который укреплен клювовидно-ключичной и акромиально-ключичной связками.

Суставная впадина лопатки и головка плечевой кости образуют плечевой сустав. Это очень подвижный и потому довольно непрочный шаровидный сустав, укрепленный суставной губой, суставной капсулой и суставно-плечевыми связками.

Движения руки в плечевом суставе (рис. 5.1) происходят под действием многих мышц. Сгибание осуществляют ключичная часть большой грудной мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы. Разгибание происходит за счет сокращения широчайшей мышцы спины, большой круглой мышцы и грудино-реберной части большой грудной мышцы. Отведение обеспечивают дельтовидная мышца и мышцы вращательной манжеты плеча (подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы). Приведение происходит за счет сокращения большой грудной мышцы (грудино-реберной части), широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Подлопаточная и большая грудная мышцы вращают плечевую кость внутрь, а надостная, подостная и малая круглая мышцы — наружу. Горизонтальное приведение осуществляется одновременным сокращением клювовидно-плечевой, большой грудной и передней части дельтовидной мышцы, а горизонтальное отведение — сокращением подостной, малой круглой и задней части дельтовидной мышцы.

Рисунок 5.1.

Объем движений в плечевом суставе.
А.
Сгибание и разгибание.
Б.
Отведение и приведение.
В.
Вращение наружу и внутрь.
Г.
Горизонтальное отведение и приведение.

Рисунок 5.1

(окончание).Объем движений лопатки.
Д.
Подъем и опускание.
Е.
Вращение наружу и внутрь.
Ж.
Отведение и приведение.

Вращательная манжета плеча — мышцы, непосредственно прилежащие к капсуле плечевого сустава (подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая).

Одновременно с движениями в плечевом суставе происходят движения лопатки, а именно ее отведение, приведение, вращение наружу или внутрь, а также подъем и опускание. Отведение лопатки осуществляется малой грудной и передней зубчатой мышцами, приведение — ромбовидными мышцами, вращение нижним углом наружу — передней зубчатой и трапециевидной мышцами, вращение нижним углом внутрь — малой грудной и ромбовидными мышцами, подъем — мышцей, поднимающей лопатку, а опускание — малой грудной мышцей.

Патологические состояния двуглавой мышцы плеча, повреждения бицепса, SLAP

На патологию двуглавой мышцы плеча обращали внимание с давних времен, однако её функция была неясна, а методы лечения варьировали. Патологические изменения сухожилия двуглавой мышцы плеча часто сопутствуют другим состояниям, таким как: импиджмент, SLAP-повреждения и разрывы сухожилий надостной и подостной мышц.

Monteggia описывал нестабильность сухожилия двуглавой мышцы плеча, однако идентификация данного состояния часто оставалась незамеченной или носила случайный характер. Методы лечения быстро развивались, появилось понимание механизма развития нестабильности и её последствий.

Тендинит двуглавой мышцы плеча

Тендинит двуглавой мышцы плеча может быть первичным и вторичным.

Первичный тендинит – воспаление сухожилия в межбугорковой борозде. Это состояние является редким, Habermayer и Walsh полагали, что диагностировать его можно только артроскопически.

Дифференциальная диагностика проводится с такими состояниями как импиджмент, аномалия костной ткани в области борозды или подвывих бицепса.

Вторичный тендинит – встречается чаще и хорошо диагностируется.

Первая причина вторичного тендинита – импиджмент. Несмотря на то, что при субакромиальном импиджменте страдают передние отделы вращательной манжеты, при этом также сдавливается подлежащее сухожилие длинной головки бицепса, что приводит к развитию сопутствующих клинически активных патологических изменений в нем. До трети пациентов с патологией вращательной манжеты имеют сопутствующее поражение сухожилия бицепса. Вторая причина вторичного тендинита – костные аномалии проксимального отдела плеча. Такие аномалии появляются вследствие неправильной консолидации или несращения переломов проксимального конца плечевой кости. Раздражение сухожилия длинной головки бицепса может иметь место, если линия перелома распространяется на межбугорковую борозду. Аномалии борозды (её сужение, образование остеофитов) чаще встречаются в молодом возрасте.

Разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча

Острый разрыв может произойти при падении на выпрямленную конечность или при резком торможении руки при метании. Если сила достаточно велика, при единичной травматическом воздействии или на фоне повторяющихся нагрузок, это может привести к разрыву сухожилий длинной головки бицепса с сопутствующим SLAP-повреждением или без него.

Наиболее частая причина данного состояния – хронический тендинит двуглавой мышцы. Если причиной повреждения является импиджмент, то разрыв сухожилия происходит вокруг области интервала вращательной манжеты, а не в месте его прикрепления.

Нестабильность двуглавой мышцы плеча

Нестабильность бицепса может проявляться вывихом, либо подвывихом. Habermayer и Walsh подразделяли вывихи на внесуставные и внутрисуставные.

Внесуставные вывихи – это перемещение сухожилия из межбугорковой бороды поверх/кпереди интактного сухожилия подлопаточной мышцы. Такие вывихи встречаются редко и происходят вследствие разрыва плече-клювовидной связки и сухожилия надостной мышцы.

Внутрисуставные вывихи – встречаются чаще, сопровождаются частичным или полным разрывом сухожилия подлопаточной мышцы, что обусловливает смещение позади его сухожилия бицепса.

Признаки подвывиха сухожилия бицепса могут быть трудно различимы и часто не распознаются. Walsh называл такое состояние «скрытым повреждением». Наиболее важные анатомические компоненты, препятствующие подвывиху сухожилия бицепса: медиальный удерживатель и сухожилие подлопаточной мышцы. Выполняя внутреннюю или наружную ротацию плеча можно увидеть, как сухожилие бицепса «прорывается» назад в плоскость передней границы сухожилия подлопаточной мышцы. В норме оно должно оставаться кпереди от плоскости сухожилия подлопаточной мышцы. Наличие такого феномена – надёжный признак ранней нестабильности сухожилия.

Жалобы пациента

Отличительный признак патологических изменений сухожилия двуглавой мышцы – боль в переднем отделе плеча, особенно в области межбугорковой борозды.

При тендините: боль имеет хронический, ноющий характер и усиливается при поднятии предметов и работе выше головы, а также иррадиирует в дистальном направлении до середины конечности, редко – в проксимальном. Субакромиальный импиджмент и тендинит могут иметь перекрестную симптоматику, появляются одновременно и их сложно разделить.

Нестабильность двуглавой мышцы – проявляется болезненным щелчком при поднимании руки и/или её ротации. Симптомы схожи с таковыми при тендините, проявляются одновременно.

Разрыв сухожилия длинной головки бицепса – жалобы на хроническую боль в переднем отделе плеча, которая характерна для тендинита и/или импиджмента. Далее обычно описывают болезненный щелчок в плече, после которого уменьшались или исчезли симптомы импиджмента. Затем могут появиться экхимозы и деформация мышцы («деформация Попая»).

Клинический осмотр

Отличительным признаком патологических изменений сухожилия двуглавой мышцы является точечная болезненность в области межбугорковой борозды. Наилучшим образом межбугорковую борозду можно пропальпировать в 3 см ниже акромиального отростка при 10° внутренней ротации конечности. При внутренней и наружной ротации боль может следовать за перемещением руки. Такая «болезненность в движении» – специфичный признак повреждения сухожилия бицепса.

Клинические тесты, которые помогают выявить патологию сухожилия двуглавой мышцы плеча:

Тест Спида (Speed’s test) – пациент при выпрямленном локте сгибает плечо, преодолевая сопротивление, оказываемые исследователем. Считается положительным, если появляется боль в области межбугорковой борозды.
Тест Йергасона (Yergason test) – пациент пытается супинировать предплечья, преодолевая сопротивление. Считается положительным, если появляется боль в области межбугорковой борозды.
Тест «медвежьего объятия» – пациент укладывает открытую ладонь пораженной конечности на противоположное плечо. Локоть располагается впереди туловища. Исследователь пытается оторвать руку пациента, в то время как тот стремится удержать ладонь на плече. Считается положительным при слабости конечности и указывает на повреждение верхнего отдела сухожилия подлопаточной мышцы и нестабильность длинной головки бицепса.
Тест Наполеона – пациент надавливает ладонью пораженной конечности на переднюю стенку живота, пытаясь при этом удержать кисть прямо. Считается положительным, если пациент не способен удержать кисть прямо. Это позволяет говорить о повреждении сухожилия подлопаточной мышцы.
Тест прижатия к животу (Belly-press test) – близок к тесту Наполеона по выполнению. Исследователь пытается оторвать руку от живота. Если ему это легко удаётся – тест считается положительным, что позволяет говорить о повреждении сухожилия подлопаточной мышцы.
Тест отрыва (Lift-off test) – пациент укладывает кисть тыльной стороной на одноименную ягодицу. Исследователь сзади поднимает кисть и просит пациента удерживать её в таком положении. При слабости или невозможности оторвать руку от нижней части спины – тест считается положительным, что позволяет говорить о повреждении сухожилия подлопаточной мышцы.
Тест определения нестабильности бицепса – если бицепс смещается над малым бугорком при переводе руки в положение внутренней ротации – слышен или ощущается под пальцами щелчок. Это тест выполняется для подтверждения подвывиха сухожилия
Тест Лудингтона (Ludington test) – пациента просят охватить голову сзади обеими руками, сгибая их. Применяется, когда повреждение не очевидно.

Диагностика

Обследование необходимо начать с рентгенографии, которая должна включать исследование в переднезадней и аксиллярной проекциях, а также в Y-проекции.

До появления МРТ применялась артрография, которая была полезна при оценке сухожилия бицепса. Недостаток метода – возможные осложнения при введении контрастного вещества.

Эффективность УЗИ при определении подвывиха сухожилия длинной головки бицепса составляет 86%. Преимущество метода – возможность динамического исследования при движениях плеча.

Диагностировать повреждение сухожилия бицепса или его вывих с помощью МРТ достаточно легко, однако выявить признаки тендинита не просто.

Лечение

Начинать лечение тендинита следует с консервативных мероприятий: покой, холод, применение НПВС. По мере уменьшения симптомов – упражнения для восстановления объёма движений и силовые упражнения.

Нестабильность сухожилия бицепса – оперативное лечение.

Повреждения сухожилия длинной головки бицепса – оперативное лечение требуется, если курс консервативных мероприятий не эффективен.

Различают 2 типа операций при патологии сухожилия длинной головки двуглавой мыщцы: тенодез и тенотомия. В случае тенотомии сухожилие отсекается от места прикрепления к суставной губе без фиксации в другой точке. Эта процедура является операцией выбора у пациентов старше 50 лет с низкой физической активностью, с полными руками (косметический дефект будет незаметен). Потеря силы конечности на сгибание в локтевом суставе будет не более 10 -15 %.

Пациентам с высокой степенью физической активности, молодым, худощавого телосложения необходимо выполнять операцию тенодеза- т.е. перенос точки фиксации длинной головки двуглавой мышцы из внутрисуставного положения во внесуставное. Сухожилие отсекается от суставной губа и фиксируется в межбугорковой зоне. Способы фиксации разные, как и уровень фиксации по отношению к межбугорковой борозде. Но основная задача операции- обеспечить полную функцию сухожилия при измененной точке его фиксации.

После операции пациент восстанавливает функцию и отмечает значительное снижение интенсивности болей.

Реабилитация

При отсутствии сопутствующей патологии на 4-5 недель назначается поддерживающая повязка. Разрешается полное пассивное сгибание и разгибание в локтевом суставе без нагрузки, а также осторожные движения в плечевой суставе. С 4-ой недели поддерживающая повязка отменяется, разрешаются упражнения, направленные на восстановление полного объёма движений в плечевом и локтевом суставах. На 4-ой неделе переходят к наружной ротации до 30° в положении на спине и переднему сгибанию в той же позиции. На 8-ой неделе начинают перекрестное приведение и небольшое разгибание за спину ниже поясницы, разрешают изометрическую нагрузку. С 10 по 12 недели начинают упражнения на укрепление вращательной манжеты и стабилизацию лопатки. Спортивные упражнения и поэтапное возвращение к обычному активному режиму начинают с 4-6 месяца.

Анатомия плечевого сустава

Главная

Лечение

Артроскопия плечевого сустава

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом и их размеры не соответствуют друг другу. Площадь головки в три раза больше площади впадины лопатки. Конгруэнтность суставных поверхностей увеличивается за счет суставной губы, которая располагается по краю суставной впадины.

Суставная капсула фиксируется на лопатке по краю суставного хряща суставной впадины и по наружному краю суставной губы; на плечевой кости суставная капсула прикрепляется по анатомической шейке. Суставная капсула просторная и слабо натянута. В нижнем отделе она тонкая, а на остальном протяжении подкрепляется вплетающимися в нее сухожилиями мышц (надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц).При движениях в плечевом суставе указанные мышцы оттягивают суставную капсулу и не дают ей ущемляться между суставными поверхностями костей.

Суставная капсула на плечевой кости в виде мостика перекидывается над межбугорковой бороздой, где залегает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, которое начинается от надсуставного бугорка и края суставной губы, проходит через полость плечевого сустава и далее идет в межбугорковой борозде. В полости плечевого сустава сухожилие двуглавой мышцы плеча покрыто синовиальной мембраной, которая сопровождает его в межбугорковой борозде на 2-5 см ниже уровня анатомической шейки, затем заворачивается кверху и, следуя вдоль сухожилия, переходит в синовиальную мембрану суставной капсулы.

На внутренней поверхности суставной капсулы располагаются три суставно-плечевые связки. Они прикрепляются с одной стороны к анатомической шейке плечевой кости, с другой — к суставной губе лопатки. Верхняя и средняя связки разделяются отверстиями сумки, расположенной под подлопаточной мышцей. Связки укрепляют переднюю поверхность капсулы плечевого сустава.

Кроме того, плечевой сустав имеет мощную клювовидно-плечевую связку. Она представляет собой уплотнение фиброзного слоя капсулы, которое простирается от наружного края клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости.

Клювовидно-акромиальная связка, располагается над плечевым суставом и вместе с акромионом и клювовидным отростком лопатки образует свод плеча. Свод плеча защищает плечевой сустав сверху и тормозит вместе с натяжением суставной капсулы отведение плеча и поднятие руки кпереди или в сторону выше уровня плеча. Дальнейшее движение конечности вверх совершается за счет движения вместе с ней лопатки.

Плечевой сустав трехосный, по форме относится к шаровидным суставам. Благодаря тому, что плечевой сустав является наиболее подвижным суставом человеческого тела, рука обладает значительной свободой движения.

Как правильно организовать тренировки?

Решение накачать плечи не возникает на пустом месте. Либо кто-то вам настойчиво это рекомендовал, либо в процессе работы над собой вы почувствовали, что с этой зоной не всё в порядке. В первом случае самый логичный вариант – начать ходить в тренажерный зал. И вам обязательно потребуется тренер, который оценит ваше исходное состояние, расставит приоритеты и посоветует курс эффективных упражнений на плечи.

Если же вы не новичок в спорте, инструктор не обязателен: вы сумеете самостоятельно разработать тренировочный план. При это не важно, где вы будете тренироваться – в зале или дома. Главное, чтобы был доступ к нужным атлетическим снарядам.

И не забывайте три принципа эффективной тренировки:

регулярность;
непрерывность;
прогрессивность.

Другими словами, занятиям нужна система. Пусть интервал между днями тренировок будет продолжительным, но стабильным. Сам процесс тренинга должен быть непрерывным. Если вы выделили себе 1 час, то в течение него нельзя брать незапланированные паузы. Важно постепенно увеличивать нагрузки, но при этом сохранять правильную технику.

Базовые упражнения

Предлагаем вашему вниманию несколько наиболее эффективных базовых упражнений на плечи, чтобы вы смогли выбрать для себя самые подходящие. Первые несколько тренировок лучше провести с инструктором, чтобы он проконтролировал вас, объяснил и показал технику выполнения.

Также не забывайте и об изолирующих упражнениях – большинство движений на средний и задний пучки именно такие, но это не значит, что они неэффективны. Нужно лишь грамотно совмещать базу и изоляцию в зависимости от целей, стажа и опыта тренировок.

Жим штанги от груди стоя и сидя

Жим штанги от груди стоя иначе называют армейским жимом. Это самое эффективное упражнение для развития толкательной функции дельтовидной мышцы.

И вот почему:

В упражнении со свободным весом работает масса мышц-стабилизаторов.
Большая амплитуда движений: можно касаться штангой груди, можно опускать до подбородка, если вам некомфортно делать это слишком низко.
Упражнение под силу любым людям, а не только тяжелоатлетам. Достаточно выбрать комфортный вес.

Совет! Хват грифа для такого упражнения нельзя брать слишком широкий или слишком узкий. Оптимальный вариант: чуть шире плеч. Предплечья при этом в исходном положении должны быть перпендикулярны полу. Поднимая штангу, не провожайте ее взглядом. Не разгибайте до конца локти – это справедливо для всех жимов на плечи.

Упражнение можно выполнять и сидя:

Многим кажется, что так будет меньше нагрузка на позвоночник, однако на самом деле все наоборот – нагрузка на межпозвоночные диски в данном движении будет больше в положении сидя. И если для маленьких весов особой разницы нет, и можно начинать выполнять упражнение сидя, а потом переходить на вариант стоя, который сложнее по технике, то с большими весами однозначно стоит работать только в позиции стоя.

Еще один вариант выполнения – сидя в Смите. Здесь движение будет строго задано конструкцией тренажера, что “выключает” часть мышц-стабилизаторов и немного облегчает сам жим. Именно поэтому веса здесь будут чуть больше. Однако заданный вектор движения может быть и проблемой – повышается риск травмы плечевых суставов, так как здесь вы не сможете двигать снаряд в плоскости пола, только перпендикулярно ему.

Жим штанги из-за головы стоя и сидя

В этом упражнении вы возьмете меньший вес, чем в предыдущем варианте, хотя амплитуда здесь заведомо короче. Но плечевые суставы при этом обладают меньшей свободой, что увеличивает риск получения травмы. К тому же опускать снаряд за голову нужно медленнее и подконтрольно – можно случайно задеть затылок.

Поднимайте штангу из-за головы строго вертикально вверх, в той же плоскости, в которой расположены предплечья. Отклонение вперед чревато тем, что вы упадете и уроните снаряд себе на шею. А если отклониться назад, можно получить травму плечевых суставов. Лучше делать это упражнение перед зеркалом или с инструктором.

Аналогично упражнение выполняется и сидя (в том числе в Смите), но для этого, как и в предыдущем упражнении, нужно иметь прокачанную поясницу и здоровый позвоночник. Также в сидячем положении сложнее сбросить снаряд. Стоя вы можете отступить назад и вперед, регулируя равновесие.

Многие считают, что упражнение направлено на развитие средних пучков дельт. Они действительно работают, но все же передние берут на себя больше нагрузки. Именно поэтому все жимовые упражнения стоит относить к базе на передние дельты.

Внимание! Мы никому не рекомендуем данное упражнение. Оставьте его тем, кто занимается спортом профессионально. Слишком высок риск травмы плечевых суставов. Это упражнение вполне можно заменить жимом с груди или гантелей без потери эффективности.

Жим гантелей сидя

Наравне с армейским жимом это лучшее базовое упражнение для построения массивных дельт. Многие профессиональные атлеты даже предпочитают его жиму штанги стоя.

Выполнять упражнение лучше всего на скамье со спинкой, установленной под углом 90 градусов или близко к нему. В верхней точке касаться гантелями не нужно, также не распрямляйте до конца локти. Внизу опускайте снаряды на максимально комфортную глубину.

Жим Арнольда

Это разновидность предыдущего упражнения, которая позволяет активно задействовать кроме передней еще и среднюю дельту. Названа она в честь Арнольда Шварценеггера, у которого, кстати, дельты не были сильно развиты. Но актер-атлет все равно остаётся эталоном для многих спортсменов, а такая модификация жима действительно очень неплоха для разнообразия тренировочного процесса.

Отличие здесь заключается в том, что в исходном положении руки с гантелями находятся перед головой, а не сбоку. Хват – обратный, то есть ладони смотрят назад. В процессе подъема снарядов вверх кисти разворачиваются на 180 градусов. В верхней точке всё аналогично простому жиму гантелей. При опускании происходит обратный разворот.

Главная особенность жима Арнольда в том, что плечи постоянно находятся в напряжении. То есть нет точек, в которых они отдыхают.

Жим на плечи в тренажере

Движение также напоминает жим гантелей сидя, однако здесь траектория строго ограничена самим тренажером. Хотя данное упражнение и относится к базовым, его не стоит ставить первым, за исключением ситуаций, когда оно используется в качестве разминки перед тяжелым армейским жимом. В общем случае в тренажере лучше всего будет “добить” плечи после жимов со свободным весом – это наиболее эффективная схема.

Тяга штанги к подбородку стоя

Тяга штанги к подбородку задействует переднюю или среднюю дельту. Если использовать узкий хват, вы будете качать передний пучок и трапецию. Для проработки среднего пучка нужно брать гриф широким хватом и выполнять движение за счет локтей. Всем массивом мышц тянуть штангу не нужно, лучше взять вес поменьше, но работать только локтями с опущенными вниз плечами. Читинг в данном упражнении ни к чему.

При отсутствии штанги упражнение можно эффективно выполнять и с гантелями: