Длинный разгибатель большого пальца

Длинный разгибатель большого пальца (ДРБП) стопы — это тонкая мышца, расположенная между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Данная мышца генерирует единственную разгибательную силу на межфаланговом суставе и основную разгибательную силу на плюснефаланговом суставе. Кроме того, она имеет чуть меньший разгибательный момент на голеностопном суставе, чем передняя большеберцовая мышца. Также ДРБП имеет меньшую площадь поперечного сечения по сравнению передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев.

Тестирование

Положение пациента: сидя или лежа на спине. Просим его разогнуть большой палец, а сами оказываем сопротивление. Если имеется парез ДРБП, то дистальная фаланга большого пальца не разгибается, проксимальная фаланга разгибается в направлении отведения.

Слабость ДРБП

Таким образом, слабость ДРБП приводит к нарушению разгибания большого пальца в межфаланговом и плюсне-фланговом суставах (еще раз: это единственная мышца, которая осуществляет данное движение).

Совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем нижних конечностей. Анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

Во время ходьбы первоначальный контакт с землей (поверхностью опоры) осуществляется пяткой. Сила реакции опоры генерирует момент подошвенного сгибания стопы, чему препятствуют мышцы, осуществляющие дорсифлексию. Слабость ДРБП снижает способность человека контролировать это движение, особенно большого пальца стопы.

Пациенты со слабостью ДРБП сообщают о том, что большой палец может сгибаться под стопой, когда они натягивают носки или обувь; также это приводит к спотыканиям.

Гипертонус ДРБП

Гипертонус ДРБП приводит к экстензии плюсне-флангового сустава, что может сопровождаться флексией в межфаланговом суставе (это характерно и для других пальцев), и, в последующем, «когтистой» деформацией пальца.

Гиперэкстензия большого пальца нагружает плюсне-фланговый сустав, что сопровождается болью и образованием мозоли при ношении обуви.

Триггерные точки ДРБП могут быть причиной боли в большом пальце или в области тыла стопы. Боль также может локализоваться в области голени.

Длинный сгибатель большого пальца стопы

Повреждения сухожилия сгибателя большого пальца стопы распространённый вид травмы в таких группах риска как танцоры (прежде всего балета), гимнасты и скалолазы. Эти группы людей объединяет существенная перегрузка сгибателя большого пальца стопы при выполнении толчков и зацепов, стояния на пуантах. Вторым названием данной патологии является «тендинит танцора». В остальной популяции данные повреждения встречаются крайне редко. Так как сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит в фиброзно-костном канале позади внутренней лодыжки и голеностопного сустава, оно оказывается как бы перекинутым через задний отросток таранной кости, как верёвка перекинутая через блок.

При его хронической травматизации дегенеративные изменения приводят к его утолщению и уплотнению, вызывают его сдавление и ущемление. Может возникнуть так называемый задний импиджмент голеностопного сустава. В случае если в толще сухожилия возникают узелки, может появиться такой симптом как «триггерный палец», когда большой палец согнувшись «защёлкивается», и разогнуть его можно только через боль и приложив значительное усилие. При длительно текущем процессе возможно рубцовое сращение сухожилия со своим каналом, что приводит к псевдо-ригидной деформации первого плюсне-фалангового сустава.

Прежде всего, это боль по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава. Возможно «защёлкивание» большого пальца при его сгибании. Хруст, крепитация по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава при активных движениях. При физикальном осмотре определяется боль при сгибании большого пальца через сопротивление, при форсированном подошвенном сгибании в голеностопном суставе, при этом боль отсутствует в области первого плюсне-фалангового сустава. Для диагностики повреждения сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы целесообразно выполнение МРТ, при этом обнаруживается скопление жидкости вокруг сухожилия на уровне голеностопного сустава, изменение сигнала от самого сухожилия.

Дифференциальная диагностика тендинита сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы проводится с тендинитами малоберцовых мышц, переломом заднего отростка таранной кости, заднюю таранно-пяточную коалицию, остеоид-остеому таранной и пяточной кости.

При разрывах сухожилия длинного сгибателя большого пальца помимо остро возникшей боли и отёка по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава определяется выраженная слабость подошвенного сгибания большого пальца стопы.

При острых разрывах показано экстренное хирургическое восстановление целостности сухожилия в группе профессиональных спортсменов и танцоров. У простого обывателя хирургическое лечение рекомендовано только в случае повреждения сухожилий как короткого так и длинного сгибателей большого пальца стопы.

В случае тендинита сухожилия сгибателя большого пальца рекомендовано консервативное лечение – покой, холод местно, физиотерапия, стретч-упражнения. Помимо этого рекомендовано изменить подход к тренировкам, больше внимания уделять разминке и растяжке, ношение стелек и обуви с хорошей поддержкой свода стопы.

При неэффективности данных мер на протяжении 3 месяцев встаёт вопрос о хирургическом лечении. Выполняется релиз сухожилия, освобождение его от спаек, удаление дегенерировавших участков, синовэктомия. При выявлении добавочной треугольной кости целесообразно её удаление.

Для хорошей визуализации рекомендуется использование жгута. Выполняется полукруглый разрез параллельно заднему краю внутренней лодыжки. Необходимо аккуратно выделить сосудисто-нервный пучок и взять его на держалку. Доступ к сухожильному каналу можно осуществить как спереди так и сзади по отношению к пучку. На этом этапе возможно выделение сухожилия, после его тщательного осмотра и пальпации, удаляются все узлы, спайки. При обнаружении треугольной кости необходимо её удалить.

Удаление треугольной кости значительно удлинняет период реабилитации. После изолированного тенолиза сухожилия длинного сгибателя большого пальца нагрузка весом и ходьба разрешаются непосредственно по мере стихания болевого синдрома. После удаления треугольной кости может потребовать до 8-12 недель ходьбы без нагрузки.

Повреждение сухожилия

Выбор метода реконструкции сухожилий производится с учетом сроков, прошедших с момента травмы, распространенности рубцовых изменений по ходу сухожилий, состояния кожного покрова в месте операции. Сухожильный шов показан при возможности соединения поврежденного сухожилия конец в конец, нормальном состоянии мягких тканей в области операции. Выделяют первичный сухожильный шов, выполняемый в пределах 10-12 суток после травмы при отсутствии признаков инфекции в области раны и резаном ее характере, и отсроченный шов, который накладывают в сроки от 12 дней до 6 недель после травмы при менее благоприятных условиях (рвано-ушибленные раны). Во многих случаях в более поздний период наложение шва невозможно из-за ретракции мышц и возникновения значительного диастаза между концами сухожилия. Все виды сухожильных швов можно разделить на две основные группы – удаляемые и погружные.

Удаляемые швы, предложенные в 1944 году Bunnell S., применяются при фиксации сухожилия к кости и в зонах, где ранние движения не столь необходимы. Шовная нить удаляется после того, как сухожилие достаточно прочно срастается с тканями в точке фиксации. Погружные швы остаются в тканях, неся механическую нагрузку. В ряде случаев используются дополнительные швы, обеспечивающие более совершенное сопоставление концов сухожилий. В застарелых случаях, а также при первичном дефекте показана сухожильная пластика (тендопластика). Источником сухожильного аутотрансплантата являются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений, например, сухожилие длинной ладонной мышцы, поверхностных сгибателей пальцев кисти, длинных разгибателей пальцев стопы, подошвенной мышцы.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев

Анатомия.

Сгибание 2-5 пальцев осуществляется за счет двух длинных сухожилий – поверхностного, прикрепляющегося к основанию средней фаланги и глубокого, прикрепляющегося к основанию дистальной фаланги. Сгибание 1 пальца осуществляется за счет сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Сухожилия сгибателей расположены в узких, сложных по форме костно-фиброзных каналах, изменяющих свою форму в зависимости от положения пальца

Изменение формы костно-фиброзных каналов 2-5 пальцев кисти при их сгибании

В местах наибольшего трения между ладонной стенкой каналов и поверхностью сухожилий, последние окружены синовиальной оболочкой, формирующей влагалища. Сухожилия глубоких сгибателей пальцев соединены посредством червеобразный мышц с сухожильным разгибательным аппаратом.

Диагностика.

При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца при фиксированной средней фаланге сгибание ногтевой невозможно, при сочетанном повреждении обоих сухожилий также невозможно сгибание и средней фаланги.

Диагностика повреждений сухожилий сгибателей (1, 3 – глубокого, 2, 4 – обоих)

Сгибание же основной фаланги возможно за счет сокращения межкостных и червеобразных мышц.

Лечение.

Выделяют пять зон кисти, в пределах которых особенности анатомии влияют на технику и результаты первичного шва сухожилий.

Зоны кисти

В 1 зоне в костно-фиброзном канале проходит только сухожилие глубокого сгибателя, поэтому его повреждение всегда изолированное. Сухожилие имеет небольшую амплитуду движения, центральный конец часто удерживается mesotenon и может быть легко извлечено без значительного расширения зоны повреждения. Все эти факторы определяют хорошие результатом наложения первичного сухожильного шва. Наиболее часто применяют чрескостный удаляемый шов сухожилия. Возможно использование погружных швов.

На протяжении 2 зоны происходит перекрест сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сухожилия плотно прилежат друг к другу, имеют большую амплитуду движений. Результаты шва сухожилия часто неудовлетворительны в следствие рубцовых сращений между скользящими поверхностями. Даная зона получила название критической или «ничейной».

Вследствие узости костно-фиброзных каналов не всегда возможен шов обоих сухожилий, в ряде случаев необходимо иссечение сухожилия поверхностного сгибателя пальца и наложение шва только на сухожилие глубокого сгибателя. В большинстве случаев это позволяет избежать контрактур пальцев и существенно не влияет на функцию сгибания.

В 3 зоне сухожилия сгибателей соседних пальцев разъединены сосудисто-нервными пучками и червеобразными мышцами. Поэтому повреждения сухожилий в этой зоне часто сопровождаются повреждением этих структур. После шва сухожилия необходим шов пальцевых нервов.

В пределах 4 зоны сухожилия сгибателей располагаются в запястном канале вместе со срединным нервом, который расположен поверхностно. Травмы сухожилий в этой зоне достаточно редки и практически всегда сочетаются с повреждением срединного нерва. Операция предусматривает рассечение поперечной связки запястья, шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев, сухожилия поверхностных сгибателей иссекают.

На протяжении 5 зоны заканчиваются синовиальные влагалища, сухожилия соседних пальцев проходят вплотную друг к другу и при сжатии кисти в кулак смещаются вместе. Поэтому рубцовое сращение сухожилий между собой практически не влияет на объем сгибания пальцев. Результаты сухожильного шва в этой зоне как правило хорошие.

Послеоперационное ведение.

Производят иммобилизацию пальца с помощью тыльной гипсовой лонгеты сроком на 3 недели. Со второй недели после спадения отека и уменьшения болевого синдрома в ране производят пассивное сгибание пальца. После снятия гипсовой лонгеты начинают активные движения.

Повреждения сухожилий разгибателей пальцев

Анатомия.

В образовании разгибательного аппарата принимают участие сухожилие общего разгибателя пальца и сухожилия межкостных и червеобразных мышц, соединенные множеством боковых связок, образуя сухожильно-апоневротическое растяжение

Разгибатели пальцев и кисти.

Необходимо помнить, что у указательного пальца и мизинца помимо общего, есть и сухожилие собственного разгибателя. Средние пучки сухожилия разгибателя пальцев прикрепляются к основанию средней фаланги, разгибая ее, а боковые пучки соединяются с сухожилиями мелких мышц кисти, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и выполняют функцию разгибания последней. Разгибательный апоневроз на уровне пястно-фалангового и проксимального межфалонгового суставов образует фиброзно-хрящевой диск на подобие надколенника. Функция мелких мышц кисти зависит от стабилизации основной фаланги разгибателем пальца. При согнутой основной фаланге они действуют как сгибатели, а при разогнутой совместно с разгибателем пальцев становятся разгибателями дистальной и средней фаланг.

Таким образом о совершенной разгибательно-сгибательной функции пальца можно говорить только при целостности всех анатомических структур. Наличие такой сложной взаимосвязанности элементов до некоторой степени благоприятствует спонтанному заживлению частичных повреждений разгибательного аппарата. Кроме того, наличие боковых связок разгибательной поверхности пальца препятствует сокращению сухожилия при повреждении.

Диагностика.

Характерное положение, которое палец принимает в зависимости от уровня повреждения позволяет быстро поставить диагноз.

Диагностика повреждения сухожилий разгибателей

разгибателей на уровне дистальной фаланги палец принимает положение сгибания в дастальном межфаланговом суставе. Такая деформация получила название «палец-молоток» (mallet finger). В большинстве случаев свежих повреждений эффективно консервативное лечение. Для этого палец должен быть фиксирован в переразогнутом в дистальном межфаланговом суставе положении с помощью специальной шины. Величина гиперэкстензии зависит от уровня мобильности суставов пациента и не должна вызывать дискомфорт. Остальные суставы пальца и кисти необходимо оставить свободными. Срок иммобилизации оставляет 6-8 недель. Однако использование шин требует постоянного контроля за положением пальца, состоянием элементов шины, а также понимания пациентом стоящей перед ним задачи, поэтому в ряде случаев возможна трансартикулярная фиксация ногтевой фаланги спицей на тот же срок. Хирургическое лечение показано при отрыве сухожилия от места прикрепления со значительным костным фрагментом. В этом случае производится чрезкостный шов сухожилия разгибателя с фиксацией костного фрагмента.

При повреждение сухожилий разгибателей на уровне средней фаланги одновременно происходит повреждение треугольной связки,а боковые пучки сухожилия расходятся в ладонном направлении. Таким образом они не разгибают, а сгибают среднюю фалангу. При этом головка основной фаланги смещается вперед через щель в разгибательном аппарате подобно пуговице, проходящей в петлю. Палец принимает согнутое в проксимальном межфаланговом суставе и переразогнутое в дистальном межфаланговом суставе положение. Такая деформация получила название «бутоньерка». При данном видем травмы необходимо хирургическое лечение – сшивание поврежденных элементов с последующей иммобилизацией на 6-8 недель.

Лечение повреждений на уровне основной фаланги, пястно-фаланговых суставов, пясти и запястья только оперативное – первичный шов сухожилия с последующей иммобилизацией кисти в положении разгибания в лучезапястном и пястно-фаланговых и небольшого сгибания в межфаланговых суставах сроком на 4 недели с последующей разработкой движений.

Повреждение нервов кисти

Иннервацию кисти обеспечивают три основных нерва – срединный, локтевой и лучевой. В большинстве случаев основным чувствительным нервом кисти является срединный, а основным двигательным нервом – локтевой, иннервирующий мышцы возвышения мизинца, межкостные, 3 и 4 червеобразные мышцы и мышцу, приводящую большой палец. Важное клиническое значение имеет двигательная ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной его ветви сразу после выхода из канала запястья. Эта ветвь иннервирует короткий сгибатель 1 пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы Многие. мышцы кисти имеют двойную иннервацию , что сохраняет в той или иной мере функцию этих мышц при повреждении одного из нервных стволов. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой , обеспечивая чувствительность на тыльной поверхности кисти. При повреждении обоих пальцевых нервов вследствие выпадения чувствительности больной не может пользоваться пальцами, наступает их атрофия.

Диагноз повреждения нервов следует установить до начала операции, так как после анестезии это невозможно.

Наложение шва на нервы кисти требует использования микрохирургической техники и адекватного шовного материала (нить 6\0-8\0). В случае свежих повреждений сначала обрабатываются мягкие и костная ткани, после чего приступают к шву нерва

Эпиневральный шов нерва

Конечность фиксируется в положении, обеспечивающем наименьшее натяжение линии шва в течение 3-4 недель.

Выводы:

Операции по восстановлению функционально важных структур кисти, проводиться в несколько этапов, стационарные этапы чередуются с амбулаторными, на всех этапах нужен опыт и наблюдение специалиста. В виду слабости амбулаторного звена государственных учреждений адекватная помощь возможна только в условиях «Центра Эндохирургических Технологий» где нет неконтролируемого патока пострадавших, здесь можно уделить внимание каждому больному.

Очень важно сразу после травмы попасть к нужному специалисту, в нашем городе этой проблемой занимаются не многие травматологи из-за сложности и низкой рентабельности на базе государственных клиник. Врач должен спланировать все ваше лечение с начала и до конца, предвидеть и предусмотреть все возможные осложнения. Первый этап самый важный что-то исправить в дальнейшем очень сложно иногда не возможно.

Хирургия кисти требует от врача опыта, а от пациента терпения и настроя на победу.

Для записи на консультацию: e-mail, тел.: +7 (391) 297-52-52

Анатомия

Длинный разгибатель пальцев относится к мышцам голени, а точнее, к ее передней группе. Она находится снаружи от передней большеберцовой мышцы. Мышца опускается вниз, превращаясь в узкое сухожилие, которое отличается удивительной прочностью. Далее оно расходится на 4 пучка: каждый рассчитан на отдельный палец. Оно прикрепляется на уровне ближней фаланги. В месте крепления пучок расходится на 3 небольшие части, которые дают возможность привести в движение любой участок стопы.

Подвижность большого пальца осуществляется работой нескольких мышц одновременно. Эта сложная структура необходима, так как именно он помогает удерживать равновесие и возможность ходить прямо. Длинный сгибатель большого пальца ноги – это мышца, которая причисляется к задней группе голени. Ее рост начинается в области нижней 2/3 малоберцовой кости. Она спускается вниз по конечности на подошву и превращается в сухожилие. На стопе оно немного врастает в сухожилие, отвечающее за движения остальных пальцев. Так получается, что от его работы в той или иной степени зависят движения всех фаланг. Оно фиксируется на ногтевой фаланге.

Структура [ править ]

Длинный сгибатель пальцев проходит вдоль задней медиальной стороны голени и помогает сгибать пальцы стопы (кроме большого пальца стопы).
Он возникает на задней поверхности тела большеберцовой кости, непосредственно под подошвенной линией до 7 или 8 см от ее нижней конечности, медиальнее большеберцового отхождения задней большеберцовой мышцы ; он также возникает из фасции, покрывающей заднюю большеберцовую мышцу.

Волокна заканчиваются сухожилием, которое проходит почти по всей длине задней поверхности мышцы. Это сухожилие проходит за медиальной лодыжкой в бороздке, общей для нее и задней большеберцовой мышцы, но отделенной от последней фиброзной перегородкой, причем каждое сухожилие содержится в специальном отсеке, выстланном отдельной слизистой оболочкой. Сухожилие задней большеберцовой мышцы и сухожилие длинного сгибателя пальцев пересекают друг друга в месте над медиальной лодыжкой, сухожильным перекрестом голени. [1] [2] [3]

Она проходит наклонно вперед и lateralward, поверхностная к дельтовидной связке в голеностопном суставе , в подошву стопы, где она пересекает сухожилия сгибателей большого пальца стопы на уровне ладьевидной кости в месте , известном как узел Генри [4] (также называемый подошвенным сухожильным перекрестом), [1] [2] [3] и получает от него сильное сухожильное скольжение.

Затем оно расширяется и присоединяется к квадратной мышце (квадратной мышце) и, наконец, делится на четыре сухожилия, которые вставляются в основания последних фаланг второго, третьего, четвертого и пятого пальцев стопы, каждое сухожилие проходит через отверстие в соответствующем сухожилии. от сгибатель пальцев Brevis напротив основания первого межфалангового сустава .

Вариант [ править ]

Flexor accessorius longus digitorum, нередко, происходит от малоберцовой или большеберцовой кости или от глубокой фасции и заканчивается сухожилием, которое, проходя под лациниальной связкой, соединяется с сухожилием длинного сгибателя или квадратной мышцы.

Травма [ править ]

После прохождения через туннель предплюсны сухожилие длинного сгибателя пальцев должно изгибаться вокруг костного ориентира, называемого sustenaculum tali. Боль в длинном сгибателе пальцев может возникнуть при спотыкании и падении на неровную поверхность, когда пальцы ног не могут полностью захватить поверхность. Можно также травмировать длинную мышцу сгибателя пальцев во время бега по пляжу по песку без обуви, что делает мышцу уязвимой в месте прикрепления пяточной кости для травм. В случае боли или растяжения длинного сгибателя пальцев, пациенту будет трудно ходить, и он будет испытывать мучительную боль в ступнях и лодыжках. Поддерживающие скобы вместе с теплыми компрессами являются наиболее предпочтительным способом лечения боли или растяжения длинного сгибателя пальцев.

Причины нарушения функций мышц

Разгибатели стопы могут терять силу или подвергаться другим разрушительным воздействиям по ряду причин:

атрофия с возрастом из-за нарушения процесса питания тканей,
патологии в работе эндокринной системы,
болезни соединительной ткани,
ферментопатия,
полиневриты,
осложнения после травм,
слишком большие физические нагрузки.

Главной причиной поражения является тендинит. Это воспалительное заболевание сухожилий, которое может затронуть и близлежащие мышечные ткани. Дистрофическое разрушение может перейти в хроническое состояние, что очень опасно и практически неизлечимо.

Также боли в стопе могут возникнуть из-за отложения солей и образования наростов на костной ткани. Причиной этому может быть прием определенных препаратов и т.д.

Тесты работоспособности мышцы

Прочтите также: Как вылечить суставы при помощи магнитотерапии

Разгибатели голени могут терять свою силу из-за определенного ряда причин. Проверить ее состояние и работоспособность можно с помощью простых тестов, которые проводит врач во время осмотра:

Одной рукой нужно придерживать плюсну в привычном положении, а второй осторожно, но жестко сгибать пальцы ноги. Человек должен стремиться разогнуть их. Если у него получается, ставится высшая отметка 4 или 5.
Человек лежит на спине, под колени кладется мягкий валик. Плюсна удерживается насильно. При этом он должен постараться разогнуть пальцы. Если у него получается, ставится высшая отметка 3.
Положение то же самое. Врач ощупывает сухожилие, при этом человек должен пытаться разогнуть пальцы. Если у него получается, ставится высшая отметка 1.

В нормальном состоянии человек получает 5 баллов. Сила может уменьшиться, если ткани не получают достаточного питания, или произошла иннервация.

Ссылки [ править ]

Эта статья включает текст, находящийся в открытом доступе, со страницы 485 20-го издания

«Анатомии Грея»
(1918 г.).

^ a b Вальтер Тиль (1997) Фотографический атлас практической анатомии — Том 1, Часть 1 — стр.348
^ a b Йоханнес Соботта, Рейнхард Путц, Рейнхард Пабст (1997) Атлас Соботты по анатомии человека: грудная клетка, живот, таз, нижняя конечность , стр. 331
^ a b Ян Лангман, Мартинус Виллем Вурдеман (1982) Атлас медицинской анатомии, с. 323
Knipe, Генри. «Узел Генри | Справочная статья по радиологии | Radiopaedia.org» . Радиопедия
. Проверено 20 октября 2021 года .

Комплекс упражнений для разработки движений первого пальца стопы